医院腔镜诊疗技术管理办法

*****腔镜诊疗技术管理办法

为加强我院腔镜诊疗技术管理，规范腔镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，制定本办法。

一、本管理办法中腔镜特指应用于我院普通外科、泌尿外科、妇产科、耳鼻喉科、骨科等临床科室的手术内镜。

二、成立腔镜管理委员会，隶属医疗质量和安全管理委员会，在医疗质量和安全管理委员会领导和监督下开展工作，负责腔镜手术权限申请审核和腔镜手术授权。

三、申请腔镜手术权限医师的资格

1、取得《医师执业证书》，执业范围为普通外科、泌尿外科、骨科、妇产科、耳鼻喉科等专业，执业地点注册为*****。

2、有5年以上相关专业诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。

3、作为一助参与腔镜诊疗技术操作每年至少30例；作为术者完成相应手术累积100例以上。

4、经过卫生部认定的腔镜诊疗技术培训基地系统培训并取得证书。

四、腔镜手术权限的申请、审核和授予

1、*****医疗质量与安全管理委员会〃腔镜管理委员会应不定期召开会议对于医师腔镜手术权限申请进行审核并对合格者

授予腔镜手术权限。

2、医师随手术例数增长、个人手术技术水平提升和专业技

术职称晋升，达到腔镜手术权限申请资格时可申请腔镜手术权限。

3、医师所在科室应责成专人对医师开展手术情况如实记录、客观评价，作为医师申请腔镜手术权限的客观依据。医师手术开展情况记录于《手术医师技术操作履历表》。

4、医师达到申请腔镜手术权限资格后，所在科室主任根据其实际操作能力等条件，决定其是否申请腔镜手术权限；医师申请腔镜手术权限时填写《手术权限申报表》，科主任签字后附申请人《手术医师技术操作履历表》上报医务处。医务处审核同意后报“*****医疗质量与安全管理委员会〃腔镜管理委员会”审核裁定。

5、医师申请腔镜手术权限时除填写《手术权限申报表》，还须提交腔镜手术体会，专业任职资格证书、腔镜培训证书或腔镜学习、进修证明等(可提供复印件）作为申请腔镜手术权限的材料。

6、医师对于腔镜手术权限申请存在异议可向医务处提出书面申诉，由医务处裁定。医师对于医务处裁定不满可向“*****医疗质量与安全管理委员会”提出申诉，所作裁定为最终裁定。

7、医师对腔镜手术权限审核、授予等过程和结果产生异议可书面材料提交医务处，由医务处提交“*****医疗质量与安全管理委员会”裁定，所作裁定为最终裁定。

五、腔镜手术权限的监管和再授权

按《*****手术分级管理制度》手术医师手术权限监管及再授权项规定执行。

六、腔镜技术临床运用管理

1、严格遵守各相关专业腔镜诊疗技术操作规范和诊疗指南。根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握腔镜诊疗技术的适应症和禁忌症。

2、取得我院腔镜手术权限的普外科医师每人每年作为术者应累计至少完成30例腹腔镜手术操作；泌尿外科医师每人每年作为术者应累计至少完成10例腹腔镜手术操作；妇科医师每人每年作为术者应累计至少完成30例腹腔镜手术操作；骨科及耳鼻喉科医师作为术者应至少完成10例腔镜手术。

3、简单腔镜诊疗手术应由1名具备腔镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定。高难度腔镜诊疗手术及新开展的腔镜诊疗手术应由2名具备腔镜诊疗技术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定。术者由上述医师担任。

4、严格执行手术分级管理制度，组织术前讨论，术前确定手术方案和预防并发症措施，术后制定合理的治疗与管理方案。

5、实施腔镜手术前，应向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

6、加强腔镜诊疗质量管理，建立健全腔镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

7、医师实施腔镜诊疗手术前，必须亲自诊查患者，并按规定及时填写、签署医学文书，不得隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料。

8、实施腔镜手术必须使用经国家食品药品监督管理部门注册的内镜专业设备、耗材及药品，严格执行《内镜清洗消毒技术

操作规范》，由手术室指定专人负责我院腔镜的保管、消毒等工作。

9、建立腔镜诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯；不得通过器材谋取不正当利益；不得违规重复使用一次性腔镜诊疗器材；严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。

10、腔镜临床应用中所涉其他事宜应按我院相关管理制度执行。

医务处 2013年7月8日