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临床实例1

患者于某，男，80岁。因血糖升高20余年，近日加重，伴顽固性腹泻半月余，以“2型糖尿病并肠道自主神经功能紊乱”收入院。患者既往有慢性支气管炎病史30余年。

入院查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 24次/分，BP 150/80mmHg。患者神志清，反应迟钝，全身皮肤及唇舌干燥、弹性差，双肺呼吸音粗低，未闻及哮鸣音及湿性啰音，心率80次/分，律齐。腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，双下肢无浮肿，余无异常。门诊化验：空腹血糖13.8mmol/L，大便常规正常、潜血阴性。

入院后给予胰岛素降糖、营养神经、收敛止泻等药物对症治疗。当天夜里，患者出现精神亢奋、胡言乱语症状。值班医生怀疑是低血糖所致，急查血糖为10.4mmol/L，排除了低血糖。考虑到患者有长期吸烟习惯及“老慢支”病史，值班医生遂又拟诊为“肺性脑病”，并给予吸氧及呼吸兴奋剂静滴，但直到次日早晨患者精神症状仍无改善。笔者查房发现，患者无明显呼吸困难症状，肺部也无明显干湿性啰音，临床不支持2型呼衰及肺性脑病，急做血气分析检查：pH 7.55；PaO2 85mmHg；PaCO2 55mmHg，HCO3-32mmol/L，K+1.6mmol/L，Na+138mmol/L，Cl- 85mmol/L，符合“失代偿性低钾低氯性代谢性碱中毒”。遂停用呼吸兴奋剂，采取口服及静脉补钾等措施。随着低钾、代碱的纠正，患者的意识很快恢复正常。

临床实例2

患者张某，女，66岁。因口渴、多饮、多尿4～5年，症状加重伴发热、咳嗽、恶心、呕吐1天，以“2型糖尿病并酮症酸中毒、肺部感染”收入院。

入院查体：T 38.6℃，P 98次/分，R 28次/分，BP 120/70mmHg。患者急性病容，神志清，精神差。双肺呼吸音粗，右肺底闻及湿性啰音，心率98次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，余无异常。门诊检查结果，血常规：血红蛋白150g/L，白细胞11.8×109，中性粒细胞占78%，淋巴细胞占22%；尿常规：尿糖(++++)，尿酮体(++)，尿蛋白(－)；空腹血糖18.4mmol/L；血生化：K+ 3.8mmol/L，Na+ 167mmol/L，Cl- 98mmol/L，血尿素氮 11.4mmol/L，血肌酐138μmol/L，二氧化碳结合力18mmol/L。胸片示两肺纹理增多，右肺下野可见片状模糊阴影。

入院后，即给予快速大量补液，使用抗生素控制肺部感染，以小剂量胰岛素静滴控制血糖。次

糖尿病电解质紊乱——一个不应忽视的问题

济南医院糖尿病诊疗中心 王建华

38药品评价 2010年第7卷第11期

日早晨查房，患者空腹血糖为10mmol/L，尿酮体转阴，烧已退，但其精神状态不及入院时，明显嗜睡、神志淡漠、腹胀、四肢无力，急查血糖及电解质，血糖基本正常，血钾1.6mmol/L。考虑患者肌无力及精神症状乃低血钾所致，后经口服及静脉输液补钾，患者精神症状很快消失。原来，夜班接诊医生在给患者补液、输注胰岛素的过程中，没有注意补钾，而胰岛素可促进钾由细胞外向细胞内转移，从而导致低血钾。

讨 论

水和电解质是人体生命不可或缺的物质,是细胞代谢、血液循环及维持人体内环境稳定的基础。因此，只有确保水和电解质的相对稳定,才能维持人体各种正常的生理功能，包括正常的意识状态。而水、电解质失衡可引起大脑缺血缺氧及代谢产能异常，导致患者意识障碍。

临床上，出现意识障碍的糖尿病患者不少见，人们首先想到的往往是低血糖、酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷等糖尿病急性并发症，或者是血压异常、脑卒中、心衰、肺性脑病等伴随疾病，而水、电解质紊乱及酸碱失衡问题则常常被忽视。事实上，糖尿病患者由于饮食控制不合理、呕吐或腹泻、过度利尿、进水量不足，再加上在救治过程中不注意补充水和电解质，因而很容易发生水、电解质紊乱及酸碱失衡，而后者也是导致患者意识障碍的一个重要原因。其中，又以老年患者更为多见，一方面，老年人由于口渴中枢不敏感，在体内缺水时不能及时主动补充水分；另一方面，老年人各个脏器的生理功能(尤其是肾功能)逐渐衰退，对体内水和电解质的自动调节能力明显下降，因此，当患病或治疗不当时极易发生水、电解质紊乱。

比较常见的导致糖尿病患者精神症状的电解质紊乱类型主要有：

1. 低钾低氯性碱中毒

糖尿病患者特别容易出现低血钾：这主要是由于：①糖尿病患者膳食种类过于单调，导致钾摄取不足；②高血糖导致高渗性利尿，尿量增多，带走大量电解质，引起低血钾；③胃肠功能紊乱(如恶心、呕吐、功能性腹泻等)导致钾丢失增加；④药源性低血钾：因使用排钾利尿剂(如氢氯噻嗪、速尿等)、糖皮质激素等药物导致钾丢失；⑤在使用胰岛素的过程中忽视补钾，例如在救治酮症酸中毒患者时，需要持续静点胰岛素控制血糖，而胰岛素可促进钾由细胞外向细胞内转移，如不注意及时补钾，容易出现低血钾，进而导致代谢性碱中毒。

2. 低钠血症

又称“低渗综合征”，糖尿病患者也不少见，可因过度限盐、补液不当(如脱水时大量补充白开水，没注意补充盐分)或长期服用保钾排钠利尿剂等因素引起。轻度低钠血症一般无明显症状，但严重时可出现头痛、嗜睡及精神错乱，甚至发生惊厥、昏迷等。治疗上需要补充钠盐。

3. 高钠血症

又称“高渗综合征”。糖尿病患者常因呕吐、腹泻、过量使用利尿剂导致脱水而诱发，其主要表现为严重口渴、皮肤黏膜干燥、心慌，严重时可出现烦躁、嗜睡，甚至出现癫痫、昏迷等症状。治疗上需要补充足量的低张液。

4. 其他

低钙血症或高钙血症均可导致精神异常，尤其是低钙血症在老年糖尿病患者当中比较多见，严重者不但可引起肢体抽搐，还可导致精神异常，如烦躁易怒、焦虑失眠、抑郁以致精神错乱。

综上所述，当糖尿病患者出现意识障碍而不能用低血糖、酮症酸中毒、非酮症高渗综合征、心脑卒中、低血压或高血压、肺性脑病、肝昏迷等疾病来解释时，应注意排除是否存在电解质紊乱及酸碱失衡。如有，则应针对具体情况，及时加以纠正。需要说明的是，轻度的代谢性酸中毒和/或代谢性碱中毒一般不需特殊处理(即不需要补酸或补碱)，随着脱水和电解质紊乱纠正，肾功能的改善，尿量增加，通过患者自身的调节也能够纠正。

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药品评价 2010年第7卷第11期

糖尿病电解质紊乱——一个不应忽视的问题

作者：王建华

作者单位：济南医院糖尿病诊疗中心

刊名：

药品评价

英文刊名：DRUG EVALUATION

年，卷(期)：2010,07(11)

本文链接：https://www.360docs.net/doc/e810194309.html,/Periodical_yppj201011012.aspx