规培资料

附件1：

绍兴市住院医师规范化培训年度考核病历书写

记录格式和要点

入院记录

患者姓名科别床号住院号

入院记录

姓名：×××职业：××

性别：男（女）单位（或住址）：××××××××

年龄：×岁（月、天）入院日期：××年×月×日×时

民族：×族记录日期：××年×月×日×时

出生地：×省×县（市）病史陈述者：×××

婚姻状况：未婚（其他）联系人电话：×××××××

（中医病历应有“发病节气”）

主诉：××、××、×××××××××，×××××××。（要点：应记录最主要的症状、体征及持续时间，原则上不能以诊断或辅助检查结果症状。）

现病史：××××××××，×××××××××××××××。××××××××××，××××××××，××××××××。×××××××××××××，×××××××××××××××。××××××××，××××××××××××。

×××××，××××××××××××，××××××，×××××××……（要点：应根据实际情况，按发病情况、主要症状、伴随症状、诊治经过、鉴别资料、一般情况、有关病史、尚须给予治疗的其他疾病等系统记录。）

既往史：××××××××，×××××××××××××。××××××××××，××××××××××，××××××××××××。×××××××××××，×××××××××××，××××××××××××……（要点：应记录过去健康情况、疾病史、药物过敏史、成瘾史、预防接种史、各系统中重要的阳性或有鉴别意义的阴性症状等内容。）

个人史：×××××××××××××××，×××××××××××××××。××××××××××××××××，×××××××××……（要点：应记录出生地、生长史、地方病接触史、疫区居留史、生活及饮食习惯、烟酒嗜好、冶游史、工种、年限和劳动条件、毒物及放射物质接触史、夫妻及家庭关系等内容；儿科病历须记录出生史、喂养史及生长发育史。）

（月经）婚育史：×××××××××××××××，×××××××××××××××。××××××××××××××××，×××××××××……（要点：按月经、婚姻、生育情况等要点书写。）

家族史：×××××××××××××××，×××××××××××××××。××××××××××××××××，×××××××××……（要点：应记录家族中有无类似疾病史、有无遗传病、直系亲属的健康状况、死亡原因和时间等内容。）

体格检查（注：此按体格检查表一的内容要求书写）

一般情况：意识脉搏呼吸血压体温体位病容体重身高合作

皮肤、黏膜：色泽水肿皮疹出血

浅表淋巴结：有无肿大部位数量大小质地活动度有无粘连、压痛等

头部及其器官：外形听力粗测结膜巩膜瞳孔鼻通气副鼻窦压痛乳突压痛口腔黏膜扁桃体

颈部：抵抗感气管位置甲状腺颈静脉

胸部：外形肋间隙乳房

肺脏：呼吸运动叩诊音呼吸音啰音

心脏：心率次/分心律心音杂音

血管：周围血管征

腹部：外形蠕动波腹壁紧张度压痛反跳痛包块肝脏胆囊脾脏肾区叩痛肠鸣音移动性浊音

外生殖器：

直肠、肛门：

四肢、脊柱：

神经系统：肌张力四肢肌力膝腱反射 Babinski征其他

（注：上述所列项目必须描写，未列入但有必要记录的体检内容可记在空白处。）

补充及专科情况（注：此按体格检查表二的内容要求书写）××××××××，×××××××××××××××。××××××××××，××××××××××××，×××××××××××××。×××××××××××，×××××××××××××××，××××××××××××……（要点：对次要诊断的阳性和阴性体征均应进行补充；对主要诊断的专科检查应尽可能完整、详细地补充。）

辅助检查

1、×××：……

2、×××：……

……

（要点：应写明检查日期、检查医院及检查结果，如未做应标明。）

初步诊断：修正诊断：

1、××××× 1、×××××

2、××××× 2、×××××

…………

医师签名：×××医师签名：×××

年月日补充诊断：

1、×××××

2、×××××

……

医师签名：×××

年月日

（要点：诊断应主次分明，分行列出；必要时依病因学、病理学、解剖学、病理生理学及功能诊断顺序排列；在做修正或补充诊断时应慎重，在相应时间的病程记录中应写明修正或补充的依据。中医应有疾病诊断和证候诊断。）

××××年×月×日×时首次病程记录

××××××××，×××××××××××××××。××××××××××，××××××××××××，×××××××××××××。×××××××××××，×××××××××××××××，××××××××××……（要点：应将病情特点、初步诊断、诊断依据和鉴别诊断的要点一一列出，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，诊疗计划应完善、具体。中医应有拟诊讨论：①辨病辨证依据及鉴别诊断（记录四诊、辨证分析、类证鉴别及病位病性等）；②根据病例特点，提出诊断依据和初步诊断；中医治则治法和中医调护。）

医师签名：×××

××××年×月×日×时交班记录

××××××××，×××××××××××××××。××××××××××，××

××××××××××××，×××××××××××××××××××××××。××××××××，×××××××××××××××，×××××××××××……（要点：应记录入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项等。）

交班医师签名：×××

说明：“交班记录”为学员离开一个临床科室时书写的对所管病人做出的交班记录。

××××年×月×日阶段小结

××××××××，×××××××××××××××。××××××××××，××××××××××××，×××××××××××××。×××××××，××××××××××××××××，×××××××，××××××××××××××××××××，×

××××××××××××××。×××××××××××，××××××××，

××××

×××××××××××，××××××××××……（要点：应记录患者的主诉、入院日期、入院情况、入院诊断及诊治经过，以及目前情况、目前诊断及进一步诊疗计划。）

医师签名：×××

说明：在培训年度内，如果没有住院30天以上的病例，可选择一住院时间相对较长的病例，书写“阶段小结”。

××××年×月×日×时×分抢救记录

××××××××，×××××××××××××××。××××××××××，×××××××××××××××。×××××××××××，×××××××××××××××，×××××××××××××××，×××××××××××××××××……（要点：应记录患者的病情变化情况、抢救指征、抢救时间及措施、抢救效果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务，记录时间和抢救时间应记录到分钟。）

医师签名：××ד抢救记录”原则上应为带教老师所在诊疗（医疗）组的抢救病人的抢救记录。如在培训年度内，本组没有抢救病例，可书写所在科室其他组的抢救病人的抢救记录。

××××年×月×日×时病例讨论记录

讨论时间：××××年×月×日×时（如讨论与记录同步进行时，在时间上应一致）

讨论地点：×××××

参加人员：×××……（姓名、专业技术职务）

主持人：×××

讨论目的：×××危重（疑难）病例讨论（对入院三天后不能确诊或疗效不确切者应在一周内讨论，对病情危重者应及时讨论。）

发言记录：（依发言顺序记录）

×××：××××××××××，×××××××××××××。×××××××××××××，×××××××××××××××，××××××××××××……

×××：××××××××××，×××××××××。×××××××……

……

主持人小结：……

主持人签名：×××记录人签名：×××

出院记录

入院日期：出院日期：

入院诊断：出院诊断：

住院天数：

入院情况：××××××××，×××××××××××××××。××××××××××，×××××××××××××。×××××××××××××××，×××××××××××××××，××××××××××……

诊治经过：××××××××，××××××××××。××××××××××，×××××××××××。×××××××××××，×××××××××……

出院情况：（含疗效评价）×××××××××××，××××××××××××……

出院医嘱：（包括出院具体带药情况、复诊时间和其他注意事项，中医应有中医特色康复指导。）

1、××××××

2、××××××

3、××××××

……

医师签名：×××

附件2：

绍兴市住院医师规范化培训年度考核病历书写评分表

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评分者校对者评分日期

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附件3：

2015年绍兴市新模式住院医师规范培训实践技能

考核免考申请表

此免考申请只适用于第一年度学员

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附件4：

2015年绍兴市新模式住院医师规范培训实践技能

考核免考申请汇总表

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附件5：

2015年绍兴市新模式住院医师规范培训年度考核报名情况汇总表

注：1.此表所有2013、2014级规培学员均需填报；2.规培年度填写第一年度、第二年度；3.年度考核报名情况填写年度考核、免考实践技能、中医阶段考核、结业考核、日常考核不合格等5种情况。

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