病历质量控制与管理

病历质量控制与管理

一、概述

（一）病历与病案的区别

1. 病历的概念医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2. 病案的概念归档后的病历。

3. 归档

（1）纸质病历—患者出院后，病历要放入病案室。

（2）电子病历—门诊急诊病历由接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改；住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档。

（二）病历质量

1. 质量的概念反映实体满足明确或隐含需要能力的特性总和，一组固有特性满足要求的程度。

2. 病历质量病历内容满足病历书写要求的程度。

二、病历质量控制的目的与原则

（一）目的

1. 保障医疗安全：落实核心规章制度，保障患者安全。

2. 保留法律证据：医患纠纷。

3. 满足教学、科研要求：培养医师临床思维。

4. 病例积累：付费依据。

（二）原则

1. 依据《中华人民共和国侵权责任法》；《中华人民共和国执业医师法》；《中华人民共和国母婴保健法》；《中华人民共和国传染病防治法》；《医疗机构管理条例》；《医疗事故处理条例》；《病历书写基本要求》……

2. 要求严格执行法律法规和部门规章；符合医学伦理学原则；执行临床操作规范及诊疗常规；落实十三项核心规章制度；符合病历书写要求。

三、病历质量控制的内容

（一）格式与特点

1.格式包括：标题、时限、签字、内容齐全。

2. 特点

（1）诊疗措施的合理性：技术操作规范及诊疗常规等。

（2）诊疗措施的及时性：诊断、手术/治疗、辅助检查、抢救等。

（二）时限与记录时间

1. 时限要求

入院记录在患者入院后24 小时内完成。首次病程记录在患者入院后8 小时内完成。出院记录在患者出院后24 小时内完成。死亡记录在患者死亡后24 小时内完成。手术记录由术者在术后24 小时内完成。抢救记录在抢救结束后6 小时内据实补记。交班记录应当在交班前完成。接班记录，应当于接班后24 小时内完成。转出记录要求在转科前完

成，转入记录在转入24 小时内完成。死亡病例讨论记录在患者死亡后7 日内完成。

2. 病程记录时间

（1）病危患者依据病情变化随时记录。每天至少一次，记录时间具体到分钟。

（2）病重患者至少2 天记录一次病程。

（3）病情稳定患者至少3 天记录一次病程。

（4）出院前1 天需有病程记录，记录中需有上级医师同意出院的查房意见。

（5）术前1 天需有病程记录。

（6）手术前3 日内要有术者访视患者的记录。

（7）有手术前、后麻醉医师访视患者的记录。

（8）手术后要即时完成术后病程记录（术后病程记录另起一页）。

（9）术后前3 天每天至少有一次病程记录。

（10）术后3 天内必须有术者或主治医师及以上职称医师查看患者的记录。

（11）每次输血均须写输血记录，输血后有输血疗效观察记录。

（12）有创诊疗操作后要即时完成操作记录。

（13）患者住院时间超过一个月时，每月需做一次阶段小结。

（14）住院超过30 天患者须有“住院超过30 天患者分析记录”。

（三）上级医师查房记录

1.入院48 小时内必须有主治医师查房记录。

2.入院72 小时内必须有科主任或副主任医师及以上职称医师查房记录。

3.病情稳定患者每周至少有二次主治医师查房记录。每周至少有一次科主任或副主任医师及以上职称医师查房记录。

4.病重患者至少每2 天有一次主治医师或以上职称医师查房记录。

5.病危患者每天至少有一次主治医师或以上职称医师查房记录。

四、病历书写要求及格式

（一）入院记录

1.要求

（1）入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。

（2）实习医师及第一年住院医师书写的入院记录需为大病历，用“住院病历”标题。

2. 内容

（1）患者一般情况；（2）主诉；（3）现病史（患者或家属确认签名）；（4）既往史；（5）个人史，婚育史，月经史，家族史；（6）体格检查；（7）专科情况；（8）辅助检查；（9）初步诊断；（10）医师签名。

（二）再次或多次入院记录

再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入我院时书写的记录，要求内容基本同入院记录。主诉记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间，现病史中要求首先对本次住院前历次有关本病的住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

（三）24 小时内入出院记录

1.指患者入院不足24 小时办理出院时书写的记录，由住院医师或进修医师书写，要求患者出院24 小时内完成。

（1）入院不足24 小时，夜间零点以前办理出院手续者，书写24 小时入出院记录、首次病程记录。

（2）入院不足24 小时，夜间零点以后办理出院手续者，书写24 小时入出院记录、首次病程记录，并填写住院病案首页。

2.24 小时入出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

（四）24 小时内入院死亡记录

1.患者入院不足24 小时死亡的，书写24 小时内入院死亡记录、首次病程记录，并填写住院病案首页。

2.24 小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、体格检查、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

3.须同时书写首次病程记录，书写死亡病例讨论记录并填写住院病案首页。

（五）首次病程记录格式（图1）

图 1 首次病程记录格式

（六）交接班记录

1. 交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

2. 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24 小时内完成。

3. 交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、接班诊疗计划、医师签名等。

4. 新入院一周之内的患者及确定一周之内出院的患者可不写交（接）班记录，但接班医师接班后第一次病程记录中应对患者病史、体征、诊治经过、下一步诊疗计划等做详细的描述。

（七）交（接）班记录（图2）

图 2 交（接）班记录

（八）转科记录

转科记录，是指患者住院期间病情需要转至其他科室治疗，经相关科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患者转入后24 小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、转出或转入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或诊疗计划、医师签名等。

（九）阶段小结

阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、下一步诊疗计划、医师签名等。一月内的交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（十）抢救记录

由在场的住院医师详细如实记录，时间具体到分钟。抢救记录要有标题“抢救记录”。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、抢救后病情转归、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、家属态度等。

（十一）有创诊疗操作记录

1.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

2.应当在操作完成后即刻书写。

3.内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后医嘱及注意事项及是否向患者说明，操作医师签名，必要时需有上级指导医师签名。

（十二）会诊记录

1.内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

2.申请会诊记录应当简要阐明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

3.会诊记录内容包括会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间、会诊意见及会诊医师签名等。

4.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

5.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

6.院内联合会诊由申请科室医师记录会诊意见并签字。

7.申请外院医师来我院会诊需按规定填写《院外会诊商请单》，由经治医师及时整理会诊意见，完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（十三）与手术相关病案的书写要求

1.术前小结

2. 三级及以上手术需术前讨论

3. 手术前一天应有病程记录

4. 签定手术知情同意书

5. 手术安全核查

6. 术后病程记录另起一页

7. 术后连续三天应有病程记录，此三天内应有手术者或上级医师的查房记录。

（十四）手术安全核查

1.为加强医疗机构管理，指导并规范医疗机构手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，原卫生部组织制定了《手术安全核查制度》和《手术安全核查表》。

2.核查工作涉及人员：手术医师、麻醉医师、手术护士。

（十五）手术记录

1. 用统一纸张书写，计算机打印的项目、格式要按医院规范要求。手术内容不能套用，要以手术为基础进行正确书写。

2.手术记录要准确、详细、必要时绘图表示。

3.由手术者亲自书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者审阅及签名，不能代签名。

4.术后24 小时内完成。

5.计算机打印要有手签名。

（十六）术后病程记录

1.由参加手术的医师在患者术后即时完成，内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，术后应当特别注意观察的事项等。

2.术后前3 天每天至少有一次病程记录。标题分别为“术后第1 天病程记录”、“术后第2 天病程记录”、“术后第 2 天病程记录”。

3.术后4 天以后病程记录，采用正常病程记录标题。

（十七）知情同意书

1.有创性的检查（治疗）、手术操作前，应用文字记录向患者或直系家属（或受托人）交待患者的病情、诊断、手术指征、手术名称、术中或术后可能出现的并发症及风险、必须有患者或直系家属（或受托人）在知情同意书上签字，表明知情同意后才能进行手术或有创性的检查（治疗）。

2.实施麻醉前

3.使用自费项目前

4.输血或使用血制品前

5.介入

6.放、化疗

7.患者死亡、医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，医师应明确告知进行尸体解剖检验的必要性，并告知应当在患者死亡后48 小时内进行尸检，同时将告知内容及直系家属（或受托人）意见以书面形式记录在病案中，直系家属（或受托人）是否同意尸检，均须签字。

8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

9.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

10.第一年住院医师、进修生不能单独与患方签署知情同意书。

（十八）出院记录

出院记录由住院医师书写，在患者出院后24 小时内完成。

1.一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期及出院日期；

2.入院时情况：包括简要病史、主要的体格检查、辅助检查；

3.入院诊断

4.详细记录患者住院期间诊疗经过、药物、手术、辅助检查等；

5.出院情况：需详细介绍疾病或手术恢复情况，是否还遗有症状、阳性体征、化验结果记录；

6.出院医嘱：药物名称及用法，带药应与临时医嘱相符合；

7.出院后注意事项，随诊日期等；

8.出院记录要有住院医师及主治医师双签名。

（十九）死亡记录

要求住院医师书写，格式同出院记录。在患者死亡后24 小时内完成。

1.入院日期、入院时情况，包括症状、体征、各项检查结果、入院诊断。

2.详细记录住院后病情演变和治疗经过，病情恶化的具体时间，抢救措施。记录死亡时间应当具体到分钟

3.死亡原因

4.死亡诊断

5.手术科室书写死亡记录不能只填写表格，应用病历纸详细书写。

6.要求有住院医师及主治医师双签名。

（二十）死亡讨论记录

1.每个死亡病例均需有死亡讨论；

2.要求在患者死亡一周内完成；

3.由科主任或副主任医师以上人员主持，其主管住院医师做记录；

4.死亡讨论整理后由上级医师审查归入病历；

5.要求有住院医师及主治医师或以上职称医师签名。

（二十一）病程记录注意事项

1.病程记录要反映出每一个医疗行为的根据；

2.医疗活动中严格履行告知义务，签署知情同意书；

3.记录内容信息要适度，如死亡病例讨论；

4.严格遵守各项记录的完成期限；

5.各项记录应先注明标题，日期时间，再具体详细记录内容；

6.用复式法记录重要内容：既对于医疗行为过程中的一些重要的检查，重要的治疗更改等内容，在病历中至少有两处有记录、有反映。例如：医嘱+病程记录、医嘱+化验单。

7.病历记录应详细，因为绝大多数医疗纠纷都发生在医疗行为后的一段时间，有的一年或更长，这时很难回忆当时情况，甚至人员都发生了变化，所以这时的司法鉴定主要依据病历内容。

8.书写术前小结、知情同意书等文件时，应根据病人具体情况进行必要的补充。

（二十二）危急值处理记录

危急值是指与正常预期偏离较大的辅助检查结果，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医师能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。

临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救患者生命，保障医疗安全，并在病历中详细做好“危机值”处理记录。

（二十三）输血病历的书写要求

1.输血指征

（1）无特殊情况时，血色素＜100g/L 或失血量＞600ml 才可以申请输血治疗。

（2）因特殊情况需要输血时，请注明输血原因及目的。

2.每次输血治疗，均应有相关输血病程记录且必须记录完整，涵盖下要素：输血病程记录中应有患者的血型、输血原因、目的、输血指征的描述、输血的起止时间、过程的描述、输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果的评估。

（二十四）其他要求

1.临时输血治疗医嘱需与病程记录相符。

2.手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录中失血量及输血量的描述要一致、相符。

3.输血治疗后，主管医师应对输血效果进行评估描述。

4.各种输血治疗记录齐全，主要包括（必需有的记录和单据）：输血治疗同意书、发血单、输血前九项检测报告单、输血前、后血常规检测报告单、输血病历记录等，不可缺失。

5.医生待患者输血后，如发现输血不良反应，应及时、认真填写《输血不良反应回报单》及时送至输血科，对输血发生不良反应者应在其病案中进行相关处理记录描述。

（二十五）电子病历书写要求

1.电子病历记录内容、记录格式及质量管理要求同手写病历。

2.电子病历中同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

3.患者出院后，电子病历经上级医师审核确认后归档，归档后由病案室统一管理。

五、病历质量控制的方法

（一）落实四级质量控制

1.明确职责分工

2.明确质控内容及标准

存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历。

（1）病案首页医疗信息未填写。

（2）传染病漏报。

（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

（4）缺由主治医师或以上职称医师签名确认的诊疗方案（或手术方案等）。

（5）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师及以上职称医师查房记录。

（6）缺手术记录。

（7）死亡病例缺死亡前的抢救记录。

（8）缺出院记录或死亡记录、死亡病例讨论记录。

（9）开展的新手术（技术）与大型手术需有院领导、医务处、科主任或授权的上级医师的签名确认。

（10）缺有创检查（治疗）、手术等知情同意书或同意书缺医师、患者（委托人）签字。

（11）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。

（12）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

（13）缺整页病历记录造成病历不完整。

（14）有明显涂改。

（15）在病历中模仿他人或代替他人签名。

（16）现病史缺患者或家属签字确认。

（17）打印病历手工修改。

（18）病历中3 处及以上缺医师手签名。

（19）按照病历质量评分标准，得分低于90 分。

存在以下重大质量缺陷之一者为丙级病历

（1）在终末病历中缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）。

（2）存在三项以上乙级病历定义中所列缺陷。

（3）按照病历质量评分标准，得分低于70 分。

3.明确处罚标准

（1）每出现一份乙级病历扣科室奖金200 元；每出现一份丙级病历扣科室奖金800 元。科主任根据病历缺陷中当事医师的责任大小处罚至个人。

（2）年度内出现1 份丙级病历或3 份乙级病历者还将受到以下处理：

1）主治或以上职称医师：医院延缓聘用新晋升的技术职称一年。

2）住院医师：延缓一年进入下一阶段培训。

3）研究生：取消留院资格。

4）进修医师：取消进修医师资格，改为参观学习，不发结业证。

5）对当事人所在科室主任予以全院通报。

（3）出现丙级病历或全年出现乙级病历数量达到科室出院病历数量3%的不能参加先进科室、先进党支部等的评选。

（二）电子病历质量控制

1.质量控制依据与纸质病历相同

2.重点控制环节病历质量

3.充分利用电子病历自动质控功能

4.实时消息推送

5.线上数据统计

（三）PDCA 在病历质量控制与管理中的作用

1.临床危急值的管理

（1）危急值的概念：“危急值”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及

时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

（2）出现危急值时，检查科室推送危急值消息，电子病历中自动提醒医师书写危急值处理记录，只有书写完危急值处理记录才能继续书写病程记录。

2.PDCA 能够促进工作阶梯式上升

（1）PDCA 的含义（见图3）

（2）PDCA 循环的八个步骤（见图4）

（3）PDCA 的作用

1）通过总结，发现病历质量中存在的问题

2）结合实际情况，制定解决方案

3）认真实施

4）务必要检查方案落实后的效果

5）进一步发现问题……

盖媛媛供稿

医博士编辑整理

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