肩锁关节脱位中医诊疗方案
肩锁关节脱位中医诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1．中医诊断标准
参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准《中医病症诊断疗
效标准》(ZY／T001．9—94)及《中西医结合骨伤科学》(科学出版社，2008年)。
(1)有外伤史。
(2)肩部肿胀，疼痛，活动受限，特别是外展活动受限。
(3)锁骨外端降起压痛，向下按之可回复，松手后义隆起。
(4)X线摄片检查可明确诊断。
2．西医诊断标准
参照《临床诊疗指南——骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)。
(1)有外伤史。
(2)局部肿胀、压痛，外展及上举时均困难，肩关节处有松动感。
(3)x线片可明确移位情况，同时摄双侧肩锁关节Zanca位片(球管射线向上成角
100-150前后位)对比，可发现患侧肩锁外端与肩峰问距离较健侧增大；有半脱位和
全脱位之分(锁骨外侧端与肩端完全分离)。必要时拍应力位片，即患者两手分别提重
物约2．5公斤物件后拍肩锁关节正位片。
图1图2
图1．Zanca位片AC肩锁节Zanca位片是在上肢负重与不负重情况下，投射角
度与肩锁关节呈l0～150夹角，有助于发现肩锁关节部位小的骨折或者脱位。
图2．腋位片Ac肩锁关节腋位片可以证实锁骨远端相对于肩峰向後移位。
(Figure l一2 From：Julie Y．Bishop，Christopher Kaeding．Treatment of the
acute traumatic acromioclavicular separation．Sports med arthrose rev．2006：14(4)：237—245．)
(二)疾病分期
1．新鲜脱位：脱位2周以内。
2．陈旧脱位：脱位超过2周以上。
(三)病类诊断
Rockwood分类：
I级：肩锁韧带损伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定；
II级：肩锁韧带断裂，喙锁韧带损伤，常引起半脱位；
IⅡ级：肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加25—100％；
Ⅳ级：为III级伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方
肌；
V级：为III级伴锁骨自肩胛骨喙锁间隙垂直方向移位较正常增加100
—300％，锁骨位于皮下；
VI级：为III级伴锁骨外侧端向下脱位，位于喙突下，此类型较为少见。(见图三)
(图三引自：Rockwood CA Jr．Disorders of the acromioclavicular joint．In Rockwood CA Jr．Matsen FA HI．eds．The Shoulder．Phi ladelphia：Sounders WB，1985．413—476．)肩锁关节脱位同时合并锁骨远端骨折则按Rockwood分类：
I型：轻度移位(韧带间的)：
II型：骨折中度移位，内侧到喙锁韧带：
A．锥状韧带和斜方韧带附着
B．锥状韧带断裂，斜方韧带附着
III型：关节面骨折。
(引自：Rockwood cA，Green DP，Bucholz RW，et a1．Fractures in adult．4nd Ed．Philadelphia：lippincott—Raven publishers，1996)
(四)证侯诊断
1·血瘀气滞证：局部肿胀，疼痛，活动受限。舌质暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉弦。
2·气血不和证：局部疼痛剧烈，痛有定处，活动明显受限，痛处拒按。舌质暗紫，
或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。
3·盯肾不足证：痛缠绵日久，反复发作，包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛。舌质淡胖，脉沉细无力。
二、治疗方法
(一)手法整复
1．适应症
(1)Rockwood I、II患者；
(2)大部分III型患者；
(3)Rockwood V型拒绝手术患者。
2．具体手法
患者取坐位，患侧肘关节属曲90。，术者一。手将肘关节向上托，另一手将锁骨外侧端向下压，肩锁关节即可得到复位。对于复位困难者，将上肢外展过举抬高。
(二)外固定
1．适应症
(1)Rockwood I、II患者；
(2)大部分IⅡ型患者；
(3)Rockwood V型拒绝手术，签署知情同意要求保守治疗的患者。
2．各种外固定方法
可根据实际情况选择使用：
(1)胶布固定法：用宽胶布沿上臂纵轴，缠住锁骨远端与肘关节。前臂以颈腕带
悬吊胸前。如胶布带松动，应随时加固粘绑，以促进损伤关节囊及韧带的修复。
(2)石膏围腰及压迫带固定法：患者直立位，两上肢高举，先上石膏围腰，上缘
平乳头平面，下缘至髂前上棘稍下部，围腰前后各装一腰带铁扣，待石膏凝固干透后，
用厚毡l块置于肩上锁骨外端隆起部(不是肩峰部)，另用一宽3～5CM皮带或帆布带，
通过患肩所放置的厚毡上，将带之两端系于石膏腰围前后的铁扣上，适当用力拉紧，使分离之锁骨外端与肩峰接近同一平面，并不强调解剖复位，拍摄X 线片无加重或改善后，
以三角巾将患肢悬吊于胸前。
肩锁关节脱
位胶布固定
图四胶布固定法
(3)肩锁固定带固定法
首先将月牙形锁骨垫3放置在肩锁骨外端，然后将受伤侧手臂从肩垫2下部的臂套22套入，将肩垫2的上部放在月牙形锁骨垫3上，月牙形锁骨垫3通过其外表面的定位
魔术贴3l固定在肩垫2内侧全软毡面层23上，将软性带2l的外端绕过人体的另一侧后，再穿过肩垫2前部外表面上的扣环翻转搭扣固定牢固；然后将腋带4绕过腋下固定在肩垫2外围，最后将手放入手吊兜l内，手肘固定吊带15的自由穿过第二连接环12和第三连接环14，利用手肘固定吊带15上的魔术带扣翻转固定，至此固定完成。
图五多功能肩锁固定带示意图
(4)其他外固定法
石膏条固定法、Zero位外展支架固定法、双“∞”字／斜“∞”宁绷带固定法、弹性绷带加垫片固定法、各种加压背带及支具、各式肩肘腋带固定法，如Kenny-Howard
带等。
图六Kenny Howard带
(三)康复训练
固定后，制动时间依据脱位分型而不同。Rockwood I~III型可以在损伤后1周，
在保护下(患者用对侧手F压锁骨远端的情况下)开始小幅度的钟摆样运动和
被动外旋
锻炼并持续2～3周，视情决定颈腕吊带制动时间。一般Rockwood I～II型颈腕带悬吊
2～3周；Rockwood III型颈腕带悬吊4～5周；Roc：kwood V型患者，颈腕吊带制动6周左右，期间医生指导功能活动。复诊时骨科医生应在保护性下压锁骨远端时适当活动
肩关节，有利于预防肩关节粘连。解除固定后町以予热敷等减轻局部疼痛与不适。当活动度达到正常侧的80％～85％。术后4～6个月时允许恢复体育运动。
(四)辨证选择口服中药汤剂、中成药
1．早期
治法：活血化瘀、消肿止痛。
推荐方药：血府逐瘀汤加减。当归、生地黄、牛膝、红花、桃仁、川芎、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、甘草等。
中成药：伤科接骨片等。
2．中期
治法：舒筋活血、强壮筋骨。
推荐方药：壮筋养血汤加减。当归、川芎、白芷、续断、红花、生地、牛膝、牡丹皮、杜仲等。
中成药：七厘胶囊等。
3．晚期
治法：滋补肝肾、舒筋活络。
推荐方药：六味地黄汤加减。熟地、山萸肉、山药、当归、茯苓、续断、赤芍等。
中成药：养血荣筋丸等。
(五)其他疗法
在急性期可根据疼痛程度，选择性使用塞来昔布、双氯芬酸、盐酸曲马多等对症治疗。外用药物可选用双氯芬酸乳胶剂及各类接骨续筋药膏等，以促进损伤组织修复，但
是应注意局部皮肤过敏反应。恢复期可配合按摩和药物熏洗。
(六)手术治疗
1．适应症：R0ckwoodⅣ、V、Ⅵ型患者；
2．Roc：kwoodIII型损伤：(1)对美观要求较高或者肩部皮肤菲薄；(2)从事反复提
举重物的工种；(3)工作时肩关节长时间处于前屈>90。位；Rocl 3．手术治疗的方法： 肩锁间吲定及韧带修复或重建(克氏针、张力带、螺纹针、锁骨钩钢板、自体、异 体或人工韧带)； 喙锁间固定及韧带修复或重建(Boswoith螺钉韧带重建、Endobutton，缝合锚钉等)； 肌肉移位动力重建；锁骨外端切除；肩锁关节融合。 4.软组织修复的保护：一般术后应用颈腕吊带制动3～6周，可减少早期的失败。 为了使软组织修复，有时使用坚强的稳定方法。软组织修复完成就应去除钢板，一般术后8～12周时间。移除太早有重新撕脱及再脱位的风险，移除太晚则造成关节僵硬或内 植物断裂。 (七)健康指导 l.生活起居：起居有时，寒温有节。对患肢宜保暖，注意观察患肢血运、感觉及手 指活动，特别是防止出现外固定压迫腋下神经、血管及局部压疮的发生。根据病情及体力状况，可选择适当的运动，如散步等。 2·饮食调理：饮食宜清淡、易消化，忌生冷油腻，鱼腥发物。 3·情志调摄：保持心情舒畅，避免急躁、悲观等不良情绪影响。 三、疗效评价 (一)评价标准 参照Karlsson标准。 1.不痛，有正常肌力，肩可自由活动，x线片示肩锁关节解剖复位，或半脱位其间 隙小于5mm： 2.满意，病人诉微痛、功能受限，肌力中度，肩活动范围在900～1800，x 线片 示肩锁关节间隙在5~lOmm： 3.差：疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩活动在任何方向皆小于900，x线片示肩 锁关节仍脱位。 (二)评价方法 按照Karlsson标准，对患者局部疼痛、功能、肌力和X线片观察结果进行评价。 锁骨骨折诊疗方案 2009 中医诊断：骨断 西医诊断：锁骨骨折 一、诊断 (一)诊断标准： 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）及《中医正骨学》第二版（董福慧等主编，人民卫生出版社，2005年）。 (1)有外伤史。 (2)多发于锁骨中1／3或中外1／3交界处。 (3)主要症状：骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。 (4)X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。 2．西医诊断标准：参照《临床诊疗指南——骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。 (1)有外伤史。 (2)多发于锁骨中1／3或中外1／3交界处。 (3)主要症状：骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。 (4)X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。 (二)证候诊断 1．血瘀气滞证：伤后2周以内。外伤后经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，阻塞气血、气滞血瘀。局部压痛，舌质淡，苔薄白，脉弦。2．瘀血凝滞证：伤后2-4周。仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按则加剧，功能活动障碍。舌红或有瘀点，苔白，脉弦。 3.肝肾不足证：骨折4周以上。断骨未坚，筋脉疲软，可出现头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗，舌红苔薄，脉细数。 (三)骨折分型 1．青枝型骨折：多见于幼儿，骨折处形成向上弯曲的弧形。 2．横断型骨折：多见于成年人，骨折端可有典型的重叠，近端向上后方移位，远端向前下方移位。 3．粉碎型骨折：多为直接暴力引起，常于中1／3处有小骨片呈垂直移位。 二、治疗方案 (一)手法复位 适用于有移位的锁骨骨折。患者坐位，挺胸抬头，双手叉腰，术者将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位即可改善，如仍有侧方移位，可用捺正手法矫正。 (二)外固定治疗 1．三角巾悬吊固定 中医对肩周炎的辨证论治 肩关节周围炎，简称肩周炎，是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织退行性改变所引起的广泛的炎症反应。本病是以肩关节疼痛、活动受限为主要特征的慢性疾患，好发于40岁以上的中老年人。女性多于男性，左侧较右侧多见，双侧同时发病者少见。早期表现，仅以疼痛为主，或仅有轻微隐痛或肩关节不适和束缚感；继则疼痛逐渐加重，夜间尤甚，常影响睡眠，肩关节活动也逐渐完全受限；最后形成“冻结状态”。本病在中医学属“痹证”范围，又称为五十肩、漏肩风、肩凝症、冻结肩等。 中医认为，人过中年阳气虚弱，正气渐损，肝肾不足，气血虚弱，营卫失调，以致筋脉肌肉失去濡养，遇有风湿寒邪外侵，易使气血凝滞，阳气不布，脉络不通故发本病。 (1)正气内亏：“七七肾气衰”，人到50岁左右，肝肾精气开始衰退，或劳逸过度，或病后体弱，致气血不足，筋脉得不到充分滋养，日久筋脉拘急，营卫失调。《中藏经*五痹》曰：“肾气内消……精气日衰，则邪气妄入”。宋·王怀隐《太平圣惠方》曰：“夫劳倦之人，表里多虚，血气衰弱，腠理疏泄，风邪易侵……随其所惑，而众痹生焉”。现代医学家刘渡舟在《金匮要略诠解·血痹虚劳病脉证并治》中曰：“凡尊荣之人，则养尊处优，好逸恶劳，多食肥甘，而肌肉丰盛，不事劳动则筋骨脆弱，以致肝肾虚弱……阳气虚，血行不畅，重因疲劳则汗出，体气愈疲**此时加被微风，遂得而干之，则风与血相搏，阳气痹阻，血行不畅。” (2)邪气外侵：居住潮湿，中风冒雨，睡卧露肩等，均可致外邪内侵，寒湿留滞于筋脉，血受寒则凝，脉络拘急则痛；寒湿之邪侵淫于筋肉关节，以致关节屈伸不利，如金元·张子和《儒门事亲》曰：“此疾之作，多在四时阴雨之时，及三月九月，太阴寒水用事之月，故草枯水寒如甚，或濒水之地，劳力之人，辛苦失度，触冒风雨，寝处潮湿、痹从外入。”又如明·朱《普济方》曰：“此病盖因久坐湿地，及曾经冷处睡卧而得。”一、中医对肩周炎的辨证论治 中医临床上一般把肩周炎分为以下四型： 1、风寒侵袭 主证：肩部疼痛较轻，病程较短，疼痛局限于肩部，多为钝疼或隐痛，或有麻木感，不影响上肢活动。局部发凉，得暖或抚摩则痛减。舌苔白，脉浮或紧。多为肩周炎早期。 主证分析：体虚之人，肌肤卫阳不固，复因汗出当风，风寒趁虚袭于肌肤经络，痹阻于肩部，使肩部气血运行不利；不通则痛，故见肩部疼痛，局部发凉。因病程短，风寒仅袭肌表，故其痛较轻。苔白脉浮或紧，均为寒邪在肌表之征。 治则：祛风散寒，通络止痛。 方药：蠲痹汤加减。 羌活10g，独活10g，秦艽10g，桂枝10g，桑枝10g，海风藤15g，当归10g，川芎10g，木香10 g，乳香10g，甘草6g。（正耀注：此蠲痹汤源自《医学心悟》，是程钟龄方） 肩锁关节脱位的治疗 发表时间：2010-09-01T15:04:05.967Z 来源：《中外健康文摘》2010年第17期供稿作者：陈绍刚[导读] 维持肩锁关节稳定性的最主要结构是喙锁韧带，该韧带断裂将使锁骨外端上翘，但不易修复陈绍刚（辽宁省本溪满族自治县第一人民医院辽宁本溪 117100）【中图分类号】R684 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)17-0098-01 自1993年至今共收治肩锁关节脱位34例，非手术治疗6例，手术治疗28例，报告如下：临床资料 本组男23例，女11例，年龄17—61岁，平均30.5岁。右侧20便，左侧14便。就诊时间1天—12周，平均8天。伤因：侧方摔倒上臂内收肩部直接着地致伤24例，肩锁部受直接暴力致伤6例；上肢伸展位摔倒致伤4例。类型：根据Auman将肩锁关节损伤分为三型。本组脱位不包括Ⅰ型。Ⅱ型肩锁韧带撕裂，锁骨外端前后不稳，或有轻度上移21例；Ⅲ型三角肌及斜方肌纤维自锁骨外端撕裂，喙锁韧带断裂，锁骨外端明显移位13例。CR片示：27例锁骨外端上移约2—6mm，平均3.6mm；7例前后移位约1—2.5mm，平均1.3mm。 治疗方法 非手术治疗组6例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例，均为年老体弱，不接受手术。采用三角巾悬吊，症状缓解始肩关节功能锻炼。手术治疗组28例，Ⅱ型17例，Ⅲ型11例，2例年老患者因合并肩周炎行锁骨外端切除，余26例均采用切开复痊，钢针贯穿固定，腱瓣翻转替代喙锁韧带。 手术方法 手术采用肩锁关节前方弧形切口。切开皮肤，皮下组织后充分暴露肩锁关节，切除损伤后游离的关节软骨盘，然后复位肩锁关节，二根钢针贯穿固定，在喙突正上方将锁骨铝一骨管道，测量喙突与锁骨管道间距离，用尖刀片小心切断肱二头肌短头肌内侧半及喙肱肌腱外侧半，切断长度等于喙突尖至锁骨管道间距再加上2—3cm，将断腱头用粗丝线固定后向上牵拉，充分游离腱瓣至喙突起点处，用丝线缝合起点处2—3针，以防撕裂。将两条带蒂腱瓣粗面对粗面缝合，丝线牵拉穿过锁骨管道，充分拉紧后，将突出部分反折缝合至主腱瓣有喙突上。将撕裂的喙锁韧带缝合到该腱瓣上，再缝合肱二头肌腱与喙肱肌腱的主腱部分，仍粗面对粗面。缝合三角肌、皮下及皮肤。术后仅用三角巾悬吊上肢，约3—4周后去除钢针，逐渐行功能锻炼乃至正常。 疗效标准及效果：术后病人随访1.6—8年，平均5.2年。参照LaZcano的功能标准，优：肩部无疼痛，无力量减弱，肩部活动正常，恢复原工作；良：肩部轻微疼痛，活动轻度受限，外展上举达不到180度，自觉力量稍弱。差：肩部疼痛，力弱，肩活动受限。Ⅱ型：优17例，良1例，差3例；Ⅲ型：优10例，良1例，差2例。Ⅱ、Ⅲ型共5例差者，均为非手术治疗。总优良率85.3%。CR片复晒：手术组除2例锁骨外端切除外，26例均无分离现象；非手术组Ⅱ型4例均有半脱位，3例平均上移2.8mm，Ⅲ型2例，平均上移3.8mm。 讨论 一、解剖特点及疗法选择 1、维持肩锁关节稳定性的最主要结构是喙锁韧带，该韧带断裂将使锁骨外端上翘，但不易修复。帮治疗宗旨将是企图寻找某种组织来替代喙锁韧带，以尽可能恢复原有的功能。传统使用游离阔筋膜条替代喙锁韧带，终因无良好血供而不少病例再次断裂。 2、正常成年人喙突至锁骨距离约0.8cm。作者用肱二头肌短头肌腱内侧一半及喙肱肌腱外侧一半各2.5—3cm，丝线缝扎后向上翻转至起点处，即形成两条带蒂腱瓣，血供有一定保障，较游离阔筋膜血循环丰富。 3、国内外一些学者主张手术治疗，方法多样，但效果不理想。我们的经验是：Ⅱ、Ⅲ型损伤，非手术治疗效果差。采用本文手术治疗远期效果满意。作者以前曾见到4例Ⅱ型损伤，3例Ⅲ损伤均采用单纯钢针贯穿固定而未作喙锁韧带加因及重建病人，术后4—6周拔除钢针之后再次脱位。 二、手术优点 1、该手术切口小，创伤小，可在一个切口内完成，步骤简单易行，不再另行切口取其它组织筋膜。 2、二条带蒂腱瓣缝合在一起，固定于锁骨上，其抗拉强度很大，且血液循环有保障，不至于因缺血坏死而断裂。 3、肌腱本身弹性较差，不象肌肉组织很容易拉长，不会因肩部活动而被拉长松驰，几乎接近喙锁韧带。 4、过去有用喙突连同附着的肱二头肌有喙肱肌上移至锁骨上替代喙锁韧带，日后长期上肢活动会引起两组肌肉拉长，使锁骨外端再次分离，还有学者报道此项手术可合并肌皮神经损伤。 肩凝证（肩关节周围炎） 一、常见证候要点 （一）风寒湿痹证: 肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。 （二）气滞血瘀证：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。 （三）气血亏虚证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。 二、常见症状/证候施护 (一)肩部疼痛 1疼痛诱因、性质、部位、持续时间，与体位的关系，做好疼痛评分。 2.慎起居、避风寒，防风寒阻络致经脉不通，引发疼痛。 3.配合医师行治疗，及时评估治疗效果及颈肩部疼痛情况。 4.遵医嘱行中药熏蒸、中药外敷、中药离子导入、拔火罐等治疗。痛点处可行灸法或中药涂擦治疗。 5.根据疼痛规律，对夜间疼痛甚者，适当增加穴位按摩、灸法、中药离子导入等治疗次数。 6.遵医嘱正确应用镇痛药，并观察用药后反应及效果。 (二)肩关节活动受限 1.评估受限程度及与体位的关系，肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显。 2. 避免诱发肩关节活动受限加重的姿势或体位。 3.可用梅花针或指尖叩击、拍打按摩麻木部位，减轻或缓解症状。 4.指导并协助四肢关节功能锻炼，防肌肉萎缩。 (三)怕冷 1. 患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。注意肢体保暖 2.遵医嘱给予中药熏蒸、中药涂擦、中药贴敷、理疗、游走罐、灸法、刮痧等治疗，避免烫伤或意外损伤。 (四)压痛 1.多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟。肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。 2.遵医嘱给予中药熏蒸、中药涂擦、中药贴敷、理疗、游走罐、灸法、刮痧等治疗，避免烫伤或意外损伤。 (五)肌肉痉挛与萎缩： 1.三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状。 2.指导并协助四肢关节功能锻炼，防肌肉萎缩 锁骨骨折诊疗常规 【病情评估】 1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤，尤其是锁骨外端骨折移位明显时注意是否存在肩锁关节脱位及喙锁韧带断裂。 2.影像学检查： X线检查：锁骨正位片确诊骨折及了解骨折类型，指导治疗方案的制定。 3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。 【诊断】 1.判断是否有骨折 （1）病史：包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。 （2）损伤部位可出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，局部压痛，有的可触及到骨折端及骨擦感。由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性，患侧因疼痛致肩关节及上臂活动受限。 （3）是否有神经血管损伤则有相应表现。 （4）锁骨X线正位片可显示锁骨骨折及其移位情况。 2.判断骨折的类型 锁骨Craig 分型（1998） 1类骨折：锁骨中段1/3骨折，此处锁骨最窄，是锁骨形态变化的交点，力学上的薄弱点，骨折最常见，骨折稳定，无血管神经并发症时不需要手术。 2类骨折：锁骨远端1/3骨折（约占12%-15%），根据骨折线与喙锁韧带间的关系可分成五个亚型。 I型：轻度移位，又叫韧带间骨折，韧带完整，骨折稳定，不需要手术治疗。 II型：发生于喙锁韧带内侧的移位骨折（易产生骨不连），骨折段端所受的外力较为复杂，有较大移位，需要手术治疗。 IIA型：锥状韧带和斜方韧带附着在骨折远端，有较大移位，需要手术治疗。 IIB型：圆锥韧带断裂，斜方韧带附着在骨折远端，有较大移位，需要手术治疗。 III型：肩锁关节内骨折（不伴韧带损伤，易于一度肩锁关节分离相混肴），保守治疗。 IV型：韧带附着在骨膜上，锁骨近段移位（多见于＜16岁的儿童），需手术治疗。 V型：粉碎性骨折，可以手术也可以保守治疗。 3类骨折：锁骨近端1/3骨折 I型：轻度移位骨折，骨折稳定，复位后外固定效果好。 II型：明显移位骨折（韧带断裂），骨折不稳定，存在有软组织嵌入，需要手术治疗。 III型：胸锁关节内骨折，胸锁关节属微动关节，不需要手术治疗。 IV型：骨骺分离，关节周围韧带较多，骨折稳定，不需手术治疗。 V型：粉碎性骨折，如无明显移位，不需要手术治疗。 Neer根据骨折的解剖部位、骨块移位的程度等不同组合等因素把骨折分为4类，移位大于1cm或成角畸形大于45°为移位的标准。肱骨近端骨折，不论骨折线的多少，只要未超过上述的明显移位的标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附丽连接，尚保持一定的稳定性。这种骨折为轻度移位骨折，属于一部分骨折。 3.鉴别诊断：是否合并血气胸、锁骨下血管损伤、臂丛神经损伤，是否为病理骨折，是否合并头颅胸腹部损伤。 【治疗方案】 治疗原则以最大程度恢复其解剖形态为主，同时亦应兼顾局部的美学要求。 非手术治疗：对于婴幼儿的无移位骨折或青枝骨折，均不需要手法整复，可给予8字绷带或三角巾适当固定以限制活动，固定2-3周后拍摄X线片，骨折愈合可去除外固定。对于儿童或成人骨折有重叠 肩凝症（肩关节周围炎）中医诊疗方案 一、病名 中医病名：肩凝症 西医病名：肩关节周围炎 二、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照“国家中医药管理局《22个专业95个病种中医诊疗方案》”。 （1）50岁左右发病，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。 （2）肩周疼痛，以夜间为甚常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。 （3）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型的“扛肩”现象。 （4）X线检查多为阴性，病程久者课件骨质疏松。 2.西医诊断标准：参照“国家中医药管理局《22个专业95个病种中医诊疗方案》”。 （1）症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。 a 疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而肱二头肌长头腱压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。 b 早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。 （2）X线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。 （二）疾病分期：参照《肩周炎》（李平华主编，人民军医出版社，1995年） 1.粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。 2.粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。 3.恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。 （三）证候诊断：参照“国家中医药管理局《22个专业95个病种中医诊疗方案》”。 1.风寒湿痹型：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。 2.血瘀气滞型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。 3.气血亏虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。 三、治疗方法 肩锁关节脱位诊疗常规 2013-03-23 本文行家：飞翔的泪 【病情评估】 1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意是否合并锁骨远端1/3骨折，肩锁关节位于皮下脱位时局部隆起，双侧对比时尤为明显，患肢外展和上举均较困难，前屈和后伸活动亦受限，检查时肩锁关节处可摸到一凹陷及肩锁关节松动。 2.影像学检查： X线检查：肩部正位片可明显显示锁骨外端向上移位，肩锁关节半脱位时需要同时向下牵引双上肢拍摄两侧肩锁关节X线片或使病人站立位双手提重物拍摄两侧肩锁关节正位X线片，对比检查明确诊断，指导治疗方案。 3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。 【诊断】 1.判断是否有脱位 （1）病史：包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。 （2）损伤部位可出现局部隆起、疼痛、肿胀、皮下瘀斑，局部压痛，患侧上肢外展或上举困难，前屈和后伸运动亦受限，肩锁关节处可摸到一凹陷及肩锁关节松动。 （3）若仅关节囊及肩锁韧带破裂，而喙锁韧带未断裂，锁骨外端向上移位轻，为半脱位；若关节囊及肩锁韧带破裂的同时，还伴有喙锁韧带断裂，锁骨外端与肩峰完全分离，即为完全脱位。 （4）肩部正位X线片可可明显显示锁骨外端向上移位，半脱位必要时牵引双上肢或双上肢提重物拍摄双肩锁关节正位片，对比检查。 2.判断脱位的类型 Rockwood 分类 I型肩锁韧带挫伤，肩锁关节完整，有压痛，上臂部活动时肩锁关节轻微疼痛，X线片正常，不需手术治疗。 II型肩锁韧带撕裂，喙锁韧带损伤，喙锁间隙压痛，X线片示锁骨远端向上轻度移位，肩锁关节间隙增宽。可保守治疗。 . .. 肩凝症（肩关节周围炎）中医诊疗方案 一、病名 中医病名：肩凝症 西医病名：肩关节周围炎 二、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照“国家中医药管理局《22个专业95个病种中医诊疗方案》”。 （1）50岁左右发病，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。 （2）肩周疼痛，以夜间为甚常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。 （3）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型的“扛肩”现象。 （4）X线检查多为阴性，病程久者课件骨质疏松。 2.西医诊断标准：参照“国家中医药管理局《22个专业95个病种中医诊疗方案》”。 （1）症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活 动障碍。 a 疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，. z. . .. 三角肌止点处有压痛，而肱二头肌长头腱压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。 b 早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。 （2）X线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。（二）疾病分期：参照《肩周炎》（李平华主编，人民军医出版社，1995年） 1.粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。 内科 神经内科：诊治的常见病主要包括失眠、抑郁症、心理障碍(精神障碍)、焦虑症、强迫症、恐惧症、精神分裂症、神经官能症、更年期综合症、植物神经紊乱、神经衰弱等神经、精神疾病。 心血管内科：诊治的常见病主要包括高血压、冠状粥样硬化性心脏病、心力衰竭、心律失常、心瓣膜病、心肌病、主动脉夹层等。 呼吸内科：诊治的常见病主要包括上呼吸道感染，慢阻肺，支气管哮喘，支气管扩张，呼吸衰竭，肺结核，肺炎，间质性肺病，肺部肿瘤，还有其他像脓肿，气胸，以及胸腔积液等疾病。 消化内科：诊治的常见病主要包括胃炎、胃溃疡、胃癌、消化道溃疡，消化道肿瘤，炎症性肠病，腹泻、肠梗阻、结肠息肉等。 内分泌内科：诊治的常见病主要包括糖尿病，甲状腺疾病（甲亢、甲减、单纯性甲状腺肿）、肾上腺皮质疾病、库欣综合征、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤、铬细胞瘤、肥胖症、骨质疏松症的等。 血液内科：诊治的常见病主要包括白血病、血友病、贫血、白细胞减少症等。 急诊科：诊治的常见病主要包括脱水、休克、中暑、食物中毒、烧伤、破伤风、头外伤、淹溺、脑干损伤等。 肾脏内科：诊治的常见病主要包括尿毒症、肾炎、肾病、肾病综合、红斑狼疮、肾囊肿、肾衰竭、IgA肾病等。 精神心理科：诊治的常见病主要包括精神分裂症、精神障碍、精神障碍、神经症、抑郁症、癔症、躁狂症等。 感染传染科：诊治的常见病主要包括乙肝、肝硬化、重肝、脂肪肝、艾滋病、结核病、疟疾、手足口病、水痘等。 老年病内科：诊治的常见病主要包括老年人高血压、糖尿病、心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心包炎、胃炎、胃溃疡等。 风湿免疫科：诊治的常见病主要包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、白塞氏病、系统性血管炎、痛风、皮肌炎、关节炎、强直性脊柱炎、产后风湿病等。 肿瘤内科：诊治的常见病主要包括膀胱癌、大肠癌、胆管癌、胆囊癌肺癌、肺癌、胃癌、肝癌、宫颈癌、食管癌等。 外科 神经外科：诊治的常见病主要包括颅脑外伤、颅内肿瘤、脑积水、脊髓肿瘤、脑出血、脑血管畸形、脑动脉瘤等。 心脏外科：诊治的常见病主要包括先天性心脏病、心脏瓣膜病、冠心病及主动脉瘤等。 胸外科：诊治的常见病主要包括肺癌、气管和支气管疾病、胸膜疾病、食管疾病、纵膈疾病、胸壁疾病、胸部外伤等。 骨科：诊治的常见病主要包括锁骨骨折、肩锁关节脱位、肩关节脱位、肱骨外科颈骨折、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、肘关节脱位、手外伤、髋关节脱位等。 泌尿外科：诊治的常见病主要包括前列腺炎、尿道炎、睾丸炎、附睾炎等。 肝胆外科：诊治的常见病主要包括胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊胆管癌；肝脏内的结石、血管瘤、肝癌、肝硬化门静脉高压，肝胆胰腺脾脏外伤等。 胃肠外科：诊治的常见病主要包括肠梗阻、肠结核、肠结核、肠扭转、肠套叠、胃癌、胃结核、胃溃疡恶性变、胃良性肿瘤、胃外伤等。 肛肠外科：诊治的常见病主要包括肛裂、肛瘘、痔、慢性便秘、直肠癌、直肠息肉等。 血管外科：诊治的常见病主要包括动脉瘤、腹主动脉瘤、门静脉高压、血管瘤、血管损伤等。 面瘫病（面神经炎）诊疗方案 一、概述面瘫是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病，一 般症状是口眼歪斜。 中医诊断：第一诊断为面瘫（TCD编码：BNV120）。 西医诊断：第一诊断为面神经炎（ICD-10编码：G51.802）。 中医观点：面神经麻痹俗称面瘫，主要是指面部肌肉瘫痪，多由风邪入中面部，痰浊阻滞经络所致，是一种常见病，多发病。 西医观点：面瘫由感染、特发性（常称Bell麻痹）、肿瘤性、神经源性等多种原因形成面部神经痉挛麻痹，导致面部肌肉完全瘫痪者，前额皱纹消失、眼裂 扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂，露齿时口角向健侧偏歪等症。 二、诊断： （一）中医诊断： 1．中医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《针灸学》（石学敏主编，中国中医药出版社，2007年）。 （1）起病突然，春秋为多，常有受寒史或有一侧面颊、耳内、耳后完骨处的疼痛或发热。 （2）一侧面部板滞，麻木，流泪，额纹消失，鼻唇沟变浅，眼不能闭合，口角向健侧牵拉。 （3）一侧不能作闭眼，鼓腮，露齿等动作。 （4）肌电图可表现为异常。 2．西医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《神经病学》第五版（王维治主编，人民卫生出版社，2004年）。 （1）病史：起病急，常有受凉吹风史，或有病毒感染史。 （2）表现：一侧面部表情肌突然瘫痪、病侧额纹消失，眼裂不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮，吹口哨时漏气，食物易滞留于病侧齿颊间，可伴病侧舌前2/3味觉丧失，听觉过敏，多泪等。 （3）脑CT、MRI检查正常。 （二）疾病分期 1．急性期：发病15天以内。 2．恢复期：发病16天至6个月（发病半月---面肌连带运动出现）。 3．联动期和痉挛期：发病6个月以上（面肌连带运动出现以后）。 （三）证候诊断 1．风寒袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，兼见面部有受寒史，舌淡苔薄白，脉浮紧。 2．风热袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，继发于感冒发热，或咽部感染史，舌红苔黄腻，脉浮数。 3．风痰阻络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，或面部抽搐，颜面麻木作胀，伴头重如蒙、胸闷或呕吐痰涎，舌胖大，苔白腻，脉弦滑。 4．气虚血瘀证：口眼歪斜，眼睑闭合不全日久不愈，面肌时有抽搐，舌淡 紫，苔薄白，脉细涩或细弱。 三、鉴别诊断： （一）中医鉴别诊断 1.中风病：可有口舌歪斜，同时伴突然昏仆，半身不遂，言语蹇涩，偏身麻木。 2.口僻：可有口眼歪斜，多伴有耳后疼痛。 （二）西医鉴别诊断 1.周围性与中枢性面瘫的鉴别：周围性与中枢性面瘫的鉴别瘫痪明显者 一目了然，极轻者鉴别困难。可以依靠以下几方面进行鉴别：一靠表 情运动，周围性者瘫痪更加明显，而中枢性者哭笑时并不表现瘫痪。 二靠掌颏反射，周围性面瘫时无或减弱，中枢性面瘫时有或亢进，但 此法不太可靠。三靠将其它体征联系起来判定，则最为可靠。 2.2、Ramsay Hunt综合征：是由水痘－带状疱疹病毒引起的多发性 神经病变，表现为突发性周围性面瘫；患耳疼痛，鼓膜、外耳道、耳 廓疱疹；可能有听力下降、听觉过敏、耳鸣、眩晕等。其他全身表现 有发热、口唇疱疹、淋巴结肿大、Horner综合征、颈部皮肤感觉迟钝 等。其中“面瘫、耳痛、疱疹”被视为Ramsay Hunt综合征的三联 征。与贝尔面瘫比较，Ramsay Hunt综合征面瘫严重、预后较差。值 面瘫病（面神经炎）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1?中医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《针灸学》（石学敏主编，中国中医药出版社，2007年）。 （1）起病突然，春秋为多，常有受寒史或有一侧面颊、耳内、耳后完骨处的疼痛或发热。 （2）一侧面部板滞，麻木，流泪，额纹消失，鼻唇沟变浅，眼不能闭合，口角向健侧牵拉。 （3）—侧不能作闭眼，鼓腮，露齿等动作。 （4）肌电图可表现为异常。 2.西医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《神经病学》 第五版（王维治主编，人民卫生出版社，2004年）。 （1）病史：起病急，常有受凉吹风史，或有病毒感染史。 （2）表现：一侧面部表情肌突然瘫痪、病侧额纹消失，眼裂不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮，吹口哨时漏气，食物易滞留于病侧齿颊间，可伴病侧舌前2/3味觉丧失，听觉过敏，多泪等。 （3）脑CT MRI检查正常。 （二）疾病分期 1.急性期：发病15天以内。 2.恢复期：发病16天至6个月（发病半月---面肌连带运动出现）。 3.联动期和痉挛期：发病6个月以上（面肌连带运动出现以后）。 （三）证候诊断 1.风寒袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，兼见面部有受寒史，舌淡苔薄白，脉浮紧。 2.风热袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，继发于感冒发热，或咽部感染史，舌红苔黄腻，脉浮数。 3?风痰阻络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，或面部抽搐，颜面麻木作胀，伴头重如蒙、胸闷或呕吐痰涎，舌胖大，苔白腻，脉弦滑。 4?气虚血瘀证：口眼歪斜，眼睑闭合不全日久不愈，面肌时有抽搐，舌淡紫，苔薄白，脉细涩或细弱。 二、治疗方案 （一）针灸治疗：采用循经与面部局部三线法取穴。 1 ?体针 （1）急性期 治法：驱风祛邪，通经活络。 第一周：循经取穴，取四肢和头部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷等穴位。针刺0.8?1寸，百会平补平泻，风府、风池、合谷泻法，太冲补法，留针30分钟。 第二周：循经取穴，取头部及面部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷（健侧或双侧）等，刺法同前。取神庭、太阳、下关、翳风、巨醪等，针刺0.8?1寸，平补平泻手法，留针30分钟。 随症配穴：舌前2/3味觉丧失加廉泉；听觉过敏加听宫。 亦可采用阳明经筋排刺，即按照阳明经筋循行路线，每隔0.5寸1针，排列成两排（约针8-10针），留针30分钟。 （2）恢复期 治法：活血化瘀，培补脾胃、荣肌养筋。 循经取穴、头部穴位、面部局部三线法取穴。 采用循经取穴配用局部面部外周穴位：百会、风府、风池、太冲、合谷，刺法同前。神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭，针刺0.8?1寸。神庭、太 内容摘要：作者：杨大伟，冷向阳，王丹彤，郭晓东,宋雷 作者：杨大伟，冷向阳，王丹彤，郭晓东,宋雷 【关键词】肩关节脱位；手法复位；牵引 1 手法复位 1.1 牵引推拿法患者仰卧，用布带绕过胸部，一助手向侧牵拉，另一助手用布带绕过腋下向上向外牵引，第三助手紧握患肢腕部，向外旋转，向下牵引，并内收患肢，三助手同时徐缓、持续不断的牵引，可使肱骨头自动复位。 1.2 手牵足蹬法患者仰卧，用拳头大之棉垫，置于患侧腋下，以保护软组织。术者立于患侧，双手握住患侧腕部，用一足背外侧至于腋窝内，术者在双肘、双膝伸直，一足着地，另一足蹬住腋窝的姿势下，在肩外旋稍外展位，缓慢有力的向下牵引患肢，内收内旋，充分利用足背外侧为支点的杠杆作用，将肱骨头撬入关节盂内。当有回纳感时，复位即告成功。 1.3 拔伸托入法患者取坐位，第一助手立于患者健侧肩后，两手斜行环抱固定患者做反牵引，第二助手一手握肘部，一手握腕上，向外下方牵引，用力由轻而重，持续而至3 min，术者立于患肩外侧，两手拇指压其肩峰，其余手指插入腋窝内，在助手对抗牵引下，术者将肱骨头向外上方钩托，同时第二助手逐渐将患肢向内收内旋位牵拉，直至肱骨头有回纳感觉，复位成功。 1.4 椅背整复法让患者坐在靠背椅上，用棉垫置于腋部，保护腋下血管、神经免受损伤。将患肢放在椅背外侧，腋肋紧靠椅背，一助手扶助患者和椅背起固定作用。术者握住患肢，先外展、外旋牵引，再逐渐内收，并将患肢下垂，内旋曲肘，即可复位成功。 1.5 膝顶推拉法患者坐在凳上，以左肩为例，术者立于患侧，左足立地，右足踏在坐凳上，右足屈曲小于90°，膝部顶于患侧腋窝，将患肢外展80-90°，并以拦腰状绕过术者身后，术者以左手握起肘部，右手置于肩峰处，右膝顶，左手拉。当肱骨头达到关节盂时，右膝将肱骨头向上用力一顶，即可复位。 1.6 牵引回旋法患者仰卧位或坐位，术者立于患侧，以肩关节前脱位为例。术者以右手握肘部，左手握腕上部，将肘关节屈曲，右手沿上臂方向向下徐徐牵引，并轻度外展，使三角肌、喙肱肌、胸大肌等肌肉松弛，将肱骨头拉至关节盂上缘。在外旋牵引拉下，逐渐内收其肘部，使之与前下胸壁相接，使肩胛下肌等松弛，此时，肱骨头已由关节盂的前上缘向外移动，至关节囊的破口处。使上臂高度内收，会感到“咯噔声”，遂即复位。 肘关节脱位诊疗常规 2013-04-03 本文行家：飞翔的泪 【病情评估】 1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意肘关节活动情况，注意排除合并正中神经、尺神经及动脉损伤情况，同时注意有否存在其他部位的骨折。 2.影像学检查： X线检查：对损伤部位及时拍摄肘部创伤系列X线片（肘关节正位、肘关节侧位）以确诊脱位及了解脱位类型。一般勿需CT及MRI检查。 3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。 【诊断】 1.判断是否有脱位 （1）病史：包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。 （2）肘部肿胀疼痛，患者以健手托住患侧前臂，肘关节弹性固定于半伸位，被动运动时伸不直肘部，肘后空虚感，可摸到凹陷处，鹰嘴后凸畸形，肘后三角失去正常关系。 （3）是否有神经血管损伤则有相应表现。 （4)肘关节正侧位X线片检查可明确诊断，并可判定关节脱位类型以及是否合并骨折及移位情况。 2.判断脱位的类型 （1）肘关节后脱位这是最多见的一种脱位类型，以青少年为主要发生对象，当跌倒时，手掌着地，肘关节完全伸展，前臂旋后位，由于人体重力和地面反作用力引起肘关节过伸，尺骨鹰嘴的顶端猛烈冲击肱骨下端的鹰嘴窝，即形成力的支点，外力继续加强引起附着于喙突的肱前肌和肘关节囊的前侧部分撕裂，则造成尺骨鹰嘴向后移位，而肱骨下端向前移位的肘关节后脱位。由于构成肘关节的肱骨下端内外髁部宽而厚，前后又扁薄，侧方有副韧带加强其稳定，但如发生侧后方脱位，很容易发生内，外髁撕脱骨折。 （2）肘关节前脱位前脱位者少见，又常合并尺骨鹰嘴骨折，其损伤原因多系直接暴力，如肘后直接遭受外力打击或肘部在屈曲位撞击地面等，导致尺骨鹰嘴骨折和尺骨近端向前脱位，这种损伤肘部软组织损伤较严重。 （3）肘关节侧方脱位以青少年为多见，当肘部遭受到传导暴力时，肘关节处于内翻或外翻位，致肘关节的侧副韧带和关节囊撕裂，肱骨的下端可向桡侧或尺侧(即关节囊破裂处)移位，因在强烈内.外翻作用下，由于前臂伸或屈肌群猛烈收缩引起肱骨内.外髁撕脱骨折，尤其是肱骨内上髁更易发生骨折，有时骨折片可嵌夹在关节间隙内。 （4）肘关节分裂脱位这种类型脱位极少见，由于上，下传导暴力集中于肘关节时，前臂呈过度旋前位，环状韧带和尺桡骨近侧骨间膜被劈裂，引起桡骨小头向前方脱位，而尺骨近端向后脱位，肱骨下端便嵌插在二骨端之间。 3.鉴别诊断：是否合并血管神经损伤，是否合并头颅胸腹部损伤，肘关节脱位应与肱骨远端全骺分离、肱骨髁上骨折鉴别，合并尺骨鹰嘴骨折的肘关节前脱位与伸直型孟氏骨折相鉴别。 【治疗方案】 非手术治疗：新鲜肘关节脱位或合并骨折的脱位主要治疗方法为手法复位，对某些陈旧性骨折，为期较短者亦可先试行手法复位。 手法复位 单纯肘关节脱位：手法复位后用上肢石膏将肘关节固定在功能位。3周后拆除石膏，做主动的功能锻炼，必要时辅以理疗，但不宜做强烈的被动活动。 合并肱骨内上髁撕脱骨折的肘关节脱位：肘关节复位之时，肱骨内上髁通常可随之复位。如果骨折片嵌夹在关节腔内，则在上臂牵引时，将肘关节外展(外翻)，使肘关节内侧间隙增大，内上髁撕脱骨片借助于前臂屈肌的牵拉作用而脱出关节并得以复位。若骨折片虽脱出关节， 住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930 首次病程记录 2010年03月22日 09:30 病例特点: 1、郭云峰，男，58岁，农民。 2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。 3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收入院。 病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。 4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。 5、体格检查:T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg 神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。 6、辅助资料:2010.02.05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。 拟诊讨论: 1、中医辨病辨证依据:患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合 1 关节脱位病人的护理 一、A1 1、杜加试验（Dugas征）阳性可见于 A、肩关节脱位 B、肘关节脱位 C、Colles骨折 D、肱骨髁上骨折 E、锁骨骨折 2、关节脱臼复位后，一般需外固定时间为 A、1周 B、2～3周 C、4～5周 D、5～6周 E、8周 3、关节脱位的特征性表现是 A、肿胀 B、休克 C、弹性固定 D、骨擦音 E、异常活动 4、病人跌倒后2小时来就诊，其脱位是 A、病理性脱位 B、新鲜脱位 C、开放性脱位 D、创伤性脱位 E、闭合性脱位 5、下列对关节脱位的护理措施描述错误的是 A、消除病人紧张情绪 B、注意观察伤肢近端皮肤的色泽 C、给予镇痛药物 D、受伤关节早期可冷敷 E、说明功能锻炼的重要性 6、关节脱位的辅助检查是 A、B超 B、X线 C、螺旋CT D、生化检查 E、MRI 7、关节脱位固定的时间一般为 A、1～2周 B、2周 C、2～3周 D、3周 E、3～4周 8、对受伤关节早期冷敷的目的 A、减轻局部组织渗血和肿胀 B、减轻疼痛 C、促进积血和水肿吸收 D、加快损伤组织修复 E、以上选项全部正确 二、A2 1、患者男性，29岁，骑自行车摔伤左肩到医院就诊。检查见左侧方肩畸形，肩关节空虚，弹性固定，诊断为肩关节脱位。复位后用三角巾悬吊，指导患者行垂臂、甩肩锻炼的时间是 A、复位固定后即开始 B、复位固定1周后 C、复位固定2周后 D、复位固定3周后 E、复位固定4周后 2、患者，女性，16岁。2年来在一般性活动中反复发生右肩关节前脱位5次。其主要原因是 A、缺少自我保护意识 B、先天发育不良 C、初次脱位未行固定 D、关节囊永久性损伤 E、骨关节结构破坏，关节失去稳定 3、患儿男，4岁。桡骨小头半脱位，予小夹板固定。以下护理措施不妥的是 A、缚夹板的带结以不能上下移动为宜 B、前1周内应随时调整缚带松紧度 C、指导患者早期进行患肢功能练习 D、肢端疼痛、发绀等应立即复诊 E、抬高患肢 三、A3/A4 1、患儿男，14岁。后仰摔伤左肘关节，局部疼痛、肿胀、功能障碍。体检：左肘关节明显肿胀、压痛，尺骨鹰嘴向后突出，肘关节半屈位，肘后三角关系破坏。 <1> 、首选的检查是 A、X线 B、B超 C、CT D、核素扫描 E、关节腔穿刺 <2> 、一旦确诊，首选的处理方法是 A、切开复位 针灸科面瘫病肩凝症中 医诊疗方案 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN# 面瘫病（面神经炎）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《针灸学》（石学敏主编，中国中医药出版社，2007年）。 （1）起病突然，春秋为多，常有受寒史或有一侧面颊、耳内、耳后完骨处的疼痛或发热。 （2）一侧面部板滞，麻木，流泪，额纹消失，鼻唇沟变浅，眼不能闭合，口角向健侧牵拉。 （3）一侧不能作闭眼，鼓腮，露齿等动作。 （4）肌电图可表现为异常。 2．西医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《神经病学》第五版（王维治主编，人民卫生出版社，2004年）。 （1）病史：起病急，常有受凉吹风史，或有病毒感染史。 （2）表现：一侧面部表情肌突然瘫痪、病侧额纹消失，眼裂不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮，吹口哨时漏气，食物易滞留于病侧齿颊间，可伴病侧舌前2/3味觉丧失，听觉过敏，多泪等。 （3）脑CT、MRI检查正常。 （二）疾病分期 1．急性期：发病15天以内。 2．恢复期：发病16天至6个月（发病半月---面肌连带运动出现）。 3．联动期和痉挛期：发病6个月以上（面肌连带运动出现以后）。 （三）证候诊断 1．风寒袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，兼见面部有受寒史，舌淡苔薄白，脉浮紧。 2．风热袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，继发于感冒发热，或咽部感染史，舌红苔黄腻，脉浮数。 3．风痰阻络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，或面部抽搐，颜面麻木作胀，伴头重如蒙、胸闷或呕吐痰涎，舌胖大，苔白腻，脉弦滑。 4．气虚血瘀证：口眼歪斜，眼睑闭合不全日久不愈，面肌时有抽搐，舌淡紫，苔薄白，脉细涩或细弱。 二、治疗方案 （一）针灸治疗:采用循经与面部局部三线法取穴。 1．体针 （1）急性期 治法：驱风祛邪，通经活络。 第一周：循经取穴，取四肢和头部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷等穴位。针刺～1寸，百会平补平泻,风府、风池、合谷泻法，太冲补法，留针30分钟。 第二周：循经取穴，取头部及面部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷（健侧或双侧）等，刺法同前。取神庭、太阳、下关、翳风、巨髎等，针刺～1寸，平补平泻手法，留针30分钟。 随症配穴：舌前2/3味觉丧失加廉泉；听觉过敏加听宫。 亦可采用阳明经筋排刺，即按照阳明经筋循行路线，每隔寸1针，排列成两排（约针8-10针），留针30分钟。 （2）恢复期 治法：活血化瘀，培补脾胃、荣肌养筋。 循经取穴、头部穴位、面部局部三线法取穴。 采用循经取穴配用局部面部外周穴位：百会、风府、风池、太冲、合谷，刺法同前。神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭，针刺～1寸。神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法，足三里、内庭采用补法，留针30分钟。 中国中医急症2013年2月第22卷第2期JETCM.Feb.2013，Vol.22，No.2 肩关节是人体活动度最大且最不稳定的一个关节，且由于其位置关节（系）、在外界暴力冲击下极易发生骨折和关节脱位。肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位是骨科临床常见病，患者表现为局部肿胀、疼痛、压痛和伤肢纵轴叩击痛，肩关节活动功能障碍。笔者近期对常规治疗方案进行改进，应用于临床取得较好效果。现报告如下。 1资料与方法 1.1临床资料58例患者均为2008年1月至2011年12月本院住院治疗的肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位患者，男性32例，女性26例；年龄18~65岁，平均（49.21±8.12）岁；受伤至就诊时间20~185min ，平均（35.52±17.22）min 。随机分为观察组和对照组各29例。两组性别、年龄及病情资料差异无统计学意义（P >0.05）。 1.2治疗方法两组均予常规手术方法治疗：酌情使 用臂丛阻滞麻醉或全麻。患者仰卧位，肩后垫软枕垫高患肩。常规消毒后铺无菌巾，采用肩关节常规倒“7”字切口进行手术，从三角肌纤维间隔进入后显露肩关节，清理关节腔内淤血以大结节或肱二头肌长头腱沟为标志整复对位，X 线核实复位良好后，采用锁定加压钢板置入肱骨大结节下5~10mm ，肱骨头端使用4枚锁定螺钉固定，肱骨干端使用加压螺钉固定。肩关节被动活动灵活无摩擦感后，常规置引流管，结束手术。抬高悬 吊患肢。观察组在此基础上加用中医药疗法：（1）早期予复元活血汤消肿止痛：当归、大黄各20g ，瓜蒌、柴胡、香附各12g ，木香、红花、乳香各10g ，甘草8g 。每日1剂，分早晚水煎服。（2）合并骨质疏松者给予益肾健骨胶囊口服。（3）后期康复治疗。采用按摩、针刺、艾灸手法对传统康复治疗方案进行优化，提高康复治疗的舒适度，减少因疼痛、严重不适感造成的康复治疗依从性下降问题。出院后为随访6~18个月。 1.3观察项目比较两组患者术后3、7、14dVAS 评 分结果，比较两组患者住院时间、Neer 评分、并发症发生率、康复治疗依从性、平均治疗费用。 1.4统计学处理应用SPSS19.0统计软件。计量资 料以（x ±s ）表示，采用t 检验和χ2检验。P <0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1两组患者术后变化比较见表1。结果示两组术后VAS 评分均逐日下降，观察组评分明显低于对照组（P <0.05）。 中西医结合治疗肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位临床观察 金志文 梁 冰 周金贤 黄 磊 （浙江省海盐县中医院，浙江海盐314300） 中图分类号：R683 文献标志码：B 文章编号：1004-745X （2013）02-0289-02 【摘要】目的观察中西医结合疗法治疗肱骨外科颈骨折并肩关节脱位的疗效。方法58例肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位患者随机分为观察组和对照组各29例。两组均予常规治疗，观察组早期加服中药，后期康复中亦引入中医康复措施。结果观察组患者术后3、7、14d VAS 评分，住院时间，平均治疗费用和并发症发生率均低于对照组。观察组患者术后Neer 评分和康复治疗依从性高于对照组。结论采用综合疗法对常规治疗方案进行优化，可有效提高治疗效率，改善患者预后。【关键词】 肱骨外科颈骨折 肩关节脱位 中西医结合疗法 表1 两组术后评分比较（分，x ±s ）组别术后7d 术后14d 观察组 3.10±1.12△ 1.18±0.20△对照组 4.59±1.44 2.24±0.45 n 术后3d 29 6.47±1.74△29 7.54±1.92 与对照组同期比较，△P <0.05。下同。 气止痛，《本草纲目》谓“木香乃三焦气分之药，能升降诸气”；《名医别录》载“枳实可除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满逆气，安胃气”，三者为臣药。莪术可破血下气、消积止痛，槟榔在此方中取其行气利水之效，与莪术一并为佐药。莱菔子炒用除胀、降气、化痰，研究表明炒莱菔子能明显对抗肾上腺素对兔离体回肠节律性收缩的抑制。炒麦芽消食健脾，二者为使药。本观察表 明，通腹逐瘀合剂能够明显改善腹部手术后胃肠功能的恢复，缩短住院时间，减轻患者痛苦，值得临床推广。 参 考 文 献 ［1］ 黄庆道，钟南山.广东省常见病诊疗规范：第2册［M ］.广东省卫生厅编印，2003. （收稿日期2012-05-13） ２８９··锁骨骨折诊疗方案
中医对肩周炎的辨证论治
肩锁关节脱位 的治疗
肩凝证(肩周炎)的护理方案
锁骨骨折诊疗常规
肩凝症 肩关节周围炎 中医诊疗方案
肩锁关节脱位诊疗常规
肩凝症肩关节周围炎中医诊疗方案
各科室常见病
2012针灸科(面瘫病、头痛、肩凝症)中医诊疗方案
针灸科(面瘫病、肩凝症)中医诊疗方案
肩关节脱位的中医药辨治
肘关节脱位诊疗常规
左肩周炎(肩凝症)病程记录
关节脱位病人的护理练习题
针灸科面瘫病肩凝症中医诊疗方案
中西医结合治疗肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位临床观察_金志文