病例讨论示范-胆囊炎(答案)
抗菌药物专业病例讨论（示范）
病史摘要：患者，男性，28岁，身高180cm，体重46kg。
主诉：因“反复发作性右上腹痛两年，再发三天”，于2011年05月10日入院。
现病史：
患者于两年前开始无明显诱因出现右上腹痛，呈持续性胀痛，放射至右肩部疼痛，伴恶心呕吐，两年来症状反复发作，曾多次于当地医院查CT、B超提示胆石症，进行抗炎治疗后缓解，未进一步治疗。三天前再次出现进食后右上腹胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒发热，遂至我院急诊就诊，查CT提示胆囊结石，胆囊炎；急诊以“慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石”收住入院。
既往史：
患者否认结核、肝炎、高血压及糖尿病病史，否认有手术及外伤史。
个人史：无特殊。
家族史：否认家族性遗传性疾病。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
体格检查：
入院查体：T 36.1℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 133/87mmHg；神志清，精神萎，痛苦面容，自住体位，扶入病房。腹平，右上腹有明显压痛、反跳痛，无肌紧张。肝脾肋下未及，Murphy征（+），肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，肾区无叩击痛。患者自发病以来，精神可，食纳可，睡眠可，大小便正常。
辅助检查：
入院当日血常规：WBC9.4×109/L，N69.8%。生化全套示：C反应蛋白61.7mg/L。
入院诊断：
1.慢性胆囊炎急性发作；
2.胆囊结石。
主要治疗药物：
0.9%氯化钠注射液100ml
ivgtt 术前30分钟
注射用盐酸头孢西丁2g
0.9%氯化钠注射液100ml
ivgtt bid 2011-05-10至2011-05-13
注射用盐酸头孢西丁2g
奥硝唑氯化钠注射液0.5g ivgtt bid 2011-05-10至2011-05-13
0.9%氯化钠注射液100ml
ivgtt bid 2011-05-10至2011-05-13注射用奥美拉唑钠42.6mg
5%葡萄糖注射液500ml
ivgtt qd 2011-05-10至2011-05-13 10%氯化钾注射液1.5g
0.9%氯化钠注射液100ml
ivgtt st 2011-05-10至2011-05-10 术后氨甲环酸注射液1g
羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml ivgtt 2011-05-10 术后
0.9%氯化钠注射液100ml
静脉微泵st！2011-05-10 术后盐酸哌替啶注射液100mg
盐酸莫西沙星片6片出院带药0.4 口服qd
治疗过程中的主要辅助检查：
05-11
1）血常规：WBC9.4×109/L，N69.8%。
2）生化全套：C反应蛋白61.7mg/L，余正常。
05-12
病理结果：慢性胆囊炎，胆囊结石。
体温：
治疗过程：
第1日（05-10）
主诉：因“反复发作性右上腹痛两年，再发三天”入院。
治疗经过：急诊手术，行腹腔镜胆囊切除术，备胆总管探查。术中探查：胆囊与周围无粘连，查肝脏及胃十二指肠未见器质性病变。见胆囊及胆囊三角解剖尚清晰，胆囊大小
15.0cm×4.0cm×3.0cm，胆囊体可及结石，胆总管无扩张。术后诊断：慢性胆囊炎急
性发作，胆囊结石。患者术后出现低容量血症，及时采取扩容、氧气吸入、心电监
测、动态血压监测及血氧饱和度监测、禁食、补液、抗感染等措施。
第2日（05-11）
主诉：未诉特殊不适，睡眠尚可，尿管在位畅，尿色清，尿量正常，肛门尚未排气。
体格检查：T37.5℃、P80次/分、BP123/79mmHg。神志清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，心肺无异常，腹平软，无明显压痛及反跳痛，切口敷料干燥，无渗血渗液，无红肿。
治疗经过：今日开始进食流质。停止氧气吸入、心电监测、动态血压监测及血氧饱和度监测。拔除尿管。
第3日（05-12）
主诉：无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸痛胸闷，无腹痛腹胀，睡眠尚可，肛门已排气，小便自解。
体格检查：T36.6℃，神清，精神可，腹平软，无明显压痛及反跳痛，切口敷料干燥无渗出。今日换药，切口愈合良好，无红肿、渗液。
治疗经过：换药。
第4日（05-13）
主诉：未诉明显不适，半流饮食良好，睡眠佳，大小便正常。
体格检查：T36.5℃，精神可，呼吸平稳，腹平软，无压痛，手术切口敷料干燥无渗出。
治疗经过：今日停用所有治疗药物，出院。出院带药：盐酸莫西沙星片6片。
问题：
1.患者的哪些症状及检查结果支持急性结石性胆囊炎的诊断？（10分）
①主诉：患者于两年前开始无明显诱因出现右上腹痛，呈持续性胀痛，放射至右肩部
疼痛，伴恶心呕吐，当地医院查CT、B超提示胆石症，三天前再次出现进食后右
上腹胀痛，伴恶心呕吐等症状。
②查体：右上腹有明显压痛、反跳痛，Murphy征（+）。
③辅助检查：查CT提示胆囊结石。C反应蛋白61.7mg/L。（正常参考值：<10㎎╱L）
2.若存在胆道感染，该患者常见的病原菌有哪些？（10分）
①急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。
②胆道梗阻，其中以胆石、蛔虫造成的梗阻最常见。胆道梗阻后，可导致胆汁淤滞，胆汁
淤滞则为细菌感染提供了有利条件。另外，淤积于胆囊内的胆汁，因胆囊壁重吸收水分而发生浓缩，对膜有刺激作用，可引起化学性炎症，也易继发细菌感染。
③胆道感染的常见致病菌致病菌主要为革兰阴性杆菌,也会有革兰阳性球菌和(或)厌氧
菌。肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)大约占60%~80%,然后依次是肠球菌(约占14%)、厌氧类杆菌(10%)和梭状芽胞杆菌(7%),近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中。厌氧菌阳性率的高低差异很大,从15%到90%不等,主要与病情有关。厌氧菌并不单独引起胆道感染,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染。在发病早期,一般无绿脓杆菌参与,但几天至十几天后,可能出现绿脓杆菌;有胆肠吻合或胆道支架者,绿脓杆菌出现的机会较多。重症胆管炎患者,40%~50%可发生菌血症。在胆源性菌血症中,大肠杆菌占一半以上,其次是肠杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌)等,类杆菌占20%左右,梭状芽胞杆菌占6%。肠球菌作为胆道感染主要致病菌的机会不多,但如临床上感染不易控制,且肠球菌反复在培养中出现时,应考虑到肠球菌是主要致病菌的可能性。
细菌的侵人途径有：①逆行感染，细菌由肠道逆行进入胆道或窜入的蛔虫带入胆道，为主要侵入途径。②血行感染，身体其他部位存在感染灶，细菌随血流到达胆道，造成炎症。
3、你认为该患者行腹腔镜胆囊切除术如何预防手术部位感染？（10分）
①普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。
①一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药。甲状腺切除术、乳腺手术、
腹外疝、血管内膜剥脱术、颅骨手术。
②根据《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用抗菌药物管理实施细则》规定：经皮肤
内窥镜腹腔镜胆囊切除术预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。普外科Ⅰ
类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄
球菌），一般首选第一代头孢菌素（头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克）作为预防
用药。腹腔镜胆囊切除术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性
肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素头孢呋辛1.5克静脉给药。对β-内酰胺类过敏者，
可选用克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2
克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出
率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.5～1克静脉给
药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静脉给药）预防感染。普外科Ⅰ类(清洁)切口手
术预防用药不宜联合用药。给药时机：应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时
开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药
完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。溶媒：预
防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有
效浓度。预防时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4
小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫
升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。高危因素：如高龄、糖尿病、恶性肿
瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受***者、长期使用
糖皮质激素者等)、营养不良等；
3.患者行腹腔镜胆囊切除术，预防用药持续时间有何要求？（10分）
预防时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。高危因素：如高龄、糖尿病、恶性瘤、肿免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受***者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。
4.根据术中所见，该患者术后使用抗感染药物是否合理？为什么？（10分）
不合理：根据术中所见，胆囊与周围无粘连，查肝脏及胃十二指肠未见器质性病变。见胆囊及胆囊三角解剖尚清晰，胆囊体可及结石，胆总管无扩张。胆囊未见破损，胆囊壁无充血水肿及炎性增厚、坏死，有胆汁溢入腹腔等，并且经手术移除感染源。因此，术后可不必使用抗菌药物预防。
5.简述该患者腹腔镜胆囊切除术后应遵循的补液原则？（10分）
①补液程序：先扩容，后调电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；
②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。
③补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液
体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗
的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。
? 2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。
? 3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。
? 4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。
6.若该患者不进行手术，可采用哪些非手术治疗方法？（10分）
经肝脏和肾脏双器官排泄的抗菌药物,如哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等,则往往能在胆汁中形成较高的药物浓度(前3种可达到血清浓度10倍以上),并且在肾脏功能发生损害时,可转由肝脏进行排泄。因此,这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能不全时)的最佳条件。大多数头孢二代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于其血清浓度,不是治疗胆道感染的理想抗生素。
临床上最常选用第三代头孢菌素或广谱青霉素。在此基础上添加β内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素,可以在一定程度上扩大抗菌谱(例如覆盖绿脓杆菌和厌氧菌),加大抗菌力度。对中、重度胆道感染,可以选用下列经验治疗方案(均经静脉给药):
案1(广谱青霉素):哌拉西林(2~4 g,1/8 h)加甲硝唑(1 g,1/12 h);或哌拉西林/他唑巴坦(4.5 g,1/6 h);或替卡西林/克拉维酸(3.2 g,1/6 h);或氨苄西林/舒巴坦(3 g,1/6 h);或氨苄西林(2 g,1/6 h)加阿米卡星(0.6~0.8 g,1/24 h)加甲硝唑(1 g,1/12 h)。
方案2(第三代头孢菌素):头孢曲松(1~2 g,1/12~24h)加甲硝唑(1 g,1/12 h);或头孢哌酮(2 g,1/8 h )加甲硝唑(1g,1/12 h);或头孢哌酮/舒巴坦(2 g,1/8 h)加甲硝唑(1g,1/12 h)。
方案3:氨曲南(2g ,1/8 h)加克林霉素(0.4~0.6 g,1/8h)。此方案尤其适用于对青霉素过敏者。
临床疗效不好的原因和对策有:(1)药物未能有效覆盖病原菌(如绿脓杆菌、厌氧菌),应适当扩大抗菌谱;(2)抗菌力度不够,应加大剂量、增加用药次数或联合用药(与氨基糖苷类或喹诺酮类联
用);(3)药物在胆汁中浓度过低,应调整品种;(4)病原菌特别耐药(如细菌产超广谱酶、产Apm C 酶),也应调整品种;(5)存在必须手术的情况,应及时进行外科干预(胆道引流)。
7.请提出对此患者的治疗监护。（10分）
其他：过敏反应，例如血管水肿、发热、支气管痉挛、间质性肩炎和过敏性休克。出汗增多、外围水肿、视力模糊、味觉失常和低钠血症。
注射用奥美拉唑钠：
静脉滴注：临用前将瓶中的内容物溶于100毫升0.9%氯化钠注射液或100毫升5%葡萄糖注射液中，本品溶解后静脉滴注时间应在20～30分钟或更长。
羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml：应补充充足的液体，定期监测肾功能和液体平衡。应密切监测血清电解质水平。
9、请对此患者住院期间用药进行评价。（10分）
注射用头孢西丁钠：半衰期为41-59分钟，通常6-8小时给药1次，轻、中度感染每次1-2g。所以，给药频率由Bid改为Tid较为适宜。
杜冷丁：镇痛：注射，成人肌内注射常用量：一次25～100mg，一日100～400mg；极量：一次150mg，一日600mg。静脉注射成人一次按体重以0.3mg/kg为限，该患者体重46kg，一次剂量应为13.8mg。
氨甲环酸注射液：静脉注射或滴注：一次0.25～0.5g，一日0.75～2g。静脉注射液以25%葡萄糖液稀释，静脉滴注液以5%～10%葡萄糖液稀释。为防止手术前后出血，可参考上述剂量。
羟乙基淀粉130/0.4500ml：羟乙基淀粉130/0.4 30g与氯化钠 4.5g。每日最大剂量按体重50ml/kg。根据病人的需要，本品在数日内可持续使用，治疗持续时间，取决于低血容量持续的时间和程度，及血液动力学参数和稀释效果。
注射用奥美拉唑钠：为质子泵抑制剂，乙酸作用强而持久，易造成抑酸过度，PH上高，肠道细菌沿上消化道移位，可引起吸入性肺炎。长期使用（大于2个月）有致胃泌素瘤、肠道肿瘤的风险。对于术后预防溃疡，使用H2-R-blocker更为合适。
10、请谈谈对此患者的出院教育。（10分）
1、莫西沙星片：成人，400mg，一日一次，食物的摄入不影响莫西沙星的吸收。因此，莫西沙星的服用时间不受进食的影响。鉴于莫西沙星恶心、腹泻、眩晕、头痛、腹痛、呕吐等消化道不良反应，建议患者饭后服用。抗酸药、矿物质和多种维生素：莫西沙星与抗酸药、矿物质和多种维生素同时服用会因为与这些物质形成多价螯合而减少药物的吸收。这将导致血浆中的药物浓度比预定值低，因此，抗酸药、含有镁、铝和其它矿物质如铁等的制剂需要在口服莫西沙星4小时前或2小时后服用。
2 日常活动
胆囊切除后, 对患者主要的影响是脂肪的乳化吸收, 所以患者在饮食方面的原则是: 低脂、少食多餐, 每日可进食4 餐~ 6 餐; 忌暴饮暴食、戒酒或少饮酒。1 月后恢复正常饮食。由于腹腔镜术后住院时间短, 有些患者到出院还没解大便, 应指导患者多吃新鲜的蔬菜水果, 促进排便。
出院第1 周以休息为主, 适当地根据自己的爱好选择较轻松的文体活动, 如听音乐会、散步、打太极拳等。根据个人体质,第2 周开始向正常活动及轻体力工作过渡, 以不疲劳为度, 尤其1 个月内避免重体力劳动和剧烈运动。强调生活起居要有规律, 特别是年轻患者, 应尽量强调避免经常熬夜, 影响康复。
3、腹腔镜下胆囊切除术住院护理时间较短, 出院后1 周内患者还应自我观察有无腹胀、腹痛、发热等症状, 及时发现胆漏( 多发生于1 d~ 6 d) 、出血等并发症。如有不适应及时到普外科就诊。
由于其抗菌谱广，易诱导产生耐药（尤其是诱导非发酵菌产AmpC霉），因此最好不用头霉素类。
胆囊结石 入院病历
入院病历 姓名：.. 籍贯：***** 性别：女现住址：******* 年龄：43岁入院日期：2014-2-25 11:00 婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00 职业：.. 病史陈述者：患者本人 民族：..族可靠程度：可靠 主诉：右上腹间歇性疼痛1年，加重8天。 现病史：该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇 性隐痛，可向右肩背部放射痛。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧 灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。曾在我院救诊，以“胆囊炎” 之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。 上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、 消炎利胆片6片）后症状时缓时重。近8天前上述症状加重。为求进一步诊治今日 遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎 2.胆囊结石”之诊断收入院， 此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。 既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过 敏史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒， 无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。 家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。 体格检查 体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg 一般情况可，神志清、精神可、营养、发育正常、活动自如，呈慢性病容， 步入病房、查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。各浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅五官端正，无畸形，眼睑无苍白，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无 黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无流脓，乳突无压痛， 听力正常。鼻形正常，鼻腔通畅、无分泌物。鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。口唇无 发绀，口腔黏膜无溃疡。牙龈无红肿溢脓。伸舌剧中，咽喉部无充血，扁桃体无肿 大。气管居中，甲状腺无肿大。颈软，对称，未触及包块，颈静脉无怒无抵抗。气
急性胆囊炎病历模板
科别：外科姓名：雷连芬住院号：5798 入院记录 姓名：雷连芬家庭住址：牟坪镇杏花村4组 年龄：43岁籍贯：宜宾 性别：女入院时间：2012-03-10 10：00 婚姻：已婚完成病历时间：2012-03-10 11：30 职业：农民病史提供者：患者 名族：汉族可靠程度：可靠 主诉：右上腹持续性疼痛不适10余小时 现病史：患者无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适10余小时，放射到右肩背部，伴有恶心，无呕吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、反酸、发热，1小时前症状加重。发病来无畏寒、发热、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，精神、睡眠差，食欲差，大小便无异常。 无糖尿病、慢性肾炎、冠心病等病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。出生于当地，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无抽烟酗酒史，无特殊不良生活习惯。已婚。家族中无高血压、糖尿病等遗传病史，无类似疾病史。 体格检查 T：36.6℃ P:80次/分 R: 20次/分 BP：130/70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无溃疡、皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落,温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，颜面、眼睑无水肿、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3厘米，对光反射正常，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无障碍，鼻外形正常，无鼻翼扇动、鼻塞及分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇红润，舌苔正常，无偏斜，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓正常，桶状胸，双侧呼吸运动无异常，触诊双侧语颤对等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊
急性胆囊炎
急性胆道感染 急性胆道感染是指胆道系统内发生的急性细菌性炎症（包括急性胆囊炎和急性胆管炎）。胆囊管梗阻和细菌感染是引起急性胆囊炎的两大主要因素。引起急性胆管炎的最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆道狭窄。急性胆囊炎大多预后良好，高龄患者或伴有其他严重并发症者预后欠佳。急性胆管炎起病急，病情重，变化快，是胆道良性疾病的首要致死原因，预后欠佳。本病属于中医学的“胆胀”、“黄疸”、“结胸”、“胁痛”、“厥逆”等范畴。 1 诊断依据 1.1 临床表现 1.1.1 急性胆囊炎 症状：腹痛是本病的主要症状，常在饱餐、进食油腻食物后出现，开始时可为中上腹剧烈绞痛，常放射至右肩部、肩胛部和背部，疼痛呈持续性并阵发性加剧，伴恶心、呕吐、厌食等，常有轻度发热，通常无畏寒，可出现轻度黄疸。结石性胆囊炎以胆绞痛为主，非结石性胆囊炎以右上腹部持续性闷痛为主，多无明显胆绞痛。 体征：右上腹部可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，墨菲征阳性。常可扪及肿大而有触痛的胆囊。胆囊发生坏死、穿孔者，可出现弥漫性腹膜炎表现。 1.1.2 急性胆管炎 1.1. 2.1症状：急性胆管炎多有胆道结石、手术史，常突然发病，主要表现为Charcot三联征（腹痛、恶寒发热、黄疸），还可伴恶心呕吐等，严重者可出现血压下降、昏迷等。梗阻部位位于胆管下端者，表现多较典型。梗阻位于一侧胆管或肝内者，多无明显黄疸及腹痛，而以发热、恶寒，甚至寒战为主要表现。 腹痛：多起病较急，突发上腹剑突下闷胀不适，逐渐转为持续性胀痛、阵发性绞痛，疼痛可向右肩部放射，常伴恶心呕吐、烦躁不安、脉数。 恶寒发热：发生于腹痛之后，约2/3的患者可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温多在39℃以上。 黄疸：在胆管梗阻后即可出现黄疸，如梗阻为部分或间歇性，黄疸程度较轻且呈波动性；完全性梗阻者黄疸明显，且呈进行性加深。 1.1. 2.2 体征：可有右上腹和剑突下深压痛，多无明显腹肌紧张及反跳痛。如胆管内压过高，感染严重可发生胆管内胆汁外渗，出现不同程度和不同范围的腹膜刺激征象。梗阻位于胆囊管汇合平面以下者，右上腹可扪及肿大胆囊、有压痛。肝脏肿大时，肋下可扪及肿大触痛之肝脏。梗阻位于二级以上胆管者，主要表现为肝脏不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛。1.2 理化检查 1.2.1 急性胆囊炎 1.2.1.1实验室检查：血常规表现为白细胞及中性粒细胞计数升高。可有血清转氨酶、碱性磷酸酶升高，血清胆红素及血清淀粉酶也可有不同程度的升高。 1.2.1.2 影像学检查 B型超声波：胆囊增大、壁增厚，轮廓模糊，呈双环状，胆囊内容物透声性降低，出现雾状散在的回声光点，发现结石影。 X线检查：可在胆囊区显示钙石沉着的结石影，或出现肿大的胆囊或炎性组织包块影，或胆囊周围、胆囊内有积气。 CT检查：可显示胆囊壁增厚、胆囊显著增大、胆囊浆膜下层周围组织和脂肪呈低密度环，胆囊穿孔者可见胆囊窝处有液平，增强扫描时，炎性胆囊壁密度明显增强。 1.2.2 急性胆管炎 1.2.2.1实验室检查：多有血白细胞计数显著增高（常达20×109/L），其增高程度与感染严
腹痛病例讨论
腹痛病案讨论资料 患者，男，55岁 主诉：腹部胀痛半天伴胸闷 现病史：患者于昨日晚饱餐后出现腹痛，呈阵发性胀痛性质，位于脐周偏上腹部，逐渐加重，并出现胸闷和活动后心悸气促，不能平卧休息，伴有恶心、自感有低热，无呕吐腹泻。今晨来我院急诊，门诊以“腹痛待查”收入我科。 既往史：患者有高血压，平时血压140/95mmHg左右，有胆结石病史，否认药物过敏史。 体格检查 体态偏胖，神志清楚，精神状态很差，急性重病容。T37.6℃，P120bpm R24次/分BP100/70mmHg SPO2 91%，皮肤及巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，气管居中，双肺听诊呼吸音粗，双下肺呼吸音偏低，少许细湿罗音。叩诊心界无扩大，HR120bpm，律齐，心音稍低，未闻病理性杂音。腹部膨隆，脐周偏左上腹部压痛，无反跳痛，肝脾触诊不能配合，移动性浊音可疑，听诊肠鸣音较弱。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查资料 血常规：WBC 23×109/L N 88.5% Hb 97g/L PLT 75×109/L。 尿常规：WBC（2+）RBC（3+）pro（2+）。 血生化：ALT 140U/L，AST 235U/L，ALB 27g/L，TBIL 46umol/L，DBIL 22umol/L，CH 7.60mmol/L，CK500U/L，LDH（乳酸脱氢酶104-205）455U/L，K 4.8mmol/L，BUN 12mmol/L（3.2-7.1）， Cr 128umol/L(53-106)，CRP 120mg/L，AMS 400U/L，LPS 240U/L，血糖8.9mmol/L，TNI 1.9 ng/ml。心电图：窦性心律V1-V4 ST段下移≥0.15mV，T波倒置 腹部彩超：肠壁增厚，盆腔少量积液，胆囊小结石胆总管无明显扩张，肝脏及肾脏大小及回声基本正常，胰腺体积稍增大。 心脏彩超：左心肥厚EF45%，LA 34mm，LVED 50mm。未见明显室壁运动异常。 血气分析：pH 7.3，PaO2 60mmHg，PaCO2 28mmHg，SPO2 90%。 请问诊断？鉴别诊断？处理？ 常见腹痛诊疗模式： 一，腹痛的重要事件和关注要点： 1，急腹症最常见的原因：急性阑尾炎、肠绞痛等； 2，一般规律：上腹痛由上消化道引起，下腹痛由下消化道引起；脐周疝痛（严重）→呕吐→腹胀=小肠梗阻；中下腹痛→腹胀→呕吐=大肠梗阻；外科急腹症的疼痛大都先痛后吐；肠系膜动脉闭塞症总是发生于老年有动脉硬化或房颤的患者，出现严重腹痛或症状伴随AMI出现。 二，成人急性腹痛诊断策略模式（不含外伤）： 1，可能的诊断：急性胃肠炎、急性阑尾炎、经间痛/痛经、应激性结肠综合征； 2，不能忽视的严重疾病： 1】心血管：MI、腹主动脉瘤破裂、主动脉夹层动脉瘤、肠系膜动脉闭塞； 2】肿瘤：大肠/小肠梗阻； 3】严重感染：急性输卵管炎、腹膜炎、逆行性胆管炎、腹腔脓肿； 4】异位妊娠； 5】小肠梗阻；
健康教育宣传栏
健康教育宣传栏 2012年第1期 慢性病患者如何过春节 高血压患者忌“闹” 节日期间，亲朋好友相聚，人多热闹，可使大脑处于兴奋状态，导致体内儿茶酚胺分泌增多，促使心跳加快、血流加速、小动脉痉挛、血压升高而诱发心脑血管病发作。 冠心病患者忌“累” 节日期间操劳太多或玩乐无度，会使心跳加速、心脏负荷加重、血压升高，可诱发心绞痛、心肌梗塞或脑中风。 糖尿病患者忌“甜” 节日期间，糖尿病患者应忌“甜”食，否则会使人体内负担加重，甚至可能危及生命。节日里，很多人会不经意地增加一些零食摄入，如薯片、瓜子、开心果等坚果类。由于这些食物所含的油脂较多、热量较高，多食会引起血糖升高。 消化性溃疡患者忌“熬” 我国民间有除夕“守岁”的习惯，胃及十二指肠溃疡患者如果也同家人一起熬夜，或通宵看电视，使身体过于疲劳或睡眠不足，极易引起疾病发作或病情加重。 慢性呼吸道疾病患者忌“凉” 春节期间，气温较低，因此支气管炎、肺气肿等呼吸道疾病患者应注意防寒保暖，避免受凉，以防旧病复发。
肝病患者忌“酒” 节日期间，如果大量饮酒，对肝病患者有百害而无一益。酒精进入人体后主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞有一定的毒性，对于病毒性肝炎未愈患者会影响肝细胞的再生。对于一些肝硬化食道静脉曲张患者有时由于酒精刺激还会引起消化道出血。 胰腺病患者忌“饱” 节日期间，美味佳肴丰富，如过量进食会刺激胰腺大量分泌胰液，造成胰管压力增高，致使胰管破裂，诱发急性胰腺炎。 胆道疾病患者忌“油” 节日期间食物油腻，胆病患者如果大量进食荤腻食品，会加重胆囊的负担，诱发急性胆囊炎。因此，有胆病的患者要忌食油腻食品。 感冒患者忌“聚” 春节期间天气寒冷，人们容易伤风感冒，如走亲访友聚在一起，极易造成疾病的交叉感染和流行。因此，感冒患者不宜外出，最好在家中调养，这样既有利于病情恢复，又能避免将病传染给他人。 脉管炎患者忌“烟” 节日期间，常有亲朋好友来家“拜年”，脉管炎患者为了招待客人而陪着频频吸烟，这样会使血小板聚集性增加，并能抵制纤维蛋白溶解，使血液处于高凝状态，从而使病症加剧。 春节期间几种常见疾病的救护要领心脑血管疾病 由于节假日家人欢聚，熬夜玩乐，过度操劳，打乱了平时的生活
急性胆囊炎病历模板(肝胆相关)
入院记录 主诉：呕吐、腹痛一周余，加重一天 现病史：1周前患者无明显诱因出现呕吐、腹痛症状，呕吐物为胃内容物，腹痛为右上腹持 续性钝痛，当时在村卫生室治疗（具体药物和剂量不详），效差。一天前以上症状加重，腹 痛阵发性加剧。伴有恶心、呕吐，无发热、呕吐及昏厥。因症状反复发作，给患者生活带来 不便，今为求诊治前来我院，门诊经查后以“急性胆囊炎”收入我院。患者自发病以来，神 志清，精神欠佳，恶心，食欲差，小便黄，大便稀，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好。 月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无 痛经史。46岁闭经。 婚姻史：适龄结婚，家人均健康，家庭关系和睦。 家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。 体格检查 T ：36.7℃ P：72次/分 R ：18次/分 BP ：140/90mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。全身皮 肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓 血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无 鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉 无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸 运动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。未闻及明 显干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心界无扩大，心率74次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科检查。二阴未查，脊柱
急性胆囊炎的主要护理诊断
急性胆囊炎的术后护理 一、急性胆囊炎的主要护理诊断： （1 ）知识缺乏：缺乏疾病和手术相关知识。 预期目标：患者能说出拟行手术以及术前术后的注意事项。 （2 ）疼痛：与疾病及手术后伤口疼痛有关。 预期目标：患者自述疼痛减轻或可忍受疼痛。 （3 ）有感染的危险：与腹部切口及多种导管（引流管、尿管、输液管）有关。 预期目标：患者未发生感染，引流管按时拔除，切口一期愈合。 （4 ）营养失调：低于机体需要量，与胆汁流入肠道受阻有关。 预期目标：患者获得足够营养摄入，体重稳定。 （5 ）焦虑：与手术及担心预后有关。 预期目标：患者情绪稳定，主动配合术前准备和术后治疗及护理。 二、急性胆囊炎的术后护理： 1）严密观察生命体征、神志、尿量变化，定时观察与记录。 2）特殊观察：注意黄疸、腹部症状和体征的变化；胃肠减压及腹腔引流的性状和量。 3）特殊护理： T 型引流管的护理，注意以下几点： ①妥善固定，保持通畅，在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，以免引流液反流。 ②观察记录胆汁的量及性状。 ③保持清洁：定期更换外接的引流管和引流瓶。 ④拔管：一般术后14 天，无特殊情况，可以拔除T 形管。
拔管指征为：黄疸消退。无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管。拔 管前先在饭前、饭后各夹管 1 小时，拔管前 l-2日全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状。说明胆总管通畅，可予拔管。拔管前还要在 X 射线下经 T 形管作胆道造影，造影后必须立即接好引流管继续引流 2-3 天，以引流造影剂，减少造影后反应和继发感染，如情况正常，造影后 2-3 天即可拔管。 ⑤拔管后局部伤口以凡士林纱布堵塞。 1 ～2 日会自行封闭。 ⑥拔管后 1 周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察患者体 温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。 4）伤口的护理：观察伤口情况，保持伤口清洁、干燥，如有渗液，及时更 换敷料。如有胆汁渗漏，应以氧化锌软膏保护皮肤。 5）协助患者排痰及早期活动，增强体质，防止并发症。 6）补充液体和电解质，改善全身营养状况，控制感染，遵医嘱给予抗生素。 7）饮食指导：给予低脂饮食 1 个月以上，且以少量多餐为原则，多饮水。
一例急性胆囊炎的病例分析
一例急性胆囊炎的病例分析 一、临床资料 1病史摘要： 患者男性，68岁，于20年前诊断为十二指肠球部溃疡，间断口服奥美拉唑，效果一般。于2014年2月因十二指肠胆道贯通穿孔行经皮肝穿刺胆道引流术。2014年6月3日行远端胃大部切除+毕Ⅱ式吻合+布朗氏吻合术。患者于8月7日拔除PTCD管后出现右上腹疼痛不适，伴寒战、发热，体温最高达39℃，无肩背部不适，与进食无关，症状间断出现，可自行缓解，无恶心、呕吐。未行特殊治疗。8月14日患者疼痛症状加重，就诊于华药医院查上腹部CT示：肝内胆管扩张积气，胆囊扩张，胆囊炎（具体报告未见），为求进一步诊治来我院，门诊以急性胆囊炎、十二指肠溃疡胆道贯通穿孔经皮肝穿刺胆道引流术后、胃大部切除术后收入院。 2入院检查： 查体：T：36.4℃；P:109次/分；R：20次/分；Bp：93/60mmHg（多巴胺13.3μg/kg.min持续静脉泵入）。腹部平坦未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，上腹部正中见一长约15cm陈旧性手术瘢痕。腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，Murphy征（+），腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。血常规：白细胞计数：16.59×109/L，中性粒细胞百分比95.94%。肝功能：谷丙转氨酶：44.6IU/L，谷草转氨酶：47.5U/L。总胆红素：80.5μmol/L，直接胆红素：68.2μmol/L，间接胆红素：12.3μmol/L辅助检查：上腹部CT：肝内胆管扩张积气，胆囊扩张，胆囊炎。 3诊疗经过： 入院后第一天给予静滴头孢曲松他唑巴坦（2g，qd)联用替硝唑注射液(0,8g，qd)抗感染治疗。静滴氨基酸注射液、氯化钾注射液、丙胺酰谷氨酰胺补充营养，静滴兰索拉唑抑酸，舒肝宁注射液改善肝功能。晚18点在超声科局麻彩超引导下经皮胆囊穿刺、胆汁引流、胆囊置管术。晚21点患者诉头晕、寒颤、腹痛加重、查体血压85/55mmHg，心率130次/分，Spo2 90%。快速给予补液扩容，多巴胺13.3μg/kg.min持续静脉泵入，后血压升高至104/65mmHg，心率降低至109次/分。
胆囊炎 入院记录 病例
姓名：梁锡添 性别：男 年龄：54岁 科室：外一科 床号：39 住院号：167667 1 第 页 主诉：右上腹反复阵发性疼痛1年加重2小时。 现病史：患者缘于约1年前始饱食后出现右上腹疼痛，为阵发性绞痛，无向他出放射，伴腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，自行口服消炎药后症状可缓解（具体用药不详），反复发作多次，未做进一步治疗，2小时前始饱食后出现右上腹疼痛，为阵发性绞痛，无向他出放射，伴腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，到我院门诊就诊，上腹部CT 提示：胆囊炎，肝内胆管多发扩张。门诊拟“急性胆囊炎”收入我科。发病以来精神、饮食、睡眠差，大小便无异常。体重减轻 既往史：患者既往体健，无肝炎、结核、伤寒等传染病及接触史，无高血压、冠心病，糖尿病等内科病史，无外伤、手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：原籍出生，无不良嗜好，否认疫区接触史。 婚育史：已婚育二女一男，家人均体健。 家族史：无家族中两系三代无遗传性、免疫性和精神性疾病史。 体 格 检 查 T36.3℃ P88次/分 R20次/分 BP131/89mmHg 卧床 神志清楚，对答切题，检查合作，发育正常，营养中等，中等体型，表情痛苦，平车入院，自动体位，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧眼睑结膜无充血，巩膜无明显黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm ，对光反射灵敏；耳鼻未见出血及分泌物，口唇红，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，伸舌居中，无缺齿，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈征阴性，无颈动脉异常搏动，无血管杂音，双侧甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，两侧呼吸运动对称，双侧语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明 姓名：梁锡添 出生地：广东顺德 性别：男 职业：工人 年龄：54岁 入院日期：2011-05-11-21:11 民族：汉族 记录日期：2011-05-11-21:11 婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者本人
胆囊结石病历模板
主诉:反复右上腹闷痛半年 现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。 既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。 家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 125/70mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。 辅助检查： 肝胆B超（本院2007.11.15）：1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均。 血常规（县医院2007.11.15）：无明显异常。 肝功（县医院2007.11.16）：GGT65IU/L，余指标异常。 腹B超（县医院2008.5.22）：1.肝光点增粗增强，请结合肝功，左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张2.胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆总管轻度扩张3.胰脾肾未见明显异常。 血生化（县医院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L，葡萄糖 6.5mmol/L，总胆固醇6.87mmol/L，乙肝表面抗原阳性。 初步诊断： 中医诊断：胁痛 肝阴不足 西医诊断：1.胆石症
胆囊结石 入院病历(精选.)
住院病历 姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号: 入院病历 姓名：..籍贯：***** 性别：女现住址：******* 年龄：43岁入院日期：2014-2-25 11:00 婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00 职业：.. 病史陈述者：患者本人 民族：..族可靠程度：可靠 主诉：右上腹间歇性疼痛1年，加重8天。 现病史：该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇 性隐痛，可向右肩背部放射痛。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧 灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。曾在我院救诊，以“胆囊炎” 之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。 上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、 消炎利胆片6片）后症状时缓时重。近8天前上述症状加重。为求进一步诊治今日 遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎2.胆囊结石”之诊断收入院， 此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。 既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过 敏史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒， 无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。 家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。 体格检查 体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg 一般情况可，神志清、精神可、营养、发育正常、活动自如，呈慢性病容， 步入病房、查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。各浅表淋巴结未扪及肿大。
急性胆囊炎诊疗指南
急性胆囊炎诊疗指南 【定义】 急性胆囊炎（acute cholecystitis）是胆道疾病中最常见的急腹症。由结石、肿瘤、蛔虫、胆囊扭转和胆囊管狭窄引起的胆囊颈或胆囊管梗阻及细菌感染是急性胆囊炎的主 要病因。可发展为胆囊积脓、胆囊坏疽、胆囊穿孔和胆囊内瘘，有以上合并症时病情变得严重而复杂。部分急性胆囊炎经保守治疗后可转变为慢性胆囊炎。 【诊断】 一、临床表现及专科体检 1、胆结石引起的胆囊炎多有胆结石病史。 2、突发右上腹或上腹部绞痛或胀痛，常放射至右肩或右背部，起病常在进油质饮食后，多伴有恶心、呕吐，可有发热、畏寒。炎症重者可出现轻度黄疸。 3、体征：右上腹依病变轻重可有Murphy征阳性、压痛、肿大的胆囊包块、局限性腹膜炎等体征。约20％～25％有轻度黄疽，Mirizzi综合征病人的黄疸严重。
4、急性非结石性胆囊炎：凡危重病人，严重创伤，手术后及较长时间使用TPN的病人，出现右上腹疼痛，不明原因发热时应考虑本病。体检可扪及肿大的胆囊，B超、CT对诊断有帮助。 二、辅助检查 1、实验室检查：白细胞计数增高，一般为（10－15）×109/L，中性粒细胞增多，胆红素和转氨酶可升高。 2、B型超声：为首选检查方法。可显示胆囊肿大、胆囊内结石、囊壁水肿。结石嵌顿在颈部可被掩盖，需待炎症消退后出现。还可显示胆囊壁穿孔和其周围积液。 3、肝胆CT平扫：为和B超同时选用的方法。二者可相互印证补充。可显示胆囊肿大、胆囊内结石、囊壁水肿、胆囊周围积液、肝脓肿，还可显示肝内外胆管结石、胆总管下段和胰腺情况，肋缘与胆囊的相互位置关系，有助于切口选择。 三、鉴别诊断：急性胆囊炎应与急性胰腺炎、急性胃炎、胃十二指肠溃疡或溃疡穿孔、右下肺炎、胸膜炎、泌尿系结
胆囊炎病历模板
患者王英，女性，37岁，汉族，已婚，农民，主因：反复右上腹疼痛3年，加重伴胸闷，心慌1天。于2016/11/29 16:21以“1.胆囊炎2.腰椎间盘突出3.心悸待查”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者自述于入院前3年无明显诱因出现右上腹部疼痛，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩部疼痛不适，偶尔伴呕心、呕吐，无发热及恶寒，无心慌、气短、胸疼及呼吸困难等症状，当时在家以“胃痛”给予相关药物口服，症状有所缓解，近年来腹痛症状加重，尤以饮食不当后加重，行彩超检查示“胆囊炎”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，近日，由于饮食不当后出现以上症状加重，并伴有恶心及呕吐、胸闷，心慌症状，为求系统治疗，今日来我院住院治疗，查体后遂以“胆囊炎”收住入院。患者自发病以来，无头晕、头痛，无咳嗽咳痰，无腹痛及腹泻，饮食欠佳，睡眠欠佳，体重未见明显增减。 2.查体：T：36.4℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率86次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，右上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 3.专科情况：T：36.4℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg，腹部形态正常，右上腹部压痛，无反跳痛Murphy征（+），肝、脾、胆
慢性胃炎急性发作、胆囊炎中医病历
科别中医科床号20床住院号：130627姓名：*** 职业：农民 性别：女入院时间：2013年8月22日10:10 年龄：34岁记录日期：2013年8月22日14:00 民族：汉发病节气：处暑 婚否：已婚病史陈述者：本人 出生地：渭源县五竹镇黑鹰沟村四社 主诉：胃脘隐痛1年，加重2天。 现病史：患者于1年前有胃脘疼痛不适，疼痛呈阵发性，痛甚则反射至肩背，时有腹泻，口渴干苦，纳差，大便干，小便黄，就诊于我院中医科，给予输液口服药物（具体用药不详）治疗后，上述症状好转后出院，于入院前2天，无明显诱因上述症状再次加重，伴两侧胁痛，连及脘腹、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量多，大便干燥，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“1.慢性胃炎急性发作；2.胆囊炎。”收住我科。患者发病以来，无尿频尿急。精神欠佳，饮食差、睡眠可，小便正常。 既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无长期毒物接触史及放射线接触史，无不良特殊嗜好。 家族史：父母非近亲结婚。均身体健康，否认家族性先天性遗传代谢性病史。 体格检查 T:37℃P: 82次/分R:20次/分BP:100/70mmHg 发育正常,营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染、
科别中医科床号20床住院号：130627 皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑 无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵 敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气通畅，鼻翼扇动不明显。口唇无发 绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称 无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰音。心前 区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率82次/分，律 齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁 静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹及脐周有压痛，腹部 未触及包块，肝脾未触及肿大，墨菲氏征（+），腹部叩诊呈鼓音，移 动性浊音阴性，肠鸣音活跃。脊柱及四肢无畸形，生理反射存在，病 理反射未引出。 辅助检查： 1.心电图：正常心电图。 2. 1）WBC4.0﹡109∕L RBC 3.74﹡1012∕L HB134g∕L BPC312*109∕L 2）尿常规、便常规均在正常范围。 3.腹部彩超示：胆囊大小正常，壁厚、毛糙，胆汁淤积。 初步诊断： 中医诊断：胃痛 肝气犯胃 西医诊断：1.慢性胃炎急性发作； 2.胆囊炎。 医生签名：
慢性胆囊炎急性发作的护理
慢性胆囊炎急性发作的护理 2014年4月28日护理查房 病情概要：吴丽琼，病员，女，57岁。于2014年4月10日08：50入院，步入病房。主诉：右上腹疼痛伴恶心4余天。护理查体：神志清楚，精神差，痛苦病貌，入院测T：36.3℃；P64次/分；R:18次/分；BP：136/76mmHg。临床诊断：慢性胆囊炎急性发作。内科二级护理，低盐低脂饮食，遵医嘱予以头孢硫脒2.0givgtt q12h抗感染，山莨菪碱10mg ivgtt qd解痉，雷尼替丁50mg ivgtt q12h 抑酸护胃，口服胆舒软胶囊利胆，元胡止痛滴丸止痛等对症、支持治疗。指导病员卧床休息，适当锻炼，多食蔬菜水果，少食油腻食物。现病员生命体征平稳，未再诉恶心不适，食欲睡眠改善。于4月18日好转出院。 一、护理评估 1、病史：病员，女，57岁，右上腹疼痛伴恶心4余天。否认“高血压”，“糖尿 病”，“冠心病”，“血液病”病史。无手术、外伤史，无输血史，无传染病史，无食物、药物过敏史。 2、身体评估：神志清楚，精神差，腹部平坦，无包块。无腹壁静脉曲张及胃蠕动波，腹壁柔软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块。肝脾未扪及，肝区叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分，无高调肠鸣、气过水声。 3、实验室及其他检查：2014-04-10我院门诊B超示：胆囊稍长大，囊壁欠光滑，胆囊内胆汁淤积。 4、心理和社会支持状况：有农村合作医疗保险，病员及家属对疾病有一定的认
识和适应，有经济承受能力。 二、护理诊断 1、疼痛：以阵发性绞痛为主，疼痛放射到背部。与胆囊炎症有关。 2、营养失调：疼痛伴恶心，与患者患病以来精神食欲差有关。 3、焦虑:与生活工作有关。 三、护理目标 1、减轻疼痛症状，改善机体抵抗能力 2、预防并发症的发生 3、指导病员饮食搭配，适当锻炼 四、护理措施 1、遵医嘱给予抗感染治疗，有效地控制胆囊感染。 2、改善机体营养，合理搭配饮食 3、全身性运动：全身运动锻炼结合疼痛部位，可进行步行、上下楼梯，跳跃，家庭劳动等，锻炼方式及速度、距离根据身体状况决定。 4、心理护理：由于长期疼痛伴恶心，病人容易丧失信心，多有焦虑、抑郁等心理障碍。护士应当聆听病人的叙述。做好病人与家属及单位的沟通，疏导其心理压力。 五、效果评估 通过医护人员的共同努力，病人病情比较稳定，疼痛、恶心已明显缓解。病人对疾病的认识有一定的提高。
胆囊炎首次病程
首次病程 患者熊正国，男，78岁，农民，因“右上腹疼痛12小时”于2014-10-20 22:26急诊入院。 病例特点： 1.老年男性，起病急，病程短； 2.以“上腹疼痛为主要症状”为特点； 3.入院前12小时，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性隐痛，能忍受，可向后背部放射痛，伴恶心无呕吐，无畏寒发热，无腹胀腹泻，无腰痛，血尿，无尿频、尿急、尿痛症状。也无肛门停止排气排便等。患者院外未做系统处理，腹痛呈逐渐加重趋势。遂到我院急诊科就诊，来急诊科后患者出现畏寒，发热等症状。急诊科行血常规、腹部彩超、腹部平片检查后以“胆囊结石伴胆囊炎”收入住院。 发病12小时以来，患者精神差，未进食，大小便正常。 4.既往6年前曾经因“左侧腹股沟疝而行剖腹探查术”，未对疝进行修补术。 5.查体：T 40.5℃P98次/分钟R 20次/分钟BP130/69mmHg 急性痛苦病容，平车推入病房，神清语晰，查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大，皮肤巩膜无黄染。心肺未见明显异常。腹平坦，腹部可见陈旧性手术疤痕。未见胃肠型以及蠕动波，右上腹压痛、无明显肌紧张及反跳痛，未扪及包块，肝、脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约４次/分，无气过水声及金属音。患者左侧腹股沟区突出一包块，大小约5.0*5.0cm，质软，无明显压痛，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。 6.辅助检查：血RT：WBC：12.38*109/L N：93.3% ；腹部平片：腹部未见明显气腹及肠梗阻征象,如症状不减，建议结合临床复查。腹部B超：肝囊肿胆囊结石初步诊断：1 胆囊结石伴急性胆囊炎诊断依据：⑴以“典型胆绞痛症状”为主症。（2）右上腹压痛、无明显肌紧张及反跳痛；（3）辅助检查血象升高，中性粒细胞升高，B超支持。鉴别诊断：鉴别诊断：（1）消化性溃疡穿孔，无胃溃疡病史，无呕血黑便症状，查体无板状腹，肝浊音界正常，腹部平片液不支持，故暂排除。（2）急性胰腺炎，病员突发起病，之前无饮酒以及饱食史，无左上腹痛症状，目前血淀粉酶结果未回，故暂不排除胆源性胰腺炎。（3）肝脓肿，无高热症状，肝区无叩痛，B超未见肝脏异常影像，故排除。 2 左侧腹股沟疝既往腹股沟疝病史；查体：左侧腹股沟区突出一包块，大小约
程序化健康教育对急性结石性胆囊炎患者护理工作中的临床效果分析
程序化健康教育对急性结石性胆囊炎患者护理工作中的临床效果分析 发表时间：2018-05-22T11:55:59.473Z 来源：《心理医生》2018年12期作者：章晓璐[导读] 分析研究程序化健康教育对急性结石性胆囊炎患者护理的临床效果。 章晓璐 （华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科湖北武汉 430000）【摘要】目的：分析研究程序化健康教育对急性结石性胆囊炎患者护理的临床效果。方法：抽选2016年9月—2017年9月到我院治疗的100例急性结石性胆囊炎患者作为分析研究对象，将其均分为实验组与对照组，每组50例。对照组实施常规护理，实验组在常规护理的同时进行程序化健康教育护理，并对调查情况进行对比研究。结果：实验组依从率以及并发症情况明显优于对照组，存在显著差异（P<0.05），具有统计学意义。结论：程序化健康教育在急性结石性胆囊炎患者护理中应用，有利于对患者依从性进行提升，减少患者并发症发生率，值得在临床护理中应用。 【关键词】程序化健康教育；急性结石性胆囊；护理【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）12-0271-02 急性结石性胆囊是较常见的多发病，结石堵塞胆囊内胆汁是引急性炎症发生的主要原因[1]。其具有并发症多、发病快、治疗难度高等特征。如在手术后患者不接受护理，此疾病复发几率会增加。因此，本文主要对程序化健康教育对急性结石性胆囊炎患者护理的临床效果进行分析研究。现将报道如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 抽选2016年9月—2017年9月到我院治疗的100例急性结石性胆囊炎患者作为分析研究对象，将其均分为实验组与对照组，每组50例。实验组：男性28例，女性22例，年龄在25～54岁之间，平均年龄（35.8±5.1）岁；对照组：男性30例，女性20例，年龄在31～72岁之间，平均年龄（39.5±4.6）岁。将患者病史、性别等一般资料进行比对并未发现明显差异，没有统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意本次对比研究，且此次研究已由我院伦理委员会批准。 1.2 方法 对照组进行常规护理，将患者病情变化日常记录与观察作为主要护理内容，并告知患者及其家属治疗前后注意事项。实验组在进行常规护理的同时进行程序化健康教育护理，疾病普及教育、讲解护理方法等属于其主要护理范围，具体操作如下：（1）相关医护人员从患者入院后对其及其家属进行全程关注指导，耐心为患者讲解关于急性结石性胆囊炎的相关知识，让其对该疾病的各项特征及其注意事项进行详细了解，其中主要包括疾病不良影响、摄入饮食标准、基本病理及其并发症等。（2）实时解答患者关于疾病与注意事项的相关问题，详细告知患者治疗时间、手术时间、康复时间等问题，在最大程度上保障患者对治疗以及护理工作进行配合，防止并发症的发生，减少患者治疗时间及住院时间。（3）在患者住院期间，要告知患者生活环境、习惯都与并发症的发生息息相关。相关医护人员要帮助其家属为患者营造优质的生活环境，让患者居住环境保持通风以及良好的光照。减少患者对过敏物品的接触，且要鼓励督促患者积极锻炼身体。 1.3 观察指标 对患者并发症以及依从性进行分析研究。依从性为患者对医护人员治疗、护理配合度较高。并发症主要包括胆囊穿孔、气肿胆囊炎、胆囊肿胀等症状。 1.4 统计学方法 在SPSS21.0统计软件中算出本次研究所有数据，（χ2）（%）分别表示计数资料，（t）（x-±s）分别表示计量资料，（P＜0.05）则表示为差异明显，存在统计学意义。 2.结果 2.1 两组患者依从性情况 两组经过比较，实验组依从人数为48例，依从率为96％；对照组依从人数为38例，依从率为76％。实验组依从率情况明显优于对照组，存在显著差异（P<0.05），具有统计学意义(见表1)。 3.讨论 急性结石性胆囊是较常见的多发病，结石堵塞胆囊内胆汁是引急性炎症发生的主要原因。其一般会出现充血、水肿等情况，如果患者胆囊已经被细菌感染，会引起病变过程的加快、加重[2]。其在进行手术治疗时要选择合适的时机，如若早期治疗不当会加剧病情的恶化，会引发胆囊穿孔、气肿胆囊炎、胆囊肿胀等并发症。
胆囊炎病历模版(可编辑修改word版)
胆囊炎 姓名×××性别× 年龄×岁籍贯省××县（市） 民族×族住址××× 婚姻×婚工作单位××× 职业××入院日期年月日时 病史陈述者：可靠程度： 主诉：反复右上腹痛年 现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。预防接种史不详。 个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。 月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。岁结婚，育有子女。 家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体格检查 T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖波动不弥散，心界不大，心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖无异常。脊柱四肢无畸形，活动良好。生理反射存在，病理反射未引出。 外科情况 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。