主诉和现病史

主诉和现病史：

主诉：反复咳嗽、咳痰、十余年，加重伴发热一周。

现病史：患者十余年前无明显诱因反复出现咳嗽、咳脓痰，未咳血或痰中带血，在外院多次住院治疗，诊断为“支气管扩张伴感染”，予以抗感染、止咳、化痰（具体治疗方案不详）等治疗后好转。一周前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，为黄白色黏痰，体温最高可达39℃,于当地医院住院治疗，血常规（，外院）*109/L,%,L，血沉40mm/h。肺部CT（，外院）示两肺支气管扩张伴感染，给予头孢他啶、依替米星抗感染、止咳化痰对症处理，治疗效果不佳，复查肺部CT（，外院）示左侧气胸、两肺多发支气管扩张伴感染，实变区较前扩大，遂改为头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星（具体用量不详）抗感染，但患者仍发热，亦感右侧胸痛，再次复查肺部CT（，外院）示两肺中下叶感染性病变，左侧少量胸腔积液，治疗效果不佳遂即转入我院呼吸科治疗。此次发病无皮疹、口腔溃疡及雷诺现象，无恶心呕吐、腹痛腹泻，饮食、睡眠欠佳，二便正常。近期体重无明显减轻。

入院查体：T：39℃ P：117次/分 R：20次/分，Bp：115/63mmHg， SpO2%：91%（吸氧2L/min）。双侧呼吸运动对称，双侧呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，其余查体无异常。辅助检查：血常规（，外院）*109/L,%,L，血沉40mm/h；肝功能（，我院）：ALT55U/L,AST:52U/L；凝血（，我院）：L,；血气分析（，我院）：PH:，，,SpO2%：91%（吸氧2L/min）,氧合指数246；肺部X线（，我院）示双下肺感染伴两侧胸腔积液（右侧为著），右下肺膨胀不全；余无异常。

主诉现病史实用模板(上传版)

老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，女如:（默认值无）表示此处默认值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。（默认值双侧）表示此处默认值为“双侧”等等。谢谢。一、腹痛查因主诉：［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹痛（数值）< __ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），［变化］【加重；恶化；减轻】（默认值加重）伴｛伴随症状｝｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝（默认值）（数值）< _____ > ［时间单位］【年；月；周；天；小

时；分钟】（默认值）现病史：患者于（数值）< __ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前［诱因］【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现［部位］【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默认值）腹部［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）｛腹痛性质｝｛烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛；钻顶样疼痛；针扎样疼痛｝（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有｛面色苍白；出冷汗；脉搏细速｝，【有；无】放射痛，放射至< _______________ >，｛进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油腻食物后；仰卧位时；躯体前屈时｝加重，｛进食后；呕吐后；排便后；左侧卧位时；俯卧位时；直立位时｝腹痛可缓解，伴有｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝，不伴有｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝。就诊于当地医院，完善“ <—> ”等检查，诊断考虑“ <―> ”，予以“ <—> ”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于（数值）< > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝，为求进一步诊治遂入我院。自发病以来，患者一般情况［程度］【良好；较差；差】（默认值良好），［饮食变化情况］【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】（默认值饮食减少），［体重变化］【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值体重无明显变化），（数值）< ____ >［时间］来体重［变化］【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值）（数值）< _____ > ［重量单位］【公斤；克；原体重10% ;原体重20% ;原体重30% ;原体重40% ;原体重50%】（默认值）。［大便情况］【大便习惯正常；大便习惯改

主诉模板

（主诉）胸闷、气急10天现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG 示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。初步诊断：频发性室早病毒性心肌炎？冠心病？高血压病（Ⅰ级，高危）（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）（3）心肌酶检查（正常范围）（4）慢心律片50mg× （5）稳心颗粒10gⅹ20包（6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒（7）随诊，建议休息三周

复诊，患者胸闷、心悸较前好转 PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。初步诊断：病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病（Ⅰ级，高危）Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）（2）丹参片（3）继续服用慢心律片，（4）注意休息，随诊。签名：****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）门诊病历模板 ?急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，

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主诉：右侧肢体活动不利、言语困难1 天。现病史：患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动不利，当时尚能行走穿衣，未在意。下午出现右肢体活动不利加重，行走不稳，且出现言语不清，与人交流困难。不伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎，无吞咽困难，无抽搐，无二便失禁。神志一直清晰。来本院急诊，查头颅CT 未发现明显异常，考虑急性脑梗死，予*** 等治疗后，今以“脑梗死”收入住院。病来患者精神可，纳如常，睡眠安，大小便尚调，体重无明显下降。高血压（眩晕）主诉现病史模板主诉：反复头晕10年，再发5 小时。现病史：患者于10 年起无明显诱因反复出现头晕，持续约半小时在休息后可缓解，不伴有恶心、呕吐，亦无视物旋转及耳鸣，无头痛、眼花，无视物模糊及复视，无胸痛、心悸无气促、发绀，无晕厥，无四肢无力等。曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg ，血压最高达180/105mmHg，诊断为"高血压病”，不规则服用"尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前5 小时，感持续头晕，头重脚轻，休息后不能缓解，无视物模糊、视物旋转及耳鸣，无恶心、呕吐，无肢体无力，无意识障碍，无二便失禁，无心悸、气促，来我院门诊，查血压达190/100mmHg ，拟“高血压病”收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。 COPD 主诉现病史模板主诉：反复咳嗽咯痰22 年，心悸、气急、浮肿2 年，加重半月。现病史：患者自22年前受凉后出现咳嗽咯痰，经治而愈（当时具体情况不详）。其后每于冬春天气转冷时易作咳嗽咯痰，晨起时咳嗽较明显，痰量较多，呈白色泡沫样。早年不伴有气急、喉间哮鸣、咯血及盗汗等。每次发作持续约7?10天，经服“消炎药”（具体不详）即可好转。每年发作2?3次，在秋末冬初或春季易发，但日常工作、生活不受影响。 1981 年以来咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，发作常伴有气急、喉间哮鸣，经治（不详）症状多可在一月内缓解。如不及时治疗，每次发作往往持续约3 个月左右，直到天气转暖时上述症状才可基本缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可基本自理。曾多次到本院就诊，其中，** 年住本院内一科，诊断为：慢性气管炎、肺气肿。平时常服药（具体不详）。平素有时伴发热，发热时，痰呈黄色脓性，痰量增加，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本院住院三次，诊断均为“慢性肺源性心脏病” 。半月前受凉后，上述症状又发作。痰量较多，为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经***治疗未见好转。今日下午来我院门诊，血像：白细胞11.5X 109/L，中性80% ;胸片示：慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿。而以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入住院。病来患者精神软，纳差，睡眠不佳，大小便尚调，体重无明显下降。糖尿病主诉现病史模板主诉：口渴多饮3 月，肢体末端麻木1 月。现病史：3 月来口干多饮，四肢乏力，饭量正常，体重减轻约10 斤，未到医院检查及治疗。1个月前出现四肢麻木，以肢体末端为主，双侧基本对称，伴有视物模糊，但无复视。不伴有胸闷胸痛，无尿急、尿痛，无颈部肿块。昨来我院检查，测空腹血糖为14.1mmol/L ，门诊以“糖尿病”收入院。病来患者精神稍软，纳佳，睡眠欠安，大小便尚调，体重下降约5Kg。

主诉和现病史

主诉和现病史：主诉：反复咳嗽、咳痰、十余年，加重伴发热一周。现病史：患者十余年前无明显诱因反复出现咳嗽、咳脓痰，未咳血或痰中带血，在外院多次住院治疗，诊断为“支气管扩张伴感染”，予以抗感染、止咳、化痰（具体治疗方案不详）等治疗后好转。一周前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，为黄白色黏痰，体温最高可达39℃,于当地医院住院治疗，血常规（9.26，外院）WBC9.7*109/L,NE79.5%,CRP113.4mg/L，血沉40mm/h。肺部CT（9.26，外院）示两肺支气管扩张伴感染，给予头孢他啶、依替米星抗感染、止咳化痰对症处理，治疗效果不佳，复查肺部CT（10.1，外院）示左侧气胸、两肺多发支气管扩张伴感染，实变区较前扩大，遂改为头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星（具体用量不详）抗感染，但患者仍发热，亦感右侧胸痛，再次复查肺部CT（10.3，外院）示两肺中下叶感染性病变，左侧少量胸腔积液，治疗效果不佳遂即转入我院呼吸科治疗。此次发病无皮疹、口腔溃疡及雷诺现象，无恶心呕吐、腹痛腹泻，饮食、睡眠欠佳，二便正常。近期体重无明显减轻。入院查体：T：39℃ P：117次/分 R：20次/分，Bp：115/63mmHg， SpO2%：91%（吸氧2L/min）。双侧呼吸运动对称，双侧呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，其余查体无异常。辅助检查：血常规（9.26，外院）WBC9.7*109/L,NE79.5%,CRP113.4mg/L，血沉40mm/h；肝功能（10.4，我院）：ALT55U/L,AST:52U/L；凝血（10.4，我院）：FIB4.9g/L,TT23.2s；血气分析（10.4，我院）：PH:7.392，PCO228.7mmHg，PO271.5mmHg,SpO2%：91%（吸氧2L/min）,氧合指数246；肺部X线（10.4，我院）示双下肺感染伴两侧胸腔积液（右侧为著），右下肺膨胀不全；余无异常。

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老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，如：（默认值无）表示此处默认值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。（默认值双侧）表示此处默认值为“双侧”等等。谢谢。一、腹痛查因主诉：[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹痛 (数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），[变化]【加重；恶化；减轻】（默认值加重）伴{伴随症状}{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}（默认值）(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）现病史：患者于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前[诱因]【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现[部位]【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默认值）腹部[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）{腹痛性质}{烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛；钻顶样疼痛；针扎样疼痛 }（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有{面色苍白；出冷汗；脉搏细速}，【有；无】放射痛，放射至<____>，{进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油腻食物后；仰卧位时；躯体前屈时}加重，{进食后；呕吐后；排便后；左侧卧位时；俯卧位时；直立位时}腹痛可缓解，伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，不伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}。就诊于当地医院，完善“<____>”等检查，诊断考虑“<____>”，予以“<____>”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，为求进一步诊治遂入我院。自发病以来，患者一般情况[程度]【良好；较差；差】（默认值良好），[饮食变化情况]【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】（默认值饮食减少），[体重变化]【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消

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无视物模糊及复视，无胸痛、心悸无气促、发绀，无晕厥，无四肢无力等。曾多次就诊当地医院，测血压均高于 140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为高血压病，不规则服用尼群地平 10mg qd等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前 5 小时，感持续头晕，头重脚轻，休息后不能缓解，无视物模糊、视物旋转及耳鸣，无恶心、呕吐，无肢体无力，无意识障碍，无二便失禁，无心悸、气促，来我院门诊，查血压达 190/100mmHg，拟高血压病收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。 COPD 主诉现病史模板主诉：反复咳嗽咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月。现病史：患者自 22 年前受凉后出现咳嗽咯痰，经治而愈（当时具体情况不详）。其后每于冬春天气转冷时易作咳嗽咯痰，晨起时咳嗽较明显，痰量较多，呈白色泡沫样。早年不伴有气急、喉间哮鸣、咯血及盗汗等。每次发作持续约 7～10 天，经服消炎药（具体不详）即可好转。每年发作 2～3 次，在秋末冬初或春季易发，但日常工作、生活不受影响。

主诉

主诉主诉，医学和心理学中用语。是病人（来访者）自述自己的症状或（和）体征、性质，以及持续时间等内容。主诉是住院病历中第一项内容，好的主诉需精炼准确；可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语；要与现病史一致；遵循客观、实事求是的原则。定义患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁，一般不超过20个字。 “主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、既往史的书写布局和人院诊断的排序。编辑本段书写要求主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多。但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下：主诉要精练准确症状不能太多，不要超过20个字症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。书写时间的数字要统一选用阿拉伯式统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。词语要规范严谨尽量用医学术语主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。因两组不同疾病的症状就诊时分段书写不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，

现病史

现病史（history of present illness)是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问： ①起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。 ②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。 ③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。编辑本段病情的发展与演变 ④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。

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（主诉）胸闷、气急10 天现病史）患者10 天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG 示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。（既往史）原有高血压病 2 年，不规则服药。吸烟史10 年。无家族性遗传性疾病史。（体格检查）P E：一般情况可，B P：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70 次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。初步诊断：频发性室早病毒性心肌炎？冠心病？高血压病（Ⅰ级，高危）（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）（2）胸部X 线摄片（未发现明显异常）（3）心肌酶检查（正常范围）（4）慢心律片50mg× （5）稳心颗粒10gⅹ20 包（6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒（7）随诊，建议休息三周

复诊，患者胸闷、心悸较前好转 PE：一般情况可，心率78 次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。初步诊断：病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病（Ⅰ级，高危）Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）（2）丹参片（3）继续服用慢心律片，（4）注意休息，随诊。签名：****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）门诊病历模板 ? 急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼 3 天现病史患者在 3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85 次/ 分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，

现病史包括哪些内容

现病史包括哪些内容病历在我们的生活中发挥除了越来越重要的作用，尤其是一些国家事业机关在招人的时候都需要去体检，刚刚到医院去工作的医学上，刚开始的时候也要从填写病历开始做起，但是很多人却因此犯难，原因是不知道现病史包括哪些内容，来学习一下病历应该如何填写吧。现病史包括哪些内容 1、起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。 2、主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。 3、病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。 4、病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。 5、伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。 6、诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。 7、病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。如何填写病历 1、医疗：病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。 2、教学：病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。 3、科研：病历是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系。学习有关病历的，了解现病史包括哪些内容，下一次看见病历的时候就不会丈二和尚摸不着头脑，就能够清楚的知道自己的身体健康状况了。病历不仅能够反映患者的身体情况，从宏观上来说，对于医学发展也是有贡献的。

临床病历书写

主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。检查：右下12左下12排列不齐，牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。诊断：右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎，牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。治疗计划:1．进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。 2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。 3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。 4．术后定期复查，维护疗效。急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。既往史：询问否认重大疾患史。检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。 2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。 3.必要时作保护冠修复。

主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。诊断：下切牙边缘性龈炎。鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。深龋主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。鉴别诊断：1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。 2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

现病史

（一）现病史 1.根据主诉（主要症状+时间）及相关鉴别询问（1）病因、诱因（2）主要症状的特点主诉（3）伴随症状炎症（红肿热痛）（4）全身状态即发病后一般状态 2.诊疗经过（1）是否到医院看过？作过哪些检查？（2）服用何种药物？效果如何？（二）相关病史 1其他有关病史 2药物过敏史、手术史（一定要提及）（二）第二节生命体征检查（三）一、体温测量（四）测量方法（五） 1. 被检者取仰卧位或坐位，暴露被测上肢。（六） 2. 医师取消毒后体温计，观察并确认水银柱是否处于低温位置（35度以下），如不在，则甩至35度以下。（七） 3. 医师检查腋窝处有无致热或降温物品，并将腋窝汗液擦干。（八） 4. 医师将体温计头端置于被检者腋窝深处，嘱其用上臂将体温计夹紧，10分钟后读数。（九）可能考到的问题（十） 1. 腋测法体温正常值为多少？（十一）答：腋测法体温正常值36.3~37.2℃ （十二） 2. 临床体温测量误差的常见原因有哪些？（十三）答：（1）测体温前体温计未甩至35度以下，致使测量结果高于实际体温。

（十四）（2）由于患者消瘦、病情危重或神志不清而不能将体温计夹紧，致使测量结果低于实际体温。（十五）（3）检测局部有冷热物品或刺激时，可对结果造成相应影响。（十六）一、测呼吸（十七）检查方法：（十八） 1. 被检者取舒适的坐位或能反映自然呼吸频率的体位。（十九） 2. 被检者边看时间，边计数被检者胸腹起伏次数，计数0.5----1min （二十） 3. 注意观察呼吸运动强弱，呼吸频率、节律，有无快慢、深浅不一，有无潮式呼吸、呼吸暂停及叹息样呼吸。（二十一）4. 呼吸细弱不易察觉者，可用少许棉花纤维置于被检者鼻孔前方，观察棉花吹动频率。（二十二）可能问到的问题：（二十三）1.检查呼吸运动时，需观察哪些内容？（二十四）答：观察呼吸运动强弱、呼吸频率、节律，有无快慢、深浅不一，有无潮式呼吸、呼吸暂停及叹息样呼吸。（二十五）2.“三凹征”指的是什么？（二十六）答：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”。（二十七）1. 正常成人静息状态下呼吸频率多少？（二十八）答：正常成人静息状态下呼吸频率为12——20次（二十九）2. 库斯莫尔（Kussmaul）呼吸常见于哪种情况？（三十）常见于严重代谢性酸中毒，出现深而慢的呼吸，常见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。（三十一）3. 常见呼吸节律改变有哪些？（三十二）答：潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸及叹息样呼吸。（三十三）血压测量（三十四）1. 被检者置于安静环境休息5——10分钟，后取仰卧位或坐位，暴露被测上肢，伸直并轻度外展，肘部与心脏同一水平。（三十五）2. 医师打开血压计开关，使汞柱处于“0”水平。（三十六）3. 袖带气囊部分对准肱动脉，均匀紧贴皮肤缠于上臂，下缘距肘窝2-3cm。（三十七）4. 触诊肱动脉搏动，将听诊器胸件置于其上，轻压但不宜过重，且不可塞至袖带下。（三十八）5. 边充气边听诊，至肱动脉搏动消失，再加压20-30mmhg后，缓慢放气，双眼平视汞柱液面，听到第一声响为收缩压，声音消失为舒张压，两者之差为脉压。

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主诉：右侧肢体活动不利、言语困难1天。现病史：患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动不利，当时尚能行走穿衣，未在意。下午出现右肢体活动不利加重，行走不稳，且出现言语不清，与人交流困难。不伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎，无吞咽困难，无抽搐，无二便失禁。神志一直清晰。来本院急诊，查头颅CT未发现明显异常，考虑急性脑梗死，予***等治疗后，今以“脑梗死”收入住院。病来患者精神可，纳如常，睡眠安，大小便尚调，体重无明显下降。高血压（眩晕）主诉现病史模板主诉：反复头晕10年，再发5小时。现病史：患者于10年起无明显诱因反复出现头晕，持续约半小时在休息后可缓解，不伴有恶心、呕吐，亦无视物旋转及耳鸣，无头痛、眼花，无视物模糊及复视，无胸痛、心悸无气促、发绀，无晕厥，无四肢无力等。曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前5小时，感持续头晕，头重脚轻，休息后不能缓解，无视物模糊、视物旋转及耳鸣，无恶心、呕吐，无肢体无力，无意识障碍，无二便失禁，无心悸、气促，来我院门诊，查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。 COPD主诉现病史模板主诉：反复咳嗽咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。现病史：患者自22年前受凉后出现咳嗽咯痰，经治而愈（当时具体情况不详）。其后每于冬春天气转冷时易作咳嗽咯痰，晨起时咳嗽较明显，痰量较多，呈白色泡沫样。早年不伴有气急、喉间哮鸣、咯血及盗汗等。每次发作持续约7～10天，经服“消炎药”（具体不详）即可好转。每年发作2～3次，在秋末冬初或春季易发，但日常工作、生活不受影响。 1981年以来咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，发作常伴有气急、喉间哮鸣，经治（不详）症状多可在一月内缓解。如不及时治疗，每次发作往往持续约3个月左右，直到天气转暖时上述症状才可基本缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可基本自理。曾多次到本院就诊，其中，**年住本院内一科，诊断为：慢性气管炎、肺气肿。平时常服药（具体不详）。平素有时伴发热，发热时，痰呈黄色脓性，痰量增加，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本院住院三次，诊断均为“慢性肺源性心脏病”。半月前受凉后，上述症状又发作。痰量较多，为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经***治疗未见好转。今日下午来我院门诊，血像：白细胞11.5×109/L，中性80%；胸片示：慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿。而以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入住院。病来患者精神软，纳差，睡眠不佳，大小便尚调，体重无明显下降。

病历书写范文

姓名：杨某籍贯：XXX 性别：女职业：农民年龄：46 住址：XXX 2016年9月3日主诉：咽痛5小时。现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。体检：T380C P100次/分 R34次/分 BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。初步诊断：急性会厌炎。处理：1.留观，密切观察呼吸及生命体征 2.向上级医师汇报 3.静脉点滴抗生素及激素 4.床旁备气管切开包 5.病情平稳后行血常规检查签名：xxx

姓名：朱某籍贯：XXX 性别：男职业：自由年龄：22 住址：XXX 2016年9月11日主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。初步诊断：浅龋处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。签名：xxx

姓名：赵某籍贯：XXX 性别：女职业：自由年龄：35 住址：XXX 2016年9月15日主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。初步诊断：中龋处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。签名：xxx

各类疾病现病史

患者于五年前因配偶去世,情绪激动后出现胸闷不适,伴出冷汗,症状持续约5分钟,当时无放射性痛、无意识障碍、无头晕头痛、无恶心呕吐,症状自行缓解,患者未予重视,未及时就诊。平时偶有胸闷发作,一般持续时间3-5分钟,均自行缓解,从未随访,也不治疗。近一年患者出现活动后气急,患者曾于2009-10-19全身体检时发现:1、EKG:窦性心律,左室肥厚,T波改变;2胸片:两肺纹理增多,亦未行治疗。近一周患者情绪波动后胸闷症状频繁发作,入院前七天活动后出现胸闷,为心前区闷堵感,伴大汗淋漓,无放射痛,无明显气促,症状持续约15分钟,当时来我院门诊就诊,测血压170/100mmHg,查心电图示:窦性心律,左室肥厚,T波改变。考虑“高血压、冠心病”给予灯盏草静脉点滴及麝香保心丸对症治疗,症状缓解。入院前三天患者上述症状再次发作,伴头晕,无黑朦、晕厥,症状持续15分钟左右,当时赴第十人民医院就诊,查心电图结果同上,心肌酶谱正常,给予“丹参”等治疗,患者胸闷症状仍时有发作,无明显气促,无发热、咳嗽,夜间尚能平卧,尿量无明显变化。今来本院急诊复诊,查头颅CT:基底节腔梗。急诊遂以“脑梗,高血压病”收入病房。患者发病以来神志清楚,精神软,胃纳欠佳,睡眠可,二便正常,无近期体重下降。患者,李鹤忠,男,53岁。入院时间:2010-07-13。主诉:发现肌酐升高3年,维持性血透10月,浮肿半年。现病史:患者3年前无明显诱因出现泡沫尿、夜尿增多,一般3-4次,当时无关节疼痛,无发热,无皮疹,无口腔溃疡,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无眼睑、双下肢水肿,于长海医院检查,查尿蛋白阳性,血肌酐大于300umol/L,给予肾衰宁、开同等药物治疗。以后复查肾功能指标进行性升高,同时发现血压高,血压最高时约为180/100mmHg,服用洛丁新等治疗,血压控制欠佳(140-190/60-100mmHg)。09、7查肌酐>600umol/L ,于长海医院行“颈内静脉长期导管置入术”,并开始维持性血液透析治疗。09、11月就近转我院血透室治疗,维持每周3次血液透析,每次血透4小时,每次脱水4KG左右,后尿量逐渐减少(具体不详),同时应用益比奥纠正贫血。近半年患者饮食、饮水均不控制,透析间歇体重增长5～8kg,给予增加透析剂量,但患者依从性仍差,并逐渐出现全身浮肿、双下肢乏力,时有站立不稳,经常跌倒。近1周上述症状加重,且伴咳嗽、咳白色粘痰,无痰血,无发热,无恶心、呕吐,无失语,无耳鸣,无二便失禁,无肢体偏瘫,头晕。为进一步诊治,门诊拟“慢性肾衰竭”收入病房。患者自发病以来,一般情况差,精神差,食欲尚可,睡眠欠佳,大便秘结,小便量约150ml/24小时,否认近期体重明显减轻。 15年前体检发现血糖增高,在外院明确诊断为“2型糖尿病”,初始口服降糖药物治疗,近10年因血糖控制不佳,应用胰岛素治疗。近5年视力进行性下降,现仅有光感。患者平时不注意饮食控制,自规律性血透后,患者经常暴饮暴食,更不注意血糖控制,胰岛素应用极不规范(或少用,甚至不用),血糖波动大,最高时为血糖50mmol/L,低时2mmol/L。09、9因尿储留予长期留置导尿。09、10月前“脑梗”住院,未遗留后遗症。否认“心脏病”史。否认肝炎、血吸虫、伤寒等其她传染病史。否认食物过敏史,否认青霉素类、链霉素类等药物过敏史。否认输血史。否认外伤史。随社会预防接种。【主诉】持续头晕7小时伴视物旋转、恶心、呕吐。【现病史】患者入院前7小时在冷水冲头后突然出现头晕、耳鸣,出冷汗,伴视物旋转,反复恶心、呕吐8次,非喷射性,均为胃内容物,无明显头痛,无意识障碍,无黑朦、耳聋,无两便失禁、四肢抽搐,无胸闷、心悸,无肢体偏瘫,无腹泻、腹痛,无呕血、黑便,遂呼叫120送入本院急诊。当时测血压183/92mmHg,查快速肌钙蛋白I 0、01ng/ml 快速葡萄糖20、0mmol/L↑快测定尿

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类型描述老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，如：（默认值无）表示此处默认值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。（默认值双侧）表示此处默认值为“双侧”等等。谢谢。一、腹痛查因主诉：[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹痛(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），[变化]【加重；恶化；减轻】（默认值加重）伴{伴随症状}{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}（默认值）(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）

现病史：患者于(数值)<____> [时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前[诱因]【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现[部位]【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默认值）腹部[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）{腹痛性质}{烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛；钻顶样疼痛；针扎样疼痛}（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有{面色苍白；出冷汗；脉搏细速}，【有；无】放射痛，放射至<____>，{进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油腻食物后；仰卧位时；躯体前屈时}加重，{进食后；呕吐后；排便后；左侧卧位时；俯卧位时；直立位时}腹痛可缓解，伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，不伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}。就诊于当地医院，完善“<____>”等检查，诊断考虑“<____>”，予以“<____>”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，为求进一步诊治遂入我院。自发病以来，患者一般情况[程度]【良好；较差；差】（默认值良好），[饮食变化情况]【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】（默认值饮食减少），[体重变化] 【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值体重无明显变化），(数值) <____>[时间] 来体重[变化]【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值）(数值) <____>[重量单位]【公斤；克；原体重10%；原体重20%；原体重30%；原体重40%；原体重50%】（默认值）。[大便情况]【大便习惯正常；大便习惯改变；腹泻；便秘；大便时结时秘；大便不成形；大便干结】（默认值大便习惯正常）,[大

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