护理_文书书写基本要求和格式
护理文书书写的基本要求
根据卫生部下发的《病历书写基本规（试行）》的要求，以及我院2014年4月23日启用的护理电子病历，进一步规护理行为，完善护理记录，提高护理质量，现将护理文书书写的基本要求修改如下：?符合卫生部新颁布的《病历书写基本规（试行）》要求。
?使用国家统一的计量单位及24小时时间制。
?记录的容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。
?护理电子病历可做局部修改，删除所建立的电子病历需向护理部提交申请，批准后才可删除，不得采用刮、粘、涂等方法掩
盖或去除原来的字迹。
?实习、进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。不得以盖章代替
签名。民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，用常用名与
名相同。同名必须加以区别。
?记录容不应超越护士职责围
?应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。
?版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语，每段开头空
两格。
?护理程序应始终贯穿于护理记录中。
?因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后
6小时据实补记，并注明抢救时间和补记时间。
护理文书的种类
体温单
医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）
护理记录（护理记录单、危重护理记录单）
手术护理记录单
危重护理记录单
一般护理记录单
入院评估单
健康宣教单
体温单书写容：
体温单为表格式，由护士填写。容包括患者、科室、床号、入院日期、住院病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。
体温单眉栏部分书写：
产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至14天为止。在14天行第二次手术，将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子。用 0/2、1/2表示，分母2代表第二次手术，分子0代表第二次手术当天,分子1代表第二次手术的第一天，依此类推。
40℃至42℃之间栏书写：
在40--42℃之间相应时间栏输入入院、手术（不写名称）、分娩、转
入、出院和死亡等。除手术不写时间，其余均写时间，具体到分。如“入院十六时五分”。转入时间由转入科室填写。
体温绘制
住院病人体温（腋温）测量次数
体温在37.5℃以下时，每日测量一次；
体温超过37.5℃（含37.5℃），每日测量六次。
体温降至正常，三天后改为每日一次。
新入院病人每日测四次体温，连续测三日。如体温异常，应根
据体温情况按上述要求测量。
手术病人手术日晨测体温一次，术后三天每日四次，正常后改
为一日一次，危重病人测六次体温。
孕妇按新入院病人要求测量体温；
自然分娩产妇每日测四次体温；
剖宫产产妇按手术病人要求测量体温；
新生儿每日测四次体温，如发热每日测量六次。
病人离院时体温单记录：病人在离院期间，体温单上不记录“体
温、脉搏、呼吸、血压、大便次数”等，在护理记录单中记录
离院，返回医院后的体温、脉搏不与离院前的体温、脉搏相连。
使用心脏起搏器的表示法：在护理记录单中记录此项。
呼吸栏以下书写
使用人工呼吸机(器)者呼吸表示法：不需记录。
大小便失禁、人工肛门表示法：均以“*”表示。
灌肠表示法:用“E”表示，如：0/E表示灌肠后无排便，1/E表示灌肠后排便一次, 1. 1/E表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次。3/2E 表示灌肠二次，排便三次，1.3/2E表示灌肠前排便一次，经两次灌肠后排便三次。
导尿表示法：导尿后小便用“C”表示，如保留导尿，用分数表示，“C”做分母，尿量做分子。如:24小时尿量共1500毫升，则表示为“1500/C”。
危重病人或不能下地活动者体重表示法：危重病人或不能下地活动者，应以“卧床”、“平车”表示。
长期医嘱单书写容：
长期医嘱单容包括患者、科别、床号、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱容为电脑自动生成，停止日期和时间、医生签名、执行时间、执行护士签名用蓝黑色笔迹手写。
临时医嘱单书写容：
临时医嘱单容包括患者的、科别、床号、住院号、页码、医嘱日期和时间、医嘱容为电脑自动生成，开具医嘱的医师签名，执行护士应签全名并填写执行日期、执行时间，具体到分钟用蓝黑色笔迹手写。书写医嘱的质量要求：
医嘱应容准确、清楚，每项医嘱只包括一项容，应注明下达医嘱的时间，具体到分。
关于医嘱单
长期医嘱：有效时间在 24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失
效。
临时医嘱：有效时间在 24小时，应在短时间执行，一般只执行一次。
临时医嘱分三种：
1.指定执行时间的医嘱：如手术、检验、会诊等；有的需要立即执行的，如阿托品0.5mg im st。
2.临时备用医嘱（sos）：为12小时有效，病情需要时才执行，只执行1次，过期未执行则失效。如地西泮5mg po sos。
3.需一日连续执行数次者，也可按临时医嘱处理。如奎尼丁0.2g q2h ×5。
取消医嘱表示法：
需要取消时应由医生使用红墨水笔标注“取消或作废”字样，并签全名。
如何执行口头医嘱：
一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，护士复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后及时补记。
手术、分娩或重整医嘱书写
在长期医嘱的最后一次医嘱的下面划一红线，表示停止执行以上医嘱，重整医嘱由医生转抄。
药物过敏试验在医嘱中表示法：
阴性用蓝黑墨水书写（－），阳性用蓝黑墨水书写（），用红笔书写括号的“＋”，并在执行护士签名处又两名护士共同签字
，对于24小时后出现迟缓反应者，应及时记录在护理记录单上。凡出现药物过敏，由执行者将过敏药物的名称用红笔填写在一览表及床头卡的相应栏，并及时告知病人，床头挂过敏标识，病历夹贴标识。
输血临时医嘱：
医生开具书写临时医嘱后，由两名护士共同签字，并记录执行时间。关于护理记录：
记录原则：写你所做的，做你所写的，记患者述的，写你观察到的。书写原则：准确、完整、简短扼要、签名字迹清楚、符合格式。
记录重点：能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。
书写护理记录的思维模式：
以整体护理为思维模式，运用护理程序，以患者为中心，即护理观察评估，确定护理问题，执行采取治疗护理措施，观察评价效果。
护理记录书写的重点：
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱，但不应将执行医嘱做核心容记录，特别长期给药患者应体现整体人文观念。
护理记录中必须记录的容
?使用护理方法后，仍不能解除的症状。
?各种疾病初期症状，征象及合并症的先兆。
?各器官功能出现障碍的症状与征象。
?经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象。
护理记录中必须记录的容
?情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。
?意外事件的发生经过，例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等。
?病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境。护理记录中不应包括的容
?对病情、药物疗效、医疗效果的主观判断。
?观察项目有疑问的记录（有疑问时，以管床医师判断为准）。
?已记录的资料，除非有异常变化发生，否则不必重复记录于记录中。
护理记录单书写容：
包括患者、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码为自动生成，记录日期和时间、病情观察情况、主要医嘱执行情况，治疗和护理措施，效果评价，护士签名。
护理记录书写的频次：
根据医嘱和护理级别的要求决定记录频次，病情有变化及特殊
治疗、护理时随时记录。避免回顾性记录。
新入院的病人八小时完成护理记录，以后根据医嘱和护理级别
的要求记录。出院应有出院记录。
特殊检查、治疗前后各记录一次；有创检查、治疗有告知容。
手术前要记录术前准备情况；病人接走时间；手术当天及术后
一日要有术后护理情况的记录。