基于图挖掘的安全事件分析

一、背景介绍

安全运营人员每天都会收到海量的攻击事件告警信息，这些告警涉及大量实体，导致安全运营人员无从下手，运营效率极低。另外，这些告警信息一般以列表的形式展示，无法直观地展示攻击关系，不利于安全运营人员快速感知异常。最后的结果就是，虽有海量告警，但绝大多数都没有得到及时处理，这样对企业造成的安全隐患极大。

网络环境本身具有典型的图结构，网络安全问题也因此很自然的与图数据结构、图算法结合起来。在Google提出知识图谱的概念之后，以知识

图谱技术为基础的智能应用方案，已经在推荐系统、问答系统、搜索引擎、社交网络、风控等领域广为使用。在安全领域，最常见的图就是各大安全产品中的可视化界面中资产关系图、攻击向量图等。通过图进行数据关联和推理方面，国内外厂商也在不断的进行深入的尝试。用图挖掘可以解决安全运营人员遇到的困境：

二、目标

图结构的天然优势是可以非常直观地展示安全问题中的攻击链路，方便安全人员进行事件调查。但我们还需要确定安全事件的优先关注顺序，帮助安全运营人员用最小的精力解决最重要的问题，而不是淹没在安全事件的海洋中。因此，我们的目标确定为：从海量安全事件中提取最值得关注的事件，并以图谱形式反馈，协助安全人员快速定位问题，提升运营效率。

这里最值得关注的事件有两个特征：恶意程度高、波及范围广，这两个特征将作为对子图进行打分排序的最重要依据。换句话说，我们的主要目标是用最合适的方法抽取子图，并基于以上特征对子图进行排序。

三、数据特征描述

基于企业的安全事件日志，目前主要研究的是IP攻击关系图。节点表示IP，边表示攻击事件。

其中，IP节点的特征包括：出度，入度，内外网类型。边的特征包括：事件次数，事件整体频次，严重性，置信度，端口号，关联的md5、漏洞及domain信息。基于以上特征，再联系业务场景，计算出IP节点和边的权重分值。

四、子图抽取算法探索及应用

如果把网络安全场景下所有的IP攻击链路画出来，会发现整体的攻击网络是由很多个不同的社区组成的。这样的社区在安全场景中是有意义的：同一个社区内的节点联系紧密，可能出现了大量类似的攻击事件或同一个节点受到了大量不同节点的攻击，也可能发生了大量的互相攻击。而不同社区间的节点联系较弱。

如果可以找到这样的社区，既不丢失全局视角，又可以通过关键节点快速锁定调查范围。主要尝试了以下三种抽取子图的方法：

1. 全路径子图抽取

旅游交通案例

旅游交通管理案例【案例】客运合同自购票生效乘客对产应保障安全 2003年7月23日，游客李某乘坐一辆大巴车到秦皇岛旅游，当车快行至秦皇岛市区时，李某发现自己的手机被窃贼用刀片割开手机套后偷走了，便告诉开车司机：“我的手机被偷了，请你把车开至派出所”。司机不予理睬。乘务员说：“没有办法，这么多人要上下车”。李某随即向“i10”报警，要求协助调查。然而该车司机及乘务员却不顾李某的要求，打开车门把乘客放下车去，等“110”赶到时，乘客已经基本走光，给寻找手机的调查取证工作造成困难。思考题本案例中，大巴车司乘人员的做法是否合法游客李某可否得到赔偿案例解析《合同法》第一百零七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”《消费者权益保护法》第七条规定：“消费者在购买、使用商品和接受服务时享有人身、财产安全不受损害的权利。消费者有权要求经营者提供的商品和服务，符合保障人身、财产安全的要求。”本案例中，自李某购票乘车之时起，便与大巴车公司建立了客运合同关系，大巴车公司有义务将乘客安全、及时地送达目的地，并承担合同约定和法律规定的其他义务，包括保护乘客的人身、财产安全。所以大巴车司乘人员的做法是不合法的。而李某在接受大巴车服务的过程中，属于消费者，其财产权利受到侵害，也有权依据《消费者权益保护法》的规定得到相应的赔偿。【案例】变更运输合同需有相关凭证 2002年5月12日，广州市某旅行社与某火车站订立了一份铁路货运合同，向湘潭市某批发市场发运一批旅游工艺品。合同订立后，铁路部门即按要求运货。其间，该旅行社根据市场需要，意欲将这批工艺品由原到站改为怀化火车站，收货人由某批发市场改为某百货商场。经铁路部门同意，由某百货商场于7月16日接货。7月25日，某批发市场持原领货凭证反复向货物始发站查询，得知该货已改发至怀化市。于是，该批发市场有关人员向当地的人民法院提起诉讼，要求领回原定的旅游工艺品，并赔偿其经济损失。思考题结合相关法规，你认为批发市场的诉讼请求能否得到法院的支持案例解析本案例是一起铁路货运合同变更引起的纠纷。铁路货运合同的变更，是指铁路部门承运货物后，发货人或收货人提出变更到站、变更收货人，且得到铁路部门同意的行为。这种变更有以下特点：第一，发货人变更合同的要求是向中途货物所在站或到站提出；第二，由于该种合同的收货人可以是发货人以外的人，他虽未参加订立合同，但作为合同当事人的利害关系人，也可以提出变更合同的要求；第三，铁路货运合同的变更，不仅要提出货物变更要求书，还应提出领货凭证。按照法律规定，发货人和铁路部门提不出领货凭证或没有领货凭证，也提不出其他相关有效的证明文件，则不能变更到货地点和收货人。本案例中，该旅行社在变更了运输合同的情况下，未及时与某批发市场取得联系和沟通，应承担违约责任，赔偿批发市场的经济损失并支付违约金。因此，法院应该支持原领货人(某批发市场)的诉讼请求。【案例】安全运输人为本，火车伤客应负责

安全事故应急处理与报告流程

安全事故应急处理与报告流程 1 总则为加强对紧急事件的处置能力，最大程度地减少紧急事件造成的损害，保障公司员工生命与财产安全，制订本应急处理与报告流程。 2 应急原则 2.1 应急处理应先救人、后救物； 2.2 应急处理应先控制、后抢救； 2.3 应急处理应边抢救、边报告； 2.4 应急报告应谁主责、谁报告； 2.5 应急报告应谁在场、谁报告； 2.6 应急报告应谁发现、谁报告。 3 紧急事件分类 3.1 人身伤害事故：导致人员身体或健康受到伤害的事故。 3.2 设备事故：设备因非正常损坏造成停产或效能降低的事故。 3.3 交通事故：车辆在道路上因行为人过错或者意外造成人身伤亡(含第三方)或者财产损失的事故。 3.4 灾害事故 3.4.1 火灾事故：在时间或空间上失去控制的燃烧，并对财物和人身造成损害的事故； 3.4.2 自然灾害事故: 给人类生存带来危害或损害人类生活环境的自然现象，并对财物和人身造成损害的事故，如火灾、洪灾、风灾、地震、冰雹等灾害。 3.5 失窃事件：指公司财物发生被盗。 3.6 经济损失事件： 3.6.1 现金、有价证券、重要文件资料、机台设备及零配件、工具、用具等遗失； 3.6.2 生产物资、零配件、工具、用具、办公器材等非正常损坏。 3.7 食物中毒事件：因食用有毒物质出现身体不良反应的事件。 4 应急处理能力 4.1 信息捕捉能力：对紧急事件信息及时感知、迅速捕捉，做到早发现、早报告； 4.2 事件研判能力：对紧急事件信息分析并研判出事件真实情况和可能发展趋势； 4.3 语言表达能力：准确表述紧急事件信息和应急评估分析报告； 4.4 应急协同能力：快速协调各资源，共同应对和处置突发事件； 4.5 应急处置能力：掌握应急预案和相关工作制度、程序、要求，能够控制事态

旅游安全习题

7.8旅游安全管理与旅游保险法律制度一、填空题 1、旅游安全管理的方针是。 2、《责任保险规定》确定了旅行社投保旅行社责任保险的最低保险金额标准，即：国内旅游每人责任赔偿限额为人民币元，入境旅游、出境旅游每人责任赔偿限额为人民币元。 3、如发生涉及军民两个方面的特大事故，必须立即将情况报告当地或最高军事机关，并应当24小时内写出事故报告报上述单位。 4、发生重大旅游安全事故后，由牵头协调有关部门以及事故责任方及其主管部门负责处理，必要时可成立事故处理领导小组。二、选择题 1、我国的旅游安全管理工作遵循“统一领导、分级管理、以基层为主”的原则，其中“基层”是指（）。 A．省、自治区、直辖市旅游行政管理部门B．县市级旅游行政管理部门 C．旅游经营企业D．导游员 2、发生（）时，属于重大安全事故。 A．多名旅游者重伤B．经济损失在1万元(含1万)至10万元 C．一名旅游者死亡D．经济损失在10万元(含10万)至100万元 3、在旅行社责任险中被保险人、投保人以及受益人分别是（） A．旅行社；旅行社；旅行社B．旅游者；旅行社；旅行社 C．旅游者；旅行社；旅游者D．旅行社；旅行社；旅游者 4．（）属于旅游安全事故。 A．旅游者自由活动时钱包被盗B．旅行社提供的车辆发生交通事故 C．旅游者所住酒店发生凶杀案，游客受到刺激D．旅游者团队餐时食物中毒三、判断题 1、旅游保险具有社会救助性质，是一种契约行为。（） 2、旅行社责任保险是一种强制保险，任何旅行社都必须投保。（） 3、重大事故必须上报到国务院。（） 4、导游员及旅行社工作人员不在旅行社责任保险范围内。（） 5、旅行社责任保险按照“一团一保”的原则，按照招徕的旅游者人数确定投保金额。（） 6、一般事故不一定要写书面事故报告。（）四、简答题 1、什么是旅行社责任保险，哪些情况不由旅行社承担赔偿责任？ 2、什么是旅游安全事故，如何处理一般旅游安全事故？

安全生产事故上报制度和流程图

Q/YBLY 甘肃义博铝业有限公司企业标准 Q/YBLYAB-03-2016 发生事故、事件后上报规定和流程 2016-12-01发布 2017-01-01实施

义博铝业有限公司发布

关于发生事故、事件后及时上报的规定和流程为了进一步严肃事故、事件上报制度，确保公司领导和各主管部门在事故、事件发生的第一时间赶赴现场组织抢救和指挥，特作如下规定。 1、凡施工现场及其他工作场所因各种原因造成人员伤亡或造成大型机械倾覆、火灾、爆炸、治安事件、相关方集体投诉、被政府有关部门查处、被媒体曝光等事件及其他重大事故险兆的应由部门主管或有关负责人立即上报至公司主管领导和EHS。 2、施工现场及其他工作场所发生事故、事件后有关人员应将事故、事件发生的内容、时间、地点、经过、原因等立即报告至EHS有关负责人，EHS有关负责人接报后应立即启动应急预案，赶赴事发现场，落实应急措施，防止事态的扩大。 2、班组长或有关负责人必须在事故、事件发生的第一时间，及时向EHS报告，EHS负责人必须立即报告公司主管领导，造成人员伤亡的还应填写事故快报。 3、事故、事件报告后有关负责人应密切跟踪事态发展，若事态有所变化，及时再向上报告。 4、若发生重伤以上等级事故，公司EHS和公司领导协商后在事故发生后1小时之内，向当地安全生产监督管理局或其他负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，基层单位应积极做好配合工作，提供所需材料。 5、事故、事件发生单位必须认真接受调查，积极提供有关情况和资料。

6、发生工伤事故后公司EHS针对事故调查组提出的意见，提出防范措施和整改建议，事故部门应积极配合。 7、在场人员负责保护现场，不准破坏、伪造事故现场，不准瞒报，不准谎报或者拖延报告。如有违反给予处罚。 8、公司一旦发现所属部门发生对事故、事件的瞒报、谎报或者拖延报告，一经查实、从严处罚。本规定自发布之日起实施。安全生产事故上报流程图

不良事件报告模板流程纲要图.doc

v1.0可编辑可修改附件： 1、医院医疗安全不良事件报告流程不良事件报告流程发生不良事件初步定性评估病人情况配合治疗，抢救科内分析讨论整理不良事件报告记录向上级报告一般事件严重事件立即报告科室， 1-2天立即报告科室， 1-2 天内将书面讨论上报医务内将书面讨论上报医务分析讨论

处理意见整改措施附件： 2、医院医疗安全不良事件报告表医院医疗安全 ( 不良 ) 事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分 A．患者资料患者姓名：年龄：性别：□男□女科室：床号：住院号：临床诊断：在场相关人员 : B．不良事件情况事件主要表现：事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它 C．不良事件类别

患者辨识事件：诊疗过程中的患者特殊药品管理事件：患者在院内自或身体部位错误（不包括手术患者行服用或注射管制药品；或部位错误）。医疗设备事件：设备故障导致的不检验病理放射等技术诊查中，丢失良事件。或弄错标本、拍错部位、配错血；院内感染相关事件：可疑感染暴发漏报、错报、迟报结果等引起的不事件。良事件跌倒事件：因意外跌至地面或其它手术事件：手术治疗中开错部位、摘平面。错器官、遗留异物在患者体内的事公共设施事件：医院建筑、通道、其件。它工作物、有害物质外泄等相关事麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂件。量错误 , 麻醉过程中不认真观察病情治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、变化。暴力事件。医疗处置事件：诊断、治疗、技术操伤害事件：如言语冲突、身体攻击、作不当等引起的不良事件。自伤等事件。烧、烫伤事件：治疗或手术后发生患者不满：患者或家属对工作人员烧、烫伤。不满。呼吸机事件：呼吸机使用相关不良非预期事件：非预期重返ICU 或延长事件。住院时间。管路事件：如管路滑脱、自拔事件。患者约束事件：不适当约束或执行输血事件：医嘱开具、备血、传送及合理约束导致的不良事件。输血不当引起的相关不良事件。医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不或沟通信息失真导致的不良事件，包良事件；括检验、检查结果判读错误或沟通不药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、良。

广东游客溺水死亡事故分析

广东游客溺水死亡事故分析：安全意识淡薄导致悲剧 https://www.360docs.net/doc/ea1095373.html, 2009年12月30日10:05 人民网广东肇庆砚洲岛游客溺水死亡事故案例分析案例背景 2008年10月4日，广东省肇庆市鼎湖区砚洲岛发生一起旅游安全事故。两名随单位组团参加拓展旅游的游客在自由活动时，违反旅游合同约定，擅自下西江戏水、游泳，在深水处溺水后死亡。 2008年国庆节前夕，广东省职工国际旅行社（以下简称旅行社）接受郑州优德伟业科技发展有限公司广州办事处（以下简称公司）委托，组织该公司101名员工前往肇庆西江边的砚洲岛开展为期两天的拓展旅游活动。双方签订的旅游合同特别约定，游客不得擅自到西江游泳。开展活动前，旅行社团体部经理与公司负责人勘察了拓展旅游地，该区域有禁止游泳的警示牌。双方在签订旅游合同的基础上，又增加了旅游行程、活动安排、注意事项、有关要求等合同附件。拓展旅游活动按照合同的约定进展顺利。10月4日上午，在游览鼎湖区砚洲岛、吃完午饭后，公司负责人与随团导游员协商，给游客1小时时间整理行李、稍事休息，下午4∶00集中乘车返回广州。导游员随即宣布自由活动，在告知集合时间的同时，提醒大家不要下西江玩水、游泳。当日下午2∶30,七八名游客擅自到沙滩戏水，约2∶40,三名游客到水深处突然溺水。后来一名游客获救，两名游客死亡。事故发生后，在当地政府以及旅游、公安、海事等有关部门和组团社、组团单位的共同努力下，经过与死者家属友好协商，组团单位代表旅行社、砚洲村委会与死者家属签订协议，每位死者获得经济补偿10万元和旅行社为旅游团购买的旅游意外保险8万元。（此案例由广东省旅游局提供）

不良事件报告流程图

不良事件报告流程图 Lele was written in 2021

附件：1、医院医疗安全不良事件报告流程不良事件报告流程

附件：2、医院医疗安全不良事件报告表 XX医院医疗安全(不良)事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分

患者辨识事件：诊疗过程中的患者或身体部位错误（不包括手术患者或部位错误）。检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本、拍错部位、配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内的事件。麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。烧、烫伤事件：治疗或手术后发生烧、烫伤。呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。管路事件：如管路滑脱、自拔事件。输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；特殊药品管理事件：患者在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。患者不满：患者或家属对工作人员不满。非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验、检查结果判读错误或沟通不良。不作为事件：医疗护理工作中已

旅游安全事故案例-意外车祸敲响安全警钟

旅游安全事故案例:意外车祸敲响安全警钟 2007年9月，中国太和旅行社组织，京王府国际旅行社具体实施接待的中国商业联合会一行14人赴非洲访问，途经肯尼亚时，旅游车与一辆卡车发生追尾，造成三名游客死亡、两名游客受伤。车祸前，因路途有点颠簸，坐在后排的一名游客与导游调换了座位，原本坐在副驾位置的导游坐到了后排（通常情况下，导游应坐在离司机最近的位置，如司机身后或者副驾的位置，便于工作及提醒司机安全驾驶等）。根据事故鉴定调查结果，旅游车与其他车辆发生追尾，属旅游车全责。专家点评出境旅游者在出游中最注重的是安全性，能否确保自己的生命和财产不受侵害，是消费者决定是否出游的关键因素。“肯尼亚9·30车祸事故”虽然是一起意外事故，但也为我们敲响了警钟，加快建立出境旅游安全保障体系是非常必要的。一、出境旅游的快速发展迫切需要构建多种主体协同作用的出境旅游安全机制。2009年我国出境游人数将突破5000万人次，旅游范围扩大到全球。在此背景下，影响出境旅游安全的因素日趋复杂。为此，构建完整的旅游安全风险管理系统，让多种资源和多个主体参与到旅游安全政策的制定与执行中，形成个人、企业、非政府组织、政府等多种主体协同治理的政策网络，形成“政府引导、市场运作”的出境旅游安全保障发展机制，才能最大限度地保障游客和旅游经营者的合法权益。二、做好危机管理预案，建立出境旅游救援机制。通过预警机制与风

险应对机制的建立，相关部门能够在境外旅游安全事件发生的第一时间迅速做出反应，为最大限度地保护中国公民的人身财产安全争取宝贵时间。三、旅游企业应选择声誉良好的地接社，加强安全环节要求。良好资质的地接社不仅在旅游程序上更规范，而且一旦出现意外，能够更加妥善地进行处理。组团社应对游客进行相关事宜说明和介绍，包括旅游线路、目的地的情况、保险的购买等。四、旅游者需要提高自身安全意识和保险意识。目前，我国游客往往忽视安全问题，很多旅游者仍然没有主动购买保险。其实，旅行社责任保险仅仅承担保险责任内旅行社依法对游客所负有的赔偿责任，天灾、战争、旅游者自身原因等造成的事故均不在赔偿范围之内。从充分保障的角度看，旅游者应当为自己购买意外保险。

旅游经济中近年来有关旅游安全事故的案例重点

案例一: 欢乐谷一年两度发生意外事故游客质疑安全防范措施 2011-11-05 11:46:45 来源:东方网作者:樊姝倩东方网11月4日消息:据《劳动报》报道,2日晚上,颇受游客欢迎的上海欢乐谷再次遭遇意外事故。一台游艺设备突然着火,虽经及时扑救,但整台设备依然被烧得面目全非,所幸并未造成人员伤亡。记者昨天了解到,相关部门已前往欢乐谷调查事故原因。而市民游客们则对欢乐谷屡次发生意外事故表示担忧,并建议园方公布事故原因,正视自身的问题。据目击者介绍,火灾事故发生在2日晚上8点10分左右。发生火灾的游艺设备为摇摆伞,游戏方式及原理和旋转木马相似,其顶部是一个类似伞面的构件,直径约10米,材料成分多样,其中有防火棉等。由于该游艺设备位于谷木游龙附近,一度被认为是谷木游龙着火了。起先,只见有明火和浓烟从摇摆伞上冒出。随后目击者拨打了火警电话,而现场的工作人员也拿着灭火器赶来救火。消防部门接报后立即赶到现场展开扑救,8点16分左右,大火被扑灭。但此时,整台游艺设备已被烧得面目全非,所幸并未造成人员伤亡,周边其他游艺设备也未受殃及。记者从欢乐谷方面了解到,由于当晚下着大雨,大多户外游艺设备都临时关闭了,包括这台摇摆伞当时也没有开放。因此,火灾发生时,设备周围并没有游客等相关人员,这也因此避免了伤亡事故。目前,消防、设备提供商等相关方面正在调查事故原因。而昨天欢乐谷的营业也没有因为前一天的火灾受到影响。据了解,这已经不是上海欢乐谷第一次发生意外事故了。今年1月24日,欢乐谷最受欢迎的游艺项目绝顶雄风发生传感器故障,25名游客在高达60米的轨道上被晾了30分钟。而在2009年上海欢乐谷试运行时,13天发生12起事故也频遭游客们诟病。游客们表示,作为一座颇受欢迎的游乐园,园方应该把游客的人身安全放在第一位。更有一些家长表示,欢乐谷是孩子们最喜欢去的地方之一,为了让家长放心,也为

护理不良事件报告流程之欧阳家百创编

护理不良事件陈述流程欧阳家百（2021.03.07）产生护理不良事件 1、白日当班护士向病房护士长汇报、夜班向总值班或捍卫科汇报。2实施相应护理工作流程、预案、法度，同时上报主管医生，积极采纳相关解救办法 3、保管与实物，密切观察病情变更做好相关人员的安抚沟通工作。4相关人员现场了解情况,并跟踪事件成长情况根据具体情况 5、护理部向护理部主任汇报情况上报主管院长不良事件内容：1、手术病人识别毛病2、病人识别毛病3、用药毛病4、输血意外5、病人院内走失、自杀6、病人院内颠仆7、静脉输液意外8、意外针刺伤9、使用呼吸机意外10、病人约束意外11、各种管脱12、临蓐意外13、药物不良反响14、其他需要上报的意外不良事件陈述制度： 1、自愿陈述依据保密性、自愿性、非惩罚性、为原则，鼓励从业人员主动陈述， 2、陈述者可以陈述自己产生的问题，也可以陈述他人产生的问题。如果陈述系统采纳了匿名的形式，对陈述人严格保密。（1）自愿陈述者应遵循真实，自己亲身经历的原则陈述事实，不得故意假造虚假情况，不得诋毁他人，不然将根据其造成的

后果和影响，承担相关的行政和法令责任。（2）陈述中违法相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于惩罚。（3）自愿陈述人员为消除护理平安隐患提出合理化建议的，对包管护理平安有贡献的，经护理部讨论决定给予适当奖励。（4）如不按规定陈述，有意隐瞒，事后经领导或他人发明，须按情节严重给予处罚。 3、产生严重的不良事件的各种有关记录、检验陈述及造成事故的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保管。不单擅自涂改、销毁、隐匿、转移、转换等方法来修改其原貌。有意违律例定者要追究行政责任。 4、各科室建立护理不良事件挂号本，产生不良事件的科室要组织及时阐发讨论会，各科室对当月的护理不良事件要进行统计，组织全科护理人员讨论、阐发、制定整改办法。每月5号前报护理部，护理部将设不良事件收集箱进行收集。 5、护理部设护理不良事件鉴定小组，对全院护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士长阐发讨论，提出防备。坠床颠仆：患者颠仆/坠床的护理防备办法1. 当患者入院后应及时对患者做出评估，评估有无坠床颠仆相关因素。如有相关的危险因素时，应进行有关预防颠仆的评估。2. 给予相应的护理办法1) 一览表与床头挂“预防颠仆/坠床”的警示标识。2) 病历上有记录，提示患者有颠仆的危险性。3) 每班评估患者的认知、感觉及活动能力。4) 向

不良事件报告流程图

附件：1、医院医疗安全不良事件报告流程不良事件报告流程

附件：2、医院医疗安全不良事件报告表医院医疗安全(不良)事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它患者辨识事件：诊疗过程中的患者或身体部位错误（不包括手术患者或部位错误）。检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本、拍错部位、配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内的事件。麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。医疗处置事件：诊断、治疗、技术操特殊药品管理事件：患者在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。伤害事件：如言语冲突、身体攻击、

作不当等引起的不良事件。烧、烫伤事件：治疗或手术后发生烧、烫伤。呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。管路事件：如管路滑脱、自拔事件。输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。自伤等事件。患者不满：患者或家属对工作人员不满。非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验、检查结果判读错误或沟通不良。不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。其它事件：非上列之异常事件。

旅游景区安全事故表现形态及原因分析

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《旅游景区安全事故表现形态及原因分析》教案设计授课人：课题：旅游景区安全事故表现形态及原因分析科目：旅游景区服务与管理授课类型：理论知识课时：3 知识与技能目标：（一）准确区分出七种旅游景区安全事故形态（二）理解旅游景区事故发生原因（三）初步尝试发现并预防安全事故发生过程与方法目标：（一）运用讲授法、举例法，学生通过案例学习七种旅游景区安全事故形态（二）运用讨论法、谈话法，自主思考旅游事故发生的不同原因情感、态度与价值观目标：（一）树立旅游安全意识（二）形成正确旅游安全知识观

教学方法：讲授法、举例法、讨论法、谈话法教学重点：旅游安全事故类型及事故原因教学难点：正确区别不同旅游安全事故类型并将知识内化教学环境及设备资源：课堂教室，投影仪、PPT 教学内容及过程一、联系生活，导入新知：提问：保证旅游景区进行可持续发展需要的因素有什么学生根据问题回答答案：加强旅游景区安全管理工作，切实保障旅游者的人身、财产安全，是旅游景区可持续发展的根本保证。二、讲演结合，学习新知：（一）旅游景区安全事故的表现形态（1）旅游景区交通安全事故机动车驾驶人员、行人、乘客以及其他在道路上进行交通活动的人员，因其行为违反了国家有关道路交通安全的法律法规的规定，而造成的人身伤亡和财产摧毁的事故。

（展示旅游交通事故数据）结论：交通事故仍是涉旅突发事件的主要类型（略点）对话：交通事故一般表现有哪些学生回答问题结论：按照表现形式划分七种碰撞、碾压、刮擦、翻车、坠车、爆炸、失火按照事故发生的空间性质： 1、景区道路交通事故 2、景区水面交通事故《海南摩托艇碰撞事故》 3、景区索道安全事故《贵州省兴义市马岭风景区发生缆车坠毁事故》 4、景区代步小工具安全事故《台湾阿里山小火车翻车事件》（2）旅游景区治安事故由于刑事犯罪而导致的各种事故。展示案例：《11·11丽江案云南丽江古城事件》学生小组讨论：分析事故类型，该事件发生的原因分析，如何避免类似事件发生答案：打人、抢劫；被告人原因，景区治安问题；景区管理部门增加安全监管机制、旅游者注意安全（身为导游提醒游客注意安全）

生产安全事故报告程序流程图.doc

丽水市永固建筑设备有限公司生产安全事故报告程序流程图：丽水市永固建筑设备有限公司生产安全事故应急救援程序流程图：丽水建筑施工管理处生产安全事故发现人项目部应急救援值班室项目部急救援人员项目部主要负责人公司安全生产管理部门（安监科）公司主管领导公司应急救援领导小组丽水建设局领导丽水市安全监督管理局丽水派出所生产安全事故项目部应急救援人员控制事态了解事故及伤亡人员简况组织抢救保护现场项目部应急救援组织疏导人员报告事故简况车辆保证通道畅通现场急救生产经营企业事故调查组公司安抚组

六、北京东方华电技术有限公司生产安全事故应急救援组织机构名单序号姓名应急救援组织职务 1 应急救援指挥部总指挥 2 应急救援指挥部副总指挥 3 抢救组成员 4 抢救组成员 5 抢救组成员 6 联络组成员 7 联络组成员 8 安抚组成员 9 安抚组成员 10 警卫组成员 11 警卫组成员 12 警卫组成员 13 护送组成员 14 护送组成员七、应急救援器材、设备目录序号器材设备名称用途 1 救护药箱临时救护 2 止血药物止血

3 担架转运伤员 4 木方、脚手板临时支护 5 手电筒临时照明 6 运输车护送伤员 7. 灭火器救火 8 消防斧救护 9 手电筒照明 10 大剪刀清除障碍 11 电锯清除障碍附件：急救常识 1．创伤止血救护出血常见于割伤、刺伤、物体打击和辗伤等。如伤者一次出血量达全身血量的四分之一以上时，生命就有危险。因此，及时止血是非常必要和重要的。遇有这类创伤时不要惊慌，可用现场物品如毛巾、纱布、工作服等立即采取止血措施。如果创伤部位有异物不在重要器官附近，可以拔出异物，处理好伤口。如无把握就不要随便将异物拔掉，应立即送医院，经医生检查，确定未伤及内脏及较大血管时，再拔出异物，以免发生大出血措手不及。2．烧伤急救处理在生产过程中有时会受到一些明火、高温物体烧烫伤害。严重的烧伤会破坏身体防病的重要屏障，血浆液体迅速外渗，血液浓缩，体内环境发生剧烈变化，产生难以抑制的疼痛。这时伤员

旅游事故案例分析

旅游事故案例分析目前,全国已取得游艺机和游乐设施产品生产许可证的企业有60家,但实际的制造企业已经超过200家,游乐设施质量存在很大的隐患。“六一”又到,希望开办游乐园单位能够对游乐设施的安全性能再进行一次大检查,不要伤害了孩子。 (一) 翻开近几年的意外伤害档案,使人不寒而栗; ◇旋转升降飞机现场回放:2001年2月17日,南京红山动物园游乐场的旋转升降飞机上升到一半时忽然发出刺耳的吱吱嘎嘎的声音,离顶端还有数十厘米时忽然一阵颤抖,顶上一根几十厘米长的铁杆突然落砸在地上,忽然,飞机往下滑坠了数十厘米猛然止住,空中、地面上同时响起恐慌的惊叫。六位老少游客被困20米高空长达两个半小时,后在消防队员的援助下脱险。事故原因:18日上午,江苏省和南京市质量技术监督局的工作人员对事故原因进行调查分析,初步认定原因属于旋转飞机电机控制方面的问题,且这套设备也从未得到检测部门的认可就投入了运行。 ◇缆车现场回放:1999年10月3日上午,广西三家旅行社组织的游客聚集在马岭河峡谷谷底惟一的缆车乘坐点,一阵难以想象的拥挤后,面积仅有五六平方米的缆车厢,竟载满了35名乘客,10多分钟后到山顶平台停了下来,工作人员走过来打开了缆车的小门,准备让车厢里的人走出来,就在这一瞬间,缆车不可思议地慢慢往下滑去。工作人员见此情形大吃一惊,立即跑进操纵室猛按上行键,但已失灵……缆车无可救药地向下滑去,缓慢滑行了30米后,便箭一般向山下坠去,一声巨响后重重地撞在110米下的水泥地面上……

事故原因:由有关专家组成的调查组调查认定,此事故是因为该缆车设计上有严重缺陷,不符合国家标准,也没有拿到安全使用许可证,从设计、安装到使用,均未按规定办理手续。 ◇飞旋转椅现场回放:与家人在上海闸北公园游园的周先生突然惊呆了——他本来是想用摄像机拍下一家人游园的欢乐情景,却拍下了其母亲的死亡过程——1998年8月30日上午10时,上海闸北公园飞旋转椅转动没几圈后突然倒塌,周先生的母亲被砸在几十吨的铁架下当场死亡。当时空中飞旋转椅上约有20位游客,事故造成1死9伤,其中8个是孩子。事故原因:据查,飞旋转椅存在严重的质量问题,主要部件焊接有裂缝,设计也不尽合理,而生产这套伪劣产品的厂家没有生产许可证。 ◇水上滑道现场回放:1999年7月10日下午,成都月亮湾体育运动中心水上世界的广播突然响起:“蛇形滑道检修好了,今天试运行,请大家免费娱乐。”游客叶飞随着蜂拥的人群爬上蛇形滑道的最高处,轻松地坐进滑道,下滑的速度奇快,一瞬间就冲过第一个弯道,在第二个弯道时却被强大的惯性牵引,双脚伸出滑道,整个身子忽地腾起在空中翻了个筋斗,头朝下重重摔在地上,头部溅出一股鲜血,不幸死亡。 (二) 我国游艺机和游乐设施的种类层出不穷,且不断向高空型和快速型发展,近年来,娱乐场所的人身伤亡事故时有发生。天津蹦极跳出事后,京城的各家蹦极跳都连带地生意冷落起来。究其原因,游艺机和游乐设施质量低劣是造成这些事故的主要原因。据有关报道,我国游乐园约有400多家,建在公园等地的游乐场所更是不计其

安全事故案例

酒店安全事故案例案例一： 2010年10月29日下午14时左右，禅城区石湾镇街道番村金明酒店发生火灾，区消防大队接报后10分钟到达现场进行扑救。大火烧毁了该酒店一楼大堂及二、三楼部分客房等财物。由于疏散及时，无造成人员伤亡，经济损失严重。一、金明酒店基本情况金明酒店位于325国道番村村委番一村工业区，占地面积约500平方米，主营旅业、沐足、桑拿。法人代表梁格豪（男，40岁），酒店消防设施基本齐全，但经营多年，设施、设备较陈旧，酒店东西两头备有一条消防通道，员工人数约50人。二、事故发生经过 10月29日下午14时左右，金明酒店经理杨跃兵（男，30岁，贵州省人）与部长吴小艳（女）在酒店一楼大堂将一塑料桶酒精（20公斤）分装到小玻璃瓶。装完小玻璃瓶后，杨跃兵将抽酒精的管子里遗留酒精倒在地板上，用打火机点燃地上的酒精，试图检查酒精的纯度（担心酒精掺假），不料引起大火，大火从导管直接引燃了还未上盖的塑料酒精桶，并点燃了旁边的窗帘布。杨跃兵等人立即用灭火器进行扑救，但火势太猛，无法扑灭，大火从一楼大堂一直往上燃

烧，波及二楼三楼。报警后10分钟消防官兵赶到。经过半个多小时才将大火控制。此时，大火已将一至三楼烧得面目全非。三、火灾事故原因 1、火灾事故直接原因酒店经理杨跃兵消防安全意识严重缺乏。杨跃兵作为酒店经理、安全管理直接责任人，消防知识极其薄弱，过度低估酒精的瞬燃程度，在旁边摆放大桶未上盖的酒精情况下，居然在旁边点火试燃，以致酿成大火。 2、火灾事故间接原因（1）酒店对安全不重视，员工的安全教育、培训工作得不到落实。经调查，金明酒店经理即此次火灾的直接责任人杨跃兵无进行任何安全教育和培训，而组织下层员工的安全教育更是空白。安监人员多次检查中督促其加强培训，均出现拖拉、不落实现象，特别是近两个月来，安监办、区消防大队组织的培训班，该酒店都不派人参加，假如参加了，或许能很好地防止此次火灾事故的发生。（2）酒店负责人不重视安全，没有建立安全组织机构。酒店法人代表梁格豪长期不露面，而是委托酒店经理负责管理工作。在安全教育、培训、安全投入很难得到落实。调查中还发现，前任经理姚吉运（已辞职）参加过注册安全主

旅游事故案例分析

旅游事故案例分析目前，全国已取得游艺机和游乐设施产品生产许可证的企业有60家，但实际的制造企业已经超过200家，游乐设施质量存在很大的隐患。“六一”又到，希望开办游乐园单位能够对游乐设施的安全性能再进行一次大检查，不要伤害了孩子。 (一) 翻开近几年的意外伤害档案，使人不寒而栗； ◇旋转升降飞机现场回放：2001年2月17日，南京红山动物园游乐场的旋转升降飞机上升到一半时忽然发出刺耳的吱吱嘎嘎的声音，离顶端还有数十厘米时忽然一阵颤抖，顶上一根几十厘米长的铁杆突然落砸在地上，忽然，飞机往下滑坠了数十厘米猛然止住，空中、地面上同时响起恐慌的惊叫。六位老少游客被困20米高空长达两个半小时，后在消防队员的援助下脱险。事故原因：18日上午，江苏省和南京市质量技术监督局的工作人员对事故原因进行调查分析，初步认定原因属于旋转飞机电机控制方面的问题，且这套设备也从未得到检测部门的认可就投入了运行。 ◇缆车现场回放：1999年10月3日上午，广西三家旅行社组织的游客聚集在马岭河峡谷谷底惟一的缆车乘坐点，一阵难以想象的拥挤后，面积仅有五六平方米的缆车厢，竟载满了35名乘客，10多分钟后到山顶平台停了下来，工作人员走过来打开了缆车的小门，准备让车厢里的人走出来，就在这一瞬间，缆车不可思议地慢慢往下滑去。工作人员见此情形大吃一惊，立即跑进操纵室猛按上行键，但已失灵……缆车无可救药地向下滑去，缓慢滑行了30米后，便箭一般向山下坠去，一声巨响后重重地撞在110米下的水泥地面上…… 事故原因：由有关专家组成的调查组调查认定，此事故是因为该缆车设计上有严重缺陷，不符合国家标准，也没有拿到安全使用许可证，从设计、安装到使用，均未按规定办理手续。 ◇飞旋转椅现场回放：与家人在上海闸北公园游园的周先生突然惊呆了——他本来是想用摄像机拍下一家人游园的欢乐情景，却拍下了其母亲的死亡过程——1998年8月30日上午10时，上海闸北公园飞旋转椅转动没几圈后突然倒塌，周先生的母亲被砸在几十吨的铁架下当场死亡。当时空中飞旋转椅上约有20位游客，事故造成1死9伤，其中8个是孩子。事故原因：据查，飞旋转椅存在严重的质量问题，主要部件焊接有裂缝，设计也不尽合理，而生产这套伪劣产品的厂家没有生产许可证。 ◇水上滑道现场回放：1999年7月10日下午，成都月亮湾体育运动中心水上世界的广播突然响起：“蛇形滑道检修好了，今天试运行，请大家免费娱乐。”游客叶飞随着蜂拥的人群爬上蛇形滑道的最高处，轻松地坐进滑道，下滑的速度奇快，一瞬间就冲过第一个弯道，在第二个弯道时却被强大的惯性牵引，双脚伸出滑道，整个身子忽地腾起在空中翻了个筋斗，头朝下重重摔在地上，头部溅出一股鲜血，不幸死亡。 (二) 我国游艺机和游乐设施的种类层出不穷，且不断向高空型和快速型发展，近年来，娱乐场所的人身伤亡事故时有发生。天津蹦极跳出事后，京城的各家蹦极跳都连带地生意冷落起来。究其原因，游艺机和游乐设施质量低劣是造成这些事故的主要原因。据有关报道，我国游乐园约有400多家，建在公园等地的游乐场所更是不计其数，年收入在30亿元以上，这一可观的市场也同时吸引了不少企业投资于游乐业。现在，全国已取得游艺机和游乐设施产

安全事故应急处理与报告流程

1 总则为加强对紧急事件的处置能力，最大程度地减少紧急事件造成的损害，保障公司员工生命与财产安全，制订本应急处理与报告流程。 2 应急原则应急处理应先救人、应急处理应先控制、应急处理应边抢救、应急报告应谁主责、应急报告应谁在场、人身伤害事故：导致人员身体或健康受到伤害的事故。设备事故：设备因非正常损坏造成停产或效能降低的事故。交通事故：车辆在道路上因行为人过错或者意外造成人身伤亡（含第三方）或者财产损失的事故。灾害事故火灾事故：在时间或空间上失去控制的燃烧，并对财物和人身造成损害的事故；自然灾害事故 : 给人类生存带来危害或损害人类生活环境的自然现象，并对财物和人身造成损害的事故，如火灾、洪灾、风灾、地震、冰雹等灾害。失窃事件：指公司财物发生被盗。经济损失事件：现金、有价证券、重要文件资料、机台设备及零配件、工具、用具等遗失；生产物资、零配件、工具、用具、办公器材等非正常损坏。食物中毒事件： 4 应急处理能力信息捕捉能力：因食用有毒物质出现身体不良反应的事件。事件研判能力语言表达能力应急协同能力应急处置能力进一步发展。 5 事故（事件）报告内容事故（事件）发生时间；对紧急事件信息及时感知、迅速捕捉，做到早发现、早报告；对紧急事件信息分析并研判出事件真实情况和可能发展趋势；准确表述紧急事件信息和应急评估分析报告；快速协调各资源，共同应对和处置突发事件；掌握应急预案和相关工作制度、程序、要求，能够控制事态的后救物；后抢救；边报告；谁报告；谁报告；谁报告。应急报告应谁发现、 3 紧急事件分类

安全生产事故上报制度和流程图

Q/YBLY 甘肃义博铝业有限公司企业标准 Q/YBLYAB-03-2016 发生事故、事件后上报规定和流程 2016-12-01发布 2017-01-01实施义博铝业有限公司发布

医疗安全不良事件主动报告流程图

医疗安全（不良）事件报告处置流程

医疗安全（不良）事件报告流程图

患者须知《医疗事件如何投诉》【医疗纠纷投诉的处理】 1、及时保留证据医疗纠纷发生后，患者及家属应及时向医疗单位投诉，提出查处要求，在此过程中，及时要求行为人及科室主任写清事情经过，并将用过的医疗器械封存。如果病人死亡，及时保护尸体，并向所属主管部门要求医疗鉴定。 2、处理过程医疗单位主管部门接到投诉后会立即指派专人妥善保管原始资料，封存有关医疗物品，防止毁坏。如病人死亡会主动提出尸体解剖，如果没有，病人家属应提醒。然后主管部门会组织医疗行政管理部门展开调查，并形成调查报告，必要时会报告上级卫生行政部门。个体开业的医务人员、乡村医生发生的医疗纠纷由批准开业的卫生行政部门组织调查、处理。 3、处理后果如系一般医疗纠纷，在调查后，则可由医务部(处，科)与病人协商解决。如病人或家属不能接受，则将调查结果报医疗纠纷处理领导小组或医疗单位领导，也可以向其反应，要求见医院领导。 4、医院会将医疗纠纷处理领导小组或医疗单位处理意见与病人或家属商谈，争取协调解决，如确属医疗单位问题，必要时予以经济补偿或赔偿。医疗纠纷的发生和处理情况应报上级卫生行政部门。 5、如纠纷仍未能解决，建议患者或家属进行医疗事故鉴定患者或患者近亲属可向医院所属的区医学会申请，对首次医疗事故技术鉴定结论有异议，可以自收到首次医疗事故技术鉴定书之日起15日内，向原受理医疗事故争议申请的卫生行政部门提出再次鉴定的申请，或由双方共同委托省、自治区、直辖市医学会组织再次鉴定。 6、如病人或家属对一级医疗事故鉴定委员会的最终鉴定结论仍然不服，则可诉诸法院，患者或患者近亲属自知道或者应当知道其身体情况受到损害之日起1年内，可以向人民法院提起诉讼 7.患者应当按规章程序解决医疗纠纷，凡经查实患者假借医疗纠纷发生医闹者，（“医闹”就是以解决医疗纠纷为名，采用非正常处理程序向医院索要巨额赔偿或迫使医院答应其不合理要求而干扰医院正常工作秩序的行为。通常采用威胁、围攻、打砸医院、打伤医务人员、停尸、设灵堂的暴力行为或静坐、跟随等等手段。）经司法部门查证属实者，根据中华人民共和国《治安管理处罚法》第23条、第40条、第42条、第49条、第55条。《刑法》第274条（敲诈勒索罪）第293条（寻衅滋事罪）第290条（聚众扰乱社会秩序罪）第239条（绑架罪）第246条（侮辱罪、诽谤罪）应承担相应的刑事责任。

医疗安全不良事件上报制度和流程

医疗安全不良事件上报制度和流程为了更好地保障医疗安全，减少医疗(安全)不良事件，确保患者安全，根据卫生部“医疗质量万里行”活动方案文件精神，结合中国医院协会《2009-2010年患者安全目标》，特制定医院医疗(安全)不良事件报告制度，具体如下: 一、医疗(安全)不良事件的定义本制度所称医疗(安全)不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二、医疗(安全)不良事件类别根据医疗(安全)不良事件所属类别不同，我院划分为7类: 1、病房诊治问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 2、不良治疗:包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 3、意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 4、辅助诊查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 5、手术相关问题:如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 6、医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。三、接收报告部门

1、医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗头的上报安全医疗办。 2、护理不良事件上报护理部。 3、感染相关不良事件上报院感科。 4、药品不良事件上报药剂科。 5、器械不良事件上报设备科。 6、设施不良事件上报总务后勤科。 7、服务及行风不良事件上报纪检办。 8、安全不良事件上报保卫科。四、报告形式 (一)书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。 (二)紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用。五、医疗(安全)不良事件报告、处理流程(略) 说明:1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗(安全)不良事件报告表》(具体见附件)，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24,48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。4、以上处理结果(《医疗(安全)不良事件报告表》)最后统一报医患关系协调办备案。六、奖罚机制