AB-2016年-2017年不良事件数据分析

2016-2017年

不良事件数据分析及持续改进

一、不良事件分类

医疗不良事件2例，II级不良事件1例，III级不良事件1例。

护理不良事件共19例，针刺伤2例，错执行医嘱4例，漏执行医嘱2例，未转抄医嘱10例，其他（烫伤）1例，III 级不良事件1例。

药品不良事件共21例，抗生素相关12例，活血化瘀药品5例，其余为单发病例。

院感不良事件8例，针刺伤5例，手术室职业暴露事件3例。

器械不良事件7例，III级不良事件1例。

二、不良事件原因分析

1、医疗不良事件原因：1）、患者病情复杂，2）、医患沟通有欠缺。

2、护理不良事件原因：1）、责任护士责任心不强，器

械操作不规范；2）、因操作不规范及不小心至针刺伤；3）、因查对制度执行不到位，导致医嘱错执行及漏执行；4）、出入院病人较多时，主班护士责任心不强，造成未及时转抄医嘱。

3、药品不良事件原因：1）、抗菌药物和活血化瘀药品不按规定使用；2）、充分向患者及家属说明药品使用可能发生的不良反应。

4、院感不良事件原因：1）、治疗、有创操作、手术的操作不规范；2）、职业暴露的防范意识不强。

5、器械不良事件原因：1）、可能存在个别器械出现质量问题；2）、器械生产厂家在生产、包装、配送等环节出现器械损坏至无法使用；3）、使用前缺少检查。

2016-2017

年医疗安全不良事件发生原因分析

药品不良反应

医疗器械

器械本身有无质量问题

药物过敏

医护原因

责任心不强

病情危重复杂

患者病情

器械运送环节至损坏

使用前缺少检查

医患沟通

不按规定使用

操作不规范护理质量差查对制度落实不到位

沟通不够

患者不配合

沟通不足，患者家属期望值高

整改措施：

1、加强医患沟通，对疗效和非计划再次手术的情况与患者及家属加强沟通，并记录在案；

2、各科室按照科室特点做好操作规范化培训；

3、加强护理核心制度的学习，严格执行查对制度及交接班制度，加强责任心，护士长每周参加医嘱大查对；

4、实行弹性排班，病人多时合理调配各班人员，减少护理不良事件的发生；

5、加强抗菌药物和活血化瘀药品的使用环节监管；

6、加强抗菌药物使用的规范化培训；加强器械采购、使用环节监管；

7、加强培训，使用器械之前需细心检查；

8、再次进行防范职业暴露的培训和操作规范化培训。

针对2016、2017年多发的两大不良事件（护理、药品）提出整改措施。

护理不良事件共19例，针刺伤2例，错执行医嘱4例，漏执行医嘱2例，未转抄医嘱10例，其他（烫伤）1例，III 级不良事件1例。执行医嘱相关的不良事件有16例，药品不良事件共21例，抗生素相关12例，活血化瘀药品5例，其余为单发病例。

执行医嘱相关的不良事件原因分析

执行

医嘱

跌倒的不良事件

护理不良事件记录发生时间：事件类型：跌倒病人资料：姓名：吕均，床号：9床，性别：男，年龄：87岁，住院号：1071207，诊断：1、直肠癌术后复发、2、下消化道出血、3、失血性休克、4、肛周脓肿。是否造成病人损伤：否是否造成护士伤害：否简要经过及处置要点：病员于年月日19:11下床时未坐稳不慎将头部撞在床头柜上，立即通知医生，询问病员，自诉无头昏、恶心、呕吐、心慌等症状。血压141/84mmhg，P116次/分，R21次/分，指尖随机血糖10.8mmol/L。查体发现右侧颞部有一约5*4cm皮下血肿。专人护送急诊做头部CT，CT结果显示：1、右侧额、颞、顶部薄层硬膜下积血，有占位效应；2、右侧颞部皮下血肿。于8月6日复查CT结果显示：右颞部皮下血肿已消失。给予：1、吸氧3L/分。2、请神经外科医生会诊。3、医生护士共同与家属沟通，家属表示理解，无抱怨情绪。4、告知护士长、科护士长，填报护理不良事件报告单，上报护理部。原因分析：（一）护士方面：对跌倒评估量表的掌握程度不够，患者病情变化时未及时进行风险再评估。（二）患者方面：患者高龄，有多病种，入院时跌倒评分为75 分，为高风险患者。给予双侧床栏保护，跌倒危险标识，穿防滑拖鞋，向病员及家属解释防止跌倒的相关事项，并告知24小时留家属陪护。（三）管理方面：管理督查力度不够，没有进行每班检查和督促。整改措施（一）再次培训学习“跌倒评估表”,加强对重点环节评估的管理(入院、病情变化、手术时) （二）对患者及家属再次进行预防跌倒知识的宣教，避免意外事故的发生。（三）各班加强勤巡视，特别是夜班、餐后、起床时跌倒易发生的关键时段。科室意见：同意上述讨论意见。参加讨论人员: 护理部意见：

2017年护理不良事件总结分析.doc

2017 年护理不良事件总结分析一、 2017 年护理不良事件上报情况 1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下 2、上报不良事件科室分布 3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析

（一）医嘱执行错误鱼骨图分析护士医生未严格执行制度违规开具医嘱思维定式未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误宣教不到位方法（二）护理投诉鱼骨图分析护士患者宣教不到位知识缺乏态度不佳门诊无护输液室无士站标识呼叫系统护理投诉环境 1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。 2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士

竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。 3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。 4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。 5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。三、护理不良事件防范措施 1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。 2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。 3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。 4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。 5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。

2017年跌倒不良事件相关因素分析

2017年跌倒不良事件相关因素分析2017年莱钢医院跌倒发生科室及例数

发生跌倒患者年龄分析：

跌倒发生的地点患者跌倒发生地点卫生间10 坠床 5 走廊 2 轮椅 1 院内 1 床边 2

跌倒患者相关疾病跌倒患者的相关疾病诊断脑梗死9 高血压 6 冠心病 4 糖尿病 4 房颤 1 蛛网膜下腔出血 1 白内障 1 低钠血症 1 尿毒症 1 下肢动脉闭塞 1 肺癌 1 胃恶性肿瘤 1 慢性阻塞性肺疾病 1 颅脑外伤 1

住院患者跌倒发生时间分布

分析： 1、跌倒发生高危人群：老年患者（60-79岁）、内科及神经科住院患者，多于一个疾病诊断的患者易发生跌倒。2017年所有跌倒患者中发现脑梗死、高血压、糖尿病、冠心病等疾病患者至少有两个诊断，多数患者有3个及以上诊断。心脑血管疾病易导致人体脑动脉供血不足，影响中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协调，使患者反应滞后而发生跌倒。另外，60-79岁老年人有一定的自我照顾能力，能完全自理或部分自理，对自身活动能力评估过高，不愿意麻烦别人，这也是老年患者跌倒发生的原因。 2、2017年跌倒时地点综合分析，跌倒发生地点以卫生间最多，其次是坠床，主要原因是卫生间地面湿滑，部分马桶，水池漏水，在小组追踪和检查过程中发现，有跌倒安全隐患上报的患者所在的病房仍存在马桶裂缝，地面湿滑情况，未能引起科室管理人员及护士、清洁工重视。病房过道有障碍物也是引起患者跌倒的环境原因。跌倒小组在追踪的过程中，发现床尾摇把未归位，餐桌立在病房墙壁及挂在床尾情况，部分科室仍然存在，但病人及家属的依从性差。

2017年度护理不良事件分析.docx

2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。一、总体不良事件发生情况： 2017年护理不良事件上报科室统计护理不良事件发生的时间分布

护理不良事件发生的种类统计按当事人层级统计

二、不良事件的来源及后果 2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。引起投诉3例，赔偿1例。三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：

三、预防护理不良事件发生改进措施 1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。 3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。 5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。 6、责任护士要有效落实各种风险评估，对高风险患者做到心中有数，严格交接班并有效落护理措施。 7、对全年发生的不良事件，护理部组织全院护理人员学习，对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1

2. 医疗安全不良事件科室分布：图2 3. 不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图4 2016年与2015年各类不良事件对比

4. 各类不良事件1-12月趋势，见图5 5. 不良事件发生场所，见图 6 图5—2016年1-12月趋势图

二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2. 医疗不良事件分级：

3. 医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。（二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2. 护理不良事件分级

2017年上半年不良事件质量分析总结

2017年上半年医疗安全不良事件质量分析整改总结医疗护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗护理过程中存在的安全隐患、防范医疗护理事故、提高医疗护理质量、保障患者安全、促进医学发展的重要措施。医务科和护理部继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗护理安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师与护理人员主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。对2017年上半年医疗、护理安全不良事件进行汇总后，提交医疗护理质量管理委员会进行分析，制定整改措施，总结如下： 2017年上半年我院医务科、护理部共接到医疗安全不良事件91起，其中医疗不良事件4例，护理不良事件17例，药品不良事件56例，器械不良事件14例，输血不良事件0例。（图表一）

（图二）一、医疗安全不良事件分析：今年上半年医疗安全不良事件上报4例，其中检验目的错误占1例，知情同意告知不全面占1例，检验科室生物安全暴露风险1例，其他1例。在上报的不良事件中检验目的错误最为重要，由于临床科室及时发现并联系检验科利用原标本补做检查项目，及时做了补救措施，未对患者造成不良后果。分析原因主要为医务人员查对制度未落实好，沟通环节未做好，未规范操作流程，检验人员主观意识强，检验单字迹书写不清楚，检验单特殊检查未作标识；检查项目用字母简称书写。

化验单制度检验科室医务人员检验目的错误未认真核对操作流程不规范责任心不强未按流程接收沟通不到位规范查对制度操作流程标本接收制度书写正规字迹清楚未认真查对不细心未监督管理缺陷接收后未询问主观意识太强不用字母简称代替特殊检查标识明显页面干净管理制度（图表三）二、护理安全不良事件分析：今年上半年护理安全不良事件上报17例，具体不良事件的分布情况及例数如图表四所示：

2017年护理不良事件分析报告 (全年)

2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。一、护理不良事件来源及后果 2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。（输错药） 2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。

3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。四、预防护理不良事件发生措施 1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。 2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，全面提高护士整体素质，消除护理不良事件的隐患。

跌倒不良事件分析报告

跌倒护理不良事件分析一、事件经过： 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。

（2）护长督促不到位。 2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。（2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。（3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。（4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。（5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性差。（2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。（3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。 4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。（2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。（2）未按规定巡视病房。（3）交接班不认真，接班后宣教不落实。（三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：

2017年上不良事件成因分析--护理部

2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下：一、2017年1-6月护理不良事件汇总表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表类别科室急诊科儿科病区内科一病区内科二病区内科三病区外科一病区外科二病区中医综合科骨科病区妇产科病区重症医学科五官科病区手术麻醉科消毒供应室血透室合计管路滑脱 1 1 2 1 4 1 2 3 1 1 6 跌倒/坠床 5 1 1 7 特殊药物外渗 2 1 1 4 患者身份识别错误 1 1 1 3 职业暴露 1 1 1 3 用药错误 3 3 输血反应 3 3 静脉输液缺陷 1 2 3 患者擅自外出 1 2 3

图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。图3 2017年1-6月护理不良事件分级图表4 2017年1-6月护理不良事件发生时段分布情况 2017年半年不良事件发生时段 6, 11% 23, 43% 夜间1150 110 1020304050Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级无法确定 2017年半年护理不良事件分级

图表5 2017年1-6月发生护理不良事件的护理人员能级情况图表6 2017年1-6月护理不良事件各科室上报情况从图表3～6可以看出：2017年1-6月发生不良事件54例，发生的时间主要集中在白班和夜间，分别占46%和占43%；发生不良事件的人员主要以N1级护士为主，主要原因： 1、白班时段为治疗高峰期。 2、夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。 3、N1级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。三、2017年1-6月护理不良事件原因分析及整改措施图7 2017年1-6月护理不良事件柏拉图 16 23 14 1 510152025N0 N1 N2 N32017年半年不良事件责任护士层级分布 2017年半年不良事件各月上报情况 9 9 9 8 6 13 2468101214 1月 2月 3月 4月 5月 6月

2017年跌倒不良事件相关因素分析.doc

2017 年跌倒不良事件相关因素分析 2017 年莱钢医院跌倒发生科室及例数科室神经神经心内老年职业五官骨一普外肿瘤消化感染普外内科外科科医学病科科科二科科一科例数 3 3 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 数科科科 3 科科科二科一内科科例内外内病官一外瘤外肾染学及经经心业五骨普肿普化感医室神神职消年科生老发倒跌院医钢莱 017 年 2 系列1 系列2 系列3

发生跌倒患者年龄分析：年龄90 岁以80-89 岁70-79 岁60-69 岁50-59 岁30 岁 3 岁上例数 2 3 7 6 1 1 1 7 6 5 4 系列1 3 2 1 90岁以上80-89 70-79岁60-69岁50-59岁30岁3岁 7 6 90岁以上 5 80-89 4 70-79岁 60-69岁3 50-59岁2 30岁 1 3岁

跌倒发生的地点患者跌倒发生地点卫生间坠床走廊轮椅院内床边患者跌倒发生地点卫生间10 坠床 5 走廊 2 轮椅 1 院内 1 床边 2

跌倒患者相关疾病跌倒患者的相关疾病诊断脑梗死9 高血压 6 冠心病 4 糖尿病 4 房颤 1 蛛网膜下腔出血 1 白内障 1 低钠血症 1 尿毒症 1 下肢动脉闭塞 1 肺癌 1 胃恶性肿瘤 1 慢性阻塞性肺疾病 1 颅脑外伤 1 跌倒患者的相关疾病诊断脑梗死高血压冠心病糖尿病房颤蛛网膜下腔出血

2017年护理不良事件分析

2017年度护理不良事件分析为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下：一、2017年护理不良事件按上报科室统计：

说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊科、产房、内三科、儿科上报数量减少。二、按事件级别统计：

说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计类型给药事件导管滑脱皮肤烫伤压疮事件跌倒事件其它事件手术延迟检查延迟做遗漏治疗器械准备不足留置针封管缝合针迸离手指擦伤物品清点意外皮肤划伤数量 43321211111111

说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生。四、按当事人层级统计：层级 N1级护士 N2级护士 N3级护士总计发生频数 15人次 10人次 1人次 26人次五、按事件发生班次统计：以上各类分析综合汇总如下：班次发生频数白班 2次早班 2次主班 6次夜班 13次总计 23次

2017年上半年护理不良事件分析

武胜县人民医院骨科 2017年上半年护理不良事件分析报告 2017年上半年，我科共上报护理不良事件12件，其中发生压疮2例，跌倒、坠床4例，输液反应1例，管道脱落5例。现对上半年的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况如下：一、上半年护理不良事件分类汇总情况图表1 上半年护理不良事件分类情况事件类型例数管道滑脱 5 跌倒、坠床 4 压疮 2 输液反应 1 图表2 上半年护理不良事件分类情况

从图表1-2可以看出：上半年上报的12例护理不良事件中，前三位是管道滑脱、跌倒坠床、院内压疮。其中管道滑脱5例，占上报护理不良事件的42%；跌倒坠床4例，占上报护理不良事件的33%，压疮2例，占上报护理不良事件的17%。二、护理不良事件环比情况图表3 2017年上半年与2016年上半年护理不良事件环比情况项目时间事件类型总例次压疮科内发生跌倒坠床输液反应管道滑脱药液外渗 2016年上半年 1 1 1 6 1 10 2017年上半年 2 4 1 5 0 12 图表4 2017年上半年与2016年上半年护理不良事件环比情况

从图4可以看出：2017年上半年护理不良事件与2016年相比跌倒坠床事件显著上升，管道滑脱、药液外渗有所下降。二、护理不良事件柏拉图分析由上图看出，上半年上报的护理不良事件中管道滑脱、跌倒坠床、压疮占92%，依柏拉图二八定律，将以上类型列为改善重点，要认真分析原因并积极整改。四、主要护理不良事件原因分析（一）管道滑脱

（4）床头使用防导管脱落标识，告知患者及家属该导管的重要性，及翻身活动的注意事项避免导管滑脱。

2017年全年护理不良事件汇总分析报告

郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况：二、分析及改进

（二）不良事件类型及分布分析全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报3例（一例2017.1肿瘤科输血不良；一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。

（三）主要事件原因分析及改进 1、全年跌倒55例，主要发生在内科系统，发生跌到患者年龄在65-80岁间，存在以下共同点： ⑴85%由看护照顾； ⑵患者并发多种疾病，冠心病、高血压、糖尿病等； ⑶跌到评估为高风险患者； ⑷80%为反复在科室住院患者，依从性差。

改进措施： ⑴针对高危跌倒发生科室，请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。 ⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者，应着力如何提高陪护人员管理能力，将跌倒后的严重并发症告知，将病案进行警示，同时针对此类患者应给予独立警示标识，如不可独立成下床、他需要 ⑶科室护士长指导本科室护士，针对该类患者应指导培养床上排二便训练。 2、意外拔管全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高，在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主，特别是气管插管的脱出。

改进措施： ⑴护理部进行相关管道护理管理培训。 ⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。 ⑶科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。 ⑷强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。 3、液体外渗全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例；其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例,5cm以上水泡及坏死发生1例。改进措施： ⑴护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训。 ⑵针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针。 ⑶罗列出科室高危药品培训学习，给予警示。 4、核对错误及给药错误全年核对错误及给药错误共计37例，所占比例达到20%，在37例核对及给药不良事件中，有未严格执行核对操作流程，也有及时堵漏环节，错误过程大多发生于低年资护理人员，发生环节主要以肌注给药、抽血环节、口服药给予。针对核对错误及给药错误进行分析：改进措施： ⑴护理部针对有发生核对不良的科室，要求科室护士长针对、正确给药标准化流程进行查检采样。

跌倒鱼骨图不良事件分析

医院不良事件分析科室：内二科床号：23床姓名：朱太文性别：男年龄：71岁住院号：330042 1、入院时间：2016年5月15日发生时间：2016年6月6日14:06 2、值班人员：护士：马平医生： 3、不良事件类型：老年病人跌倒 4、不良事件发生前诊断：原发性高血压多发腔隙性脑梗塞老年性痴呆 5 6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：跌倒评分9分，已告知跌倒的风险，并告知病人及家属住院期间不能离院，并在入院宣教时签订了离院责任书。 7、不良事件发生地点：病房床旁 8、目击者：规培生胡医生 9、不良事件发生经过：患者中午安静休息，于14:06规培医生给通病房的22床安置动态血压时，发现23床隔帘后有响动，拉开帘子后发现患者跌坐在地，当时患者家属在床尾打盹，经医生查体和询问均未发现不适未。 10、不良事件发生时处理方法：再次给家属及患者加强宣教，加强评估到位，加强对病房的巡视。跌倒评分9分，悬挂床头警示牌，告知家属留陪，安置防护措施。 11、不良事件发生后处理方法：（1）全科室护士参与讨论（2）加强跌倒高危因素病人的安全管理（3）加强防跌倒措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。（4）提高跌倒高危患者及家属参与防跌倒管理的积极性。 12、科室是否发生过类似事件：是 13、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析报告人：余前秀护士长：陈燕报告时间：2016年6月7日原因分析：

整改措施： 1、反复强调防跌倒的重要性，履行告知义务并签字。放置警示标牌，加强巡视及心理护理，注意环境管理（P） 2、组织学习跌倒的危险因素（D） 3、加强检查，质控组长对新出现的问题不断补充防范措施，并指导落实。（C） 4、根据检查结果，不断总结经验和不足，并作为下一PDCA循环的动力和依据。（A）讨论：杨秀华：用了泡沫垫床栏不够高，加强评估到位，加强对陪护的指导，护士加强巡视。余前秀：病人年龄大及疾病本身因素，都是跌倒的原因。李冬梅：家属不够重视。吴丹：病人自身很犟，家属也随之。肖寒睿：患者年龄大、体弱，依从性不够。王存杰：病人自身偏胖，天气炎热，不舒适的环境。贺倩：本次跌倒经验教训：对于行动不便的患者及家属防跌倒知识宣教不够，护理人员及家属防跌倒意识不强，患者不适应被迫卧位，不会收床档，护理人员对防跌倒知识掌握欠佳都是此次跌倒的主要原因，在以后的护理工作中，应认真落实各项防范措施，防止跌倒发生。

跌倒不良事件分析

科护理不良事件报告单（已发生）填单日：2013年1月25日科室：内一科床号：48床姓名：陈芳性别：女年龄：90岁住院号：178682 1、入内一科日期：2013年1月15日发生时间：2013年1月24日06时00分 2、值班人员：护士：丁丰沛医生：范路梅 3、不良事件类型：老年病人跌倒 4、不良事件发生前诊断：冠心病缺血性心肌病 5、病人情况： &不良事件发生24h内用药：抗凝药：拜阿司匹灵：扩血管药：川弓嗪;利尿剂：安体舒通, 速尿；控制血糖：诺和锐 7、不良事件发生前采取的特殊预防措施：告知家属及病人预防跌倒的措施及挂防跌倒同时提示牌。 8、不良事件发生地点：病房卫生间内 9、不良事件发生主要原因：①病人长时间卧床，自我能力评估不足，安全意识不够。②病人从CCU转出后更换了陪人，陪人对病人的防护意识不够，保护不到位。③卫生间没有扶手，存在环境安全隐患。④护士对病人和陪人的宣教欠到位。 10、损伤认可：病人跌倒左额颞顶部硬膜下/外血肿 11、不良事件目击：家属 12、不良事件发生的事实： 6:00患者在家属陪同下去卫生间小便，进卫生间后家属在外等候，患者小便完后起身，头部跌倒至洗手池边缘。 13、是否通知家属：有

14、不良事故发生时护士在病区的活动：做护理 15、不良事件发生时处理方法：（1）把病人转移至床上，测量生命体征，观察神智变化（2）报告值班医生及护士长（3）送病人检查进一步确定伤情（5）根据病人伤情采取适当的治疗和护理措施（6）安慰病人及家属（当班护士填写）。通知值班医生、护士长及家属 16、不良事故发生后处理方法：（1 ）全科室护士参与讨论；（2）加强跌倒高危因素病人的安全管理；（3）加强使用跌倒风险评估单；（4）培训全科护士学习跌倒风险评估单的使用；（5）加强防跌倒护理措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。（6）提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。 17、科室是否发生过类似事件：否 18、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析（见另一页） 20、改进意见：加强护士对跌倒高危患者的安全管理。 21、护理安全小组调研意见： ⑴积极组织科室护士开会讨论，进行原因分析，制定改进措施。 ⑵组织科室护士学习正确使用跌倒风险评估单，认真落实防跌倒护理措施。 ⑶加强工作责任心教育，具有跌倒高危因素的病人要反复宣教，班班宣教，认真落实交接班。 ⑷加强学习病人跌倒后应急预案。报告人：丁丰沛护士长：高莉梅报告时间：2013年1月25日

2017年上不良事件成因分析--护理部

2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下：一、2017年1-6月护理不良事件汇总表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表类别科室急诊科儿科病区内科一病区内科二病区内科三病区外科一病区外科二病区中医综合科骨科病区妇产科病区重症医学科五官科病区手术麻醉科消毒供应室血透室合计管路滑脱 1 1 2 1 4 1 2 3 1 16 跌倒/坠床 5 1 1 7 特殊药物外渗 2 1 1 4 患者身份识别错误 1 1 1 3 职业暴露 1 1 1 3 用药错误 3 3 输血反应 3 3 静脉输液缺陷 1 2 3 患者擅自外出 1 2 3 投诉 1 1 1 3 医源性皮肤损伤 1 1 2 仪器设备掉落损坏 1 1 无菌包器械缺失 1 1 管路护理缺陷 1 1 其他 1 1 合计 2 3 12 3 10 4 1 3 4 1 6 2 1 1 1 54

二、2017年1-6月护理不良事件总体分析图1 2017年半年护理不良事件分类汇总图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。图3 2017年1-6月护理不良事件分级 1150 1110203040502017年半年护理不良事件分级

患者跌倒不良事件解析总结.docx

患儿院外跌倒不良事件分析患儿院外跌倒鱼骨图原因分析认知因素病人因素护理人员重视不够与疾病有关的感家属在家看护不到位风险意识差家属擅自带患儿回家住宿患儿外出玩耍对病人病情未掌握告知义务履行不到位缺少风险请销假制度未落实督导检查不到位安全宣教效果巡视不到位行为因素其他因素患儿院外跌患者院外跌倒PDCA循环分析

目 P：计划标 1.病人跌倒危险因跌素评估率100%。倒 2.陪人跌倒预防知发识知晓率100%。生 3.完善患者自行离率院劝阻书填写，完善病人请销假制度 4加强入院须知宣教，陪人对“自行离院，所有院外后果自负” 知晓率 100%，宣教完毕入院须知签字，所有项目填写齐全，无漏项跌倒 D：实施 1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。 2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。 3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。 2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，告知病陪人离开医院或病区须经医师批准并签署告知书，病区外或院外所有事情与医院无关，责任自负 4 每日交班查看请假离院人数，对未请假私自离院者电话联系，催促其及时返回，拒不返回者告知院外后果自负。 C：检查 1.护士长或质控小组按质控标准检查护士对患者跌倒防范措施的落实情况。 2.护士长考核护士对病人的跌倒评分是否准确。 3.护士长检查病陪人跌倒预防知识的掌握情况。 4.护理部、科护士长不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。 5、护士长定期检查入院须知签署情况，签署不完善处罚绩效。 A：S：标处理准化护士长1.流程定期组标准织分析化。讨论 2.检查会，不经常断改进化。工作方 3.巡视法，提频繁高工作化。质量， 4.损害杜绝院最低外跌倒化。的发生。

2017年上半年护理不良事件分析

武胜县人民医院骨科 2017 年上半年护理不良事件分析报告 2017年上半年，我科共上报护理不良事件12 件，其中发生压疮2 例，跌倒、坠床4 例，输液反应1 例，管道脱落5 例。现对上半年的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况如下：一、上半年护理不良事件分类汇总情况图表1 上半年护理不良事件分类情况

从图表1-2 可以看出：上半年上报的12 例护理不良事件中，前三位是管道滑脱、跌倒坠床、院内压疮。其中管道滑脱5 例，占上报护理不良事件的42%；跌倒坠床4 例，占上报护理不良事件的33%，压疮2 例，占上报护理不良事件的17%。二、护理不良事件环比情况图表3 2017 年上半年与2016 年上半年护理不良事件环比情况图表4 2017 年上半年与2016 年上半年护理不良事件环比情况

改进措施：（1）科室组织护士学习住院患者导管滑脱风险评估表以规范评估导管风险，学习导管异常脱落时的应急预案以达到当发生导管脱落时正确处理的目的。（2）科室针对导管滑脱现象召开专题整改会，加强导管护理质量管理。（3）责任护士对置入管道妥善固定，对躁动不安的患者必要时约束肢体，以免拔出管道，认真评估患者是否存在导管脱落的风险并加强对科内置管患者的巡视。（4）床头使用防导管脱落标识，告知患者及家属该导管的重要性，及翻身活动的注意事项避免导管滑脱。

跌倒不良事件分析.doc

内一科护理不良事件报告单（已发生）填单日：2013年1月25日科室：内一科床号：48床姓名：陈芳性别：女年龄：90岁住院号：178682 1、入内一科日期：2013年1月15 日发生时间：2013 年1 月24 日06 时00 分 2、值班人员：护士：丁丰沛医生：范路梅 3、不良事件类型：老年病人跌倒 4、不良事件发生前诊断：冠心病缺血性心肌病 6、不良事件发生24h内用药：抗凝药：拜阿司匹灵：扩血管药：川弓嗪;利尿剂：安体舒通，速尿；控制血糖：诺和锐 7、不良事件发生前采取的特殊预防措施：告知家属及病人预防跌倒的措施及挂防跌倒同时提示牌。 8、不良事件发生地点：病房卫生间内 9、不良事件发生主要原因：①病人长时间卧床，自我能力评估不足，安全意识不够。②病人从CCU 转出后更换了陪人，陪人对病人的防护意识不够，保护不到位。③卫生间没有扶手，存在环境安全隐患。④护士对病人和陪人的宣教欠到位。 10、损伤认可：病人跌倒左额颞顶部硬膜下/外血肿 11、不良事件目击：家属 12、不良事件发生的事实： 6:00患者在家属陪同下去卫生间小便，进卫生间后家属在外等候，患者小便完后起身，头部跌倒至洗手池边缘。 13、是否通知家属：有 14、不良事故发生时护士在病区的活动：做护理 15、不良事件发生时处理方法：(1)把病人转移至床上，测量生命体征，观察神智变化（2）报告值班医生及护士长（3）送病人检查进一步确定伤情（5）根据病人伤情采取适当的治疗和护理措施（6）安慰病人及家属（当班护士填写）。通知值班医生、护士长及家属 16、不良事故发生后处理方法：（1）全科室护士参与讨论；(2)加强跌倒高危因素病人的安全管理；(3)加强使用跌倒风险评估单；(4)培训全科护士学习跌倒风险评估单的使用；(5)加强防跌倒护理措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。（6）提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。 17、科室是否发生过类似事件：否 18、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析（见另一页）

跌倒不良事件分析报告

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跌倒护理不良事件分析一、事件经过： 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：36.6℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。（2）护长督促不到位。 2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。

（2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。（3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。（4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。（5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性差。（2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。（3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。4、家属因素：(1)家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。（2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。（2）未按规定巡视病房。

2017年度护理不良事件分析

2017 年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。一、总体不良事件发生情况： 2017 年护理不良事件上报科室统计科室产房门诊新生儿室产科儿科妇科数量 1 1 2 2 2 1 护理不良事件发生的时间分布时间一季度二季度三季度四季度数量 4 0 2 3

护理不良事件发生的种类统计种类例次科室坠床 1 儿科烫伤 1 儿科床上分娩 2 产科用药错误 1 门诊采错血 1 妇科压力性损伤 1 新生儿科纱布遗留阴道 1 产房其它 1 新生儿科按当事人层级统计层级N1级护士N2级护士N3级护士发生例次 5 3 1

二、不良事件的来源及后果 2017 年共发生9 例护理不良事件，来源于全院各科科室。其中不良事件 4 例，无后果不良事件 4 例，隐患事件 1 例。引起投诉 3 例，赔偿1 例。三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：