人工气道的建立和护理(讲稿)
人工气道的建立和护理
在危重病人的救治和治疗中，保持呼吸道通畅，维持有效通气和充分的气体交换，是争取救治时间，保障心、脑、肾等重要器官功能，保证各项治疗的顺利实施的主要环节。人工气道是直接通过鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入导管而形成的呼吸通道，人工气道既是保证气道开放、防止气道不通畅或被阻塞的主要措施，也是连接患者和呼吸机的主要途径。根据患者病情的轻重缓急和呼吸机辅助治疗时间的长短，人工气道可选择简易的口鼻腔通气管、气管内插管和气管切开。其中气管内插管是急救、重症监护领域最常用的维持呼吸道通畅的方法。
一、建立人工气道的适应症：
人工气道是连接患者和呼吸机的唯一手段，人工气道建立的及时与否直接关系到呼吸机治疗作用能否发挥；人工气道选择的妥当与否，直接涉及到患者的生命安危。人工气道的目的在于：①纠正患者的缺氧状态②有效清除呼吸道分泌物。因此，凡经过一般保守治疗不能达到以上效果者，均应建立人工气道。适应症主要包括以下几种：
(1) 短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻
(2) 呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸
(3) 紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。
（4）深昏迷，呼吸衰竭或呼吸停止，心跳骤停者
二、人工气道建立的概述：
人工气道是保持气道通畅、防止气道堵塞及连接患者和呼吸机的重要途径，人工气道包括：口鼻咽通气管、气管内插管和气管切开。气管内插管是急救、重症监护领域最常用的呼吸道通畅方法。常见非确定性紧急人工气道技术有：手法开放气道：常用压额提颏和双手抬颌法；口咽和鼻咽通气管；面罩加简易呼吸器；喉罩。常见确定性紧急人工气道技术有：经口气管插管术；经鼻气管插管术；环甲膜切开术；纤维支气管镜引导气管插管。
（一）口咽管
1.口咽通气管又称口咽导气管，为一种非气管导管性通气管道。
2.置管方法有两种：
3.一种为直接放置：将通气管的咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽后壁分开；
4.另一种为反向插入法：把口咽管的咽弯曲部分向腭部插入口腔，当其内口接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），即将其旋转180°
口咽管的固定和护理
1.置管成功后，用胶布交叉固定于面颊两侧或用边带固定
2.口咽管可持续放置于口腔内，但每隔2～3h重新换位置，并每隔4～6h清洁口腔1次，防止痰痂堵塞。
3.每天更换口咽管一次，换下的口咽管浸泡消毒后，晾干备用
（二）鼻咽管
1.外形如同气管导管，质地较软，长约15 cm左右，前端斜口较短且钝圆，不带套囊；
2.女性选用F28-30，男性用F32-34，小儿用更细的柔软导管，一般仅作短时间使用。
3.通气管与面部表面呈垂直的方向经一侧鼻孔置入咽腔。
4.适用于插入口咽通气管而病人频频出现恶心反射，或面颊部损伤的病人
5.鼻咽管的操作要点：
①选择通畅的一侧鼻孔置入。
②插入前润滑和滴血管收缩药如麻黄碱，以减少鼻腔出血
③插入长度一般可按鼻尖至耳垂的距离推算，使其前端位于会厌上方
④插入方向必须保持与面部完全垂直，严禁指向鼻顶部方向(筛窦Little区)插入，否则极易引起凶猛的鼻出血
⑤插入动作应轻巧、柔和、缓慢，遇有阻力不应强行插入
⑥鼻咽通气管的并发症包括鼻出血和鼻咽部损伤、或胃内容物误吸
⑦疑有颅底骨折的病人绝对禁用鼻咽通气管，有可能插入颅腔或引起颅腔感染。
（三）喉罩和气管插管比较
优点：喉罩刺激小，呼吸道机械梗阻小，插入及拔出时心血管系统反应较小，术后较少发生咽喉痛，操作简单、易学、无需使用喉镜及肌松剂。侧卧位亦可插入，适用于心肺复苏等急救场合。
缺点：由于喉罩仅能插入环状软骨下方，不能完全堵塞食管，在正压通气时可引起胃内容物返流，故使用喉罩时要求禁食，否则出现胃内容物吸入。
气管内插管操作简单，便于急救，通常在进行人工呼吸的紧急情况下应用，以保证气道通畅，增加通气量，便于吸痰和机械通气，以解除缺氧及二氧化碳潴留。
（四）气管内插管的适应症：
1.呼吸功能不全需行人工加压给氧和辅助呼吸者
2.呼吸心脏骤停行心脑肺复苏者
3.呼吸道分泌物不能自行咳出者
4.各种全麻或静脉复合麻醉者。
5.颌面部、颈部大手术者，呼吸道难以保持通畅者。
6.婴幼儿气管切开前需行气管定位者。
气管插管目前常用的两个径路：经鼻气管插管和经鼻气管插管
经鼻气管插管：
1.优点(1)固定较好，在护理及进行人工呼吸时，滑动较少。(2)病人咬不到插管，清醒的病人
感觉鼻插管较舒适，吞咽动作也较好。
2. 缺点
(1）导管较长并内径较小，造成的死腔就大，管腔易被分泌物阻塞，增加了呼吸道的阻力。(2）经鼻插管难度较大，操作费时，紧急情况下不宜使用。
经口气管插管
1.优点（1）操作简易方便费时少。（2）可避免鼻腔的损伤。（3）便于吸痰和换药。
2.缺点
（1）插管不易固定，常因吸引分泌物及护理工作而使原来的位置改变，甚至脱管。
（2）导管有被嘴咬之机会以致影响通气。
（3）清醒的病人则难以忍受，并影响咀嚼和吞咽。
（4）并发症较多。
气管内插管术
1.物品准备：
气管插管模型；喉镜；气管导管（成人男性选8.0－9.0mm，女性7.0mm－8.0mm）；其它：牙垫、喷雾器、10ml注射器、血管钳或镊子、吸痰器、吸痰管、胶布等。
2.气管内插管术操作方法
1.解释说明
2.体位
●标准头位病人仰卧，头向后仰，使口、咽、气管置于一条轴线上。
●修正头位在病人肩背部或颈部垫一小枕，使头尽量后仰，使喉头暴露。
3.操作者站在病人头侧，使病人张口。操作者左手持喉镜顺舌面插入。
4.暴露声门后，右手持管，前端对准声门，在病人吸气末插入，导管过声门1cm左右拔除管芯，
继续旋转插入成人4cm，小儿2cm。
5.气管旁垫牙垫，然后退出喉镜。固定导管。
6.用注射器向气囊内注入适量的空气，以不漏气为准。
3.气管内插管的注意事项：
1、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管时增加病人缺氧时间。
2、插管前检查用物是否齐全。
3、选择适当的导管。
4、插管时动作迅速，轻柔，以免损伤组织。
5、插入长度：鼻尖至耳垂+4-5cm（小儿2-3cm）。
6、插入后检查两肺呼吸音是否对称。
7、经鼻插管导管型号较经口插管小1-2号
8、颅底骨折者禁用经鼻插管
9、插管时间不宜过长，超过72小时病情无改善应气管切开。
10、气囊内的气体量一般为3-5ml。
11、拔管前导管需要充分润滑。
4.气囊的检查方法： 1.听诊 2.检查外气囊 3.用气囊测压器测压
5.气管内插管并发症的处理
经鼻插管：
鼻腔粘膜出血：插管前充分麻醉，及用局部血管收缩剂
经口插管：
口腔感染：加强口腔护理
共有的并发症：心率、血压改变，予对症处理。
6.支气管纤维镜引导下插管配合
1.准备；支气管纤维镜、使用纤支镜时，其冷光源应连接稳压器，电压保持在220V。吸引装置、麻药、其他同喉镜引导下插管用物。操作前10min及操作中给予100％氧气吸入
2.配合：、
(1)随时安慰病人，术中密切配合观察病情变化
(2)刚插入时有窒息感，嘱病人张口呼吸
(3)操作过程中，迅速无误地配合医生完成钳检、细胞刷检、支气管肺泡灌洗 :灌洗液一般为生理盐水，总灌洗量一般控制在100mL～300mL左右。
3.结束：
1）取出内窥镜时，一只手拿住操作部，另一只手拿住软性部。
2）反复操作吸引按钮，用清水吸引数次，用流动水充分冲洗镜体和工作管道。
3）按要求消毒
4.注意事项：
1）纤支镜操作应轻、快、稳，抽吸时镜端与管壁保持一定距离，吸引压力不宜太大。
2）镜面避免与硬物碰撞
3）纤支镜导光缆避免扭曲、打圈
4）防止交叉感染
（五）气管切开造口置管
可减少呼吸道解剖死腔，便于吸痰，可长时间应用，不妨碍经口进食，但是手术创面较大，肺部感染和气道损伤等并发症机会增多适应证：长时间需要机械通气治疗或分泌物多难于清理的患者。禁忌证：1. 气管粘膜下血肿。 2. 有出血倾向者。
1.气管切开造口置管的物品准备：
气管切开包；消毒物品；气管切开套管；麻药；吸引装置；氧气；抢救物品。
2.气管切开造口置管的操作步骤：
1.体位：仰卧，肩部垫小枕，头后仰
2.麻醉Anesthesia: 局麻，全麻，无麻。
3.切开气管：Incisions: 环状软骨下缘至胸骨上窝。
●切开位置: 2～4环，不能低于第5环。特殊情况下切开第1、2气管环。
●切开大小 : 2个气管环或圆形。
4.插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管芯的气管套管，插入套管后立即取出管芯，放入内管，洗净分泌物，并检查有无出血。
5.固定气管套管和伤口的处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以保证牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最好用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。
6.连接呼吸机：切口创面与套管固定后可将调试好的呼吸机与气管切开套管相连，并检查套管外气囊充盈度，以不漏气为妥，一旦套管的气囊已被损坏漏气应立即更换。
3.气管切开造口置管术后处理
1.急救设备：气管包，吸痰器，氧气设备，气管切开器械，急救用物等。
2.保持内管通畅：应经常吸痰，术后一周不宜更换外套管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。4～6小时清洗内管1次，金属套管每日定时清洗，并煮沸消毒数次。
3.室内温度和湿度：保持室温22℃，90％以上。
4.维持下呼吸道通畅：雾化，滴药，稀化
5.防止切口感染：每日消毒切口，更换垫布
6.防止套管阻塞或脱出：缚带松紧适宜
7.拔管：先堵管24—48小时，无异常拔管
4.气管切开造口置管术后并发症 Complication
1.皮下气肿（subcutaneous emphysema）25%，
2.气胸pneumothorax :伤及胸膜项引起气胸；胸内负压过高，剧烈咳嗽使肺泡破裂，引起自发性气胸。
3.出血hemorrhage:原发性多因损伤颈前动脉、静脉、甲状腺等，术中止血不彻底或血管结扎线头脱落所致。继发性多因气管切口过低，套管下端过分向前弯曲磨损无名动脉、静脉、引起大出血。
4.呼吸停止respiratory arrest:化学感受器反射，CO2麻痹。
5.套管脱出Cannula Dislocation: 多因系带过松, 系带活结脱开, 切口过低, 套管不合适等。
6.气管食管瘘Tracheo-esophageal fistula: 手术直接损伤。
7.切口感染Infection of incisional wound:
三、人工气道的护理
（一）人工气道的固定
●原则：松紧适宜，以容纳一个手指为宜
●气管切开套管用两根边带固定
●气管插管用胶布和边带双重固定
●胶布及时更换，潮湿后随时更换
●每班观察
（二）人工气道的湿化
1.湿化方法：
（1）呼吸机加温湿化:温度：32-36℃，不可超过40 ℃,注意观察湿化效果，配合其他湿化方法
（2）气道内持续滴注湿化液
多用0.45％生理盐水和2.5％碳酸氢钠可用于治疗和预防肺部真菌感染
（3）气道冲洗
多用0.45％生理盐水或2.5％碳酸氢钠，吸痰前注入气道，注入后及时吸痰或拍背
（4）雾化吸入：按规程操作，避免引起细菌感染，已建立人工气道患者注意指导。
（5）人工鼻 ( 温—湿交换过滤器 ) 的应用：湿化率≥95%，过滤率≥99.99%。
人工鼻又称呼吸过滤器、温湿交换器（Heat and moisture exchanger，HME）它收集呼出气中的热和水气，利用温热和湿化吸入的气体。人工鼻由各种不同材料做成的，有些人工鼻专用于连接呼吸机，有些既可用于呼吸机，也可用于气管切开和气管插管。人工鼻在欧洲国家已应用多年，80年代以后在美国医院也逐渐开始使用，国内应用才是近几年的事情。人工鼻的优点：①应用方便，无须特殊技术；②可避免湿化过度及不足的情况；③不会输入温度过高的气体，避免气道烫伤危险；④有滤过细菌作用，减少肺部感染机会；⑤死腔量少，不会增加无效通气。人工鼻的缺点：①痰多而粘不宜：脱水、低温或肺疾患引起的分泌物潴留患者，HME并不是理想的湿化装置；②某些HME实际上也还存在内部死腔，这对于撤机困难患者是禁忌的；③质量不佳的HME仍不能避免细菌污染。
人工鼻使用的注意事项；
1、为一次性应用，每隔24小时更换一次，不可重复使用。
2、痰粘稠者注意气道湿化和及时吸痰，以免痰液粘在滤过膜上引起气道堵塞。
3、不可将应用于机械通气管道上的长人工鼻作为气管切开病人使用。
2.人工气道湿化标准：
(1)湿化满意：分泌物稀薄，易吸出，导管内无结痂，患者安静，呼吸道通畅
(2)湿化不足：分泌物粘稠，难吸出，导管内有结痂，患者呼吸困难，紫绀加重
(3)湿化过渡：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，患者烦躁，肺部痰鸣音增加
(三)吸痰
1.目的：
（1）清除积聚在呼吸道及人工气道内的分泌物
（2）维持呼吸道通畅预防感染
（3）促进及改善氧和二氧化碳的交换。
2.吸痰时机：
（1）根据痰液的量、性质；
（2）病人的情况如：咳嗽、有痰鸣音、痰液喷到管道连接口，S P O2下降；
（3）肺部听诊方法评估（双肺呼吸音是否对称，有否喘鸣音、罗音）;
（4）观察呼吸机气道压力变化，如：高压报警；
3.吸痰的注意事项：
（1）遵循无菌技术操作原则，每次吸痰，更换吸痰管，以免引起感染
（2）严格掌握吸痰时间，＜１５秒，连续吸痰的时间不得超过去３分钟
（3）插管时不可有负压，吸痰时，防止吸引力过大而损伤粘膜
（4）吸痰前加大吸氧浓度，吸痰过程中注意观察病人的生命体征和痰液情况，同时检查气管套管插管的位置
（5）吸痰物品定时更换
（6）定时清倒贮痰瓶，瓶内放置含氯消毒液
4.痰液粘稠度的判断：
轻度：痰液似水样，较易被吸出，吸痰终止后，吸痰管内无残留分泌物。
中度：痰液中度粘稠，吸痰终止后，吸痰管内有部分残存分泌物，用吸引水较易冲洗。
重度：痰液粘稠、厚重，吸痰终止后，吸痰管内有大部分残存分泌物，不易被吸引水冲洗。
5.吸痰气道内吸痰不当的不良效果：
（1）粘膜损伤：负压过高可将小块粘膜吸入管内或操作不当，动作粗暴，用力过猛而致损伤、出血；
（2）低氧血症：尤其在吸引时间长、吸痰管口径大时更易发生；
（3）肺不张：肺内含气量减少，可促进肺不张的发生；
（4）气道痉挛：负压吸引的机械刺激，可加重支气管痉挛。
（四）防止气道阻塞
1.避免发生管道脱落和异物阻塞
2.用金属套管患者，内套管的清洗要彻底，不存留异物
3.安全的约束
4.防止气压伤
5.气囊充气后最好能测压,囊内压：2.4Kpa(25cmH2o)
（1）定期检查
（2）最小漏气技术：通常以注入气体后刚能封闭气道，听不到漏气声后再注入0.5ml气体（3）气囊充气后，使插管外的气道保持密闭状态，有两个作用：即可保证潮气量的给入及预防口腔和胃内容物的误吸。