2011年安全月事故案例教育资料解读

安全月事故案例教育材料

第一例：2007年8月铅厂烟化炉爆炸伤人事故

这是一起典型的由设备事故引发的人生伤害事故，事故受害人也是当班设备操作人员。经过认真的分析，公司在设备的维护管理环节出现的问题得到暴露，在事故隐患整改的过程中采取了针对措施。今天来看，这起事故的教育意义在于：对于大型的重要的容易造成伤害事故的设备，一定要严格管理办法和设备维护规程，确保设备不带病运行；同时对于设备在不同工况下的使用，要有关于设备使用安全性的评估。我公司的大型设备较多，也希望在今后生产活动中，设备管理能得到应有的重视。

一、事故经过：

2007年8月3日烟化炉乙班上早班，当班第二炉8：50进料，正常生产84分钟后即10：14左右三次风口工发现有熔渣从三次风口跳出同时听到炉内有异响，三次风口工立即采取停止给煤操作；与此同时一楼放渣岗位操作工也看见从楼上落下的熔渣，听到炉内传出异响，10：15放渣岗位罗×走出操作室到炉旁查看异响情况，突然一层放渣端水套崩开大量熔渣喷射而出，罗×为躲避喷射出的熔渣翻过冲渣池防护栏杆，沿冲渣池隔墙逃生时，不慎踩入冲渣池出水沟中被热水烫伤。炉体炸开后，炉体右边渣口端面水套向右前方飞出，左渣口端面水套下部的右

边发生位移。炉内熔渣流出，铺开地面面积约18平方米，爆炸时损坏旁边休息室一台空调。事故发生后分厂安排安全员和工段两名职工护送伤者至株洲市一医院抢救；经诊断，罗×全身烫伤面积达79%，其中，深Ⅱ度烫伤面积为45%，深Ⅲ度烫伤面积为34%。目前，病人正在康复之中。

在一楼放渣操作室另两人看到熔渣冲出后立即从操作室安全门撤离现场。

受伤人基本情况如下：

二、经济损失：

直接经济损失：20万元

间接经济损失：15万元

三、事故调查：

1、当日10：40，公司以及分厂对事故现场进行现场调查，情况如下：

1.1、一楼操作室、现场照明灯全部不亮，炉内熔渣全部喷出溅至地面，与水接触散发大量蒸汽；炉内围炉水套以上无积渣，放渣槽南侧墙体、立柱表面可见喷溅渣。

1.2、一层水套两副炉箍崩开，一层两块放渣端水套一块崩落地面，一块发生位移，进水管焊缝处开裂与炉体垂线形成约30度夹角；一层南侧两块风口水套发生位移，底部向外位移300mm，进水管焊缝处开裂。

1.3、一层两块放渣端水套进水管焊缝断裂向外冒水，炉内大量水溢出围炉水套流到地面。

1.4、一层二回水回水槽上所有水套进水阀门均处于打开状态，手动灵活；一层二回水回水槽2根水套出水管无水流，一根出水管少量出水，查证为一层两块放渣端水套出水管，少量出水的为第二块炉底水套出水管。

1.5、经查证爆炸时有3人在一楼，一人在室外，在逃生时被冲渣池出水沟热水烫伤，另二人在一楼操作室内，从安全门逃生，未受伤。

1.6、经调查爆炸前约1分钟内，三次风口人员听到炉内发出3～5声闷响，一楼人员听到炉内发出2～3声闷响，声音均不大，另1人在四楼只听到了一声爆炸声。

1.7、通过工艺参数无纸记录仪查证，事故当炉于8：50进料，9：20进完料，至爆炸前（10：14）各项工艺技术指标均符合烟化炉三规一制；未发现操作工违章操作现象。

2、水套调查：

2.1、风口水套、围炉水套钢板表面平整，未发现异常；

2.2、第一块炉底水套钢板有两个穿孔点（水套内发现有炉渣、

冰铜等）：一个为400×270mm不规则长条形大洞，大洞边缘钢板向上呈开放性翻卷，最薄处不足1mm，最厚处约4～6mm；一个为Φ50mm不规则孔洞，钢板向下塌陷，厚度约2mm；孔洞周围钢板表面可见沟状侵蚀痕迹。第二块炉底水套钢板有一个Φ50mm不规则小孔；第三块炉底水套水套钢板表面有一个Φ120mm不规则圆形沟状侵蚀痕迹，未穿孔，深度约3～5mm。上述穿孔点从穿孔中心位置判定均没有焊缝。

2.3、四块炉底水套其他部位钢板表面平整，颜色相同，未见干烧造成炭化痕迹。

2.4、第一、二两块炉底水套出水口采用吹气法检验畅通。

2.5、第一至第三块炉底水套钢板穿孔点、沟状侵蚀点旁仍有冰铜等粘结物覆盖表面。

2.6、二层水套整体全部在长度方向上向外产生弧形变形，钢板表面平整。

3、受伤者罗×强当时劳保用品的穿戴很规范，其当时所有行为没有违反操作规程。

4、现场逃生通道没有考虑到炉体爆炸的特殊情况，烟化炉以前从未发生过同类爆炸情况。

5、工艺变动后（2006年11月17日开始机械化投送冷料），制订了工艺操作规程和安全环保操作规程，没有修订设备维护规程。

四、事故原因：

这是一起由于设备爆炸事故引起的人身伤害事故。

烟化炉炉底水套局部腐蚀、变薄、穿孔，造成水套漏水，是造成爆炸事故的直接原因。

烟化炉进料工艺变化后，由于认识不足，没有采取必要的检测和控制措施，导致对炉内状况的变化失察，是造成爆炸事故的间接原因。

五、事故责任：

事故调查组认为：此次事故应属于设备管理缺位的责任事故。

事故主要责任单位：铅×厂。作为事故设备的所有者，在使用、维护方面的管理存在漏洞，使设备存在爆炸的安全隐患。事故次要责任单位：1、机动工程部。作为公司所有设备的专业管理部门，对设备存在的安全隐患失察。

2、生产技术部。在组织实施生产时，对工

艺变化后造成对烟化炉设备的损害认识不足。

3、安全环保部。在安全监督方面失察，对工艺变化后安全环保操作规程以及事故应急救援措施的相应变更，没有仔细论证。

六、防范措施：

1、炉底水套三个月检查一次，对烟化炉炉底4块水套进行更换使用周期由一年缩短至5个月；

2、优化工艺条件，烟化炉抢修复产后停止处理鼓风炉锅皮，减少铅鼓风炉冰铜渣进入烟化炉的含量；

3、炉底水套渣钉密度加大，提高铬渣附着力，100mm铬渣上方砌筑300mm厚耐冲刷、耐腐蚀、耐高温的铬镁砖（事故前使用粘土砖或高铝砖）。

4、底水套安装温控仪。

5、烟化炉放渣岗位现场新增紧急通道（已实施）。

6、每天在放渣后从放渣口用吹氧管检查炉底，判断炉底耐火材料腐蚀情况，根据腐蚀情况，确定炉底水套检查时间，再根据检查情况确定是否更换炉底水套。

7、现场增设摄像监控设施，减少操作工接近炉体的频次。

8、设计、制作、安装渣口自动堵枪。

9、重新修订烟化炉岗位“三规一制”。

10、重新修订烟化炉岗位“应急救援处置办法”。

第二例：2008年11月技术中心吊车工误坠伤人事故

这是一起由于特种设备操作人员思想开小差导致误操作而引起的人身伤害事故。当事人张×在吊车停电不能动作的情况下，等待过程中，产生错觉，在吊车归位到出入平台处误出驾驶室，踏空后摔下。这起事故的教育意义在于：要不断教育员工，生产现场复杂，设备多，一定要高度集中注意力；同时在身体状况不佳，身心疲惫的情况下，不能进行生产作业；醉酒不准上班。

一、事故经过：

2008年11月4日中午12∶25分，我公司技术中心铅合金

生产吊车工张×正在该中心铅合金生产现场进行吊车操作，将加钙器吊入铅锅中，5分钟后按生产规程须起吊加钙器，发现吊车不能动作，检查无电。此时吊车工张×吩咐下面操作工检查总电源开关，重新合闸后仍没有电，当即联系电工。之后操作工开始放炉，放炉20块左右，操作工周许生突然听到后面一声惊叫，回过头后发现吊车工张×已经躺在地上。应是从吊车上摔倒在地下（吊车底部离地面约10米），周许生立即通知技术中心主管，并呼叫救护车将张×送医院救治。现伤者正在市一医院创伤骨科进行治疗，经诊断全身多处骨折，头部和内脏器官经检查暂未出现问题，伤者意识清醒，医院已经进行手术，术后情况良好。据当事人自述：当时思想开小差，注意力没集中，等了7、8分钟后，以为吊车已经复位到上下楼梯处，不假思索打开驾驶室门，一脚跨出，踏空后，手抓到护栏，没能抓住，导致事故发生。

受伤人基本情况如下：

二、经济损失：

直接经济损失：5万元

间接经济损失：1万元