劳动能力初次再次鉴定结论书
初次(复查)鉴定结论书
省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴2017年号
被鉴定人
身份证号
居住地址
用人单位
伤残情况
根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。
鉴定结论为。
对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
劳动能力鉴定委员会
年月日
注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
再次鉴定结论书
省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴2017 年号
被鉴定人
身份证号
居住地址
用人单位
伤残情况
根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。
鉴定结论为。
本鉴定结论为最终结论。
劳动能力鉴定委员会
年月日
注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
编号：
劳动能力鉴定材料收讫补正告知书(存根)
：
你(单位)提出的劳动能力(初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认)申请已于年月日收到，经审核，
□1.材料完整，予以收讫；
□2.材料不完整，尚欠缺；
①
②
③
特此告知，请于年月日前补正。
劳动能力鉴定委员会
年月日
编号：
劳动能力鉴定材料收讫补正告知书
：
你(单位)提出的劳动能力(初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认)申请已于年月日收到，经审核，
□1.材料完整，予以收讫；
□2.材料不完整，尚欠缺；
①
②
③
特此告知，请于年月日前补正。
劳动能力鉴定委员会
年月日
劳动能力鉴定告知书
劳动能力鉴定告知书 青岛市劳动能力鉴定委员会的办事机构——青岛市劳动能力鉴定中心本着依法、公正、科学、准确的原则，对劳动能力鉴定申请进行受理。由于劳动能力鉴定工作的政策性、技术性较强，需要您的理解、支持和配合。现将有关事项提前告知您，请认真阅读，了解并同意后签字确认。 一、申请劳动能力鉴定为自愿的民事行为。市劳动能力鉴定中心依法受理鉴定申请，请被鉴定人和用人单位积极配合，申请人所提供的资料应全面、真实，因提供的资料不客观真实而影响鉴定结论的，风险和责任由申请人承担。 二、申请人按程序一经办理受理手续，所提交的复印资料由鉴定中心建立档案存档，不予退还。 三、工伤鉴定伤情范围以工伤认定书确认的伤残部位为依据；病退休（职）鉴定等以单位盖章填写的伤情范围为准；委托鉴定以委托方确认的伤情范围为准。超出确认范围的伤情不予鉴定。 四、劳动能力鉴定是对被鉴定人伤情的现有状况依据相关鉴定标准进行判定，以前伤情及相关资料仅供参考，各项鉴定参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180——2014 ）或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》两项标准进行评定。 五、劳动能力鉴定专家由青岛人力资源和社会保障局工作人员从劳动能力鉴定医疗卫生专家库中随机抽取，专家组根据鉴定标准通过现场鉴定提出鉴定意见，由市劳动能力鉴定委员会根据专家组意见做出鉴定结论，市劳动能力鉴定中心工作人员无权定级。 六、劳动能力鉴定中心工作人员或者鉴定专家与当事人有利害关系的，鉴定当事双方可申请利害关系人回避。 七、工伤鉴定是对工伤职工劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定，劳动功能障碍程度鉴定结论可能是一级到十级中的任何一级，也可能是未达等级；生活自理障碍程度鉴定结论可能是完全护理依
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表年月日
亲爱的朋友： 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复! 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。 温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1、《工伤认定决定书》原件和复印件； 2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件； 4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件； 5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 注意事项： 1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息； 3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定(结论)表 (注：本页劳动能力鉴定委员会留存)
初次(复查)鉴定结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号 被鉴定人 身份证号 居住地址 用人单位 伤残情况 根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。 鉴定结论为。 对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 XXXX劳动能力鉴定委员会 年月日 注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
再次鉴定结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号 被鉴定人 身份证号 居住地址 用人单位 伤残情况 根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。 鉴定结论为。 本鉴定结论为最终结论。 XXXX劳动能力鉴定委员会 年月日 注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
劳动能力鉴定申请书四篇
劳动能力鉴定申请书四篇 篇一：劳动能力鉴定申请表 亲爱的朋友： 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复! 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。 温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1、《工伤认定决定书》原件和复印件； 2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件； 4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件； 5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 注意事项： 1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息； 3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定(结论)表
初次(复查)鉴定结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人
居住地址 用人单位 伤残情况 根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。 鉴定结论为。 对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 XXX劳动能力鉴定委员会 年月日 注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。 再次鉴定结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号 被鉴定人 身份证号 居住地址 用人单位
个人劳动能力鉴定申请书XX
个人劳动能力鉴定申请书XX 劳动能力鉴定是指劳动者因工或非因工负伤以及患病后，劳动鉴定机构根据国家鉴定标准，运用有关政策和医学科学技术的方法、手段确定劳动者伤残程度和丧失劳动能力程度的一种综合评定。下面是小编整理的相关内容，欢迎大家阅读! 篇一 申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，琢×市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。 委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xx-xxx-xxx-xxx 请求事项： 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由： XX年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于XX年10月30日出院并转
往××附属医院继续接受治疗，直至XX年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。 深圳市劳动能力鉴定委员会：伤(患)者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名： (或单位盖章) 年月日 第一联社保 性别： 年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号： 申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□ 2、工伤认定书原件及复 部门 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□ 4、存根 与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
劳动能力鉴定申请书
劳动能力鉴定申请书 填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则 压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人。 (2)工伤认定决定书原件及复印件。 (3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。 (4)提供完整连续的病历材料 其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同 时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件)，原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案 室再提。 未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复 印件,审核原件保留复印件。 特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求 (1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复 印件。 (2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。 (3)听力受损需提供电测听、带******值，的听觉诱发电位检测报告。 (4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。 劳动能力鉴定申请书范本 申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，琢×市××路358号，系××建筑 工程有限公司职工。 委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xx-xxx-xxx-xxx 请求事项： 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由： 20xx年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即 被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性
劳动能力再次鉴定申请书
劳动能力再次鉴定申请书（工伤） 要点 申请人（工伤职工）收到工伤初次劳动能力鉴定结论后，认为鉴定级别过轻，向上一级劳动能力 鉴定委员会申请重新鉴定。 劳动能力再次鉴定申请书 申请人信息： 姓名：；性别：；民族：；出生日期：；住址：；身份证号码：。 代理人： 联系方式： 请求事项： 请求对申请人的劳动能力进行再次鉴定。 原工伤鉴定信息： 工伤职工： 用人单位名称： 用人单位住址： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险： 原工伤认定情况：年月日收到初次鉴定结论，伤残级。 事实与理由： _____ 年______ 月______ 日_______ 时 ____ 分左右，申请人在__________________ 有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送 往市人民医院住院治疗年月日市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具号工伤认定通知书。 年月日，劳动能力鉴定委员会作出了号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下： 1. 左第2肋骨折，右第1肋骨折； 2. 双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤； 3. 外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。 申请人认为，______ 市劳动能力鉴定委员会作出的___________________ 劳动能力鉴定审批通 知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为： 1. 申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤； 2. 对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上
述原因，申请人特提出重新鉴定申请。 此致 省劳动能力鉴定委员会申请人： 年月日 附： 1. 发生工伤后所有有效病历 2. 工伤认定结论书 3. 市级劳动能力鉴定结论通知书 4. 市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证 5. 身份证或户口本及其他相关材料
职工因病申请提前退休(职)劳动能力鉴定相关政策流程告知书
职工因病申请提前退休（职）劳动能力鉴定相关政策流程告知书 尊敬的因病鉴定申请人： 感谢您多年以来为国家建设做出的贡献，现在您因病申请提前退休（职），我们将依据相关政策为您提供劳动能力鉴定服务。现将有关政策和劳动能力鉴定的工作流程告知如下： 1、职工非因工病（伤）劳动能力鉴定执行的是《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发〔2002〕8号）的劳动能力鉴定标准（以下简称“鉴定标准”）。 2、您需要认真填写“因病劳动能力鉴定申请表”三份。 3、申请人的身份证原件、复印件； 4、您需要提供能证明您病情的主要（重要）医院诊疗资料。 5、您的疾病需要在本单位公示10天，公示结果由单位盖章后提交我委。 6、您需要交纳鉴定费300元，交费发票的复印件交我办存档。 7、您需要参加和认真配合医学专家的临床鉴定面检，并接受必要的医学辅助检查。 8、我们将择期对您申请的病（伤）情，报自治区劳动能力鉴定委员会专家进行鉴定和评审，依据“鉴定标准”并根据专家组的意见，经网上公示后出具劳动能力鉴定结论。自受理日起，我们的工作时限为60天，病（伤）情复杂的可以延长30天。 9、您如果通过不真实的病情骗取“完全丧失劳动能力”鉴定结论，将触犯社会保险法第十一章的相关规定。
10、欢迎您对我们工作的全过程进行监督和提出宝贵意见。 自治区劳动能力鉴定办公室_________________________________________________________________ ________________________ 本人已经知道上述告知内容。 申请人签名： 年月日注：此件一式三份，申请人、单位、劳鉴委各一份。
丧失劳动能力申请书范文精选
丧失劳动能力申请书范文精选 当我们在工作时可能会遇到一些危险，一旦不注意就会对身体造成很严重的损伤。有一部分甚至是会丧失劳动能力。这个时候我们需要写一篇关于丧失劳动能力的报告，经过网上资料的整理，小编为大家找到了▲丧失劳动能力申请书范文精选。 ▲丧失劳动能力申请书 劳动能力鉴定申请书【范文一】 申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。 委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx 请求事项： 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴
定。 事实与理由： 2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。 此致 ××劳动能力鉴定委员会 申请人：王×× 20xx年xx月xx日 拓展阅读： 1、申报劳动能力鉴定所需的常规材料及要求 (1)填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个
再次申请工伤劳动能力鉴定申请书
再次申请工伤劳动能力鉴定申请书 申请人，被鉴定人。请求事项：再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。事实与理由：本申请人于2010年5月18日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。 职工出现工伤以后首先就是进行工伤劳动能力鉴定，如果对于鉴定结果不满意的话可以在符合条件的情形下再次申请工伤劳动能力鉴定。如此，就需要当事人提交一份再次申请工伤劳动能力鉴定申请书。下面，小编为您整理相关内容供您参考。 再次申请工伤劳动能力鉴定申请书 申请人：重庆某某机械制造有限公司，住所地：重庆市沙坪坝区……号;法定代表人：周某，联系电话：…… 被鉴定人：王某，女，出生于198X年X月X日，住址：重庆市沙坪坝区龙……组;联系电话：……。 请求事项：再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。
事实与理由： 本申请人于2010年5月18日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下： 1、沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为："左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。 被鉴定人受伤后一直在重庆第三军医大学第一附属医院(即重庆市西南医院)治疗。被鉴定人在西南医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为：1.左食指末节毁损伤;2.左食指中节软组织部分缺失。 2、沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的情况下，竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-2006)玖级17款之规定鉴定为伤残玖级，显然也不成立。 《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-2006)玖级17款规定是：一手食指2～3节缺失。显而易见，即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形，被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级。
鉴定告知书(初次)
工伤职工劳动能力初次鉴定告知书 一、工伤职工劳动能力鉴定涉及当事人的切身利益，为维护您的合法权益，请您在提出鉴定申请前仔细阅读以下内容，明确知晓国家对劳动能力鉴定的有关规定和要求。 二、劳动能力鉴定包括以下内容： （一）职工因工负伤与职业病伤残等级鉴定；（二）工伤职工生活自理障碍程度确认；（三）工伤职工停工留薪期延长的确认；（四）工伤职工配置辅助器具的确认；（五）工伤职工疾病与工伤关联的确认；（六）工亡职工供养亲属完全丧失劳动能力的鉴定；（七）工伤职工康复的确认；（八）工伤职工旧伤复发的确认；（九）其他受有关部门或组织委托以及当事双方共同委托的劳动能力鉴定。 三、工伤劳动能力鉴定的申请 工伤经治疗和康复，伤情相对稳定或停工留薪期满（或终结）存在残疾影响劳动能力的，应向参保地劳动能力鉴定委员会申请初次鉴定；未参加工伤保险的，向作出工伤认定区县劳动能力鉴定委员会申请；劳动能力鉴定申请由用人单位、工伤职工或者其近亲属（以下简称申请人）提出。 四、申请劳动能力鉴定应当填写《重庆市工伤职工劳动能力初次鉴定申请表》，仔细阅读《劳动能力鉴定告知书》并签字，还需提交下列材料： （一）《工伤认定决定书》复印件2份； （二）被鉴定人身份证或社会保障卡等有效身份证明复印件、近期两寸彩色证件照2张； （三）诊断证明或职业病诊断书，按病历管理规定复制的病历资料（病案首页，入、出院记录，手术记录，CT、X光、医学检验、B超等检查报告）有效复印件（加盖医疗机构鲜章和骑缝章）； （四）申请复查鉴定的，应提供被鉴定人与工伤责任单位的劳动关系证明、原劳动能力鉴定结论书复印件； （五）申请对工亡职工供养亲属进行劳动能力鉴定，需提供由工伤保险经办机构审核确定的工亡职工供养亲属证明； （六）申请疾病与工伤关联确认的，需提供二级以上（含二级）工伤定点医疗机构出具的疾病医疗诊断证明； （七）申请委托鉴定的，需提供委托方出具的委托书（如为当事双方共同委托的需出具双方的委托书），并填写《委托劳动能力鉴定申请表》； （八）法规、政策规定或劳动能力鉴定委员会要求提供的其他资料。 申请人提交材料不完整，应30日内补齐全部材料，在规定时限内未能补齐的，视为未提出鉴定申请。补齐材料的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。 提供上述材料复印件时，应将原件一并送劳鉴办核对（核对后原件退持有人）。 五、对区县劳动能力鉴定委员会作出的初次或复查鉴定结论不服的，可以自收到该鉴定结论书之日起１５日内，向市劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。市劳动能力鉴定委员会作出的再次鉴定 —1—
劳动能力鉴定申请书怎么写
劳动能力鉴定申请书怎么写 劳动能力鉴定申请书怎么写篇一 xxx劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者：性别：年龄： 身份证号码：受伤时间： 受伤部位：工伤认定书编号： 个人社保号：所在单位： 现申请做：鉴定。 申请人签名：(或单位盖章) 年月日 劳动能力鉴定申请书怎么写篇二 具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59 岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因20xx 年10 月22 日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：轻度脑震荡;左侧枕部头皮血肿; 左眼(1) (2) (3) 球钝锉伤; C3-C6 椎间盘移位。20xx 年5 月在重庆医科大学附属一院(4) 诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III 级。20xx 年7 月 6 日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤(认定书及病情证明附后) 工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：健忘症及身体感觉异常，主要表现为对(1) 数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉; (2)颈椎活动受限; (3) 、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸; (4) 、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼! 呈送巴中市劳动能力鉴定委会员 工伤职工：吴吉仁(电话：5788784) 家属：袁长秀 清江中心卫生院法人：李家果(电话：) 二○○九年七月二十九日 劳动能力鉴定申请书怎么写篇三 深圳市劳动能力鉴定委员会：伤(患)者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名：(或单位盖章) 年月日第一联社保 性别： 年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号： 申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□2、工伤认定书原件及复 部门 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□ 4、存根 与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□
1病退鉴定告知书
病退职工申请劳动能力鉴定须知（告知书）根据国家及本市相关规定，请您按照本告知书要求提供相关材料： ***病退职工申请鉴定时需满足医疗期满或医疗终结（阶段性治疗结束），非器质性疾病需提供连续两年以上的治疗记录，无法为先天性疾病（心脏病除外）做鉴定。*** 一、职工因病申请劳动能力鉴定需提供材料 1、《北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表》（贴一寸免冠照片，正反面打印申请表），有条件者提供申请表的电子版； 2、职工本人身份证复印件（双面）； 3、《申请劳动能力鉴定诚信承诺书》，须有职工本人签字或按手印，特殊情况下可由家属代为签字； 4、需要代为领取相关材料的，须填写《代为领取委托书》。填写《代为领取委托书》时，职工本人在委托人处签字，承办人在受委托人处签字。加盖申请单位公章； 5、申请者自行查询社会养老保险缴费年限（实际缴费年限加视同缴费年限需满足15年，才能按月领取养老金）； 6、基本医疗保险定点医疗机构出具的诊断证明书原件； 7、基本医疗保险定点医疗机构出具的，按照规定复印的病历等相关材料；X光、CT、ECT、MIR片及报告单，B超，心、脑电图，病理报告书，化验单等均为原件； 8、提供近期三个月内的复查诊断证明，并根据不同伤病情提供相应的检查材料； 9、提交申请材料时，请按照《材料清单》的顺序排列好资料，并依次在《材料清单》中填写清楚项目及张数。若诊断证明书为小页，请依次粘贴在A4纸上。 除胶片在鉴定后退回，其他材料都要存档，不退回。 二、劳动能力鉴定补正材料 劳动能力鉴定委员会经审核缺少材料，自申请之日起5日内一次性告知您所缺少材料，在接到告知书之日起30日内补齐，并将材料报到北京市昌平区劳动能力鉴定委员会，否则视为未提出申请。
非因工伤病劳动能力鉴定申请表
非因工伤病劳动能力鉴定申请表 深圳市劳动能力鉴定委员会 伤（患）者：性别：年龄：身份证号码：个人社保号： 所患疾病：疾病确诊时间： 所在单位： 现申请做：鉴定。 申请人签名： （或单位盖章） 年月日 申请须知： 1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□ 2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□ 3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□ 4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□ 5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。□第一联社保部门存根
选择劳动能力鉴定结论送达方式 非因工伤病劳动能力鉴定申请表 深圳市劳动能力鉴定委员会 伤（患）者： 性别： 年龄： 身份证号码： 个人社保号： 所患疾病： 疾病确诊时间： 所在单位： 现申请做： 鉴定。 申请人签名： （或单位盖章） 年 月 日 申请须知： 1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□ 2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□ 3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□ 第二 联 申 请人（被鉴定人）
4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□ 5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。□ 非因工伤病劳动能力鉴定申请表 深圳市劳动能力鉴定委员会 伤（患）者： 性别： 年龄： 身份证号码： 个人社保号： 所患疾病： 疾病确诊时间： 所在单位： 现申请做： 鉴定。 申请人签名： （或单位盖章） 年 月 日 申请须知： 1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□ 第三 联 申 请人（单
因病申请提前退休职劳动能力鉴定告知书
因病申请提前退休(职)劳动能力鉴定告知书 尊敬的非因工、因病鉴定申请人： 州人力资源和社会保障局于2019年8月15日下发了《关于开展2019年非因工伤残或因病职工劳动能力鉴定工作的通知》，为进一步规范2019年非因工伤残或因病职工劳动能力鉴定工作，现将有关事宜通知如下： 一、为充分体现公开、公平、公正的原则，扩大群众在劳动能力鉴定工作中知情权、监督权，申请人须按照《关于开展2019年因工伤残或因病职工劳动能力鉴定工作的通知》要求,您的疾病需要在本单位或社区公示10天,公示结果由单位或社区盖章后提交我中心,未经公示或未提供公示结果者,鉴定材料将不予受理。所有申请人按《社会保险法》等相关规定必须缴纳养老保险满15年以上（含视同交费）方能申报，个人在申请表中必须如实填写个人缴费年限。 二、巴州劳动能力鉴定中心将按照《关于开展2019年非因工伤残或因病职工劳动能力鉴定工作的通知》要求严格审核申请人提供材料,并从巴州社会医疗保险管理信息系统中调取个人医疗帐户住院清单与申请人提供病历材料进行比对,经核实,属病历材料弄虚作假者，将被列入“黑名单”，3年内不得再次申报。同一病历只能参加一次鉴定，伤情有变化需提供新的病历。 三、要坚持实事求是的原则，对医疗机构和医疗专业技术人员提供虚假病历材料的，州人社局将予以严肃查处，追究相关人员责任，并把情况向主管部门和纪检部门通报。经核实，医疗机构提供虚假证明文件的，由巴州卫生健康委员会依据《医疗机构管理条例》予以行政处罚；医疗专业技术人员提供虚假证明文件的，由巴州卫生健康委员会依据《中华人民共和国执业医师法》，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 四、我们将择期对您申请的病（伤）情，报自治州劳动能力鉴定专家评审会评审，依据“标准”并根据与会专家组的意见出具劳动能力鉴定结论。自受理日起，我们的工作时限为60天，病（伤）情复杂的可以延长30天。 五、您如果通过不真实的病情和养老保险未缴满至15年以上，骗取“完全丧失劳动能力”鉴定结论，将触犯社会保险法第十一章的相关规定。 六、为确保2019年非因工伤残或因病职工劳动能力鉴定工作的公开、公正和公平进行，我们将严格按照有关规定，严格审查申报人员材料，严肃查处提供假材料、假证明等违规、违纪问题。真诚欢迎各位申请人监督。监督举报联系电话：2043504 。 巴州劳动能力鉴定中心 2019年8月15日 本人已经知道上述告知内容。 申请人签名：
湖南省劳动能力再次鉴定申请表
湖南省劳动能力再次鉴定申请表 年
劳动能力再次鉴定注意事项 一、申请劳动能力再次鉴定应当在收到劳动能力鉴定结论之日起15日内按规定填写《湖南省劳动能力再次鉴定申请表》并提交给湖南省劳动能力鉴定委员会。 二、提出劳动能力再次鉴定申请时提交以下资料：湖南省劳动能力再次鉴定申请表；申请人身份证明；职工和用人单位存在劳动关系或人事关系的证明；前次劳动能力鉴定结论书；医疗诊治资料：包括门急诊病历、入院记录、出院记录、手术及麻醉记录、病理检查报告单、化验单及检验报告单、医学影像检查资料、其它医学证明材料如职业病诊断证明或职业病诊断鉴定书等；申请与工伤有关的鉴定应当提交工伤认定证明；其他和劳动能力再次鉴定有关的资料。 三、填写申请鉴定项目一栏时，请用大写汉字填写具体鉴定第几项，共几项；申请供养亲属劳动能力鉴定时，应将供养亲属和工亡职工的关系填写在职工或直系亲属意见一栏中。 四、填写诊治医院一栏时，申请与工伤有关的鉴定时一般填写职工本人就诊的工伤保险定点医疗机构以及工伤后首次治疗的医疗机构，申请其它鉴定时一般填写就诊的基本医疗保险定点医疗机构。 五、填写伤病治疗过程简述及医疗机构伤病诊断结论一栏中，应详细写明伤病治疗过程，伤病检查及化验等情况和医疗机构诊断结果。 六、填写单位意见一栏时，单位应当在明确填写是否要求陪同鉴定。 七、填写职工或直系亲属意见一栏时，如本人不能填写可由直系亲属代为填写，由直系亲属填写时，直系亲属应注明与伤病人员的关系。 八、参与劳动能力再次鉴定各方提交资料时可以提交复印件，提交复印件的应当提供相应原件以便核对。提交所有的资料均不予退还，请自行保留原件或复印件。 九、用人单位提出劳动能力再次鉴定的，用人单位应当陪同参鉴职工在规定时间和指定地点参加医疗技术鉴定，因用人单位拒绝陪同参鉴职工在规定时间到达指定地点等原因而导致医疗技术鉴定不能进行的，视为用人单位放弃劳动能力再次鉴定申请。 十、职工提出劳动能力再次鉴定申请时，用人单位可以陪同职工参加医疗技术鉴定，职工不得拒绝用人单位陪同，拒绝用人单位陪同的，视为放弃劳动能力再次鉴定申请。 十一、用人单位没有在规定时间到达指定地点陪同职工进行医疗技术鉴定的，视为用人单位放弃陪同进行医疗技术鉴定；职工没有在规定时间到达指定地点进行医疗技术鉴定的，视为职工放弃劳动能力再次鉴定申请。 十二、劳动能力再次鉴定按项目收费。劳动能力再次鉴定申请受理后，无论劳动能力再次鉴定是否放弃，缴纳的劳动能力再次鉴定费用不予退还。 十三、做出前次劳动能力鉴定结论的劳动能力鉴定委员会应当核实并填写劳动能力再次鉴定申请人和送达再次鉴定申请人的时间及劳动能力鉴定结论并盖章。 十四、单位和职工及直系亲属应准确填写联系电话及手机号码并核对准确。如因电话或手机无法接通导致的情况，自行承担相关责任。 十五、本申请表一式一份，交湖南省劳动能力鉴定委员会办公室。
劳动能力再次鉴定申请书
劳动能力再次鉴定申请书 工伤职工姓名:XXX；性别:男；年龄:35岁；籍贯: 云南省丽江市；职业：吊车装卸工；身份证件号码：533222；家庭住址：云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村21号申请人名称：XXX 申请人联系电话： 用人单位名称及地址： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否 工伤认定时间：2009年9月21日 收到初次鉴定结论时间及等级：2010年7月26日，伤残玖级 申请再次鉴定的事实与理由 2009年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【2009】552号工伤认定通知书。 2010年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。 申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结
论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。 此致 云南省劳动能力鉴定委员会 申请人： 二〇一〇年八月三日 附： 发生工伤后所有有效病历 工伤认定结论书 市级劳动能力鉴定结论通知书 市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证 身份证或户口本及其他相关材料
劳动能力再次鉴定申请书
劳动能力再次鉴定申请 书 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
劳动能力再次鉴定申请书 工伤职工姓名:XXX；性别:男；年龄:35岁；籍贯: 云南省丽江市；职业：吊车装卸工；身份证件号码：533222；家庭住址：云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村21号 申请人名称：XXX 申请人联系电话： 用人单位名称及地址： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否 工伤认定时间：2009年9月21日 收到初次鉴定结论时间及等级：2010年7月26日，伤残玖级 申请再次鉴定的事实与理由 2009年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【2009】552号工伤认定通知书。 2010年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。
申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。 此致 云南省劳动能力鉴定委员会 申请人： 二〇一〇年八月三日 附： 发生工伤后所有有效病历 工伤认定结论书 市级劳动能力鉴定结论通知书 市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证 身份证或户口本及其他相关材料
成都市劳动能力鉴定(确认)申请表
成都市劳动能力鉴定（确认）申请表
填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位，在申请人处加盖单位公章。 3、编号由受理的劳动能力鉴定中心填写。 4、伤（病）部位一栏填写受伤的具体部位或所患疾病治疗情况。 5、用人单位性质一栏选择填写机关、事业、企业、个体工商户或其它。 6、未参加社会保险的社保编码一栏不填。 7、申请(二)和(三)项鉴定确认事项时，工伤认定结论编号一栏不填。 8、须申请鉴定（确认）的事项，请在该项目名称前的□中打√。每次只可选择一项。 9、提交下列材料： （一）工伤类劳动能力鉴定： a、成都市劳动和社会保障局工伤认定结论书原件； b、工伤医疗机构出具的诊断证明、相关治疗病历及检查报告等资料复印件； c、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）； d、被鉴定人1寸照片6张（非城镇户籍从业参保人员照片7张）； e、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。 （二）因病（非因工）类劳动能力鉴定： a、申请人须为用人单位并加盖单位公章； b、被鉴定人个人申请书； c、被鉴定人1寸照片6张； d、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）； e、职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（其中精神分裂症、情感性精神病患者须提供5年以上的病历资料；严重的器质性精神病须提供2年以上的病历资料）。 f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。 （三）委托类劳动能力鉴定： a、委托方须出具的委托书一份； b、非法用工伤亡人员出具非法用工的证明材料； c、被鉴定人基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与伤病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（精神病患者提交材料同上）； d、被鉴定人1寸照片6张； e、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）； f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。 10、伤（病）经过及用人单位、伤（病）职工或者其亲属意见一栏，应写清楚伤（病）时间、地点、原因及伤（病）部位和确诊结果。同时应写明是否同意申请劳动能力鉴定（确认），以上所填内容是否真实。 11、鉴定受理地点：成都市二环路北一段4号12楼12号办公室 联系电话：87706862 87706867
劳动能力初次再次鉴定结论书
初次(复查)鉴定结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴2017年号 被鉴定人 身份证号 居住地址 用人单位 伤残情况 根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。 鉴定结论为。 对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 劳动能力鉴定委员会 年月日 注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
再次鉴定结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴2017 年号 被鉴定人 身份证号 居住地址 用人单位 伤残情况 根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。 鉴定结论为。 本鉴定结论为最终结论。 劳动能力鉴定委员会 年月日 注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。 编号：
劳动能力鉴定材料收讫补正告知书(存根) ： 你(单位)提出的劳动能力(初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认)申请已于年月日收到，经审核， □1.材料完整，予以收讫； □2.材料不完整，尚欠缺； ① ② ③ 特此告知，请于年月日前补正。 劳动能力鉴定委员会 年月日 编号： 劳动能力鉴定材料收讫补正告知书 ： 你(单位)提出的劳动能力(初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认)申请已于年月日收到，经审核， □1.材料完整，予以收讫； □2.材料不完整，尚欠缺； ① ② ③ 特此告知，请于年月日前补正。 劳动能力鉴定委员会 年月日
北京市劳动能力鉴定程序及病退办理程序
北京市劳动能力鉴定委员会劳动鉴定程序 一、受理 病、伤、职工医疗终结后确需进行劳动能力鉴定的，由职工提出申请，企业填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，经企业劳动鉴定机构审定提出意见并加盖公章后，每月10日前报市劳动能力鉴定委员会办公室。经初审，劳动能力鉴定材料齐全的，劳动能力鉴定委员会办公室随机抽取有关医疗专家组成专家组，对病伤职工进行鉴定。单位要派专人按照劳鉴办公室指定的时间、地点负责组织职工到场鉴定。申请人如实填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，并提供如下材料： （1）因病或非因工负伤劳动鉴定 职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历（或病历摘要），与病情有关的检查报告、化验单据等资料。 （2）因工负伤劳动能力鉴定 提交工伤认定结论、《工伤证》和工伤职工选定的工伤医疗机构出据的诊断证明及按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历及检查报告等资料。 （3）因患职业病劳动能力鉴定 提供市卫生局批准承担职业病诊断工作的医疗机构出具的职业病诊断书，以及职工工伤认定表、就诊病历、检查报告等资料。 因工负伤、职业病、因病和非因工负伤人员提出劳动能力鉴定申请，用人单位负责申报。工伤评残用人单位不申报的，个人也可以按规定程序向区（县）劳动能力鉴定机构申报。 （4）因精神病劳动鉴定 提供精神病专科医院即安定医院、回龙观医院、北医六院、安康医院的诊断证明，在回龙观医院、北医六院、安康医院就诊的除了提供诊断证明外还需提供病历或病历摘要。在各区（县）精神病医院住院的职工除有住院病历及详细治疗记录外，还应提供上述其中一家专科医院的诊断证明。在《劳动能力鉴定、确认申请表》上监护人签字确认。 劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应及时对申请人提交的材料进行审核。申请人提供材料不完整的，当场告知其需要补正的材料。因情况特殊，无法当场审核的，应自收到申请之日起5个工作日内一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。 二、现场鉴定 医疗专家组进行现场鉴定，向病伤职工询问有关的病情，并做必要的临床检查，形成鉴定意见。 医疗专家组认为需要做进一步医学检查的，劳动能力鉴定委员会办公室书面告知用人单位或职工。用人单位或职工应在接到书面告知书60日内将检查结果报到劳动能力鉴定委员会办公室，否则视为未提出申请。职工做进一步医学检查和补正检查结果的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。 在提出劳动能力鉴定申请之日起的90日内，职工没有按照劳动能力鉴定委员会办