心房颤动的非药物治疗

心房颤动的非药物治疗

首都医科大学附属北京安贞医院董建增

一、流行病学

心房颤动为多发病， 60 岁之后每增加十岁，房颤患病率增加一倍，因此房颤多见于老年病，人群中发病率为 1% ，我国现有房颤患者 1000 万左右。

二、房颤的危害

（一）血栓栓塞

房颤易造成血栓形成并脱落，多见于脑栓塞。

（二）影响心脏功能

心房颤动时心房机械功能丧失，影响心室充盈，同时可导致心室舒张功能障碍，影响心脏搏血功能，导致心功能衰竭。

（三）不规则和快速的心跳

导致心慌、胸闷等症状，加重患者心理负担。

如 ppt4 图表所示，房颤可明显增加人类死亡率。有研究表明，房颤患者死亡风险可增加一倍。

三、房颤的治疗原则

房颤的治疗首选恢复窦性心律，若不能恢复，应尽量消除房颤的危害，预防血栓栓塞、控制心室率等。

如 ppt6 、 7 图表所示根据相关资料显示，抗心律失常药物维持窦性心律长期有效率低于 50% ，且相关药物副作用发生率高。

如 ppt8 图表所示最新研究表明， III 类 AAD 目前被认为是安全的，事实并非如此，III 类 AAD 可增加 AF 死亡率和住院率。

四、心房颤动的非药物治疗

（一）常用治疗方式

1. 心房起搏预防房颤发作。

2. 心房内除颤器终止房颤。

3. 缓解症状： AVN 消融 + 起搏、房室结改良。

4. 预防血栓栓塞并发症：左心耳封堵术。

5. 根治房颤：导管消融、外科消融。

（二）心房起搏预防房颤

1. 机制

（ 1 ）抑制心动过缓导致的心房复极离散。

（ 2 ）抑制房性早搏。

（ 3 ）保持房室同步，减少瓣膜返流，减少心房牵张诱导的心房电生理改变。

2. 疗效

如 ppt12 图表所示为关于心房起搏治疗房颤的研究（ 2000 年发表于新英格兰杂志）。研究通过对 32 个中心， 1474 个无 AF 病史患者随机分组，结果显示生理起搏组 AF 发生率显著低于心室起搏组。

如 ppt13 图表所示为非起搏器适应证的阵发性房颤起搏治疗研究（ 1999 年Circulation 发表）。结果显示无起搏器植入指征的患者，起搏预防房颤效果不确切。

3. 心房起搏抑制房颤发作的认识

（ 1 ）尚无证据支持心房起搏能够降低房颤的复发。

（ 2 ）对于不伴心动过缓的房颤患者不推荐常规置入起搏器来预防或治疗房颤。

（ 3 ）对于病态窦房结合伴房室传导功能正常的房颤患者，起搏器置入对于预防房颤有积极意义。

（三）心房内除颤终止房颤

如 ppt13 图表所示放置导管通过体外除颤器进行转复的研究。该研究为前瞻性，多中心、选择 141 个 PAF/CAF 患者，结果显示，结论：低能量心内转复房颤有效、安全。

心内转复除颤可用于各型房颤，成功率 70-89% ，优点为尽早转复为窦率，可防止长时间房颤所致的电重构，为双向脉冲和低能量，痛苦小，并发症少。与室颤不同，房颤不直接导致死亡，心内转复价格昂贵，不便推广。

（四）缓解症状

1. AVN 消融 + 心室起搏方法

方法为消融阻断或改良房室交界区，置入永久起搏器心室起搏。

如 ppt20 、 21 图表所示为房室结消融 + 心室起搏的 Mata 分析。通过 21 项研究，针对 1181 个患者（ 97% 为特发性房颤）进行观察，分析生活质量、心室功能、运动耐量和就医次数，结果显示如下：

（ 1 ）活动耐量显著改善。

（ 2 ）心功能显著改善。

（ 3 ）生活质量显著提高。

（ 4 ）症状显著减轻。

（ 5 ）再就诊及住院次数减少。

2.AVN 消融 + 心室起搏适应证及局限性

AVN 消融 + 心室起搏适应证为房颤伴快速心室率，临床症状严重，药物治疗无效患者。其局限性在于以下几点：

（ 1 ）需长期抗凝、终身依赖起搏器。

（ 2 ） TDP 及室颤导致的 SCD 风险可能增加。

（ 3 ）房室失同步（肥厚性心肌病、高血压性心脏病等心功能异常的患者更多的依赖房室同步以增加心脏输出）。

（五）预防血栓栓塞并发症（左心耳封堵术）

发生血栓的非风湿性 AF ， LAA 是最常见的部位（ 90% ）。如 ppt25 图表所示为左心耳堵闭术取代药物抗凝。导管自下腔静脉，经过房间隔进入左房，堵闭左心耳消除死腔。

如 ppt26 图表所示为 Watchman 封堵器置入术后 5 年 MRI 影像。

如 ppt27 图表所示为 PROTECTAF 研究，该研究选择 707 例病人分为 Watchman 和华法林对照，结果显示 Watchman 植入成功率为 88% ， Watchman 组事件发生率为 3/ 人年，对照组为 4.9/ 人年。 Watchman 可降低卒中相对风险 29%(P>0.05) 。

如 ppt28 图表所示随术者经验的积累，植入成功率和安全性都大幅提高。

如 ppt29 图表所示， PROTECTAF 研究结果显示，成功植入 Watchman 装置患者明显优于华法林治疗患者。

如 ppt30 图表所示为第四代 watchman 左心耳封堵器，是迄今为止唯一能回收和重新释放的左心耳封堵装置。初步结果表明：该器械置入成功率和安全性进一步提高。

（六）导管消融和外科手术

1. 心房切割术

如 ppt32 图表所示外科迷宫术治疗房颤。应用 10 年来，手术成功率为 85% 左右。其缺点为心房切割手术复杂，手术难度大，副作用及并发症较多，需要心脏起搏比率较高。

如 ppt34 图表所示迷宫 III 型手术效果。

2. 外科微创消融术

如 ppt33 图表所示为微创消融术。利用胸腔镜或者小切口将肺静脉隔离，治疗阵发性房颤成功率较高。

五、目前房颤主要消融策略

如 ppt35 图表所示为目前房颤主要消融策略，如环肺静脉消融或节段性肺静脉消融、肺静脉隔离技术、肺静脉自发电位消融技术及 stepwise 技术等。

（一）阵发性房颤消融

阵发性房颤消融以肺静脉隔离为基础。肺静脉隔离为房颤非药物治疗或房颤导管消融治疗的基石。如 ppt36 图表所示 CPVA/PVI 消融策略已为各中心所接受。

（二）持续性房颤消融

如 ppt37 图表所示，持续性房颤消融策略各中心差别较大。消融越复杂成功率越高，但过多消融对心房有危害。

如 ppt38 图表所示为安贞医院慢性房颤消融策略 2C 3L ，即环肺静脉 + 左房顶部线 + 静脉峡部线 + 静脉环峡部线消融，随访 12 月，单次消融成功率 66% 。

（三）房颤导管消融成功率

如 ppt39 图表显示，全球房颤导管消融成功率已达较高水平。

如 ppt40 图表显示， 2009 年与 2005 年相比较，随着经验的积累、认识的改进及器械的改善，房颤导管消融成功率和安全性不断提高。

如 ppt41 图表显示，已公布的所有随机对照试验均提示导管消融优于药物治疗。

如 ppt42 图表显示，房颤导管消融维持窦性心律优于 AAD 。

如 ppt43 、 44 图表显示， 2008 年发表于《新英格兰杂志》研究表明，对于 AF 和 HF 病人，导管消融恢复窦性心律显著优于房室结消融 + 双室起搏。

如 ppt45 图表显示，越来越多的研究表明即使 CHADS 积分大于 2 分患者，若导管消融后可维持窦性心律，停用华法林后卒中发生率较低。

如 ppt46 图表显示导管消融术后服用或停用抗凝药 5 年无事件（卒中）生存曲线高于服药曲线。

（四）导管消融并发症

如 ppt47 图表显示为导管消融常见并发症及其发生率。

如 ppt48 图表显示导管消融致命并发症发生率为 0.1% 。

（五）房颤导管消融指南推荐

如 ppt49 图表显示随器械及技术的不断完善，导管消融适应证逐渐放宽。如症状明显药物无效的正常房颤，在 2006 年指南建议适应证为 IIa 类，而 2011 年指南建议为 I 类。

六、新技术、新器械在房颤导管消融中的应用

（一） Frontiers 导管隔离肺静脉

如 ppt51 图表所示，为环状消融技术。其缺点为无症状性脑栓塞风险较高，未获 FDA 批准。

（二）冷冻球囊隔离肺静脉

如 ppt52 图表所示冷冻球囊隔离肺静脉示意图。如 ppt54 图表所示为冷冻球囊隔离肺静脉消融主要并发症为膈神经损伤及麻痹，多为一过性。

（三）激光球囊隔离肺静脉

如 ppt53 图表所示为可视下激光球囊隔离肺静脉。

（四） Hybird 技术（经胸腔镜外科消融 + 导管消融）

如 ppt55 图表所示为经胸腔镜外科消融 + 导管消融术。

（五）远程操控消融房颤：磁导航系统

如 ppt56 图表所示为 CardioRhythm2011 北京安贞医院手术演示病例，操作时间（从房间隔穿刺开始）为 90min 。其优点为操作方便、心脏穿孔风险小及射线辐射小等。

七、小结

导管消融恢复窦性心律是房颤非药物治疗最重要的措施，因其技术难度大需长时间学习方能掌握。目前关于房颤消融的研究无一例外的出自经验丰富的术者和领先的电生理中心。