硬膜外阻滞麻醉联合静吸复合麻醉用于上腹部手术观察

目的：观察硬膜外麻醉联合全麻和单纯全麻用于外科上腹部手术时术中及术后情况，为上腹部手术选择更多的麻醉方法。方法：选择60例上腹部择期手术患者，随机分为两组：硬膜外阻滞联合全麻组（A组，n=30）和单纯全麻组（B 组，n=30）。记录患者诱导前、诱导插管后、手术开始时及拔管后HR、MAP、CVP；记录麻醉期间用药维持量、术毕拔管时间、术毕清醒时间、术后出现疼痛的时间及躁动次数；并观察术后呕吐、寒战等不良反应发生率及术后镇痛情况。结果：A组术中所需的丙泊酚、罗库溴铵、瑞芬太尼的剂量明显少于B组（P＜0.05）；术中血流动力学平稳；两组术后躁动、苏醒时间、拔管时间及出现疼痛时间比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后镇痛A组满意率高于B组（P＜0.05）。结论：硬膜外阻滞联合全麻术中所需的静脉、吸入麻醉药量明显减少，拔管时间缩短，苏醒时躁动发生率显著减少，术中血流动力学相对平稳，术后硬膜外镇痛效果好。

标签：硬膜外阻滞；全身麻醉；麻醉药剂量；血流动力学；术后苏醒时间；术后镇痛

上腹部手术创伤大，手术和麻醉可以引起机体强烈的应激反应，表现为代谢和内环境紊乱，儿茶酚胺分泌增多，心肌耗氧量增多，容易发生心肌缺血和心肌损伤[1]，术后疼痛剧烈，影响呼吸，对患者恢复不利。上腹部手术多采用静吸复合全身麻醉，单纯全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效地抑制手术区域伤害性刺激的传导[2]。也有采用硬膜外阻滞联合静吸复合全身麻醉的方法，硬膜阻滞可较好地抑制手术区域神经元兴奋，阻断疼痛向中枢传递，有效地抑制手术创伤和应激反应[3]。其优点是术中全麻用药量少，利于患者较早苏醒，恢复自主呼吸，较早拔出气管导管，术后可保留硬膜外导管行硬膜外镇痛，减少了阿片类药物的应用，增强了镇痛效果，达到了镇痛的安全、清醒、运动、不良反应少的标准，并能有效的减少术后并发症的发生率[4]。本研究观察硬膜外阻滞麻醉联合静吸复合全麻和单纯静吸复合全麻用于外科上腹部手术时患者血流动力学、麻醉药维持量、术后苏醒时间及躁动影响、术后镇痛情况，为上腹部手术选择更多的麻醉方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择ASAⅡ～Ⅲ级、手术时间长于1.5 h择期上腹部手术（胃、胆囊、肝脏、小肠、结肠、胰腺、脾脏疾病的手术）的患者60例，其中男33例，女27例，18～70岁；意识清楚，经过短暂培训可以理解疼痛NRS评分，能使用PCA装置。排除以下情况：不愿意配合的患者；妊娠哺乳期；肝肾功能严重异常（谷丙转氨酶高于正常或肌酐高于正常）；机械性肠梗阻；慢性呼吸功能不全（吸空气SpO295%）；颅内高压或有中枢呼吸抑制危险；血浆白蛋白低于25.0 g/L；高血压、糖尿病；对阿片类药物过敏，长期使用阿片或精神类药物，凝血功能障碍，腰背部畸形，周围有感染的患者。随机分为两组：硬膜外阻滞联合静吸复合全麻组（A组，n=30）和单纯静吸复合全麻组（B组，n=30）。A组：

腰硬联合阻滞麻醉的风险与并发症

腰硬联合阻滞麻醉的风险与并发症腰硬联合阻滞麻醉（Combined spinal anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。我的理解是：所有的麻醉技术都存在一定的风险，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性；传统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准，CSEA时并发症也时有发生，麻醉风险必定存在。 90年代初就有CSEA临床应用报告，随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼声逐渐升高，在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法，我国近几年报告很多，北医吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的20%，如果不考虑神经并发症，CSEA是比较安全的，致命的严重并发症毕竟极少发生，由于引起神经并发症的多种因素，麻醉医师仍有后顾之忧，有义务为病人及其家属解释麻醉的优缺点，选择最适合病人的麻醉方法。一、CSEA的优点（一）腰麻的特点优点：腰骶神经阻滞充分；运动神经阻滞完全；局麻药用量小。缺点：上界阻滞平面不易控制；长时间手术难以满足；低血压发生率较高；不能进行术后镇痛。（二）硬膜外麻醉的特点优点：镇痛肌松良好；能满足长时间手术；低血压程度轻；用于术后镇痛。缺点：需用较大剂量局麻药；有一定的阻滞不全发生率；常需用辅助药。

（三）CSEA发扬两者的优点和长处，弥补两者的缺点和不足。优点和长处：起效迅速；效果确切；麻醉时间不受限制；局麻药用量小；局麻药中毒的发生率低；术后硬膜外镇痛；真正的腰麻“不接触”技术。二、麻醉风险与并发症（一）腰麻或硬膜外阻滞失败腰麻的失败率为2~5%，其原因： ①腰麻穿刺针过长或过短。 ②注入硬膜外腔的生理盐水误为脑脊液。 ③腰麻穿刺针尖硬度未能穿透硬脊膜。 ④脑脊液回流困难。 ⑤穿刺针损伤神经根。 ⑥穿刺技术不熟练，判断不准确。 CSEA的失败率低于腰麻，但比单纯硬膜外阻滞的失败率高。其原因： ①硬膜外导管置管困难，CSEA时一般在腰麻后3-4min完成硬膜外腔置管，否则可出现单侧阻滞、腰麻平面不够或过高。 ②硬膜外导管误入血管。当判断腰麻或硬膜外阻滞失败，根据情况进行处理，或改用其它麻醉方法。（二）阻滞平面异常广泛 CSEA的阻滞范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，其原因： ①硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔。 ②硬膜外腔压力变化，负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散。 ③硬膜外腔注入局麻药液，容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛网膜下腔压力增加，促使局麻药向头端扩散，阻滞平面可增加3~4个节段。

椎管内麻醉的并发症及处理

椎管内麻醉的并发症及处理低血压和心动过缓的发生机制交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低和回心血量减少 T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维(发自T1～T4水平)，削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用；低血压和心动过缓的危险因素广泛的阻滞平面原有低血容量原有心血管代偿功能不足、心动过缓高体重指数、老年术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物突然体位变动可发生严重低血压、心动过缓，甚至心跳骤停；椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。广泛的阻滞平面应用β受体阻滞剂 ? 原有心动过缓或传导阻滞

引起心跳骤停的危险因素脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞进行性心动过缓老年人髋关节手术(?....) 预防避免不必要的阻滞平面过广、纠正低血容量、抬高双下肢对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30°体位椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液体。治疗一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等；中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱；对严重的心动过缓,静注阿托品；严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（5～10μg）；一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关。静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。

椎管内阻滞，特别是复合静脉给予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理，将导致心跳骤停，预后极差。危险因素（1）呼吸功能不全患者在应用椎管内阻滞时容易出现呼吸功能失代偿；（2）高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使用抑制呼吸的镇痛药和镇静药，可引起严重呼吸抑制。预防（1）选择适当的局麻药（浓度、剂量及给药方式），避免阻滞平面过高；（2）凡辅助应用镇痛药、镇静药物者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失。治疗（1）椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊断和及时治疗呼吸功能不全；（2）发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以下，膈肌功能尚未受累，可给予吸氧；

麻醉科硬膜外麻醉操作规范

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连续硬膜外麻醉操作规范适应症： 1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。 2、颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成。 3、术后镇痛。禁忌症： 1、不能合作者。 2、穿刺部位有感染者。 3、有严重凝血功能障碍，或正在进行抗凝治疗者。 4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。 5、严重低血容量及休克者。麻醉操作前准备： 1、详细了解病人情况，包括手术方式、麻醉选择适应度、手术及麻醉文书的签署情况等，还需向病人询问包括药物过敏史、禁食时间、身体不适情况、有无不良麻醉史等以及对其进行气道的评估。对于不能处理的问题应及时寻求帮助。 2、开放一条及以上快速的静脉通道。给病人行血压、心电图、血氧饱和度监测并并作为基础值记录在麻醉单上。给麻醉机连接螺纹管并检查能否正常使用，确保吸引器和气道通气设备到位。 3、准备药物包括（不限于）：阿托品（0.1mg/ml)、麻黄素(5mg/ml)或甲氧明（0.5mg/ml)、2%利多卡因（5ml）和生理盐水（10ml）各两支、0.75%罗哌卡因15ml（乳腺手术为0.25%罗哌卡因15ml）。麻醉药物应有两人核对后方可使用,玻璃安培药液用砂轮锯瓶口后应用消毒液涂抹锯口。麻醉操作： 1、打开麻醉穿刺包和加强型硬膜外导管。 2、病人摆左侧卧位，定L2/3椎间隙位置（乳腺手术为T4/5）。 3、以免洗手消毒液行卫生手消毒后再戴无菌手套。 4、以麻醉穿刺包内独立的方盘装消毒液，应避免消毒液接触穿刺物品。

泌尿外科手术的麻醉

泌尿外科手术的麻醉一、经尿道手术（TUR）的麻醉经尿道手术包括经尿道膀胱镜检查、经尿道前列腺切除术（TURP）、经尿道膀胱肿瘤电灼术9TURBT）等。（一）经尿道手术的特点和要求 1、病人：高龄，合并高血压、心血管病。 2、手术：膀胱内大量灌洗，失血量较难估计，灌洗液有进入血循环的可能。 3、体位：截石位对呼吸、循环的影响。（二）术中并发症 1、血流动力方面：（1）阻滞平面过高（超T10）时，会引起低血压。（2）截石位时，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，虽有手术失血，但未必即时反映于血压的改变。（3）截石位改为平卧位，回心血突然减少，血压（显著）下降。（4）防止血压下降：手术结束前补足血容量；放平下肢时动作应轻巧；必要时加快输液。给小量血管活性药。 2、低血钠症及水中毒：（1）原因：手术（易于）损伤后尿道而致静脉窦开放，或因手术（电灼）损伤，创面血管开放以致大量（低渗）灌洗液被吸收。（2）病理：循环容量增加，心脏负担加重；细胞外液被稀释；低渗而致溶血、凝血障碍。（3）临床表现： ①血压升高、脉压增宽、心率减缓。 ②水中毒：意识障碍、烦躁不安、昏沉、恶心、昏迷、惊厥、休克。（4）预防：避免使用低渗液灌洗（可使用3%－5%甘露醇或1.2%-1.5%的甘氨酸）；灌洗液瓶的高度不应超过手术台1m（距病人60cm）；尽量缩短手术时间。

（5）处理：快速利尿；利尿药（如速尿等）作用不明显时，可人以高渗（3%）的氯化钠灌注。 3、膀胱穿孔：偶见于经尿道前列腺切除时（膀胱颈部损伤），灌洗液进入腹腔。（1）临床表现：血压骤降、出汗、腹部膨胀、腹壁僵硬、休克。（2）处理：立即引流。（三）麻醉 1、硬膜外阻滞上：L1-2穿刺，向头置管，平面达T10即可。 2、蛛网膜下腔阻滞：轻比0.125千瓦时%或（0.2%）丁哌卡因8－10ml（或4－5ml）；重比重丁哌卡因10－15mg. 3、全麻：病人要求或禁忌阻滞麻醉时采用。二、肾切除术的麻醉（一）体位侧卧折刀式（宜用轻比重蛛网膜下腔阻滞）。（二）麻醉方法 1、蛛网膜下腔阻滞：适用于粘连不多、手术较简单、时间不长的手术。 2、硬膜外阻滞：适用于时间较长的手术（于T9-10或T10-11穿刺）。 3、全麻：适用于半肾切除术及其它较复杂的手术。（三）麻醉管理 1、辅助药：阻滞麻醉时，探查及牵拉肾脏前10-15min给予。 2、血压下降：易发生于阻滞麻醉时，可适量静脉注射血管活性药。 3、粘连严重者有发生撕破胸膜的危险。术中及时发现者，用面罩加压辅助呼吸，待撕破胸膜缝好，无漏气后，再停止辅助呼吸。高平面阻滞或全麻时，术中不易发现手术气胸，宜术后加强观察，如有术后呼吸困难者，应及时摄胸片。 4、输血输液：宜开放上肢静脉，以免手术意外损伤腔静脉时输血困难。三、回肠膀胱成型术的麻醉

椎管内麻醉神经并发症早期干预的研究

椎管内麻醉神经并发症早期干预的研究目的：通过对椎管内麻醉穿刺操作过程出现异感的病例的早期干预，旨在减少神经并发症及促进神经功能早期恢复。方法：将87例实施腰硬联合麻醉穿刺过程出现异感的术科患者随机分成三组。Ⅰ组22例，改用气管内麻醉；Ⅱ组33例，椎管内麻醉并硬外腔干预；Ⅲ组32例，椎管内麻醉未干预。记录各组穿刺情况，术后神经功能障碍发生、发展、预后及处理情况。结果：脊穿针触发异感明显多于硬膜外针(P＜0.01)，异感发生机会硬膜外腔明显高于蛛网膜下腔(P＜0.01)。神经并发症Ⅱ组明显少于Ⅲ组(P＜0.05)。结论：早期硬膜外腔干预性治疗可以减少椎管内麻醉穿刺损伤引起的神经并发症，促进神经功能早期恢复。对本院2008年3月-2011年8月实施腰硬联合麻醉(CSEA)穿刺过程出现异感的术科患者，部分患者实施早期硬膜外腔干预性治疗，旨在减少神经功能障碍的发生。 1资料与方法 1.1一般资料87例拟行中下腹部及下肢手术，在实施CSEA穿刺过程出现异感的患者，男33例，女54，年龄17～78岁，体重41～86 kg，ASAⅠ-Ⅱ级，随机分成3组，Ⅰ组22例，改用气管内麻醉；Ⅱ组33例，椎管内麻醉并硬外腔干预；Ⅲ组32例，椎管内麻醉未干预。有腰腿神经症状病史和电击伤史病例不在本研究范围。 1.2麻醉方法入室后GE dash4000监护仪连续监测生命体征，鼻导管给氧，输注乳酸林格液10 ml/(kg·h)，择L2~3或L3~4间隙正中入路一点法腰-脊联合穿刺针穿刺，见脑脊液流出，30 s内注入脊麻药，留置硬膜外导管备用。脊麻药：0.75%布比卡因(上海禾丰制药有限公司)与10%葡萄糖液容积比1:1。硬膜外麻醉药：2%利多卡因(上海禾丰制药有限公司)。 Ⅰ组咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼1.5～2.5 μg/kg、得普利麻1.5～2.5 mg/kg、维库溴铵0.1～0.12 mg/kg序贯快速静脉诱导气管插管，术中芬太尼、维库溴铵静脉注射和异氟烷持续吸入维持。 Ⅱ组平卧后经硬膜外导管给予地塞米松5 mg+维生素B12500 mg+0.9%生理盐水共5 ml溶液，术毕拔出硬膜外导管。 Ⅲ组术毕拔出硬膜外导管不作干预处理；要求术后镇痛病例选用曲马多、舒芬太尼患者静脉自控镇痛(PCIA)24 h。 1.3观察指标(1)入室至术后48 h血流动力学参数指标、脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼吸；(2)椎管穿刺情况：包括穿刺棘突间隙、硬膜外针或脊穿针触发的异感、脊穿针(蛛网膜下腔穿刺针)触发异感时针尖位置(硬膜外腔或蛛网膜下腔，以脊穿针有无脑脊液流出作为判定指标)、异感程度(a级:一过性电击感，b

硬膜外阻滞麻醉技术操作规范

硬膜外阻滞麻醉技术操作规范将局麻药注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，又称为硬膜外麻醉。有单次和连续法两种，一般用连续法。【适应证】 1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术； 2、颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成； 3、术后镇痛。【禁忌证】 1、不能合作者； 2、穿刺部位感染； 3、有严重凝血功能障碍者，或正在进行抗凝治疗者； 4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者； 5、严重低血容量及休克者。【操作方法】 1、病人体位常取侧卧位 2、正中穿刺法（直入法）在选定穿刺椎间隙行局部浸

润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上韧带及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失或出现负压现象，表示针尖已进入硬膜外间隙。经注射器回抽无脑脊液流出，注气无阻力，证明穿刺成功。 3、旁正中穿刺法以选定椎间隙旁开1.5cm进针。局麻后以导针穿透皮肤，穿刺针沿导针孔向中线与皮肤夹角75°推进。穿过棘间韧带及黄韧带时，阻力突然消失或出现负压现象，回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明硬膜外穿刺成功。 4、置管置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺。经穿刺针将导管插入硬膜外腔，导管穿过针口≥5cm时，一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。导管在硬膜外腔的长度为3-4cm为宜。 5、骶管阻滞穿刺方法 ⑴经骶骨孔穿刺注入局麻药阻滞骶神经的方法称骶管阻滞。适用于肛门、直肠、会阴部的手术；

⑵病人取仰卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端，在尾骨上方3-4cm处有一凹陷点，即为骶骨孔。该点的两旁为骶角，与左右髂后上嵴形成等边三角形； ⑶在骶骨孔行局部浸润后，将穿刺针成75°角刺入，当穿破覆盖于骶骨孔的骶骨韧带时有明显的落空感，再将穿刺针改为20°-30°角向前推进，即可进入骶管； ⑷注射器回吸无血液或脑脊液、注气无阻力后，将局麻药注入。【常用药物】常用局麻药药物浓度（%）一次最大剂量（mg）潜伏期（min）利多卡应1-2 400 5-15 布比卡因0.25-0.75 150

硬膜外麻醉中常见并发症的原因及防治

硬膜外麻醉中常见并发症的原因及防治椎管内麻醉并发症发生率最高的仍是由于局麻药毒性反应，其次包括脊神经根损伤、全脊麻、拔管困难和导管折断、硬膜外血肿和截瘫等。一、全脊麻防治硬膜外麻醉的穿刺判断不清楚是否在硬膜外腔时，宜退针，进针方向的调整；平面的测定；试探用药的目的。二、硬膜外血肿发生硬膜外血肿的危险因素：穿刺困难、穿刺出血、术前存在凝血性疾病、使用抗凝药物病人、老年人动脉硬化。在局麻药作用消失后，感觉与运动功能未恢复，或恢复后又消失，或伴有大小便失禁与腰背部疼痛表现，应怀疑发生硬膜外血肿。最明确的是CT诊断。三、神经系统并发症椎管内麻醉神经损伤主要表现为神经根刺激症状、神经根性病变、马尾综合征和截瘫等。操作因素有关外局麻药因素也是主要原因。（一）神经根性病变的常见临床表现：感觉减退和该神经支配区域的功能减退，感觉障碍多于运动障碍。（二）硬膜外麻醉引起马尾综合征的原因穿刺针误入珠网膜下腔直接损伤马尾神经，使之水肿、粘连误伤硬膜外脉络丛形成硬膜外血肿，压迫马尾神经，局麻药的毒性。（三）硬膜外麻醉引起瘫痪原因为：最多见是硬膜外血肿，其余原因是局麻药损害，硬膜外置管压迫，硬膜外腔注入空气过量，操作粗暴损伤脊髓，脊髓缺血，老年人硬膜外麻醉或肾上腺素过量。（四）避免神经损伤的方法（1）避免在深度镇静和全麻状态下穿刺置管；（2）如果在注药过程中病人出现疼痛立即停止注药；（3）避免出现异感；

（4）避免使用小于0.2mA的电流；（5）使用短斜面针头；（6）低压注射；（7）局麻药的毒性随药物浓度增加而增加；（8）使用超声引导；四、气管导管拔管的注意事项考虑拔管时，缺乏紧急开放气道准备，会导致灾难性后果。过早拔管的常见并发症包括通气不足、呼吸暂停或呼吸阻塞。术后即刻出现呼吸暂停或通气不足的常见原因是麻醉药和阿片类药物的残余作用。神经肌肉阻滞药物逆转不完全或存在多余的口腔内容物，时刻警惕喉痉挛。如果发生，尽快使用面罩进行正压通气，失败则使用琥珀胆碱。将双腔导管更换为单腔导管时的特殊风险。切记，尽管几乎在每一个实例中该操作都是有益的，但并不是必需的，没有准备好必要时重新插管，则不要拔管。如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

腰硬联合麻醉常见问题及处理

腰硬联合麻醉常见问题及处理唐敏腰硬联合阻滞麻醉（Combined spinal anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。我的理解是：所有的麻醉技术都存在一定的风险，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性；传统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准，CSEA时并发症也时有发生，麻醉风险必定存在。 90年代初就有CSEA临床应用报告，随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼声逐渐升高，在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法，我国近几年报告很多，北医吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的20%，如果不考虑神经并发症，CSEA是比较安全的，致命的严重并发症毕竟极少发生。故现在腰硬联合麻醉虽然临床使用广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高度重视。现将腰硬联合麻醉在临床操作过程中常遇问题及处理方法总结如下：（1）穿刺位点的选择：穿刺常选择L2-3或L3-4棘突间隙，一般取两侧髂脊的的最高点连线与脊柱的相交处为第四腰椎或L3-4棘突间隙。但很多相关文献表明，对于很多肥胖病人及其他一些特殊病人，这种方法测得的棘突间隙往往比实际间隙要高一个节段，故一般选择L3-4间隙进行穿刺更为安全。（2）硬膜外穿刺困难：可根据情况选择完全退针调整方向和进针位点后重新进针，忌多次反复穿刺以造成损伤。必要时可选择另一间隙进行穿刺，但不应超过L2腰椎。如最终无法完成穿刺可考虑行单纯硬膜外麻醉或改行全麻。 (3) 硬膜外针直接穿破硬脊膜：可视情况直接注入局麻药行腰麻，亦可直接放弃改行全身麻醉。（4）腰硬联合麻醉时腰穿失败：文献报道不一，早期失效率为10%～25%。随着穿刺针改进，目前大致是2%～5%左右。腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。选择改变硬膜外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外腔，再置入腰穿针，失败率可降至1%～2%。多数操作者两次不成功则放弃，改单纯硬膜外麻醉。（5）脑脊液回流困难。硬膜外腔穿刺成功后，腰穿有硬脊膜突破感，脑脊液流出缓慢，需要注射器缓慢抽吸，甚至没有脑脊液流出，空抽。选择再次硬膜外腔穿刺，或者放弃腰麻，改单纯硬膜外麻醉。（6）硬膜外腔导管置管困难：发生率约3%左右。硬膜外置管时困难、延时，导致影响腰麻平面，致平面过低或者过高，或者偏麻现象。此时可以视情况放弃置管，或者重新穿

硬膜外麻醉操作规程

李茂兵 Maobing Li 浙江省建德市第一人民医院麻醉科，浙江311600 Department of Anesthesia , Jiande first Peoples Hospital , Zhejiang 311611 对于符合硬膜外麻醉（以下简称硬麻）适应症的患者，麻醉科医生总希望麻醉效果最好，患者感到最舒适，而麻醉并发症最少。影响硬麻效果的主要因素为穿刺点的选择以及局麻药的容积和剂量；病人的体位、药液的种类、药液的重力作用、注药的速率以及置管的方向和方式在临床上也可观察到一些影响[1]；穿刺路径、穿刺针头斜面方向以及穿刺次数的多少则影响到穿刺的损伤程度；另外，适时适量的静脉辅助用药则可让患者感到更舒适本文试图探讨如何使硬麻主要操作步骤达到最优化的程度。一、开放静脉输液通道，作好急救准备二、体位硬麻的常用体位是侧卧位。孕妇硬麻一律取左侧卧位，因其妊辰子宫在不同程度右旋。麻醉试验剂量一般是在硬麻穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，考虑到药液的重力影响，若是身体一侧部位的手术，摆麻醉体位时，手术侧应在下方，如阑尾切除术的麻醉体位应取右侧卧位。高位硬麻应取左侧卧位，因为医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。在手术开始前可通过调整体位来阻滞平面若为左（或右）侧手术，则将体位调治左（或右）斜位；或阻滞平面低（或高）与手术部位，可视情况追加局麻药后将体位调至头低脚高（或头高脚低）位。这同样是利用了局麻药的重力作用。三、穿刺点的选择以手术部位的中心为依据，根据脊神经的体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。四、无菌术硬膜外腔严防感染，硬麻严格执行无菌原则。例如，医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉包上方；消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳尾端应高于头端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌巾等。

谈谈腰硬联合麻醉!

谈谈腰硬联合麻醉！发表时间：2019-12-23T11:50:50.513Z 来源：《健康世期界》2019年17期作者：侯江 [导读] 腰硬联合麻醉为区域麻醉的一种，属椎管内麻醉，是将硬膜外穿刺针穿刺置指定位置注入少量麻醉药物的一种麻醉方式。元达联合医院（达州市通川区红十字医院） 635000 腰硬联合麻醉为区域麻醉的一种，属椎管内麻醉，是将硬膜外穿刺针穿刺置指定位置注入少量麻醉药物的一种麻醉方式。该麻醉是脊麻与硬膜外麻醉的结合体，兼具两者优势。脊麻具起效迅速、效果确切优势，局麻具用量小、可持续、止痛理想优势，故腰硬联合麻醉因其综合两者麻醉优势被广泛用于临床。本文就腰硬联合麻步骤、应用范围及护理配合做如下解析，望可帮助读者了解腰硬联合麻醉，消除麻醉恐惧。一、腰硬联合麻醉应用探究腰硬联合麻常用于急诊、骨科、妇产科、泌尿外科、肠胃科等下腹、下肢手术中，效果理想。偶可见该麻醉用于颈部、上肢及胸部手术中。但腰硬联合麻醉存在明显的适用证及禁忌证。适用证：适用速效麻醉、下肢盆腔阻滞要求高、肌松完全者；适用折刀式体位者。禁忌证：中枢神经系统疾病：脊髓、脊神经根病变、马尾综合症、脑脊膜膨出；全身性严重感染者：全身败血症、穿刺部位感染、化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎；穿刺路径有感染或肿瘤；凝血功能障碍；急性失血性休克；脊柱性疾病：脊柱外伤、畸形、结核、类风湿脊柱强直；心血管功能低下等心血管类疾病者。二、腰硬联合麻醉操作观察（一）常规麻醉准备 ①仪器、药品准备：麻醉医生术前准备麻醉穿刺包、多功能生命体征监护仪、氧气、抢救药品、各项检查仪器。②严格执行安全核查制度。核对日期、患者姓名、床号、住院号、手术名称及部位、麻醉方式，了解患者局麻皮试结果、术前用药、基础病症等信息。③麻醉前观察：术前1d麻醉医生行访视及宣教缓解患者不安、若急诊前无充足时间健康宣教，可于麻醉前与患者亲切交谈，简单介绍麻醉及卧位配合，稳定患者情绪。若创伤或急性疼痛者可麻醉前简单口述消除其心理压力。⑤麻醉前用药。术前麻醉医生详细阅读患者病史、手术方式及要求、制定麻醉方案。嘱患者麻醉前排空膀胱，禁食8h，禁饮4~6h，避免麻醉呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术日入室前30min常规肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg。部分手术术前，进食进饮时间以医嘱为准。（二）麻醉操作流程 ①建立静脉通道。留置针连接三通开放静脉通路，麻醉性预防性扩容，快速输入乳酸钠林格氏液300~500ml，预防腰麻药物引起的血压降低，适当调节滴速。静脉给药时宜选用上肢静脉，显效时间快20~30s。②麻醉协同。协助患者摆好麻醉体位提升穿刺成功率。取侧卧位，背部与床垂直，平齐床缘，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背弓呈弧形。穿刺时麻醉师固定患者头颈及双腿，安慰鼓励患者。剖宫产患者尽量双腿屈曲。③麻醉步骤。患者入院后行常规血、尿、肝、肾功能分析，心电图检查。后调查患者基础病史、用药禁忌、合并症状等。术日建立外周静脉通道，常规补液。后观察心率、血压、脉搏、血氧饱和度等。一，体位准备。取左或右卧位，后背弯曲，嘱患者保持体位期间避免晃动。二，取消毒钳打开硬膜联合穿刺包，切勿有手，谨防污染。三，取穿刺包中3ml注射器，打开安瓶，抽吸液体。腰部麻醉药物多用布比卡因。四，消毒。取适当位置消毒，待第一遍皮肤消毒干涸后消毒第二遍。五、穿刺针。取患者L2~3/L3~4硬膜外穿刺，24~26号腰麻穿刺针穿刺，后将穿刺针缓慢注入蛛网膜，若有落空感退出针芯，待脑脊液流出后缓慢推入麻醉药，常规用药为0.5%布比卡因1.8ml，速率为0.2mL/s。亦可应用10%1ml葡萄糖+0.75%2ml布比卡因配伍。六、留置硬膜外导管。后于硬膜外腔向头侧置入硬膜外导管，3~4cm为佳。置管后观察导管是否畅通，置管成功后退出穿刺针，妥善黏贴导管，取左倾斜15~25°休息，保持麻醉平面＜T6。麻醉平面过低可适量2%3~5ml利多卡因硬膜外注射，若收缩压＜85mmHg或血压下降＞30%基础值可迅速扩容，若收缩压＜85mmHg或MAP＜50mmHg可行麻黄碱控制。（三）麻醉苏醒观察 ①病情观察。观察患者苏醒期间是否存在血压下降、心率减缓等异常反应，及时补充血容量，麻黄素、阿托品静推。患者无生命危险、逐渐苏醒时可由麻醉医生和巡回护士完成普通病房转运、病情交待，嘱患者家属加强关注。②麻醉后应激反应控制。患者麻醉后可见肾上腺皮质激素水平增高引起的高血压；内分泌变化引起的高血糖；醛固醇浓度增加引起的水钠潴留；抽搐、惊厥等应激反应。高血压者可行硝普钠、硝酸甘油控制，降低儿茶酚胺释放；高血糖者可行胰岛素控制血糖，增加葡萄糖合成，减少外周肌肉组织葡萄糖摄入；水钠潴留者常规补液，促心肌、肝脏、肺部、肾及血管周围多种组织或器官纤维化；抽搐、惊厥者需苏醒室严格控制生命体征，约束带或护栏安全防护，另行保暖干预。③麻醉并发症控制。腰硬联合麻醉患者脑脊液流出过多可并发头痛症。头痛者可行嘱患者平卧5d，适量镇痛药物干预。麻醉后部分患者可出现尿潴留等不良反应，可行导尿、盆底肌康复指导。（四）麻醉后注意事项麻醉医生于麻醉结束后告知责任护士麻醉相关注意事项，如下：①休息体位：患者麻醉结束后6h内宜取去枕平卧位休息，避免头痛及血压波动，嘱患者术后尽量不长时间说话，避免说话时吞咽气体造成腹胀不适。麻醉后6h可帮助患者完成翻身运动，助益肠胃恢复，加速麻痹的肠肌蠕动，助益肠道气体排出。②体温。麻醉后可见中枢神经暂时失调，体温下降、偶见寒颤。可嘱患者家属为患者铺盖棉被，适当调高空调，热水袋垫起四肢，加热毯中档加热保暖，谨防烫伤。③饮食及输液。麻醉后3h内禁止饮食。待麻醉后24h胃肠功能恢复，可嘱米汤等流质饮食，禁忌牛奶、豆浆等胀气食物。排便后可进食汤面、混沌等半流质食物1~2d，后转为普通饮食。饮食后取半卧位或平卧位休息，防止呛咳引起窒息危及生命。麻醉后饮食宜增加氨基酸、纤维素、果糖等成分食物，促神经组织苏醒，营养神经。麻醉后禁忌烤制食物，燥性较大，不易消化吸收，不易咽部吞咽功能恢复。结束语：综上所述，腰硬联合麻醉具起效快、神经阻滞完全、可持续给药等优势被广泛用于临床。目前，急诊、剖宫产术、前列腺气化电切、

神经阻滞麻醉知情同意书

四平恒德骨伤医院神经阻滞麻醉知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号手术名称麻醉方法一、根据《中华人民共和国药典》及麻醉操作常规使用各种麻醉药物、输注医用液体或输血时，病人仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致器官功能损害、休克、呼吸心跳停止，甚至危及生命。二、术中低血压和心律失常导致心脏骤停，高血压导致心脑血管意外，危及生命。三、合并有内科疾病（如冠心病、脑梗塞等）的患者，于麻醉中疾病发作危及生命。四、麻醉中及麻醉后有可能心肌梗死，心力衰竭，心律失常，心搏骤停，肺栓塞，肺水肿，脑出血，脑梗塞等意外，抢救无效死亡或长期昏迷。五、椎管内麻醉（包括硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉）并发症及意外： 1、局麻药物中毒，因误入血管或吸收过快产生，严重者可致突然呼吸心跳骤停甚至死亡。 2、椎管内麻醉术后腰背痛、神经根损伤及麻醉术后头痛、尿潴留等。 3、椎管内麻醉产生异常广泛阻滞、全脊麻等，是较严重的并发症，严重者可呼吸心跳骤停甚至死亡。 4、硬膜外导管折断、脱落。 5、椎管内麻醉不能阻滞内脏神经，存在内脏牵拉痛及内脏牵拉反射致低血压，呕吐等。 6、椎管内阻滞不全或失败，改换麻醉方法。其他发生率极低或者难以预料的意外或并发症，如：硬膜外腔血肿、硬膜外腔感染、空气栓塞、马尾神经综合症等，及其它不可预料的不良后果。六、臂丛阻滞并发症 1、局麻药物中毒，因误入血管或吸收过快产生，严重者可致突然呼吸心跳骤停死亡。 2、穿刺部位出血及血肿。 3、霍纳综合征。 4、喉返神经阻滞、膈神经麻痹、导致呼吸抑制。 5、神经丛阻滞不全或失败，改换麻醉方法。其他发生率极低或者难以预料的意外或并发症，如：高位硬膜外阻滞或全脊麻、气胸等，及其它不可预料的不良后果。我已详细阅读并充分理解以上内容，经充分考虑，权衡利弊，同意实施麻醉，并愿意承担相应的风险及后果。患者签名：或被授权人签名：与患者关系：术后镇痛镇痛方法选择：1、硬膜外病人自控镇痛（PCEA）2、静脉病人自控镇痛（PCIA）术后镇痛并发症：呼吸、循环抑制，恶心呕吐，镇痛不全，皮肤瘙痒，过度镇静，嗜睡，硬膜外导管脱出等。我同意接受术后镇痛治疗患者签名：或被授权人签名：与患者关系：麻醉医生签字：年月日

硬膜外腔阻滞麻醉操作规范样本

硬膜外腔阻滞麻醉操作规范将局部麻醉药液注入硬脊膜外腔，使相应节段脊神经根阻滞，其支配区域感觉、运动功能暂时消失，称为硬脊膜外腔阻滞，简称硬膜外麻醉。在硬脊膜外留置导管可持续给药，称持续硬膜外麻醉。 1.适应证与禁忌证 ⑴适应证：胸壁、腹部、盆腔、肛门会阴及下肢手术，术后PCEA 镇痛与疼痛治疗等。 ⑵禁忌证：同蛛网膜下腔阻滞。对血液病、凝血机制障碍性疾病或应用抗凝药物者避免使用,以防止硬膜外腔出血、血肿导致截瘫。 2.麻醉前准备 ⑴麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或咪唑安定5mg im。窦性心动过缓患者应同步予以阿托品0.5mg im。 ⑵急救用品及药物、麻醉机、气管插管用品等。 3.操作 ⑴体位：同蛛网膜下腔阻滞。 ⑵选取穿刺点:普通可选与手术切口中点相应脊神经节段作为参照。胸壁手术选取T4-5向头端置管，上腹部T8-10。下腹部T10-12

向头端置管，下肢T12-L1向尾端置管或L2-L3向头端置管；腹、会阴手术：T12-Ll向头置管联合L4-L5向尾端置管。 ⑶穿刺办法：穿刺前应仔细检查穿刺针及硬膜外导管与否畅通完整和匹配。①直入法：在穿刺点作皮丘及皮下浸润麻醉；换12号粗针破皮，左手拇指固定皮肤，右手持16号或18号穿刺针，刺入皮肤及皮下组织后双手持针，双手用力互相拮抗，缓慢推动，经棘上、棘间韧带进入黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接5ml玻璃注射器，内含生理盐水约1ml，有少量空气，此时试探阻力大，气泡压缩变形，然后边试阻力，边进针，每次2mm左右，至针尖阻力消失(有明显落空感)，注入盐水无阻力，气泡不变形，轻轻回抽无血液及脑脊液，依照需要向头(尾)置管，保存导管3～4cm，退针,包扎穿刺点；②侧入法：穿刺点离中线1cm，经皮肤、皮下组织，针倾斜45度向中线方向刺入达黄韧带，别的操作同直入法。完毕穿刺后，改平卧位。 ⑷判断穿刺针进入硬膜外腔根据：穿透黄韧带“阻力消失”感明确；注射无阻力，注射器内气泡不变形或负压明显(吸入水注法)。以及回抽无脑脊液、气泡外溢实验和导管置入畅通等。 ⑸诱导：开放静脉后注入局麻药液3-5ml为实验剂量，观测5分钟后测试平面，平面排除脊麻后浮现后分次追加局麻药液直至达到手术

腹部外科手术麻醉常规

第二十一篇腹部外科手术麻醉常规一、腹部外科麻醉的特点 1.腹部外科手术需要良好的肌肉松弛，尤其在腹腔探查、关腹等操作时所需肌松要求最高； 2.腹腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与内脏的神经支配有关。因此腹部外科手术中常需要追加麻醉性镇痛药抑制内脏牵拉痛，追加阿托品抑制内脏牵拉所造成的心动过缓； 3.择期腹部外科手术的病人常有胃肠道梗阻或功能紊乱，造成呕吐、腹泻或液体转移至第三间隙，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。上述病理生理改变一般已在术前得到纠正，但麻醉医生仍应保持高度警惕； 4.消化道肿瘤、溃疡病人可继发消化道出血和贫血，同时伴有营养不良，应在术前加以纠正； 5.胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸；门脉高压症病人则发生于肝硬化基础，两者都可以引起肝功能损害和出凝血功能异常，术中应注意保护肝功能，改善凝血功能； 6.腹部外科急诊病人多，常见的有感染、创伤、穿孔、梗阻和栓塞等，病情差异大，严重的病人常伴有血容量不足、休克、内环境紊乱和饱胃等。术前应争取时间访视病人，对病情进行综合评估，力争在最短的时间做一些必要的术前准备，使病情有所改善，并有时间制订合理和安全的麻醉方案。

二、腹部外科手术的麻醉选择 (一)全身麻醉 1. 优点（1）适合于各种手术和各类病人，无禁忌证；（2）确保呼吸道通畅和控制呼吸；（3）诱导快速，麻醉深度调节灵活、方便。 2.缺点（1）术中及麻醉苏醒阶段有反流、误吸的可能。（2）全身麻醉可能引起较剧烈的血流动力学波动 (二)蛛网膜下腔阻滞（脊麻）或连续硬膜外麻醉仅适用于下腹部以下，手术时间2～3小时之内的手术，如斜疝修补、肛门、会阴区手术等，效果确切可靠。 (三)联合麻醉即硬膜外阻滞加浅全麻，具有硬膜外阻滞和全麻的优、缺点。目前已经成为上腹部大手术（如肝叶切除术、胰十二指肠切除术、全胃切除术和门体分流术等）的首选麻醉方法。 1. 优点（1）病人术中意识丧失，苏醒迅速、舒适；（2）联合麻醉使局麻药和全麻药量都下降，因此减少了麻醉药物的不良反应；（3）术后止痛完善，有利于维持循环稳定。对呼吸功能的维护和康复也有帮助。

腰硬联合麻醉操作技术规范简化

腰硬联合麻醉技术操作规范（简记版）腰硬联合麻醉是将蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉联合使用的一种麻醉方式。其适应征同腰麻，禁忌证、穿刺时的体位、穿刺点的定位均同腰麻。一适应证与禁忌证 1.适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。 2.禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。二麻醉前准备腰麻的术前准备务必同插管全麻一样引起足够的重视。 1.适宜的术前用药； 2.与插管全麻一样必须准备有效的、完备的气道管理用具； 3.麻醉机功能正常，可随时进行面罩加压辅助呼吸； 4.吸引器正常可用。三操作流程 1.体位：同蛛网膜下腔阻滞。 2.穿刺点：同蛛网膜下腔阻滞。 3.皮肤消毒：消毒范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线。 4.穿刺方法：穿刺前应仔细检查联合穿刺针及硬膜外导管是否通畅完整和匹配。 1)硬膜外穿刺同硬膜外穿刺操作； 2)蛛网膜下腔穿刺：确认硬膜外穿刺针成功进入硬膜外腔后，用腰穿针从硬膜外穿刺针内进入，当针尖突破硬膜后有明显的阻力消失感，表示针入蛛网膜下腔，抽去针芯见清澈脑脊液流出，然后将配制好的局麻药液缓慢注入，注意事项同腰麻。 3)当腰麻注药成功后，退出腰穿针，再从硬膜外穿刺针内置入硬膜外导管，方法及注意事项同硬膜外穿刺操作。四联合用药要点

在麻醉开始的1～2小时内，腰麻的效果即可满足手术的要求，可不必使用硬膜外麻醉，手术开始前应认真检测麻醉平面，若腰麻平面不足时可追加硬外用药，以弥补腰麻作用不足，保证充分的麻醉平面。或当腰麻作用快消退将不能满足手术要求时再经硬膜外导管注入局麻药物，以发挥硬膜外麻醉的效应。五监测麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，手术结束后，麻醉平面应退至T6以下才能送回病房。椎管内麻醉可选择初级或中级监测项目： 1初级监测，7项以内：BP、EKG、HR、RR、SPO2，每小时出入量； 2中级监测，13项以内：BP、EKG、HR、RR、SPO2、PETCO2、T、FiO2，每小时出入量。六意外与并发症的预防及处理见硬外麻和腰麻的操作规范。第一稿：2010年12月7号修订稿：2014年2月12号再修订：2015年10月20号

联合麻醉 ( 硬膜外阻滞复合全身麻醉 ) 常规详细总结

联合麻醉( 硬膜外阻滞复合全身麻醉) 常规一、联合麻醉的适应证和禁忌证 1.联合麻醉的适应证（1）联合麻醉适用于胸部及以下部位的手术，尤其常用于血管外科手术( 如胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、腹主动脉瘤等血管外科大手术)、普胸外科手术、腹部外科手术和下肢手术；（2）老年病人的手术；（3）心脏病人行非心脏手术，如冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病变合并慢性心功能不全等；（4）慢性呼吸功能不全的手术；（5）需要进行控制性降压的胸部及以下的手术。 2.联合麻醉的禁忌证（1）病人不愿接受硬膜外阻滞；（2）凝血功能异常的病人( 包括口服抗血小板药和抗凝药的病人) ；（3）严重休克的病人；（4）严重低血容量、水电解质紊乱尚未纠正的病人；（5）其它硬膜外阻滞的禁忌证，如穿刺部位感染、脊柱畸形或脊柱外科手术后的病人等。

二、联合麻醉的主要优缺点 1.联合麻醉主要优点（1）可在浅全麻下完成手术，从而减少全麻药用量；（2）病人苏醒迅速完全，苏醒时无疼痛，因而比较舒适；（3）有利于控制气管插管和术中的应激反应，避免高血压和心动过速；（4）硬膜外阻滞促使肠管收缩，有利于手术野的显露；（5）在血管外科手术时，有利于维持血流动力学稳定；（6）术后给予硬膜外镇痛，有利于呼吸功能不全病人术后呼吸功能锻炼；（7）术中维持心肌氧供需平衡，对冠心病病人有利。 2.联合麻醉的缺点（1）操作比较费时，有发生硬膜外阻滞并发症的可能；（2）诱导期间虽然高血压的发生率减低，但如果全麻诱导前硬膜外药量掌握不当，则低血压的发生机会增加；（3）麻醉期间液体用量增加，有造成水钠潴留的可能；（4）如方法掌握不当，病人有发生术中知晓的可能。三、联合麻醉的实施 1.术前常规访视病人，与病人及家属讲解麻醉实施的过程，

硬膜外麻醉

硬膜外麻醉(epidural anaesthesia) 专业名称硬膜外间隙阻滞麻醉即将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。根据给药的方式可分为单次法和连续法。根据穿刺部位可分为高位、中位、低位及骶管阻滞。适应征与禁忌征适应征：理论上讲，硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术。但从安全角度考虑，硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术，包括泌尿、妇产及下肢手术。颈部、上肢及胸部虽可应用，但管理复杂。高位硬膜外主要用于术后镇痛或全麻复合硬膜外麻醉，以减少全麻药的用量。此外，凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术，同样可采用硬膜外阻滞麻醉。此外还用于术后镇痛。禁忌征：1、低血容量、休克病人；2、穿刺部位感染或者菌血症可致硬膜外感染者；3、低凝状态，近期使用抗凝药物未停用足够长时间者；4、穿刺部位术后、外伤、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者；5、患者及家属有顾虑者；6、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人。穿刺技术 1、为了防治全脊麻，须备好气管插管装置，给氧设备及其他急救用品。 2、严格消毒。 3、穿刺体位有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位。穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间

隙。通常上肢穿刺点在胸3~4棘突间隙，上腹部手术在胸8~10棘突间隙，中腹部手术在胸9~11棘突间隙，下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙，下肢手术在腰3~4棘突间隙，会阴部手术在腰4~5间隙，也可用骶管麻醉。确定棘突间隙，一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突，为颈下棘突；两侧肩胛岗联线交于胸3棘突；两侧肩胛下角联线交于胸7棘突；两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3~4棘突间隙。 4、硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法；胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者，一般宜用旁入法。 5、负压实验可用悬滴法，不推荐使用注射空气判断是否进入硬膜外腔隙。常用药物用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小，且起效时间短，维持时间长等特点。目前常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因及布比卡因。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素（浓度不超过5μg/ml），以延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。硬膜外阻滞的管理（一）影响阻滞平面的因素 1. 药物容量和注射速度容量愈大，注速愈快，阻滞范围愈广，反之，则阻滞范围窄，但临床实践证明，快速注药对扩大阻滞范围的作用有限。 2. 导管的位置和方向导管向头侧时，药物易向头侧扩散；向尾侧时，则可多向尾侧扩散1~2个节段，但仍以向头侧扩散为主。如果导管偏于一侧，可出现单侧麻醉，偶尔导管迷入椎间孔，则只能阻滞

腰硬联合阻滞麻醉的优势你知道吗

腰硬联合阻滞麻醉的优势你知道吗发表时间：2019-12-02T10:55:13.020Z 来源：《中国保健营养》2019年第6期作者：马跃文 [导读] 【中图分类号】R614.42 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）06-0165-02 腰硬联合阻滞麻醉是目前各类手术中应用广泛的一类新型麻醉手段，结合了硬膜外麻醉、腰麻等的优点，具有麻醉起效速度快、麻醉效果好、安全性高等优势，在很大程度上改善了常规麻醉手段的应用与效果，已经逐步取代硬膜外麻醉在手术中的应用，目前在腹部、下肢等手术中应用较多。（四川省成都市金堂县第二人民医院四川成都 610404）【中图分类号】R614.42 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）06-0165-02 腰硬联合阻滞麻醉是目前各类手术中应用广泛的一类新型麻醉手段，结合了硬膜外麻醉、腰麻等的优点，具有麻醉起效速度快、麻醉效果好、安全性高等优势，在很大程度上改善了常规麻醉手段的应用与效果，已经逐步取代硬膜外麻醉在手术中的应用，目前在腹部、下肢等手术中应用较多。腰硬联合阻滞麻醉虽结合了腰麻及硬膜外麻醉的优点，但不能将其简单的理解为这两种麻醉方式的优化或延伸，存在一定的差异。腰硬联合阻滞麻醉的应用与发展，在很大程度上提升了临床麻醉的水平，同时对麻醉医师的要求也在不断提升。麻醉是手术开展的基础，而不管麻醉方式的种类，均会存在一定的风险性、复杂性，同时发生各类并发症的风险也无法完全规避。腰硬联合阻滞麻醉作为一种较为新型的麻醉方式，人们对其多缺乏较为全面的认知，本文主要就腰硬联合阻滞麻醉的具体开展措施及优势进行介绍分析。 1 如何开展腰硬联合阻滞麻醉术前患者须完善麻醉相关知情同意书的签署工作，进入手术室后须完善生命体征的监护，腰硬联合阻滞麻醉时，患者需要采取侧卧位，尽可能暴露腰椎，一般在L2~3腰椎间隙或L3~4腰椎间隙进行硬膜外穿刺，穿刺后直至有突破感，回抽见脑脊液即为穿刺成功，在蛛网膜腔注入适宜种类及适宜剂量的麻醉药物（如2ml的0.75% 布比卡因与1 mL 的 10% 葡萄糖混合液），主要速度控制在60s左右，不宜过快，在此基础上移除腰麻针，置入硬膜外导管，并协助患者采取手术适宜体位，观察麻醉平面，麻醉平面稳定后，术中结合患者具体情况进行麻醉药物的补充给药。接受腰硬联合阻滞麻醉的患者，术后会留置硬膜外导管，同时医护人员会向患者介绍自控镇痛泵的使用方式，患者可根据自身疼痛程度、耐受情况进行镇痛药物的自我泵入给药，从而缓解术后疼痛程度，提高术后躯体舒适度及睡眠质量。 2 腰硬联合阻滞麻醉的发展腰硬联合阻滞麻醉是在椎管内麻醉发展而来的一项新技术，即由腰麻的麻醉起效快、麻醉效果好、具有良好的肌松效果、麻醉用量小，又有硬膜外阻滞麻醉中麻醉时间可控、麻醉平面可控等优势。发展至今本麻醉技术已有四种方法，分为①单针单点法：应用历史最为悠久，但操作难度较高，且围术期并发症风险较高，现今临床诊疗中已不采用；②双针双点法：在上世纪八十年代初期，该方法被成功应用于剖宫产术中，具有穿刺灵活、成功率高等优势，现今诊疗中较为常见；③双针单点法：即在同一腰椎间隙的同一穿刺点进行穿刺，造成的损伤较小，患者使用满意度较高，且会在一定程度缩短穿刺的时间，但诊疗应用中发现，该方法在控制麻醉平面稳定性方面的效果欠佳，且影响了腰穿针的稳定性，故而现今基本不采用；④针并针单点法：该方法的使用需要特殊医疗器械的支持，对局部软组织造成的损伤较大。故而现今临床诊疗中，腰硬联合阻滞麻醉最为常用的穿刺置管方法为双针双点法。 3 腰硬联合阻滞麻醉的优势介绍腰硬联合阻滞麻醉目前在各类手术中的广泛应用，主要在于其以下优势：①腰硬联合阻滞麻醉的麻醉起效速度较快，肌松效果良好，故而麻醉效率、镇痛效果均较为突出；②在进行腰硬联合阻滞麻醉时，于蛛网膜腔内注入麻醉药物与葡萄糖的比重液，麻醉使用的剂量相对较小，但对麻醉效果无影响；③开展腰硬联合阻滞麻醉，能够较为有效控制麻醉平面，为手术的顺利开展提供较好的麻醉基础；④腰硬联合阻滞麻醉中，均采用硬膜外置管，相较于传统腰麻，不会造成麻醉平面偏低的不良情况，同时硬膜外导管会留置到术后，实现术后镇痛；⑤腰硬联合阻滞麻醉在穿刺时，采用的穿刺针较之传统腰麻具有一定的差异，穿刺针尖端为侧孔尖样状，实现软组织的钝性分离，不会损伤甚至切断硬膜纤维，故而对蛛网膜的损伤较小，降低了脑脊液过量外渗的风险，患者术后发生头晕、头痛的风险较低。 4 腰硬联合阻滞麻醉临床应用的常见风险介绍疼痛是绝大部分患者均较为恐惧的症状之一，而因开展麻醉时，存在一定程度的不可控风险，患者对麻醉及手术会存在不同程度的恐惧心理，甚至导致心理应激反应的发生，影响麻醉工作的顺利开展。腰硬联合阻滞麻醉相较于传统腰麻，具有麻醉阻滞平面更为广泛的特点，这主要与麻醉药物渗入蛛网膜下腔、脑脊液中麻醉药物的扩散、脑脊液的外渗等因素相关，故而须结合患者具体情况进行核实麻醉药物的选择。 5 腰硬联合阻滞麻醉临床应用的常见并发症腰硬联合阻滞麻醉的安全性得到了有效的提高，但仍存在一定程度的并发症风险，常见并发症有呼吸循环系统相关并发症（如低血压、心率异常、呼吸抑制、心脏停搏等）、脑膜炎、头痛等，并发症发生存在一定的个体化差异，故而无法完全避免，且受患者个人因素的影响较大，但伴随麻醉技术及医疗服务水平的不断发展，对腰硬联合阻滞麻醉前麻醉风险评估工作的重视度也在不断提升，同时一旦出现并发症的发生，将立即给予针对性治疗与控制，在很大程度上降低了并发症对患者机体产生的不利影响，提升麻醉的安全性。