建筑工地特种作业人员健康体检表--实用.docx

特种作业人员健康体检表

姓名

性别

出生日期

既往病史

眼视

科力

五官科耳疾

外脊柱

科关节

内

血压科心电图

工种身份证号

本工种工龄工作单位

文化程度出生地

家族病史

左

矫正

左

辨色力

视力

右右

鼻疾

四肢其

扁平足他

毫米水银柱

肺及

呼吸道

半身脱帽照片

( 医院骑缝章 )

医师意见

其他

眼疾

咽喉

检查结果医师签章：（医院公章）年月日注：市、区、县级医院体检方为有效