生育医疗保险报销申请书

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生育医疗保险报销申请书

甲方：___________________

乙方：___________________

日期：___________________

深圳市社会保险基金管理局分局本人系深圳市南山高新区居民女，身份证号码，系本地生育医疗保险参保人社保卡号；电脑号，20年月日登记结婚。

因本人家庭及工作单位地点目前均在省市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为市院。

本人于20年月日在省市院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感！申请人签字申请时间20年月日

广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表

广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表说明：办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。

办理生育保险医疗费报销需携带资料一、计划生育手术。 1、本报销申请表； 2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件； 3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件； 4、发票及医疗费用明细清单。 5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》；二、在非选点医院急诊（包括已办《就医凭证》情况）。 1、本报销申请表； 2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明； 3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件； 4、单位报告（说明就诊原因），已办《就医凭证》的还需提供原件（或复印件）； 5、发票及医疗费用明细清单。三、异地分娩（异地产检）。 1、本报销申请表； 2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章； 3、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》； 4、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明； 5、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件； 6、发票及医疗费用明细清单。四、产后并发症。 1、本报销申请表； 2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明； 3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件； 4、发票及医疗费用明细清单。温馨提示：属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料。

医保报销申请书

医保报销申请书医保报销申请书一：大病医保报销申请书尊敬的兰坪县民政局领导：本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张红莲，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20xx年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20xx年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。 20xx年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20xx年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手

续为谢！特此申请申请人：金龙村委会四组村民张红莲 20xx年6月8日医保报销申请书二：医保报销申请书 ***市医保中心：本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年#月#日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前，本人因###疾病，在####医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。

深圳市生育保险医疗费用申请表

深圳市生育保险医疗费用申请表 1、参保人未就业配偶一栏仅需报销未就业配偶生育医疗费用填写； 2、出院或手术结束日期费用日期按以下规则填写：报销产前检查及分娩费用的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有分娩的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有中期引产的填写引产手术出院日期，报销计划生育手术项目的填写出院日期或手术结束日期； 3、如需报销不同情形项目的费用，分别填写本申请表并分别准备申请材料（产前检查可与分娩／引产术同时申报）； 4、委托申请的，还需填写“委托办理”栏井提供代办人身份证明，验原件复印件； 5、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。 ※报销所需申请材料详见该申请表背页；

报销所需申请材料（一）报销参保人本人生育医疗费用所需资料： 1.参保人本人社会保障卡或身份证（验原件，收复印件）； 2.《深圳市生育保险医疗费用申请表》（收原件）； 3.加盖医院公章的原始收费收据（收原件）； 4.加盖医院公章的医疗费用明细清单（验原件，收复印件）； 5.加盖医院公章的疾病诊断证明书/出院小结（验原件，收复印件）（注：报销住院费用时需提供出院小结）； 6.参保人本人银行账户：（1）已办理金融社保卡的，不需要再提供银行账户复印件，报销费用将直接支付入其金融社保卡绑定的银行账户里；（2）未办理金融社保卡的，需提供本市“中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、招商银行”的银行卡或银行存折复印件。 7. 婴儿出生医学证明/死亡证明（验原件，收复印件）（注：分娩的提供）； 8.计划生育证明（验原件，收复印件）（注：产前检查及分娩的提供）：（1）需提供“深圳市计划生育证明”；（2）参保单位外派的非深户籍参保人无法提供“深圳市计划生育证明”的，可提供长期居住地或户籍所在地计生部门出具的“计划生育证明”，同时需提供参保单位出具的“单位外派证明”；（3）已取消计划生育证明的城市需提供计生部门开具的证明该次生育为符合计划生育政策内生育的证明。 9.参保单位外派证明（收原件）（注：参保单位外派的非深户籍参保人无法开具本市计划生育证明时需提供）； 10.代办人身份证（验原件，收复印件）（注：委托他人代办时需提供）。（二）报销参保人未就业配偶生育医疗费用所需资料： 1.参保人本人社会保障卡或身份证（验原件，收复印件）； 2.参保人未就业配偶身份证（验原件，收复印件）； 3.《深圳市生育保险医疗费用申请表》（原件）； 4.加盖医院公章的原始收费收据（原件）； 5.加盖医院公章的医疗费用明细清单（验原件，收复印件）； 6.加盖医院公章的疾病诊断证明书/出院小结（验原件，收复印件）（注：报销住院费用时需提供出院小结）；7.结婚证（验原件，收复印件）； 8.失业登记证明（验原件，收复印件）（注：未就业配偶为非深户籍的需提供当地劳动部门出具的失业登记证明）； 9.参保人本人银行账户：（1）参保人已办理金融社保卡的，不需要再提供银行账户复印件，报销费用将直接支付入其金融社保卡绑定的银行账户里；（2）未办理金融社保卡的，需提供本市“中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、招商银行”的银行卡或银行存折复印件。 10.婴儿出生医学证明/死亡证明（验原件，收复印件）（注：分娩的提供）； 11.计划生育证明（验原件，收复印件）（注：产前检查及分娩的提供）：（1）未就业配偶提供的“计划生育证明”可为“深圳市计划生育证明”，也可以是户籍所在地的“计划生育证明”；（2）已取消计划生育证明的城市需提供计生部门开具的证明该次生育为符合计划生育政策内生育的证明。 12.代办人身份证（验原件，收复印件）（注：委托他人代办时需提供）。

关于医疗保险报销申请书范文

关于医疗保险报销申请书范文生育医疗保险报销申请书深圳市社会保险基金管理局XX分局：本人XXX系深圳市南山高新区居民（女， * 号码XXXXXXXXXXXXXXXX），系本地生育医疗保险参保人（社保卡号：XXXXXXX；电脑号：XXXXXXX），20xx年X月X日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为XX市XXXXXX院。本人于20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感！申请人： (签字) 申请时间：20xx年X月X日委托书本人XXX系深圳市南山高新区居民（女， * 号码XXXXXXXXXXX），系本地生育医疗保险参保人。20xx年X月X日本人与XXX（男， * 号码XXXXXXXXXXXX）登记结婚后，并于20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托XXX（女， * 号码

XXXXXXXXXXXXXXX）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！委托人： (签字) 委托时间：20xx年X月X日医疗保险（社保）报销申请单报销申请须知： 1. 请清楚、完整、正确填写申请单； 2. 当年急诊或持蓝本门诊就医金额＞1800元，超过1800元部分扣除自费金额，报销50%； 3. 当年持蓝本住院或社保卡，出院结账时医院直接和社保结算，不再手工社保报销。 4. 报销时只提交收据及当日开药处方、诊疗费小条（不含挂号费）原件，并自己留好复印件；同时，提交检查结果和病历复印件。 5. 报销时收据及当日开药处方，请按时间顺序排好，所有诊疗费小条集中放在最上面，勿粘贴； 6. 请检查每张收据左上角是否有电脑打印的上传号，没有上传号的除盖急诊章外社保不能报销，用社保卡看病的单据直接交商保报销。 7. 有社保卡用蓝本看病的请在提交单据的同时提交社保卡，并书写未用卡说明。 8. 提交时间：每月1-15日收单。 9. 负责人：徐维娜，20层人力资源部，分机3017，weina1。此联员工留存（作为交单依据时,需有交接人签字有效）人力资源部收单人员签字：收单日期：年月日（必须填写）

生育保险待遇申请表doc

生育保险待遇申请表编号：基参保人姓名身份证号本性别联系电话情单位社保工作码工作单位况生育/就诊时间医院名称 □妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）生育医疗□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）申费用补贴□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠 □妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠请 □放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）项计划生育 □绝育手术目手术补贴 □输卵管或输精管复通生育其他□宫外孕（保守治疗）费用补贴□宫外孕（手术治疗） □男性职工申请配偶姓名身份证号特□生育并发症并发症1 并发症2 殊 □非定点医疗机构□异地□延期□其他情况情情况简述：况非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：委托本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险办待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。理委托人签名年月日代办人签名年月日支付方式选择：□转账□现金本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年月日以下由工作人员填写 □申请人身份证（原件及2份复印件）□转账声明（转账支付应备）□门诊病历（报销生育费用可不提供）□申请人存折或银行卡（转账支付应备）提 □住院病历首页及出院记录（复印原件）□代办人身份证（委托办理应备） □诊断证明（原件）□配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备）供 □汇总费用清单（原件）□配偶就业情况证明（男性职工申请应备）资 □报销票据（原件）□异地定点医疗机构证明（异地生育应备）料□独生子女证或计划生育证（原件及复印件）□其他材料（其他特殊情况应备）

医疗保险报销申请书

医疗保险报销申请书一：深圳市社会保险基金管理局XX分局：本人XXX系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号： XXXXXXX;电脑号：XXXXXXX)，20XX年X月X日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为XX市XXXXXX院。本人于20XX年X月X日在XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感! 申请人： (签字) 申请时间：20XX年X月X日医疗保险报销申请书二：尊敬的兰坪县民政局领导：本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张**，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20XX年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20XX年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。 20XX年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，20XX年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20XX年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢! 特此申请申请人：20XX年6月8日医疗保险报销申请书三：***市医保中心: 本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年#月#日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前，本人因###疾病，在####医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。

医疗报销申请书范文

医疗报销申请书范文尊敬的同志：你好！我是一名在校大学生，母亲现居住在外婆家，是低保户，母亲于 XX年12月在广州突患精神病，从高处跳下致脚部受伤，手术打入钢板，术后住进北碚精神病院两次，现在在青木关医院做手术取出钢板，医院以情况不明（我母亲第一次手术时没有参加医疗合作保险，今年才参保）和我母亲属于自残行为拒绝报销。我想询问一下：我母亲虽是从高处跳下，但是那是因为她已经患精神病，我觉得对于精神疾病患者，不管是什么情况都不能算为自残行为。但是医院的说法是我母亲跳楼那是在办理精神鉴定之前跳下去的，而且办理精神残疾鉴定需要一年的病史，那岂不是精神病患者从第一次患病到办理残疾鉴定那段时间里，在无意识情况下对自己造成的伤害都是属于医疗合作保险里面不被保护的范围？不知道我母亲这个情况是否能进入农村医疗合作保险，能否报销相关住院费用？谢谢您的解答。 --------- 一、申请合作医疗需要提供的资料： 1、按要求填写罗定市农村合作医疗报销呈批表。 2、疾病诊断证明书。 3、住院收费收据。 4、病人费用汇总表。 5、身份证或户口部。

6、合作医疗证。 7、合作医疗发票。 8、村委会核实证明。 9、属创伤类和无发票原件的，镇合管办要出核实证明与原件相符印章。二、申请农村合作医疗的补助程序： 1、爱惠人病愈出院索取住院诊断证明，住院医药发票，医嘱费用明细表，出院后一个月内带备住院资料和参加合作医疗资料、身份证或户口部并填写好合作医疗补助呈批表，由村委会审查并公示5天后加具意见。 2、由镇合管办审核。 3、镇合管会领导审批。 4、合管办开出取款支票由受惠农民带备身份证件到财政结算中心加盖印鉴后并到指定信用合作社提取补助金额。

生育保险报销申请报告范本_1

Record the situation and lessons learned, find out the existing problems and form future countermeasures. 姓名：___________________ 单位：___________________ 时间：___________________ 生育保险报销申请报告

编号：FS-DY-20210 生育保险报销申请报告生育保险报销申请报告一：深圳市社会保险基金管理局XX分局：本人XXX系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：XXXXXXX;电脑号：XXXXXXX)，20XX年X月X日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为XX市XXXXXX院。本人于20XX 年X月X日在XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感! 申请人：(签字) 申请时间：20XX年X月X日生育保险报销申请报告二：

xx市社会保险基金管理局xx分局：兹有本人XXX，身份证号码XXXXXX，配偶XXX，身份证号码XXXXXX,因配偶无业且无任何途径报销生育相关费用，特申请以男方名义报销生育医疗费用。申请人:XXX 申请日期XXXXX 生育保险报销申请报告三： xxxxx险基金管理中心：本人系xx县xx镇xx村xx组人，现在xxxxx公司上班初婚现有身孕，特向贵部门申请生育保险，请领导给予批准和在繁忙之中给予办理相关手续，谢谢! 特此申请申请人：xxx 20xx年x月x日公司证明我公司的员工xxx，身份证号：xxxxxxxxxxx，初婚第一胎符合计划生育且已参加生育保险。单位名称：xxxxx

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明 1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。 2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。 3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。 4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。 5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。 6、“手册号”：不填。 7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。 8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。 9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。 10、“胎数”：不填。 11、“难产”：不填。 12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。 13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。 14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。 15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”

以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。 16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。 17、“付费项目”：不填。 18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。 19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。 20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。 21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。 ★该表必须机打，不能手工填写。

医疗报销委托书

医疗报销委托书篇一：医疗报销委托书办理养老、医疗保险关系转移委托书（转出************** ************** 因本人工作繁忙，不能亲自办理养老保险关系转移相关为我的代理人全权代表我办理相关事项。对代理人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，委托人均予以认可，并承担相应法律责任。委托期限：自签字之日起至 ************** 提供《养老保险缴费凭证》并返回委托人止。委托人承诺提供相关信息如下：姓名：性别：联系电话：身份证号码：户籍地地址（详细地址）：委托人：年月日受托人身份证正反面复印件：（粘贴）（粘贴）篇二：办理合作医疗的委托书委托书被委托人签字（按手印）：签字（按手印）时间：篇三：费用报销委托书委托书财务部：本人委托财务部把我的报销款打入本人卡里，卡号为：额为：。特此委托。 , 金本人签名：日期：篇四：生育医疗保险报销代办委托书（模板）委托书本人 xxx 系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码 xxxxxxxxxxx ），系本地生育医疗保险参保人。XX 年x 月x 日本人与xxx （男，身份证号码 xxxxxxxxxxxx ）登记结婚后，并于手续，特委托 **************

XX年x月x日在xx省xx市xxxxx院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托xxx （女，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxx ）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！委托人：（签字）委托时间：XX年x月x日生育医疗保险报销申请书深圳市社会保险基金管理局xx 分局：本人xxx 系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxx ），系本地生育医疗保险参保人（社保卡号：xxxxxxx ；电脑号：xxxxxxx），XX年x月x日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在xx 省xx 市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为 xx市xxxxxx院。本人于XX年x月x日在xx省xx市xxxxx 院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感！申请人：（签字）申请时间：XX年x月x日篇五：医保委托书介绍信广州市医疗保

2017最新版-(全部表格)成都市生育保险报销相关表格附件

附件1 成都市用人单位生育津贴拨付申请表生育津贴申请人次合计：生育津贴申请金额合计：单位经办人：申请时间：年月日医保经办人：经办时间：年月日

备注：本表一式两份（用人单位、医保经办机构各留存一份），生育津贴最终拨付明细和金额由医保经办机构盖章确认，如有变动，以医保经办机构打印的《成都市生育津贴拨付表》为准。

附件2 成都市生育津贴拨付申请表单位名称（盖章）：单位编码：单位经办人：申请时间：年月日生育津贴拨付申请注意事项 ①本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算，而未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。 ②申领生育津贴待遇时间为参保人员生育医疗费在定点医疗机构刷卡联网结算次月20日后，申领时限为参保人员生育或施行计划生育手术后12个月内。 ③单位参保职工应由用人单位经办人为其办理，个体参保人员由本人或委托他人

办理。 ④填报该申请表时，应按参保人员生育或施行计划生育手术时间的先后顺序进行填写，同时须提供生育人员出生证明原件及复印件。 ⑤申请表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产。 ⑥本表格可根据实际情况进行增加，一式两份，电脑填写，A4纸打印。 ⑦生育保险具体规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询，网址为：附件3 成都市生育、计划生育手术医疗费审批表单位名称: 单位编码：

填表说明：①婴儿死亡的不填写出生证明编号；②审批表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产；③配偶社保编码可以不填写；④生育多胞胎的，出生医学证编号对应填写多个号；⑤此表一式两份，电脑填写，A4纸打印。附件4 成都市生育、计划生育手术并发症医疗费审批表

西安市高新区生育保险待遇申请表

高新社表（自）020/DY1201 2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章； 3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。西安高新区社会保险基金管理中心2012.01

相关说明一、本表供参保人在正常情况下（指在规定的医疗机构、发生的符合规定的费用并在规定的时间内申请的）申请职工生育保险待遇使用。可从网上下载，也可以复印空表，但不得复制。二、表内项目说明 1、计划生育备案地：填写女方办理计划生育报备手续的地点，填写到区县即可，如“西安市莲湖区”、“河南省西平县”等； 2、社保工作码：填写本单位社保工作码，可咨询本单位社保专管员； 3、申请项目：按本人实际发生的情况选择表中所列申请项目； 4、特殊情况：有表中所列特殊情况之一者须选择标识，除男性职工申请待遇外。发生其他特殊情况还需另外填写《西安高新区职工生育保险特殊情况申请表》，经社保中心审批同意后，备齐其他申请资料方予处理； 6、委托办理：如委托他人办理须填写委托办理内容并提供受托人身份证明； 7、支付选择及签字：原则上转账支付，申请人签字处必须本人亲笔签名。三、申请资料说明 1、申请人身份证明：所有申请项目均须提供，申请人本人的身份证明原件及复印件，申请转帐支付的须提供2份复印件； 2、单位证明：所有申请项目均须提供，由申请人所在工作单位出具，要求说明申请人身份、参保情况及申请事由等内容，以A4纸出具并加盖单位公章； 3、门诊病历：门诊诊疗须提供； 4、住院病历首页：住院诊疗须提供，由就诊医院病案室出具，一般出院2周后可复印，须加盖病案室公章； 5、诊断证明：所有申请项目均须提供，门诊或住院诊疗完毕后由医院出具，须加盖医院公章； 6、费用清单：住院诊疗需提供，由就诊医院出具，要求为住院期间的汇总费用清单； 7、报销票据：所有申请项目均须提供，由就诊医院出具； 8、计划生育证明：申请分娩费用报销须提供，指怀孕后三个月内到女方单位或户口所在地（女方无业的）计划生育管理办公室办理计划生育报备手续，由报备地计划生育管理部门出具任何一种资料；计划生育有关证明（验原件，中心留存记载有个人信息和计生部门印章页的复印件）。该证明材料指女方在怀孕后到单位所在地或户口所在地计生部门办理计划生育备案手续后，得到的能证明此次孕育是符合计划生育政策的任意一种资料。各地的政策不一，能得到的资料也不同，如生殖健康服务手册、一孩生育服务登记证、计划生育服务证、准生证等，也可用独生子女证代替。 9、出生证明：申请分娩费用报销需提供，由就诊医院出具； 10、受委托人身份证明：申请人委托他人办理须填写委托事项栏内容并提供代办人的身份证明原件及复印件； 11、配偶身份证明：男性职工申请分娩费用报销须提供配偶的身份证明原件及复印件；

医疗保险报销申请书

医疗保险报销申请书医疗保险报销申请书一：深圳市社会保险基金管理局xx分局：本人xxx系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxx)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号： xxxxxxx;电脑号：xxxxxxx)，20xx年x月x日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在xx省xx市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为xx市xxxxxx院。本人于20xx年x月x日在xx省xx市xxxxx院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感! 申请人： (签字) 申请时间：20xx年x月x日医疗保险报销申请书二：尊敬的兰坪县民政局领导：本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张**，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20xx年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20xx年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。 20xx年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术

治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20xx年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢! 特此申请申请人： 20xx年6月8日医疗保险报销申请书三： ***市医保中心: 本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年#月#日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前，本人因###疾病，在####医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。申请人：### 日期：医疗保险报销申请书

医保申请书范文(精选多篇)

医保申请书范文(精选多篇) 桂林市四季堂药房成立于2014年7月，原来名称为桂林市四季大药房，位于桂林市北辰路51号7栋35-36号门面现在变更地址到桂林市大河乡乌石村委会下塘村33号，对面有南洲湾商务酒店距离50米左右，大河乡派出所100米，希望小学120米，附近有乌石街菜市距离大约180米，桂林工商局叠彩分局300米，桂林气象台350米左右，广信大药房170米（不是医保定点药店），春和堂药房200米（不是医保定点药店），龙昌医药连锁药店200米（不是(来源说明：，桂南药店10米（不是医保定点药店），百业物流批发城200米，距离火车始发站有约800米，由于中北菜市以北都没有医保定点药店，所以服务对象有附近所有单位和居民还包括居住在八里街的桂林市有医保的居民，上年度的收支情况：总收支1.262万，一年药品销售额118000元，利润5.3万，税金1980元，工资3万，房租7800元，水电费600元：注册资金叁万元。业务用房：营业面积65.7平方米，进药情况：在桂阳医药有限公司，湖南万通医药有限公司，有药品经营许可证等，证件齐全。医保目录药占经营药品的85%。医保目录药品品种备药率95%及医保目录中非处方药的备药率94%。已经成立医保管理专门结构，医保定点刷卡管理组，由组长唐琳，组员李社香、唐植文负责医保。管理制度完善，全天24小时营业，营业必须有一名药师在岗。本药房药品销售实行计算机全品种数量，金额管理。历年没有药品经营，价格等方面的违法违规情况出现。本药房如作为医保定点零售药店，有医保卡的顾客比较多，营业员服务热情态度好，而且营业员都有丰富的临床经验，可以很好的给顾客指导购药，现在药品还不是很全，以后逐步完善。申请单位：桂林市四季堂药房申请时间： 2014年10月18日第二篇：重症医保申请书重症医保申请书蔡甸区医保办：本人梁慧，生于1958年7月6日，女，患风湿性心脏病已有32年。因为患病时间长且病情严重，被医生诊断为心脏病重症患者。虽然这三十年我长期坚持服药，但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状，医生说不能再采取保守治疗，必须进行手术治疗。2014年2月，我在武汉市协合医院接受了主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术。手术虽然成功，但因为置换的瓣膜为金属瓣，所以需要终身服用抗凝药防止血栓形成和定期进行检查。 2014年7月份，我在武汉市协合医院接受复查的时候，被医生告知：因为长期受风湿侵害，心肌已经受到严重损害，要马上进行第二次手术置换三尖瓣，否则性命堪忧。三尖瓣置换手术在全国都没有几例，如果不是心脏受到严重损

费用报销申请书范文精选多篇

费用报销申请书范文(精选多篇) 住院费用报销申请书一、门诊、门诊慢性病及住院医疗费用的报销地点、时间为：赭山校区地点：赭山校区医院二楼215室时间：每月15日、每月21日上午：8：30～11：30 下午：14：30～17：00 花津校区地点：花津校区医院二楼保险理赔办公室时间：每月16日、每月22日上午：9：00～11：30 下午：14：30～17：00 说明：

1、如遇节假日，报销日期自动往后顺延至节假日后的第一、第二工作日； 2、上述时间，寒暑假除外。二、申报医保省级调剂金补助的材料受理地点、时间为：地点：赭山校区医院医管办；时间：每季度末的最后一周。三、报销、申请补助需携带下列相关材料：门诊 1、门诊病历与发票； 2、身份证复印件； 3、检查费在200元以上的，需提供检查报告单复印件； 4、属于意外伤害门诊治疗的，需提供事故性质、原因、伤害程度等有关的资料和其他证明； 5、本人银行卡账号复印件； 6、其他的相关材料。门诊慢性病及住院 1、医疗费用发票的原件、复印件； 2、加盖住院部印章的出院小结、住

院费用明细清单的原件、复印件； 3、身份证复印件； 4、门诊病历、处方、检查及化验报告单； 5、属于意外伤害事故住院的，需提供事故性质、原因、伤害程度等有关的资料和其他证明； 6、其他相关证明材料。医保省级调剂金补助 1、本人或其法定监护人的书面申请书； 2、本人当年的参保凭证； 3、医疗费用发票、清单的复印件； 4、医疗费用报销凭证； 5、家庭经济困难学生需提供《安徽师范大学家庭经济困难学生认定表》复印件。温馨提示：参保学生因病就医需注意： 1、只有使用医保范围内的药品才能给予报销； 2、凡药房购药一律不予报销。

生育保险医疗费用报销网上申报操作指引

登录“深圳市社会保险服务个人网页”https://https://www.360docs.net/doc/ee1708024.html,/siservice/（没有注册请先注册后登录。）进入“生育业务办理”菜单（一）、生育保险医疗费用报销申请第一步：输入申请信息

必须为参保人本人帐户说明： 1、进入生育保险医疗费用报销申请页面（如上图） 2、个人基本信息自动显示。 3、申报对象默认为“参保人本人”，若是为本人未就业配偶进行申报，请选择“参保人未就业配偶” 4、选择申请项目： a.产前检查可以与顺产/难产/中期妊娠引产术同时勾选，其他项目不能同时勾选 b.选择顺产默认为单胎，若是多胎请选择胎数 c.选择难产默认为剖宫产及单胎，若是多胎请选择胎数，若是其他情况的难产请选择相应类型 d.男性申请项目包括：输精管结扎术、输精管复通术。其余均为女性申请项目 5、费用日期按以下规则填写：报销产前检查及分娩费用的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有分娩的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有中期引产的填写引产手术出院日期、报销计划生育手术项目的填写出院日期或手术结束日期； 6、联系电话请输入手机号码 7、若是为本人未就业配偶进行申报，必须输入配偶姓名、身份证号 8、报销帐户必须为参保人本人的帐户，若已开通金额社保卡，则系统自动获取社保卡帐户。若没有开通，则参保人需提供中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、招商银行其中一家的银行帐号。 9、若申报项目包含产前检查，需确认在本市定点医疗机构产前检查项目记帐金额不超过2000元，若超过则产前检查费用无可报销金额。 10、点“下一步”提交

生育保险医疗费用申请表

深圳市生育保险医疗费用申请表编号：职工姓名身份证件号码申请社会保障卡号联系电话基本职工姓名身份证件号码信未就息职工业配身份证件号码姓名偶申请社会保障卡号联系电话申生育医疗□产前检查□终止妊娠请□单胎顺产□单胎难产（含剖宫产）费用项□多胎分娩（胞胎）目□放置、取出宫内节育器□流产术（压吸宫）（计划生育□流产术（钳刮术）□中期妊娠引产术可□药物流产□皮下埋植术手术多□输卵管结扎术□输精管结扎术选）□输卵管复通术□输精管复通术支开户银行开户名银行帐号付信本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。息申请人签名：年月日委非申请人本人办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效：本人委托先生 / 女士（身份证件号码）办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系托电话为。办理委托人签名：年月日代办人签名：年月日说明： 1、职工申请待遇的，基本信息填“职工申请”栏；职工未就业配偶申请待遇的，基本信息填“职工未就业配偶申请”栏； 2、职工申请的，需带齐本申请表、身份证明、社会保障卡、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明、医疗费用明细、报销票据、符合计划生育证明材料（产前检查及分娩的提供）、存折或银行卡，本申请表、报销票据留原件，其余材料验原件留复印件； 3、职工未就业配偶申请的，需带齐本申请表、夫妻双方身份证明、结婚证、职工社会保障卡、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明、医疗费用明细、报销票据、符合计划生育证明材料（产前检查及分娩的提供）、失业登记证明（非本市户籍的提供）、申请人存折或银行卡，本申请表、报销票据留原件，其余材料验原件留复印件； 4、委托申请的，还需填写“委托办理”栏并提供代办人身份证明，验原件留复印件； 5、本表须按说明提示准备申请材料，所需材料出现重复的，提供一份即可，如遇特殊情况须提供补充材料的，相关材料应加盖出具单位印章；6、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。

医保报销申请书

医保报销申请书尊敬的兰坪县民政局领导：本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张红莲，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20xx年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20xx年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。 20xx年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20xx年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！特此申请

申请人：金龙村委会四组村民张红莲 20xx年6月8日医保报销申请书二：医保报销申请书 ***市医保中心：本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年#月#日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前，本人因###疾病，在####医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。申请人### 申请时间：xx年xx月xx日医保报销申请书三：生育医疗保险报销申请书深圳市社会保险基金管理局xx分局：本人xxx系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxx），系本地生育医疗保险参保人（社保卡号：全文结束》》xxxxx；电脑号：xxxxxxx），20xx年x月x日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在xx省xx市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为xx市xxxxxx院。本人于20xx年x月x日在xx省xx市xxxxx院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

医疗报销申请书样本

医疗报销申请书样本Sample medical reimbursement application 编订：JinTai College

医疗报销申请书样本前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。尊敬的xx县民政局领导：本人系________县、________镇、________村委会 ________组村民xx，女，________族，初中文化，现龄28岁。我于________年____月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至 ________年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。 ________年____月____日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，________年____月____日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于________年____月____日初步

治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！特此申请申请人：________村委会________组村民xx ________年____月____日 -------- Designed By JinTai College ---------

医保报销申请报告

医保报销申请报告篇一：医疗保险报销申请书医疗保险报销申请书 >医疗保险报销>申请书一：生育医疗保险报销>申请书>>（286字）深圳市社会保险基金管理局XX分局：本人XXX系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX），系本地生育医疗保险参保人（社保卡号：XXXXXXX；电脑号：XXXXXXX），20XX年X月X日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为XX市XXXXXX院。本人于20XX年X月X日在XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感！申请人：(签字) 申请时间：20XX年X月X日 >医疗保险报销申请书二：大病医保报销申请书>>（496字）尊敬的兰坪县民政局领导：本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张红莲，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20XX年5月结婚后，由于家庭经济状况

较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20XX年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。20XX年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，20XX年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20XX年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！特此申请申请人：金龙村委会四组村民张红莲 20XX年6月8日 >医疗保险报销申请书三：住院医疗保险报销申请书>>（163字） ***市医保中心: 本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年#月#日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前