慢性牙髓炎与深龋的鉴别诊断
牙体牙髓病学学习重点及提纲
第一章概述
一、学习重点
1．掌握牙体牙髓病学和龋病的定义和特征。
2．掌握龋病的好发部位：好发牙、好发牙面。
3．熟悉龋病流行病学的评价方式及流行趋势：患病率、发病率、龋均。
4．熟悉龋病学的研究内容。
5．了解牙体牙髓病学发展简史和龋病的历史。
6．了解现代人龋病流行情况。
二、学习提纲
（一）牙体牙髓病学
1．概念
牙体牙髓病学是研究牙体硬组织和牙髓组织疾病的发病机制、病理变化、病理生理、临床表现、治疗及转归的一门学科。
2．研究内容
牙体牙髓病学包括龋病学、牙体硬组织非龋病疾病和牙髓病学，涉及这些疾病的病因、临床病理、症状、诊断、治疗和预防各个方面。
3．发展简史
(1)公元前14世纪的殷墟甲骨文中已发现将龋病以象形文字的“虫”字和“齿”字合并组成龋字的记录。
(2)公元前3世纪，我国最早的医学著作《内经》中有记载针灸止牙痛的方法。
(3)三国时代(公元220~265年)魏稽康著的《养生论》有“齿晋而黄”的描述，是我国有较早的有关氟牙症的资料。
(4)公元9~11世纪，我国最早使用植毛牙刷。
(5)唐代苏恭《新修本草》中有关银膏补牙的记载，其配方近似目前临床上广泛使用的银汞合金。
(6)汉代张仲景著《金贵要略》有用雄黄治疗小儿龋齿痛的论述。
(7)明代薛已出版我国第一部口腔医学专著《口齿类要》。
(8)1949年以后，我国口腔医学教育体系借鉴前苏联的学科系统，临床口腔专业课程仅分为口腔内科学、口腔外科学、口腔修复学三大学科。
(9)80年代后，我国大批口腔医学人才赴西方发达国家学习、进修，经过近10年的学习、探索，结合我国实际情况，于1996年在武昌召开的全国规划教材会议上，正式将传统的口腔内科学分化为牙体牙髓病学、牙周病学、口腔黏膜病学三个学科，加上已经分化出来的儿童口腔医学和口腔预防医学，口腔内科学涵盖的内容已实现了较为合理的彻底分化，与国际口腔教育体系基本接轨。
4．发展趋势
(1)随着科学技术的不断发展，口腔设备不断更新，其他口腔科配套设备，如超声根管设备、激光治疗机等新手段也层出不穷。
(2)新材料的不断问世，使传统口腔医学治疗手段得到创新，备洞程序减少，效果更加舒适、美观。
(3)口腔诊室环境的改变，极大的减轻患者手术的痛苦．
(4)新的防龋手段如被动免疫及主动免疫疫苗的研制，最终将会使龋病在人类中消失，随着龋病发病率的下降，牙髓病也必将逐渐减少。
（二）龋病的定义和特征
1．概念：龋病是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。
致龋的多种因素主要包括细菌和牙菌斑、食物、牙所处的环境等。
牙体硬组织基本病理变化是无机物脱矿和有机物分解。
2．龋病的临床特征：牙体硬组织在色、形、质各方面均发生改变。
(1)初期，牙龋坏部位的硬组织发生脱矿，微晶结构改变，牙透明度下降，致龋釉质呈白垩色。
(2)继而，病变部位有色素沉着，局部可呈黄褐色或棕褐色。
(3)随着无机成分脱矿、有机成分破坏的不断进行，釉质和牙本质疏松软化，最终发生牙体缺损，形成龋洞。
3．龋病的危害
(1)引起牙髓病、根尖周病、颌骨炎症等一系列并发症，严重影响全身健康。
(2)破坏咀嚼器官的完整性，影响消化功能，儿童时期还影响牙颌系统的生长发育，使人体健康素质下降。
(3)龋病及其继发病作为一个病灶，引起远隔脏器疾病。
4．龋病的历史
(1) 19世纪末，Miller提出化学细菌学说来解释龋病病因。
(2)G.V.Black提出窝洞分类标准。
(3) 20世纪60年代Keyes提出龋病三联因素学说概念，随后发展为四联因素学说。
(4)新的学科的发展，人的认识增加，龋病有所下降。
(5)免疫防龋研究。
5．龋病学的研究内容：涉及龋病发生的多种因素。
(1)细菌及牙菌斑
(2)宿主的抵抗力
(3)细菌代谢的底物
（三）龋病的流行病学
1．评价方法
(1)患病率：反映龋病存在或流行的频率。
(2)发病率：在某一特定观察期间，可能发生龋病的一定人群新发生龋病的频率。
(3)龋均：每个患者所患龋齿的均数。它反映了龋病的严重程度，常用的指数是DMF指数，又分为DMFT指数和DMFS指数。乳牙的记录用dmf指数，又分为dmft和dmfs指数。
2．龋病的好发部位
(1)好发牙：在恒牙列中，患龋率由高到低依次是下颌第一磨牙、下颌第二磨牙、上颌第一磨牙、上颌第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、上颌前牙、下颌前牙。
在乳牙列中，患龋率由高到低依次是下颌第二乳磨牙、上颌第二乳磨牙、第一乳磨牙、乳上前牙、乳下前牙。
(2)好发牙面：由高到低依次是咬合面、邻面、颊面。
3．现代人龋病流行情况及流行趋势
最新资料及流行病学报告显示，西欧、北美等发达国家由于口腔预防保健措施的普及和摄氟量的增加，龋病发病一直处于下降趋势，而包括中国在内一些发展中国家，龋病仍呈缓慢上升趋势。在我国，由于饮食习惯改变，缺乏口腔卫生保健，儿童及青少年患龋率和龋均上升幅度较大，此发展趋势应引起我国口腔医务工作者的关注。
(熊世江)
第二章病因及发病过程
一、学习重点
1．掌握菌斑的概念、菌斑的形成和发育、菌斑微生物学和致龋性；牙菌斑在龋病发生过程中的作用。了解菌斑的结构、组成及菌斑的物质代谢。
2．了解蔗糖和其他碳水化合物、蛋白质、矿物质、脂肪等与龋病的关系；氟化物抗龋机制的有关理论。
3．了解牙齿、唾液、机体免疫等因素与龋病发生的关系。
4．了解年龄、种族、性别和家族与遗传等与龋病发生发展的关系。
5．掌握龋病病因的现代观念——四联因素论。了解龋病的病因学说：
（1）内源性理论；
（2）外源性学说；
（3）蛋白溶解－螯合学说；
（4）蛋白溶解合学说；
（5）Miller化学细菌学说。
二、学习提纲
（一）牙菌斑
牙菌斑是牙面菌斑的总称，依其所在的部位可以分为龈上菌斑和龈下菌斑。其中龈上菌斑龈位于龈缘上方，在牙周组织相对正常的情况下，G﹢菌占61.5%。龈下菌斑位于龈缘下方，以G﹣菌为主，占52.5%。本书中提到牙菌斑时，一般是指龈上菌斑。
龈上菌斑是未矿化的细菌性沉积物，牢固的黏附于牙面和修复体表面，有粘性基质和嵌入其中的细菌构成。基质主要成分是唾液糖蛋白和细菌的胞外聚合物。
1．牙菌斑的结构
（1）平滑面菌斑
①菌斑-牙界面：最常见的排列是细菌位于获得性膜上方。获得性膜可以是完整的一层，并有相当厚度和连续性，细菌细胞呈扇贝状排列与获得性膜的表面。获得性膜也可以为不连续的电子稠密层，釉质表面呈扇贝状外观，表明细菌对釉质呈活动性侵犯状态。
②中间层：包括稠密微生物层和菌斑体部。在界面外方有稠密的球菌样微生物覆盖，又称稠密微生物层该层为3～20个细胞深度不等。菌斑体部是菌斑的最大部分，呈从状，有时丝状微生物呈栅栏状，垂直于牙面。
③菌斑表层：较为松散，细胞间隙较宽。可能是球菌状，杆菌状、玉米棒状或麦穗状微生物。后者由丝状菌为主干。其外方绕以大量球菌。丝状菌包括有马氏丝状菌、核粒梭杆菌。球状菌中主要为血链状菌和轻链状菌。链球菌通过机化的纤毛附着于马氏丝杆菌。
牙菌斑中除细胞成分外，还有细胞间基质，基质可呈颗粒状、球状或纤维状，有蛋白质和细胞外多糖构成，在菌斑－牙界面，菌斑基质与获得性膜连续。
（2）窝沟菌斑
窝沟中的菌斑与平滑面菌斑明显不同，微生物类型有限，均质性基质中以G+球菌和短杆菌为主，偶尔可见酵母菌，缺少栅栏状排列的中间层。
2．菌斑组成
菌斑由约80%的水20%固体物质构成，固体物质包括碳水化合物、蛋白质、脂肪以及无机成分。
（1）碳水化合物（占菌斑干重的13-18%）
主要成分为葡萄糖。以胞外聚合物、和胞内多糖的形式存在，前者包括葡聚糖、果聚糖、杂多糖，后者包括细菌细胞壁肽聚糖、细胞内糖原。
（2）蛋白质（占菌斑干重的40-50%）
来源于细菌、唾液、龈沟液。如淀粉酶、溶菌酶、IgG、IgA、IgM和清蛋白、细菌酶等。如葡糖基转移酶、葡聚糖水解酶、透明质酸酶、磷酸酶和蛋白酶。
（3）脂肪（占菌斑干重的10-14%）
（4）无机成分
如钙、磷酸盐、高浓度的氟。其含量取决于菌斑的部位和年龄。
3．牙菌斑的形成和发育
牙菌斑的形成过程分3个阶段：获得性膜的形成和初期聚集；细菌迅速生长繁殖；菌斑成熟。牙菌斑形成的先驱是获得性膜形成，细菌粘附于获得性膜上形成牙菌斑。
（1）获得性膜
概念：唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜称获得性膜（acquired pellicle）。
形成过程 :清洁抛光牙面后20min后牙表面即可由无结构物质形成拱形团块，厚度5-20um，即获得性膜。分为两层：表面膜、表面下膜。
组成：蛋白质、碳水化合物、脂肪。蛋白质中有高含量的甘氨酸、丝氨酸和谷氨酸；碳水化合物；碳水化合物成分包括葡萄糖、半乳糖、葡糖胺、甘露糖、和岩薻糖；脂肪主要是糖脂。
功能：修复或保护釉质表面；为釉质提供有选择性的渗透性；影响特异性口腔微生物对牙面的附着；作为菌斑微生物的底物和营养等。
（2）细菌附着
最初附着至牙面的是球菌，其中主要是血链球菌。细菌选择性吸附的部分原因是由于细菌表面成分中有与获得性膜互补的受体。变链的附着包括两个过程：初期细菌细胞壁蛋白与获得性膜糖蛋白之间产生微弱吸附，此后是葡聚糖同细胞表面受体以配位体形式结合。此间葡糖基转移酶起到关键作用。
唾液粘蛋白也发挥重要的作用。分别为MG1 、MG2。MG1粘蛋白一方面作为获得性膜的主体形式接收细菌的选择性附着；另一方面可以作为营养底物供细菌生长和分裂。但是MG2粘蛋白能够结合至细菌表面的附着素上，导致细菌凝集而被清除。
牙面经清洁处理后8小时至2天内细菌迅速成长并在局部聚集为若干层；约两天后菌斑开始形成，在这一阶段，菌斑能连续无限制形成，微生物总量相对恒定，但组成变得更为复杂，早期以链球菌为主，继之有较多更为厌氧的细菌和丝状菌丛的增加，至第9天时链球菌仍然是主体，接着各种G-菌增加，各种细胞类型形成具有高度特异性和有秩序的共聚桥。
4.牙菌斑微生物学
口腔中存在天然菌群，种类繁多，口腔各部位的微生物群体差异很大。
龋病的产生取决于以下条件：在牙表面有比较隐蔽的部位；保持高浓度的致龋菌；能使致龋菌持续发挥损害作用的因素。且这一过程只有依靠牙菌斑才能介导和完成。
（1）微生物与龋病
目前的研究多局限在下述两个方面：其一是菌斑细菌产酸及耐酸能力的检测。如链球菌和乳杆菌。第二方面的研究涉及多糖。其中α-1，3不溶性葡聚糖又称葡聚糖（mutan）意义最大。
（2）菌斑微生物
龈上菌斑大多为G+兼性厌氧菌，主要为链球菌属。常见的为血链，还有粘放、内氏放线菌、衣氏放线菌。 G+菌株有轻链、变链、罗氏龋齿菌、消化链球菌、表皮葡萄球菌。G-菌有产碱韦永菌和口腔类杆菌。
平滑面牙菌斑：早期球菌和杆菌为主，多为G＋性，7天后，丝状菌和杆菌比例达50％，可形成“玉米棒”状。
窝沟牙菌斑：微生物类型有限，多为G+球菌和短杆菌，偶见酵母菌。
（3）致龋微生物
血链：最早在牙面定居的细菌之一。
链球菌属变链：与人类龋齿密切相关，可分为8种血清型和5种生物型，其致龋性主要取决于
其产酸性和耐酸性。
轻链：牙菌斑中最常分离到的细菌，可贮存多糖。
乳杆菌属：同源发酵菌种－主要产生乳酸（干酪乳杆菌和嗜酸乳杆菌）
异源发酵菌种－产生乳酸和大量乙酸乙醇和CO2（发酵乳杆菌）
放线菌属：兼性厌氧－内氏放线菌和粘性放线菌
厌氧菌－依氏放线菌和溶牙放线菌
（4）牙菌斑的致龋性
特异性菌斑学说：只有特异性致病菌才能引起龋病
非特异性菌斑学说：龋病是由所有菌斑细菌产生的毒性产物所致
（二）饮食因素
蔗糖消耗与龋病发病呈正相关
不同产酸能力的糖：蔗糖葡萄糖麦芽糖乳糖果糖山梨糖木糖醇
变形链球菌利用糖的3个途径：胞外多糖，能量来源，胞内多糖
进食频率：进食次数越多，龋病活跃性越显著
（三）宿主
1.牙
牙对龋病的敏感性与窝沟深度呈正相关
牙对龋病的敏感性与牙的形态结构密切相关
牙排列不整齐、拥挤和牙重叠均有助于龋病发生
2.唾液
牙长期浸泡在唾液中，唾液是牙的外环境，对牙的代谢有重要影响。
在维持口腔正常生理方面，唾液起到重要作用，它的质与量的改变、缓冲能力的大小以及抗菌系统的变化，都与龋病的发病过程有着密切关系。
3.免疫
口腔免疫可以分为特异性免疫和非特异性免疫两类。特异性免疫包括体液免疫和细胞免疫，口腔非特异性免疫成分除粘膜屏障外，主要是唾液中的一些抗菌蛋白。
（四）影响龋病发生发展的其他因素
1.年龄
龋病在儿童中甚为流行，牙萌出后很快即可能患龋。虽然婴幼儿和儿童时期均可通过不同途径产生免疫保护，但保护力甚微，因此儿童时期患龋力一直很高。第一恒磨牙萌出后，由于有较深的窝沟，因此患龋病的几率很高。进入青年后，随着年龄的增长，牙龈渐退缩，牙根面外露，菌斑易于聚集，常常造成根面龋，因此老年人龋病发病率又回升。
2.性别
一般认为，女性患病率略高于男性。
3.种族
龋病的种族差异是存在的，但不能排除环境因素，特别是饮食习惯的影响。
4.家族与遗传
5.地理因素
（五）病因学说
1.内源性理论
（1）体液学说：体液学说认为人体有4种基本液体，这就是血液、痰液、黑胆汁和黄胆汁。该观点认为“龋病是由于辛辣和腐蚀性液体的内部作用而发生”。由于这些体液失调而造成疾病。
（2）活体学说：该学说认为牙是人体的整体组成部分之一，其结构受到人体健康的影响。
2.外源性学说
（1）化学学说
（2）寄生腐败学说
3.蛋白溶解学说
4.蛋白溶解-螯合学说
https://www.360docs.net/doc/ee19058721.html,ler化学细菌学说
内容：微生物能代谢碳水化合物产酸；嵌在牙和牙面之间的碳水化合物食物是酸的来源，酸使牙脱矿；釉质穿透以后，微生物沿牙本质小管进入，造成牙本质溶解；由于蛋白溶解酶的分泌使牙本质有机基质溶解，最终牙本质崩溃，形成洞腔。
总结：龋病是由两个不同阶段组成的化学细菌过程，先是组织的脱矿软化继之为软化残存物的溶解。但是在釉质实际上缺乏第二阶段，脱矿即可造成釉质的全部破坏。
6.龋病病因四联因素理论
（1）细菌口腔中的主要致龋菌是变形链球菌，其次为某些乳杆菌和纺线菌属。这些细菌的致龋特性是基于其利用蔗糖的产酸能力，耐酸能力以及对坚硬牙表面的附着能力。大多数致龋菌都有一些必须的酶系统，它们能利用饮食中的蔗糖合成大量的细胞外多糖，以构成牙菌斑的细菌间基质。细菌间基质能阻止唾液稀释或中和在牙菌斑深处形成的酸，同时使脱矿的物质缓慢释放。
（2）食物食物尤其是蔗糖在龋病发病中占有重要地位，由流行病学资料发现，蔗糖消耗量大的国家龋病发病情况较为严重，反之，蔗糖消耗量少的国家龋病发病率较低。糖的致龋作用与其种类、摄入量和摄糖频率有关。单糖和双糖易被致龋菌利用产酸，多糖则不易被利用；粘度大的食糖较糖溶液致龋力强。进食糖的频率和方式对龋病发病均有影响。
（3）宿主宿主是指宿主对龋病的易感程度。宿主对龋病的敏感性涉及多方面因素如唾液的流速、流量、成分，牙的形态与结构，机体的全身状况等。在牙结构、形态存在某种缺陷或不足，牙对龋病的敏感性增高的前提下，龋病才会发生。
（4）时间龋病发病的每个过程都需要一定的时间才能完成。从牙面上清除所有附着物到获得性膜开始产生；从获得性膜附着到菌斑形成；从细菌代谢碳水化合物产酸到釉质脱矿等过程均需要一定时间。同时，时间因素还包括牙萌出之后的时间；碳水化合物滞留于牙面上的时间等。
(熊世江)
第三章临床特征和诊断
一、学习重点
1．掌握脱矿及再矿化的机制，掌握按发病情况及进展速度分类.按损害解剖部位分类及临床表现2．掌握按病变深度分类及临床表现，掌握龋病的诊断方法及诊断标准，掌握龋病的鉴别诊断
3．熟悉牙釉质龋及牙本质龋
4．了解牙骨质龋
二、学习提纲
（一）龋病的病理过程
1.龋病的病理过程：
（1）牙釉质龋：透明带，暗带，损害体部，釉质表层。
（2）牙本质龋：坏死区，细菌侵犯区，牙本质脱矿区，高度矿化区，修
复性牙本质层。
（3）牙骨质龋：常发生于牙龈严重退缩，根面自洁作用较差的部位。
2.脱矿及再矿化：
（1）在酸的作用下，牙中的矿物质发生溶解,钙和磷酸盐等无机离子从牙中脱出称为脱矿。
（2）再矿化：使钙、磷和其他矿物离子沉积于正常或部分脱矿的釉质中或
釉质表面的过程。离子可来自唾液或合成的再矿化液，也可是内源性的，由牙体组织早期脱矿溶解的
矿物质再沉积，或是以上因素的结合。
（二）龋病的临床表现及分类
1.按发病情况及进展速度分类：
（1）急性龋: 多见于儿童或青年。病变进展快，病变组织颜色深，呈浅棕色，质地软而湿润，又称湿性龋。牙髓组织来不及形成修复性牙本质，易产生牙髓病变。
（2）慢性龋: 一般龋病均属此类，进展慢，病变组织染色深，呈黑褐色，较干硬，又称干性龋。
（3）继发龋: 龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密合，留有小的缝隙，这些成为致病条件产生龋病，称为继发龋。继发龋也可因治疗时未将病变组织除净，以后发展而成。
2.按损害解剖部位分类（形态学分类）：
（1）合面（窝沟）龋和平滑面龋:窝沟龋限制磨牙、前磨牙咬合面、磨牙颊面
沟和上颌前牙舌面的龋损。除窝沟外的牙面发生的龋损称平滑面龋。可分为邻面龋和颈部龋。
（2）根面龋: 在根部牙骨质发生的龋损称为根面龋，主要发生于牙龈退缩、根面外露的老年人牙列。常发生于牙根的颊面和舌面。
（3）线形釉质龋: 是一种非典型性龋病损害。常见于乳牙列的上颌前牙唇面的新生线处，损害呈新月形。
（三）诊断及鉴别诊断
1.龋病的诊断方法：视诊探诊温度刺激实验X线检查透照。
2. 龋病的诊断标准：
（1）浅龋:浅龋位于牙冠部时一般为牙釉质龋或早期釉质龋，若发生于牙颈部时，则是牙骨质龋或牙本质龋。位于牙冠的浅龋又可分为窝沟龋和平滑面龋.浅龋位于釉质内，患者一般无主观症状, 最常使用的常规诊断方法是X线片检查.
（2）中龋:牙本质软化变色，呈黄褐色或深褐色。龋病进展快，易形成龋洞. 出现主观症状，患者对酸甜饮食敏感，过冷过热饮食产生酸痛感觉，冷刺激尤为敏感，但刺激去除后症状立即消失。
（3）深龋：深龋临床上可见很深的龋洞，位于邻面及一些隐匿性龋，洞口较小，病变进展较深。若洞口开放，食物嵌入，压迫牙髓产生疼痛，遇冷热和化学刺激时，产生的疼痛较中龋时更为剧烈，刺激去除后症状消失。
(熊世江)
第四章龋病治疗
一、学习重点
1．掌握龋病非手术治疗适应症、药物治疗法的适应症及治疗方法、龋病再矿化疗法及窝沟封闭、2．掌握牙体修复学的生物学基础、窝洞的分类及结构、窝洞预备的基本原则、基本步骤、龋病修复性治疗的修复原则、充填材料的性能要求选择及充填治疗的步骤。
3．掌握复合树脂修复术和玻璃离子粘固剂修复术的适应证、窝洞预备要求及修复过程。掌握复合树脂修复失败的原因。
4．掌握深龋治疗的原则和方法。掌握龋病病发症处理
5．熟悉釉质粘结的概念、原理、方法，牙本质粘结的概念、原理、方法。
6．了解充填材料的性能、玻璃离子粘固剂的调制方法。了解玻璃离子和复合树脂联合修复的原理及操作步骤。
7．了解双层垫底充填，安抚治疗，间接盖髓术的定义、适应证、方法。
8．了解固位钉牙体修复术、嵌体修复、复合树脂嵌体修复的适应证及操作步骤。
二、学习提纲
（一）龋病是一种进行性疾病，其治疗目的是终止病变的发展，保护牙髓的正常活力，恢复牙的形态和功能。龋病的治疗需根据龋坏的部位、程度、年龄等采取不同的治疗方法。
（二）
1． 非手术治疗
（1）适应症：①早期牙釉质龋，尚未形成龋洞者②早期牙釉质龋，形成的龋洞较浅，损害处不承受咀嚼力且不在邻面接触点内者。③静止龋 致龋环境已经消失如合面点隙的龋损，由于合面磨耗，已将点隙磨掉；邻面龋又与邻牙拔除 ，由于龋损面易清洁 ，不再有菌斑堆积。④虽然龋病已经造成实质性损害，且已破坏牙体形态的完整，但此种牙在口腔内保留的时间不长，如将在一年内被恒牙替换的乳牙。⑤龋病破坏明显的无功能牙，如正畸需要拔除的牙，无咬合功能的第三磨牙
（2）方法：药物治疗
适应症 ①恒牙早期釉质龋，尚未形成龋洞者；②乳前牙邻面浅龋及乳牙广泛性浅龋，1年内将被恒牙替换者；③静止龋
方法 ①暴露病变部位；②清洁牙面；③隔湿，吹干牙面；④涂布药物 概念 再矿化治疗
窝沟封闭
2． 窝洞制备
牙髓牙本质复合体（pulpodentinal complex ）
牙髓和牙本质在胚胎发生上联系很密切，对外界刺激的应答有互联效应，它们是一个生物整体，被称为牙髓牙本质复合体。牙本质受到外界的任何刺激，无论是生理的或病理的，都能产生感觉，并引起牙髓的相应反应（通过牙本质小管）。越接近髓腔，单位面积的小管数越多，对外界刺激的反应也越强，更容易造成对牙髓的损伤。备洞时切忌对牙髓牙本质复合体造成过大刺。
（1）窝洞分类G.VBlack
Ⅰ类洞：为发生在所有牙面发育点隙裂沟的龋损所备的洞。
Ⅱ类洞：为发生于后牙邻面的龋坏所备的洞。
Ⅲ类洞：为前牙邻面未累及切角的龋损所备的洞。
Ⅳ类洞：为前牙邻面累及切角的龋损所备的洞。
Ⅴ类洞：所有牙的颊（唇）舌面颈1/3处的龋损所备的洞。
窝洞的结构、命名
窝洞由洞壁、洞角和洞缘组成。
①洞壁：分侧壁和髓壁。侧壁以所在牙面命名；髓壁与洞侧壁垂直，位于洞底覆盖牙髓。
②洞角：洞壁相交形成洞角。分线角和点角。两壁相交成线角，三壁相交成点角。
③洞缘：洞侧壁与牙面相交形成的线角。
窝洞以其所在牙面命名。
（2）窝洞预备的基本原则及步骤
窝洞预备基本原则
①去净龋坏组织
用人工的方法使已经脱矿、变软的釉质发生再矿化，恢复硬度，
使早期釉质龋终止或消除的方法称再矿化治疗。
适应症 ①光滑面早期釉质龋，白垩斑或褐斑②龋易感者可作预防用 再矿化液组成：不同比例的钙、磷、氟 方法 ①配制成漱口液②局部应用
适应症 ①主要用于窝沟可疑龋②牙合面与充填窝沟相邻的无龋深沟裂 封闭剂 树脂、稀释剂、引发剂及辅助成分
方法 清洁牙面、隔湿、酸蚀、涂布及固化封闭剂
②保护牙髓组织a.间断操作，使用锋利器械，并用水冷却b.不向髓腔方向加压，特别是在深龋时c.对牙体组织结构、髓腔解剖形态及增龄变化必须有清楚了解，以防意外穿髓。
③尽量保留健康牙体组织a.窝洞作最小程度扩展b.窝洞的龈缘只扩展到健康牙体组织，应尽量位于牙龈边缘的牙合方。c.尽量不作预防性扩展。
窝洞预备的基本步骤：①预备洞型
a.开扩洞口及进入病变区。
b.设计和预备洞的外形、原则：以病变为基础设计外形，洞缘必须扩展到健康的牙体组织，外形
线尽量避开，牙尖和嵴等承受咬合力的部位，外形线呈圆缓曲线，邻面的颊舌洞缘应位于接触区以外，分别进入楔状隙，龈缘与邻牙之间至少应有0.5mm宽的间隙，不必扩展到龈下。
c.预备抗力形和固位形
抗力形（resistance form）抗力形式是修复体和余留牙结构获得足够抗力，在承受咬合力时不折裂的形状。影响窝洞抗力形的主要有：洞深，应使修复体能承受平常咀嚼压力，洞底必须建立在牙本质上，洞深要求在釉质牙本质界下0.2~0.5mm；盒装洞形，底平，壁直，点线角圆钝。阶梯结构，双面洞的牙合面洞底与邻面洞的轴壁应形成阶梯；窝洞外形，圆缓曲线，避开承受咬合力的尖嵴；无机釉，去除无机釉；薄壁弱尖的处理，去除薄壁弱尖。
固位形（retention form）：固位形是防止修复体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。窝洞的基本固位形有：
侧壁固位各类洞最基本的固位形，要求窝洞有足够的深度。
倒凹固位侧壁固位不足时可在洞底线角处作圆弧形倒凹。应作在牙体组织较坚硬的部位。
鸠尾固位一种机械固位，用于复面洞。形似斑鸠尾部，由鸠尾峡和膨大的尾部组成，借助于峡部的扣锁作用防止充填体从与洞底呈水平方向的脱位
梯形固位用于复面洞。邻牙合洞的邻面预备成龈方大于合方的梯形，防止修复体从梯形底边呈垂直方向的脱位。
d.制备洞缘
②术区隔离
③窝洞消毒
④窝洞封闭、衬洞及垫底
垫底是窝洞预备时在洞底（髓壁和轴壁）垫一层足够厚度的材料，隔绝外届和修复材料的温度、化学、电流及机械刺激称垫底，同时有垫平洞底，形成充填洞形，承受充填压力和咀嚼力的作用。
临床上，根据余留牙本质的厚度和修复材料的种类选用不同的垫底材料和方法。浅的窝洞，洞底距髓腔的牙本质厚度大于1.5-2mm，不需垫底。
中等深度的窝洞：洞底距髓腔的牙本质厚度大于1mm，单层垫底（磷酸锌粘固剂、聚羧酸锌粘固粉或玻璃离子粘固剂）。
深窝洞：需双层垫底。第一层垫氧化锌丁香油酚粘固剂或氢氧化钙，第二层垫磷酸锌粘固剂、聚羧酸锌粘固粉或玻璃离子粘固剂。近髓处垫氢氧化钙以促进修复性牙本质形成，上面再垫玻璃离子粘固剂或其他垫底材料。垫底部位只限于牙合面髓壁和临面轴壁，要求底平壁净，留出足够的深度（1.5-2mm），使修复体有足够的抗力和固位。
⑤充填
3.修复性治疗
（1）修复原则
①去净腐质和感染牙本质组织
②充分保护牙髓牙本质复合体
③按机械力学和生物力学的原理预备抗力形和固位形
④用适当的修复材料
（2）牙体修复的步骤包括：
①进入病变区，查清病变的范围和程度。
②设计和预备洞的外形
③建立固位形和抗力形
④去净龋坏组织
⑤预备辅助固位形和抗力形
⑥洞缘的完成。
⑦清理窝洞
⑧隔湿
⑨护髓
⑩充填材料、雕刻外形、调牙合、打磨及抛光。
（3）银汞合金修复术
①适应症
a.Ⅰ、Ⅱ类洞
b.后牙Ⅴ类洞，特别是可摘义齿的基牙修复。
c.对美观要求不高的患者，尖牙远中邻面，龋损未累及唇面者。偶尔也可用于下前牙邻面洞
d.大面积龋损时配合附加固位钉的修复
e.冠修复前的牙体充填。
②窝洞预备洞形要求
复合备洞总原则
a.窝洞必须有一定的深度和宽度，使其有足够强度和固位
b.窝洞为典型的盒状洞形，必要时应增加辅助固位形
c.洞面角应成直角，不在釉质侧壁形成无机釉和短斜面
③银汞合金的充填步骤
a.护髓
b.放置成形片和楔子
c.充填材料
d.雕刻成形
e.调整咬合
f.打磨抛光
（4）复合树脂修复术
①釉质粘结主要采用酸蚀技术，酸蚀可以去除表层玷污釉质起到清洁作用，增加釉质表面自由能，从而使优质表面可湿性增大。釉质粘结剂作为修复树脂与蚀刻釉质间的中间层，通过粘结剂在釉质微孔中聚合形成的微机械固位和修复树脂基质的共聚作用增强修复树脂和釉质的粘结强度。
牙本质粘结主要机制是粘结剂中的活性基团与牙本质中的钙离子、羟基、氨基和羧基等结合的化学粘结。牙本质粘结一般先用处理剂处理牙本质表面，去处涂层，并使管间牙本质脱矿，胶原纤维的微孔支架暴露，同时是牙本质小管开放。然后涂布底胶，最后涂布粘结剂，递交和粘结剂固位后与牙本质胶原纤维形成相互扣锁的混合层，内含许多树枝突。
②适应证a.前牙I、III、IV类洞的修复
b.前牙V类洞的修复
c.I、II、IV类洞，承受较小咬合力的修复
d.形态和色泽异常牙的美容修复
e.冠修复前的牙体充填
f.大面积龋损的充填，必要时可增加附加固位钉或（和）沟槽固位
由于复合树脂借助粘结材料对牙体组织的有效粘结，可增强余留牙的强度。
③窝洞预备 a.复合树脂固化前有一定的粘稠度，故点线角影圆钝，倒凹成圆弧形，以利于材料的填入和洞壁的密合。b.复合树脂可借助于粘结剂与经特殊处理的牙面结合，故洞型预备较银汞合金修复保守。不直接承受咬合力的部位可适当保留无机釉。c.复合树脂耐磨性差，I、II类洞应尽量避免将洞缘至于咬合接触处d.洞缘釉质壁应制成短斜面，增加酸蚀面积，且所暴露的釉柱末端能更有效地被酸蚀，形成根深的微凹，从而产生更强的釉质-树脂结合，增加修复体固位，减少洞缘的微渗漏和变色，是复合树脂由厚变薄，逐渐过渡到正常牙面，以获得根好的美观的效果，减少树脂聚合收缩产生的釉质裂纹。
④修复步骤a.色度选择根据邻牙的颜色选用合适色度的复合树脂。注意比色应在自然光下进行。b.窝洞预备复合树脂残存的单体可刺激牙髓，故中等深度的以上的窝洞应衬洞或垫底以隔绝来自修复树脂的化学刺激。窝洞深，接近牙髓，则应近髓处盖髓。c.牙面处理酸蚀时酸液不能太多，勿涂于牙龈或牙本质上。避免处理后的牙面与唾液处理后的牙面与唾液接触。吹干牙面，此时可见酸蚀后的牙面呈白垩色，否则应在酸蚀一次。d.放置成形片和楔子前牙一般用聚酯薄膜成形片，将其置于两牙间，用楔子加以固定。后牙用不锈钢成形片，用成形片夹固定于牙上。e.充填材料一次取足调制好的材料从窝洞一侧送入窝洞，已排出空气，防止气泡形成。可见光波一般深入复合树脂深度2-3mm，故超过此深度的窝洞因分层固化。f.修整外形树脂固化后，特别注意去除邻面悬突。同时要调整好咬合，并抛光表面。
⑤修复失败原因
a.牙面为彻底清洁，牙面沉积物妨碍了处理剂和粘结剂与牙面紧密接触
酸蚀作用不充分，降低了树脂与牙面的机械嵌合力
b.牙面处理不当，牙本质过度脱矿导致胶原变性，结构破坏
牙面处理后冲洗、干燥不彻底
已处理牙面再污染
c.
d.未作护髓处理，导致修复后发生牙髓病变
e.粘结剂涂布不均或过厚
f.复合树脂充填不足与洞壁间有空隙或气泡，为紧密接触产生边缘微渗漏，进而引起继发龋。
g.树脂未固化前移动树粘结修复体，使粘结界面的强度降低
隔湿不严密，完全固化前与水和唾液接触
h.树脂固化不全含酚类垫底材料、洞漆或压缩空气中油、水的污染
光敏固化树脂的光照时间太短、光源强度不足等
i.
断裂
（5）玻璃离子粘固剂修复术
①适应证a.牙体缺损的修复，主要用于III、V类洞和后牙邻面单面洞等不承咀嚼压力的洞形及乳牙
各类洞的修复
b.根面龋的修复
c.其他如外伤牙折后暴露牙本质的覆盖，松动牙的固定及暂时性充填
d.也可用于衬洞或垫底、窝沟封闭以及粘结固定修复体等
②窝洞预备特点a.由于玻璃离子粘固剂与牙体组织有化学粘结性，对固位形的要求可放宽，不必作倒
凹、鸠尾灯固位形，只需去除龋坏牙本质，不做扩展。仅在必要时，作附加固位形
以增进固位
b.窝洞的点、线角应圆钝，以利于填入材料
c. 由于玻璃离子粘固剂脆性大，故不作短斜面
③操作步骤a.牙体预备。
b.牙面处理出洞底距牙髓不足0.5mm的深洞需氢氧化钙盖髓外，一般不需垫底
c.涂底胶或粘结剂
d.充填材料
e.涂隔水剂化学固化玻璃离子粘固剂虽在几分钟内可达到临床固化，但完全固化需24
小时，故充填后表面应涂一层隔水剂，以防止固化反应受唾液干扰和固化过程中脱水而
产生龟裂。
f.修整外形及打磨
（6）玻璃离子粘固剂与复合树脂联合修复
基本原理：玻璃离子粘固剂与牙体硬组织有化学粘结性，对牙髓刺激性小，而能释放氟。酸蚀的表面形成微孔层，与树脂形成微机械结合但其机械性能、耐磨性及美观性不如复合树脂。而复合树脂正好相反，对牙髓刺激大，但机械性能和美观性好。所以两种材料联合使用既能改善复合树脂与洞壁的密和性，阻断树脂对牙髓的刺激，又可避免玻璃离子粘固剂单独修复的缺点。
操作步骤：
①牙体预备
②玻璃离子垫底
③酸蚀
④涂布粘结剂或底胶
⑤复合树脂充填窝洞
4．深龋的治疗
（1）深龋的治疗原则：
①停止龋病发展，促进牙髓的防御反应去除龋坏组织，消除感染源是停止龋病发展的关键步骤。原则上应去尽龋坏组织，而尽量不穿通牙髓。由于深龋接近牙髓，去除龋坏组织是应特别小心，必须根据不同年龄的髓腔解剖特点，结合洞底的颜色、硬度和病人反应等具体情况而作处理。
②保护牙髓术中必须保护牙髓，减少对牙髓的刺激。为此，在治疗深龋时应防止对牙髓机械、温度的刺激。去除软龋时，用挖器从软龋边缘开始平行与洞底用力，或用较大的球钻简短、慢速磨除，且勿向髓腔方向加压。一般需双层垫底，以隔绝充填材料和外界的刺激。
③正确判断牙髓状况正确的判断牙髓的状况是深龋治疗成功的基础。深龋时牙髓受外界刺激。而发生病变的可能性比较大，故深龋治疗时首先要对牙髓状况做出准确地判断，才能制定出准确的方案。牙本质厚度小于0.3mm者牙髓可有明显的牙反应，小于0.2mm，牙髓中可发现细菌。同时细菌的数量和种类及致病性、牙本质钙化程度、牙髓细胞和为微循环状态、患者年龄等因素有关。因此临床上应详细询问病史，并结合临床检查来判断牙髓的状况
（2）深龋的治疗方法①垫底充填②安抚治疗③间接盖髓术
深龋时，一般先去除洞缘的无基釉和龋坏组织暴楼龋损
窝洞预备特点龋洞较深的时候深层的龋坏组织须用挖器或球钻仔细去除
预备窝洞时，只能按备洞原则将侧壁磨平，切忌将洞底磨平
深龋造成的牙体组织破坏大，应适当降低咬合，磨低牙尖
（3
5．牙体严重缺损的修复
（1）固位钉的牙体修复术
①适应症
a.牙体严重缺损承受较大咬合力的牙，如前牙近远中径大于切嵴宽度1/2和切龈径大于牙冠长度2/3的切角缺损及大于牙冠长度的1/2的切嵴缺损，前磨牙缺一个牙尖，磨牙缺一个或几个牙尖。
b.龋损范围大，难以预备固位形。如后牙邻面龋侧壁超过轴角，V类洞的近、远中壁超过轴角。
c.全冠修复的银汞合金或树脂核。后牙大面积缺损需做全冠修复者，先将牙作固位钉银-汞合金修复，形成核，再在核上作全冠。
②固位钉的作用
a.对牙体组织作用脆弱牙尖可通过横向固位钉与修复提连为一体，从而防止受力所致的劈裂。但是钉道的预备需磨除一定的牙体组织，是牙体组织的抗力降低。
b.对修复体的作用增加修复体的固位是钉的主要作用。钉的一端固定在牙本质内，另一端包埋在修复材料中。修复材料通过钉与牙体组织紧密相连，防止松动脱落。但是钉的数目不能太多，钉周围要有足够体积的材料包绕。
粘固钉
③固位钉类型磨擦固位钉
自攻螺纹钉
④粘固钉的设计
a.固位钉的直径临床上一般根据牙体的大小和所承受咬合力的情况来决定，后牙多选用直径大的，前牙选用直径小的。
b.固位钉的数目在一定限度内，增加固位钉的数目会增加其固位作用，但钉的数目的增加会使牙本质发生裂纹的可能性增加、钉间牙本质的量减少及修复体的强度降低。故原则上用尽可能少的钉获得最佳固位。
c.固位钉在修复体和牙本质中的长度钉在修复体和牙本质中的长度以2mm为宜。
⑤钉道的设计
a.钉道的位置钉道的位置以保护牙髓为前提在牙体最坚实的部位预备。与髓腔关系而言，位于釉牙本质界内至少0.5-1mm，如在牙骨质界的根方制作钉道，则钉道距牙表面的距离不小于1mm。最好在轴角处制作，注意避免牙尖下的髓角和正对根分叉的薄弱区。钉道距洞侧壁至少0.5mm。钉道间的距离是钉的直径而定，大的钉不少于5mm，小的钉不少3mm。
b.钉道的方向钉道的方向应与牙表面平行，以防止侧壁穿通；3个以上的钉道，最好在牙的不同的平面制作以防止同一平面钉所产生的应力。
⑥操作步骤
a.牙体预备遵循窝洞预备原则。将制作钉道的部位磨成一平面，使钉道在平整的牙面制作，以确保钉道的深度，并用小球钻磨一小凹，便于钉道的制作。
b.钉道的预备根据龋损范围、部位及承受咬合力的大小，确定固位钉的数目、直径及钉道位置后，用
于钉配套的麻花钻制作钉道。
c.固位钉就位根据固位钉类型采用相应的方法
d.近髓部分应作相应的垫底
e.充填后牙一般选用银汞合金或复合树脂充填，前牙一般选用复合树脂。
⑦修复失败的原因
预备钉道的麻花钻与固位钉不匹配
预备钉道所用的手机振幅大
a.固位钉松动支点不稳，钻针滑动，致钉道预备过大
病变牙本质未去尽，钉道位于松动无弹性的病变牙本质上
钉道位置太靠近釉牙本质界，导致钉道预备极不规则
b.髓腔穿通，预备钉道不熟悉髓腔解剖，钉道位置选择不当等所致，视穿髓孔大小作不同的牙髓治疗
c.侧壁穿通预备钉道时方向不对。
d.固位钉折断常见原因，钉插入牙本质中后才开动手机。
e.牙本质微裂摩擦固位钉和自攻螺纹钉最易产生牙本质微裂
（2）嵌体修复术
①适应症
a.恢复邻面去接触关系，消除食物嵌塞
b.恢复牙冠高度，以产生合适的咬合功能
c.牙体严重缺损需要修复以承受大的咀嚼压力
②牙体预备：a.洞型无倒凹；b.洞缘有斜面；c.邻面可做片切形；d.利用辅助固位形。
③嵌体的制作：a.牙体预备；b.制备蜡型；c.铸造；d.修整抛光恰嵌体得粗制品；e.试戴和粘固。（3）复合树脂嵌体修复术
①复合树脂嵌体的特点：a.复合树脂嵌体固化不受光照影响，聚合均匀、安全。b.树脂固化收缩转移到窝洞外，消除了收缩应力对修复体-牙界面的影响，提高了修复体的边缘密闭性，减少了微渗漏。c.二期处理提高了单体转化率，增进了树脂的物理机械性能，使其抗弯强度、抗张强度、抗压强度、抗折裂强度增强，耐磨性和表面硬度增加。
②适应证：主要用于I、II、V类洞的修复，特别适用于对美观要求高的患者。要求患牙有足够的健康牙体组织，以确保粘结效果。
③操作步骤：a.预备洞型：与嵌体的洞型预备相同，但洞壁更敞开，一般洞壁与牙长轴的夹角为6°-9°，洞角圆钝，无洞缘斜面。b.制作嵌体：近髓处先用氢氧化钙盖髓，其上垫玻璃离子，洞壁涂步分离剂，充填复合树脂，光固化取出，再放回窝洞，检查边缘和邻接面。取出嵌体，用分离剂包埋，以避免固化时表面形成氧阻聚层。将嵌体放入光热烤箱中行二期处理。c.粘接:酸蚀二期处理的嵌体表面，用粘结剂粘结嵌体与窝洞内，调合、打磨。
6．并发症及处理
（1）意外穿髓原因：
①对髓腔解剖不熟悉操作中对髓腔的解剖要做到心中有数，髓腔的大小、髓角高低与患者年龄和龋病的类型有关，乳牙、年轻恒牙的髓腔大、髓角高，急性龋软化牙本质多，修复性牙本质薄。不了解这些情况则易造成意外穿髓。
②髓腔解剖结构的变异个别牙的髓角特别高，如有的第一磨牙的近颊髓角非常高，不易防范。术前x线片可帮助了解髓腔的情况
③操作不当去软龋时，操作粗糙和使用器械不当都可以引起穿髓。特别是急性龋时，软化牙本质较多，修复性他本质薄，更易发生。扩展洞型时，以与动底平其的深度向牙尖扩展，可造成髓角穿通。深部龋坏组织应用挖器挖除或大球钻慢速提磨，切忌用高速涡轮机。
（2）充填后疼痛的原因
激发痛: 充填后出现冷热刺激通，但没有自发痛
①牙髓性疼痛与对合牙接触疼痛：多见于对合的牙有不同种金属修复体
自发痛：考虑发生牙髓炎的可能
咬合痛充填后咀嚼疼痛，与温度无关。多见于充填物过高
②牙周性疼痛自发痛持续性疼痛，与温度无关。多见于牙周损伤
（3）充填物脱落折断的原因：
①洞形预备因素没有足够的抗力形，固位形；邻合面洞的合面鸠尾与邻面洞大小不平衡、鸠尾峡过宽、洞口大于洞底等原因可造成充填体固位不良。鸠尾峡过窄、轴髓线角过锐、洞底不平、邻面洞的龈壁深度不够等原因可致充填物折裂。
②充填材料调制不当各组分的比例不当、材料被唾液或血污染及调制时间过长等均可使材料的性能下降。
③充填方法不当未隔湿、充填压力不够、材料未填入倒凹或有气泡等。
④过早承担咬合力材料未完全固化前，其机械强度差，如过早受力，易折裂。
（4）牙折裂的原因：
①备洞时未去除无基釉，脆弱牙尖未降低咬合，特别是咬合力大的部位；
②磨除过多的牙体组织，削弱了牙体组织的抗力。
③窝洞得点线角太锐，导致应力集中
④充填体过高过陡，引起合创伤。
⑤充填材料过度膨胀，如银汞合金固化过程中与水接触造成的延缓性膨胀。
（5）继发龋原因
①备洞时未去尽龋坏组织，致使充填后龋损继发龋发展
②洞壁有无基釉，特别是承受咬合力处，受力时易碎，在洞缘留下缝隙，利于菌斑沉积
③洞的边缘在滞留区内，或在深的窝沟处
④充填材料与洞壁间的微渗漏
⑤充填材料硬固时体积缩小、小于牙体组织的热膨胀系数、被腐蚀、充填压力不足及洞缘的垫底粘固剂溶解等原因都可造成洞壁与充填材料之间出现微渗漏。
⑥充填体的羽毛状边缘和承咬合力部位洞缘短斜面上的充填体可在受力时破碎、折裂而使充填体边缘出现空隙。
(熊世江)
第五章着色牙和牙发育异常
一、学习重点
1.掌握氟斑牙的发病机制以及与釉质发育不全的鉴别诊断，不同程度氟斑牙的治疗原则；掌握四环素牙的发病机制；掌握着色牙的几种漂白治疗方式；掌握融合牙、结合牙、双生牙、畸形中央尖、牙内陷、釉珠的概念及成因。
2.熟悉氟斑牙和四环素牙的病理表现；熟悉釉质发育不全及釉质矿化不良、乳光牙本质、梅毒牙的临床表现；熟悉畸形中央尖的处理原则；熟悉牙齿萌出异常的原因。
3.了解牙数目异常的种类。
二、学习提纲
（一）牙结构异常
1.氟牙症dentai flourosis的概念：又称氟斑牙或斑釉牙mottled enamel，有地区性分布特点，为慢性氟中毒早期最常见的突出症状。发病机制为氟浓度过高时抑制碱性磷酸酶的活力，病理表现为柱间质矿化不良和釉柱过度矿化。
2.氟牙症与釉质发育不全的鉴别：
釉质发育不全白垩斑的边界比较明确，且其纹线与釉质发育线相吻合，氟牙症为长期性的损伤，故其斑块呈散在的云雾状边界不明确，与生长线不吻合。
釉质发育不全发生在单个牙或一组牙，而氟牙症发生在多数牙，尤其是上颌前牙。
氟牙症患者有在高氟区的生活史。
3.四环素对牙着色和釉质发育不全的影响与下列因素有关：
①四环素族药物本身的颜色。
②降解而呈的色泽，四环素对光敏感，可在紫外线或日光下变色。
③四环素在牙本质内，因结合部位的而使牙本质着色的程度有所不同，当着色带越靠近釉牙本质界，越易着色。
④与釉质本身的结构有关，在严重釉质发育不全.釉质完全丧失时，着色的牙本质明显外露。如果轻度釉质发育不全，釉质丧失透明度而呈白垩色，可遮盖着色的牙本质，反而使牙色接近正常。
4.着色牙的漂白治疗
漂白治疗：着色牙的漂白治疗主要用于牙冠比较完整的轻，中度氟斑牙，四环素牙，变色无髓牙，分为内漂白和外漂白两种，后者又分为诊室内漂白治疗和家庭漂白治疗。常用漂白剂为过氧化氢。
家庭漂白术：该技术采用托盘和10%~15%过氧化脲进行治疗。它不仅大大缩短了患者的就诊时间和次数，而且可以对全口牙进行漂白，对外源性着色，内源性着色和因增龄所致的颜色改变效果较好。但对四环素牙尤其是中重度四环素牙效果稍差。
5.釉质发育不全：指在牙发育期间，由于全身疾患，营养障碍或严重的乳牙根尖周感染所导致的釉质结构异常。分为釉质发育不良和釉质矿化不良，二者可单独发病亦可同时存在。
6.先天性梅毒牙的临床表现：半月形切牙；桑椹状磨牙；蕾状磨牙。
（二）牙的形态异常
1.融合牙：常由两个正常牙胚融合而成，在牙发育期可以是完全融合也可以使不完全融合。一般认为是压力所致。发生于钙化之前，则牙冠部融合；在发育之后则形成根融合为一，冠分为二的牙。乳恒牙均可发生，多见于下颌乳切牙。
2.双生牙：有一个向内的凹陷将一个牙胚不完全分开而形成不完全的双生牙。通常为完全或不完全分开的牙冠，有一个共同的牙根或根管。
3.结合牙：为两个牙的牙根发育完全以后发生的粘连的牙，在这种情况下，牙借助增生的牙骨质结合在一起。
4.畸形中央尖概念及处理：
①概念：多见于下颌前磨牙，位于合面中央窝处，呈圆锥形突起。
②处理：对圆钝而无妨碍的中央尖可不做处理
尖而长的中央尖易折断或被磨损而露髓，牙刚萌出时发现这种牙尖，可在麻醉和严格的消毒下，将此尖一次磨除，然后制备洞形，按常规进行盖髓治疗。另一种方法是在适当的调整对颌牙的同时多次少量调磨此尖。
中央尖折断，已引起牙髓或根尖周病变时，为保存患牙并促使牙根继续发育完成，可采用根尖发育形成术或根尖诱导形成术。
5.牙内陷：为牙发育期间，成釉器过度卷叠或局部过度增殖，深入到牙乳头中所致。牙萌出后在牙面可见一囊状深陷的窝洞。常见于上颌侧切牙，可分为：畸形舌侧窝、畸形舌面沟、畸形舌侧尖和牙中牙。
6.釉珠：是牢固附着于牙骨质表面的釉质小块，大小似粟粒，成球形。多位于磨牙根分叉内或其附近或见于釉牙骨质界附近的根面上。
（三）牙数目异常
额外牙supernumerary tooth:可发生在颌骨任何部位，多见于“正中牙”及上颌第四磨牙。
先天性缺额牙congenital tooth：可分为个别缺牙、多数缺牙及全部缺牙。对多见为缺少第三磨
牙，其次为上颌侧切牙或下颌第二前磨牙。
7.牙萌出异常
早萌；萌出过迟、异位、萌出困难。
(赵宁)
第六章牙外伤
一、学习重点
1.掌握牙脱位的分类.并发症；掌握部分脱位牙的治疗原则；掌握嵌入性脱位牙的治疗原则；掌握完全性脱位牙在不同年龄不同脱落时间的情况下的不同治疗方法。掌握牙再植后的愈合方式。掌握冠折的治疗方法及根折的治疗方法，掌握粘着夹板技术。掌握根折的转归形式。
2.熟悉牙震荡的临床表现和治疗方法。
3.了解颈1/3根折的治疗方法的选择。
二、学习提纲
（一）牙震荡concussion of the tooth
1.牙震荡的概念：是牙周膜的轻度损伤，通常不伴牙体组织的缺损。
（二）牙脱位
1.牙脱位的分类：部分脱位牙、嵌入性脱位牙、完全脱位牙。
2.脱位牙并发症：牙髓坏死；牙髓腔变窄和消失；牙根外吸收；边缘性牙槽突吸收。
3.牙脱位的治疗
保存患牙是治疗牙脱位应遵循的原则。
部分脱位牙：应在局麻下复位，在结扎固定4周。术后3，6，12个月复查，若发现牙髓已坏死，应及时做根管治疗。
嵌入性牙脱位：在复位后2周应作根管治疗术，因为这些牙通常伴有牙髓坏死且易发生牙根吸收。对年轻恒牙不可强行拉出复位，以免造成更大的创伤，诱发牙根和边缘牙槽突的吸收。因此，对症处理，继续观察任其自然萌出是最可取的方法。一般半年内可萌出道原来的位置。
完全脱位牙：①0.5小时内再植，90%可避免牙根吸收。应立即复位，如牙已污染，应就地用生理盐水或无菌水冲洗后复位；如不能复位可将患牙至于患者舌下或口腔前庭处切忌干藏，并尽快到医院就诊。②对牙根已发育完成的患牙，就诊及时，3-4周后形根管治疗术，如脱位2小时后就诊，在体外完成根管治疗术，经根面和牙槽窝刮治后将患牙植入固定。③对年轻恒牙完全脱位，就诊及时或自行复位，随诊观察。就诊不及时或复位拖延者，在体外完成根管治疗术，经根面和牙槽窝刮治后将患牙植入固定。
3.牙再植后的愈合方式
牙周膜愈合：牙与牙槽之间形成正常牙周膜愈合。
骨性粘连：牙根的牙骨质和牙本质被吸收并由骨质所代替，发生置换性吸收，从而使牙根和牙槽骨紧密相连。
炎症性吸收：被吸收的牙根面与牙槽骨之间有炎症性肉芽组织。
（三）牙折
1.牙折的分类：冠折、根折、冠根联合折。
2.冠折的治疗：①缺损少，牙本质未暴露得冠折，可将锐缘磨光②牙本质已暴露的，轻度敏感的，可行脱敏治疗，敏感较重的，可间接盖髓术诱导修复性牙本质形成后，再用复合树脂修复牙冠形态。
③牙髓已暴露的前牙，根管已发育完成的应行根管治疗。年轻恒牙应诱导根尖形成后行根管治疗。冠部缺损可用树脂修复或桩冠修复。
3.根折的治疗方法
根折的治疗首先应是促进其自然愈合，即使牙似乎很稳定也应尽早夹板固定。
根尖1/3折断，夹板固定无需牙髓治疗，但当牙髓坏死应迅速行根管治疗。
根中1/3折断，可用夹板固定，如牙冠端错位，复位后在夹板固定。每月复查一次，如有牙髓坏死或炎症趋势，行根管治疗术。根管用玻璃离子粘固剂将金属桩粘固于根管中将断端固定。
颈1/3折断，与龈沟交通者，不会出现自行修复，不保留冠端。若折断线在龈下1-4mm，断根不短于同名牙的冠长，牙周情况良好者可选用：①冠延长术，使断根暴露于牙龈上缘。②正畸牵引术。
③牙槽内牙根移位术。
5.根折（指根尖及根中1/3）转归的形式
①两个断端由钙化组织联合，与骨损伤的愈合相近，在活髓牙髓腔侧有不规则牙本质形成。
②结缔组织将各段分开，断面有牙骨质生长，但不出现联合。
③未联合的各段由结缔组织和骨桥分开。
（赵宁）
第七章牙慢性损伤
一、学习重点
1.掌握磨损的概念及其并发症，治疗方法。掌握磨牙症的概念及治疗方法；掌握楔状缺损的概念及其病因.临床表现，如何治疗和预防；掌握牙隐裂的概念及其临床表现，治疗方法；掌握牙根纵裂的临床表现及其治疗。
2.熟悉磨损牙的病理变化；熟悉磨牙症的发病因素及临床表现；熟悉牙隐裂的病因及好发牙位。
3.了解酸蚀症的临床表现.预防及治疗。了解牙隐裂和牙根纵裂的病因。
二、学习提纲
1.磨损：单纯机械摩擦作用而造成的牙体硬组织慢性磨耗。
2.磨损的并发症：牙本质过敏、食物嵌塞、牙髓和根尖周病、颞下颌关节紊乱病、创伤合、创伤性溃疡。
3.磨损的治疗：对于生理性磨损无需治疗，应该去除和改种引起病理性磨损的原因。有牙本质过敏症时，应作脱敏处理。对于不均匀的磨损需要作适当调合，磨除尖锐牙尖和边缘；有食物嵌塞者，应恢复正当的咬合关系和重建食物溢出沟。有牙髓和根尖病变时，按常规进行牙髓病.根尖周病的治疗。
4.磨牙症：睡眠时有习惯性磨牙或白昼也有无意识的磨牙习惯者，成为磨牙症。它是咀嚼系统的一种功能异常运动，上下颌牙接触时间长，用力大，对牙体，牙周，颞颌关节，咀嚼肌等组织均可引起损害。
5.磨牙症分为三型：磨牙型、紧咬型、混合型。
6.楔状缺损：是牙唇颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，常呈楔形。
7楔状缺损的病因：横向刷牙、牙颈部薄弱的釉牙骨质界、酸的作用、牙体组织的疲劳导致应力集中区出现破坏。
8.酸蚀症：酸雾或酸酐作用于牙而造成的牙硬组织损害成为酸蚀症。
9.不同酸引起的酸蚀症的形式：由盐酸所致者表现为自切缘向唇面形成刀削状的光滑斜面；由硝酸所致者，主要发生在牙颈部或口唇与牙面接触易于形成滞留的地方，表现为白垩状，染色黄褐或灰色的脱矿斑块，质地松软，易形成实质缺损；由硫酸所致者，不易引起酸蚀，通常口腔有酸涩感，对牙影响很小；胃酸反流的患者，可引起牙舌面或后牙合面的损害。
10.牙隐裂 cracked tooth：又称不全牙裂或牙微裂，指牙冠表面的非生理性细小裂纹，常不易被发现。裂纹常深入到牙本质结构引起牙痛。
11.牙隐裂的临床表现：隐裂位置皆与颌面某些窝沟的位置重叠并向一侧或两侧边缘延伸。上颌磨牙隐裂常与颌面近中舌沟重叠，下颌磨牙隐裂线常与颌面近远中发育沟重叠，并越过边缘嵴到达邻面。前磨牙隐裂常呈近远中向。
表浅的隐裂常无明显症状，较深时则遇冷热刺激敏感或有咬合不适感。深得隐裂达牙本质深层时多有牙髓炎症状，并可出现定点性咀嚼剧痛。一般可用尖锐的探针检查，如不明显，可涂以碘酊，使深入隐裂染色而将其显示清楚。
12.牙隐裂的治疗：调合降低牙尖斜度以减小劈裂力量，均衡全口合力负担，修复缺失牙；隐裂仅达釉牙本质界，着色浅而无继发龋损者，用酸蚀法和釉质粘结剂光固化处理。有继发龋或裂纹着色深，已达牙本质浅层、中层者。沿裂纹备洞，氢氧化钙覆盖，玻璃离子或光固化充填。较深的裂纹或已有牙髓病变的患牙，在牙髓治疗的同时大量调整牙尖斜面，彻底去除患牙承受的致裂力量，和治疗后及时用全冠修复是至关重要的。髓病治疗之前可作带环或临时冠以保护牙冠，待治疗完毕后及时全冠修复。
（赵宁）
第八章牙本质过敏症
一、学习重点
1、掌握牙本质过敏的概念和发病机制，掌握牙本质过敏的临床表现以及诊断方法，掌握牙本质过敏症的不同种治疗方法。
2、熟悉神经学说、牙本质纤维传导学说。流体动力学说的内容。熟悉牙本质过敏症的常用检查方法。
3、了解牙本质过敏的病因。
二、学习提纲
1.牙本质过敏症：又称过敏性牙本质。是牙在受到外界刺激，如温度化学物质及机械作用等引起的酸痛症状。发作迅速，疼痛尖锐，时间短暂。牙本质过敏不是一种独立的疾病，是各种牙体疾病共有的症状，发病高峰年龄在40岁左右。发病机制尚不十分清楚，目前有以下3种学说：神经学说；牙本质纤维传导学说；流体动力学理论。
2.牙本质过敏症的治疗
牙本质过敏症的发病机制中，流体动力学说被广为接受。根据这个理论，对过敏的有效治疗是必须封闭牙本质小管，以减少或避免牙本质内的液体流动。常用的治疗方法有：氯化物；氯化锶；氟化氨银；碘化银；树脂类脱敏剂；激光；其他药物治疗；反复治疗无效的，可考虑牙髓治疗。
（赵宁）
第九章牙髓及根尖周组织生理学特点
一、学习重点
1．掌握牙髓的形态（形态学特点）及组织结构；掌握牙髓的功能（形成功能、营养功能、感觉功能和防御功能），对临床应用有何意义；掌握牙髓增龄性变化（体积改变、结构改变和功能改变）对临床有何指导意义。
2．了解根尖周组织生理学特点（牙骨质、牙周膜及牙槽骨的特点）。
二、学习提纲
概论
1．牙髓的概念：牙髓是牙组织中唯一的软组织，位于有牙本质围成的牙髓腔内，仅借狭窄的根尖孔与根尖周组织相连。
2．牙髓的特点：（1）被无让性的牙本质包围
（2）基质富含纤维且具有粘性
（3）无有效的侧支血液循环
成牙本质细胞层
3．牙髓的形态学特点无细胞层
多细胞层
中央层
4．牙髓的结构特点：（1）细胞：成牙本质细胞；成纤维细胞；防御细胞；储备细胞。
（2）细胞间成分：胶原纤维；基质及组织液
5．牙髓的功能：形成功能、营养功能、感觉功能、防御功能（修复性牙本质形成、炎症反应）。
6．牙髓的增龄性变化：牙髓的增龄性变化是指随着年龄的增加，牙髓在体积、结构和功能上所发生的一些生理性变化。它表现在体积变化、结构变化以及功能变化。
7．根尖周组织是指根尖部的牙周组织，包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨，其组织生理学特点与牙周组织有着明显的不同。
第一节牙髓形态及组织结构
一、形态特点
一般情况
1．肉眼看不到。
2．损伤、外露呈红色有粘性的软组织。
3．X显示，在髓腔或根管内可看到它的大致外形。
二、结构特点
（一）细胞
1．成牙本质细胞：是牙髓内特殊的细胞。其特点是：
（1）呈栅栏排列。
（2）细胞体高8-25um,直径为3-8um。
（3）年轻牙髓，冠部为高柱状，根部为立方状，根尖为扁平状。
2．成纤维细胞：是牙髓中的主体细胞，又称牙髓细胞。其功能有：
（1）产生牙髓的胶纤维。
（2）同时也能降解纤维。
3．防御细胞：是在牙髓中起到防御作用的细胞。
（1）巨噬细胞。
（2）其它：树突细胞、淋巴细胞、肥大细胞。
4．储备细胞：是牙髓细胞的储备库。其原始是未分化的间质细胞。当牙髓损伤时，它能分化为纤维细胞、成牙本质细胞、巨啜细胞或破骨细胞等。
（二）细胞间成份
1．胶原纤维。有两种类型：
（1）I 型，占56.4%，较粗，主要分布在较大的血管周围及成牙本质细胞之间。
（2）III 型，占41%（其中12%为水溶性，29%为非水溶性），较细，分布在整个牙髓中。
（3）I 型和III 型混合形成的纤维网，分布与冠髓周围和髓角处。
2．基质及组织液。
（1）基质是细胞间的不定形的胶状物质，主要成分为蛋白多糖，总称为糖胺多糖。牙髓中主要有两种：透明质酸和硫酸软骨素。
（2）组织液，它来自于毛细血管，成份与血浆相似。正常牙髓内组织压约0.8-1.3kpa，当牙髓充血升到1.7kpa，牙髓炎升到4.6kpa。
（三）形成功能
1．初级为原发性牙本质。牙未能开始行使功能。
2．形成继发性牙本质。是原发性牙本质形成后，牙髓就会形成牙本质。
3．刺激性牙本质，即修复性牙本质。
（四）营养功能
1．牙髓是通过向成牙本质细胞和细胞突提供氧气和营养物质来保持牙本质的活力。
2．牙髓的血液供应来自上下牙槽动脉。
炎症性疼痛的机制。
1．组织压力升高。
（1）正常组织压为0.8-1.34kpa。
口腔-牙体牙髓--龋病
龋病 定义：以细菌为主的多种因素的作用下,牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病 基本变化:无机物脱矿和有机物分解,是牙体硬组织细菌性慢行感染 临床特征：感染初期：牙釉质白垩色——随后：黄褐色、棕褐色——最终脱矿、分解，一旦形成无法自身修复。 危害性:引起牙体牙髓跟尖病、牙列缺失损失影响消化功能、儿童牙颌系统的发育、引起远端脏器感染 病因和发病机制 （一）致病因素 （1）、牙菌斑：附着在牙齿表面未矿化的细菌沉积物，即牙表面的生物膜，由细菌、基质和水组成 最初是获得性膜的形成、细菌定植(球菌先定植、再是杆状菌丝状菌）、糖水解成单糖进入致龋细菌内 （2）、致龋细菌:对牙面有较强的黏附力；产酸性和耐酸性；具有合成细胞内多糖和细胞外多糖的能力 常见致龋细菌： 1/链球菌属： 变形链球菌是冠部和根部的主要致病菌，有强的致龋性取决于其产酸性和耐酸性; 血链球菌是最早在牙面定居的细菌之一； 轻链球菌：牙菌斑中最常分离出 2/乳杆菌属：口腔正常菌群,唾液样本中最常分离，发酵乳杆菌最常见，后期出现，与龋病的快速进展有关 3/放线菌属：黏性放线菌促进变形链球菌定植于根面，与根面龋有关 二:饮食因素 1/糖:蔗糖与碳水化合物 糖的致龋力大小影响因素：食糖量、糖的种类（蔗糖致平画面龋能力最强，变形链球菌代谢蔗糖能力最强，山梨糖和木糖醇防龋能力好)、进食频率（长时间保持ph低环境）、含糖食物的物理性状和摄入方式 2/氟化物：氟化磷酸钙晶体，抗酸不耐磨 (作用:1。釉质羟基磷灰石:降低溶解性、改善晶体结构以及促进脱钙矿物质再矿化； 2。菌斑细菌：抑制酶、抑制致龋菌生长 3.釉质表面作用：解除蛋白质和细菌的吸附，降低表面自由能) 3/磷酸盐：局部抑菌 三、宿主:牙、唾液 1/牙齿：排列、结构、表面（下颌第一磨牙颌面、颊面、近中面、远中面、舌面；上颌第一磨牙颌面、近中面、腭面、颊面、远中面；上颌侧切牙舌侧容易患龋；下前牙最不容易）、理化性质（矿化程度和所含成分的量,牙龈萎缩时牙骨质暴露容易得根面龋） 2/唾液 3/机体全身状态 4/时间 发病机制：
慢性牙髓炎
慢性牙髓炎 折叠编辑本段症状体征 慢性牙髓炎一般不发生剧烈的自发性疼痛，但有时可出现不甚明显的阵发性隐痛或者每天出现定时钝痛。慢性牙髓炎的病程较长，患者可诉有长期的冷、热刺激痛病史。因此，炎症容易波及全部牙髓及根尖部的牙周膜，致使患牙常表现有咬合不适或轻度的叩痛。患者一般多可定位患牙。 根据组织病理学的检查结果，视髓腔是否已被穿通而将慢性牙髓炎分为慢性闭锁型牙髓炎和慢性开放型牙髓炎。前者患牙的牙髓尚未暴露，而后者髓腔已与外界相通。由于牙髓的血液供应等条件的不同，髓腔呈暴露状的牙髓所表现出来的组织反应也不同，因而又有了溃疡型和增生型之分。在临床上，这3型慢性牙髓炎除了具有慢性牙髓炎共同的表现之外，无论是患者主诉的症状还是临床检查的体征又各自有其特点，现分述如下： 1.慢性闭锁型牙髓炎 (1)症状：无明显的自发痛。但曾有过急性发作的病例或由急性牙髓炎转化而来的病例则可诉及有剧烈自发痛的病史，也有无自发痛症状者。几乎所有患者都有长期的冷、热刺激痛病史。 (2)体征： ①查及深龋洞、冠部充填体或其他近髓的牙体硬组织疾患。 ②洞内探诊患牙感觉较为迟钝，去净腐质后无肉眼可见的露髓孔。 ③患牙对温度测验和电测验的反应多为迟缓性反应，或表现为迟钝。 ④多有轻度叩痛(＋)或叩诊不适感(±)。 2.慢性溃疡型牙髓炎 (1)症状：多无自发痛，但患者常诉有当食物嵌入患牙洞内即出现剧烈的疼痛。另一典型症状是当冷、热刺激激惹患牙时，会产生剧痛。 (2)体征： ①查及深龋洞或其他近髓的牙体损害。患者由于怕痛而长期废用
患牙，以至可见患牙有大量软垢、牙石堆积，洞内食物残渣嵌入较多。 ②去除腐质，可见有穿髓孔。用尖锐探针探查穿髓孔时，浅探不痛，深探剧痛且见有少量暗色血液渗出。 ③温度测验表现为敏感。 ④一般没有叩痛，或仅有极轻微的叩诊不适。 3.慢性增生性牙髓炎此型牙髓炎的发生条件是患牙根尖孔粗大，血运丰富以及穿髓孔较大，足以允许炎症牙髓增生呈息肉状并自髓腔突出。因此，慢性增生性牙髓炎多见于青少年患者。 (1)症状：一般无自发痛，有时可有患者诉说进食时患牙疼痛或有进食出血现象，因此长期不敢用患侧咀嚼食物。 (2)体征：患牙大而深的龋洞中有红色的肉芽组织——牙髓息肉，它可充满整个洞内并达面，探之无痛但极易出血。由于长期的废用，常可见患牙及其邻牙有大量牙石堆积。 当查及患牙深洞处有息肉时，临床上要注意与牙龈息肉和牙周膜息肉相鉴别。牙龈息肉多是在患牙邻面出现龋洞时，由于食物长期嵌塞加之患牙龋损处粗糙边缘的刺激，牙龈乳头向龋洞增生所形成的息肉样物体。牙周膜息肉系于多根牙的龋损发展过程中，不但髓腔被穿通，而且髓室底亦遭到了破坏，外界刺激使根分叉处的牙周膜反应性增生，息肉状肉芽组织穿过髓底穿孔处进入髓室，外观极象牙髓息肉(图1)。在临床上进行鉴别时，可用探针探查息肉的蒂部以判断息肉的来源。当怀疑为牙龈息肉时，还可自蒂部将其切除，见出血部位位于患牙邻面龋洞龈壁外侧的龈乳头位置即可证实判断。对牙髓息肉和牙周膜息肉进行鉴别时，应仔细探查髓室底的完整性，摄X线片可辅助诊断。 折叠编辑本段用药治疗 1.治疗原则(principle of treatment) 治疗牙髓病的原则是保存活髓或保存患牙。保存活髓虽然有很重要的意义，也是最为理想的治疗结果，但是对于成人牙髓炎患牙，保存活髓治疗的适应证极为有限。若不能保存活髓，则要尽量做到保存患牙，以维护咀嚼器官的完整性，保持其行使良好的功能。
慢性牙髓炎与深龋的鉴别诊断
牙体牙髓病学学习重点及提纲 第一章概述 一、学习重点 1．掌握牙体牙髓病学和龋病的定义和特征。 2．掌握龋病的好发部位：好发牙、好发牙面。 3．熟悉龋病流行病学的评价方式及流行趋势：患病率、发病率、龋均。 4．熟悉龋病学的研究内容。 5．了解牙体牙髓病学发展简史和龋病的历史。 6．了解现代人龋病流行情况。 二、学习提纲 （一）牙体牙髓病学 1．概念 牙体牙髓病学是研究牙体硬组织和牙髓组织疾病的发病机制、病理变化、病理生理、临床表现、治疗及转归的一门学科。 2．研究内容 牙体牙髓病学包括龋病学、牙体硬组织非龋病疾病和牙髓病学，涉及这些疾病的病因、临床病理、症状、诊断、治疗和预防各个方面。 3．发展简史 (1)公元前14世纪的殷墟甲骨文中已发现将龋病以象形文字的“虫”字和“齿”字合并组成龋字的记录。 (2)公元前3世纪，我国最早的医学著作《内经》中有记载针灸止牙痛的方法。 (3)三国时代(公元220~265年)魏稽康著的《养生论》有“齿晋而黄”的描述，是我国有较早的有关氟牙症的资料。 (4)公元9~11世纪，我国最早使用植毛牙刷。 (5)唐代苏恭《新修本草》中有关银膏补牙的记载，其配方近似目前临床上广泛使用的银汞合金。 (6)汉代张仲景著《金贵要略》有用雄黄治疗小儿龋齿痛的论述。 (7)明代薛已出版我国第一部口腔医学专著《口齿类要》。 (8)1949年以后，我国口腔医学教育体系借鉴前苏联的学科系统，临床口腔专业课程仅分为口腔内科学、口腔外科学、口腔修复学三大学科。 (9)80年代后，我国大批口腔医学人才赴西方发达国家学习、进修，经过近10年的学习、探索，结合我国实际情况，于1996年在武昌召开的全国规划教材会议上，正式将传统的口腔内科学分化为牙体牙髓病学、牙周病学、口腔黏膜病学三个学科，加上已经分化出来的儿童口腔医学和口腔预防医学，口腔内科学涵盖的内容已实现了较为合理的彻底分化，与国际口腔教育体系基本接轨。 4．发展趋势 (1)随着科学技术的不断发展，口腔设备不断更新，其他口腔科配套设备，如超声根管设备、激光治疗机等新手段也层出不穷。 (2)新材料的不断问世，使传统口腔医学治疗手段得到创新，备洞程序减少，效果更加舒适、美观。 (3)口腔诊室环境的改变，极大的减轻患者手术的痛苦． (4)新的防龋手段如被动免疫及主动免疫疫苗的研制，最终将会使龋病在人类中消失，随着龋病发病率的下降，牙髓病也必将逐渐减少。 （二）龋病的定义和特征 1．概念：龋病是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。 致龋的多种因素主要包括细菌和牙菌斑、食物、牙所处的环境等。
慢性牙髓炎-口腔执业医师实践技能
慢性牙髓炎-口腔执业医师实践技能（一）概述 慢性牙髓炎是临床上最为常见的一型牙髓炎，有时临床症状很不典型，容易误诊而延误治疗。 （二）诊断要点 1.可以定位患牙的长期冷、热刺激痛病史和（或）自发痛史 2.肯定可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。 3.患牙对温度测验的异常表现。 4.叩诊反应可作为很重要的参考指标。 在临床上诊断慢性牙髓炎时，如有各型的典型表现，可以分别诊断为闭锁性、溃疡性及增生性（确定有典型表现时）。否则，临床仅对患牙诊断“慢性牙髓炎”即可。这是因为临床对洞底是否与髓腔穿通的检查结果与实际的组织学表现常有出入，再者从治疗方法的选择上，这三种类型也并无区别。还有一点需要注意的是当无典型临床表现的深龋患牙，在去净腐质时发现有露髓孔，甚或在去腐未净时已经露髓，均应诊断为“慢性牙髓炎”。 （三）鉴别诊断 1.深龋：深龋温度测试反应正常，只有当冷热刺激进入龋洞内才 出现敏感症状，刺激去除后症状立即消失，而慢性牙髓炎对温度测试
引起的迟缓性疼痛会持续较长时间；深龋洞底探查敏感，而慢性牙髓炎探查迟钝；深龋无叩痛，而慢性牙髓炎晚期可出现叩痛。 2.可复性牙髓炎：鉴别关键在于可复性牙髓炎绝无自发痛，而慢性牙髓炎多有自发痛史；可复性牙髓炎对温度测试反应为“一过性疼痛”，而慢性牙髓炎则在温度刺激去除后，疼痛仍要持续较长时间医`学教育网搜集整理。 3.干槽症：患侧近期有拔牙史。检查可见牙槽窝空虚，骨面暴露，出现臭味。拔牙窝邻牙虽也可有冷、热刺激敏感及叩痛，但无明确的牙髓疾患指征。 4.牙龈息肉：邻面龋洞牙龈乳头增生长入洞内形成牙龈息肉。用探诊拨动息肉可见其来自牙龈。（与慢性增生性牙髓炎鉴别）
【口腔内科学】病龋高频考点,超快记忆46条
【口腔内科学】病龋高频考点，超快记忆46条 病龋是口腔执业医师考试的重点，医学教育网建议大家早起背一背，病龋考点分值手到擒来！ 1、考点：龋病的诊断及鉴别诊断 龋病定义为在以细菌为主的多因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病，其表现为无机成分脱矿，有机成分破坏分解导致最终发生的牙体缺损，特征为色、形、质的变化，其中质地的变化为硬组织脱矿后软化。 2、考点：龋病的原因 变形链球菌是主要的致龋菌之一，可以使局部pH下降至5.5以下并维持相当长时间，造成局部脱矿，龋病病变过程开始。乳酸杆菌对牙面亲和力低，在菌斑中比例不大，但有龋洞存在的部位，乳酸杆菌数量增加，因此它更多地涉及牙本质龋，在龋病发展过程中作用较 大。 3、考点：慢性牙髓炎的诊断及鉴别诊断
慢性闭锁性牙髓炎表现为无明显自发痛，洞内探针迟钝，热测引起迟缓疼痛，多有轻度叩痛。深龋的牙往往是当冷热刺激进入深龋的洞内才出现疼痛反应，而刺激去除后症状并不持续。可复性牙髓炎症状表现为当患牙受到冷热刺激或甜酸化学刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛随即消失。急性牙髓炎则表现为自发性阵发性痛，夜间痛，温度刺激加剧及疼痛不能定位。 4、考点：龋病的诊断及鉴别诊断 根据患牙检查左下第一磨牙面深龋洞，探诊洞底感酸痛，冷测反应一过性敏感，叩痛（-），牙龈无异常可诊断为深龋，而无牙髓症状；与牙髓炎的鉴别是依据温度测试；深龋的治疗方法要安抚治疗。 5、考点：龋病的原因 按照龋病病因的四联因素学说，变形链球菌是主要的致龋菌之一。其它链球菌在菌斑中比例不大，不起主要作用。 6、考点：龋病的病因
口腔助理医师考试辅导：龋病的鉴别诊断及诊断方法
口腔助理医师考试辅导：龋病的鉴别诊断及诊 断方法 龋病的鉴别诊断 1.浅龋诊断直与釉质发育不全和氟牙症相鉴别，釉质发育不全是牙齿发育过程中，成釉器的某一局部受到损害所致，可造成釉质外表不同程度的实质性缺陷。釉质发育不全也有变黄或变褐色的状况，但探诊时损害局部硬而光滑，受累牙呈对称性，并且发生在同一时期发育和钙化的几个牙上，这些特征均有别于浅龋。 氟牙症又称斑釉症，是一种特别类型的釉质发育不全。受损牙面呈白垩色至深褐色，患牙为对称性分布，常累及全口牙齿。患者在牙齿发育矿化期有在高氟医生活的历史，这一点是与浅龋鉴别的重要参考因素医学训练|网搜集整理。 2.深龋应留意与可复性牙髓炎和慢性牙髓炎鉴别。 龋病的诊断方法 1.问诊向患者本人或与其亲密接触的并了解状况的家属，了解患牙遇冷、热、酸、甜刺激后有无不适感，或进食痛苦，是否经过牙科治疗及治疗后有何变化。还应了解患者全身状况、既往病史及家族史，有无类似牙病等。 2.视诊通过肉眼直视或口镜帮助，主要观看牙齿外表有无色泽变就和
形态缺损……加牙面上有无白垩色、黄褐色斑块，窝海有无变黑，窝沟四周牙面及咬合面边缘嵴处有无墨浸状转变，牙面上有无黑褐色龋洞或成残根残冠。 3.探诊使用锋利的尖头探针，探查视诊所见的特别牙面或视线不易到达的隐藏部位，以了解病损的质地、龋洞深度、范围，是否卡住探针，有无穿髓孔，患者对探诊的反响如何。对有充填体的患牙，应检查充填体边缘与洞缘是否密合，充填体四周有无继发龋，邻面洞的充填体有无悬突。 4.温度刺激试验。当龋洞深达牙本质时，患者即可能述说患牙对冷、热、甜、酸刺激发生敏感甚至难忍的酸痛。医生可用冷热等刺激进展检查，以确定患牙所在。假如用其他检查方法已确定患牙的位置，则不必再用温度刺激试验，以免增加患者的苦痛。 5.X线检查邻面龋、继发龋或隐匿龋木易用探针查出，此时可用X线片进展检查。 龋病在X线片上显示透射影像。为了检查龋洞的深度及其与牙髓的关系，也可借助于X线检查。
不同程度龋的临床表现、检查、诊断及鉴别诊断
不同程度龋的临床表现、检查、诊断及鉴别诊断 不同程度的龋坏的临床表现、检查、诊断及鉴别诊断 1、浅龋 （1）临床表现 浅龋包括冠部釉质龋和根部牙骨质、牙本质龋，一般无准确的量值，表现为点隙窝沟、平滑面上有黄棕色、黑褐色色素沉着或出现白垩色斑块，无明显龋洞.龋坏限于釉质或牙骨质，无自觉症状，对温度或酸甜食物刺激无反应。 （2）检查 ①视诊：釉质呈白垩色点或斑，随时间的延长和疾病的继续发展，可以变成黄褐色或褐色斑点。 ②探诊检查：探查时可卡住探针尖端，探针滑过病变部位有粗糙感，探之无痛感。 ③X线检查：发生于牙合面或窝沟者，临床检查就可发现。对于邻面牙颈部的龋坏，需采用x线检查。检查用常规根尖片或牙合翼片。浅龋表现为圆弧形的凹陷缺损区，边缘不光滑，其范围一般较小。牙颈部是龋病的好发部位之一，但在X线片上所显示的影像往往与正常牙颈部釉牙骨质交界处的三角形密度减低区发生混淆。正常牙颈部的透射区其边缘清楚，相邻多数牙可呈现相同的影像。 （3）诊断依据 ①龋坏仅限于釉质或牙骨质。 ②无自觉症状。 ③在窝沟处显墨浸色，探查时可卡住探针尖端。在平滑面处显白垩色或棕褐色龋斑，探查时略感粗糙。 ④龋病处X线片显示透射影像。 （4）鉴别诊断 ①釉质钙化不全：早期龋的白垩色斑表面较为粗糙，钙化不全的白垩色斑块表面光洁，早期龋发生部位在牙面的易感部位，钙化不全可发生在牙的任何部位。
②釉质发育不全：浅龋探时硬度减小，表面较为粗糙，可有龋洞形成。釉质发育不全是牙发育的缺陷，探诊时硬而光滑，且釉质发育不全往往发生在同一时期萌出的牙上，具有对称性。 ③氟斑牙：氟斑牙多发生于饮水含氟量高的地区，常在同一时期发育的对称牙上出现，釉质表现呈白垩色或黄褐色的斑点或条纹，严重者全口牙都呈黄褐色，且伴有釉质的缺损。若无继发龋，探诊光滑而坚硬。 2、中龋 （1）临床表现 龋病从釉质进展到牙本质时，进展较快，易形成龋洞。牙本质因脱矿而软化，呈褐色，。同时，患者可出现主观症状，患者对酸、甜及冷、热饮食敏感，冷刺激尤为显著，刺激去除后症状立即消失，而有些患者无主观症状。 （2）检查 ①视诊：釉质破坏，牙本质呈黄褐色或深褐色 ②探诊检查：龋洞中除病变的牙本质外，还有食物残渣、细菌等， ③X线检查：龋坏已达到牙本质，X线可清楚地显示病变，有的表现为弧凹陷状牙硬组织缺损；有的表现为口小底大的倒凹状的缺损。由于中龋时牙髓组织受到激惹而产生保护性反应，在龋洞底相应的髓室壁有修复性牙本质形成，故洞底的边界清楚。 3、深龋 （1）临床表现：有深龋洞形成，但位于邻面的深龋洞及隐匿性龋洞，外观仅有色泽改变，洞口很小而病变很深。深龋时激发痛更加明显，或由于进食时食物嵌人龋洞引起疼痛。 （2）检查 ①视诊：临床上可见很深的龋洞。 ②探诊：探针可探查洞底在牙本质深层，探之极敏感或疼痛。 ③牙髓活力测验 1）温度测验：冷、热诊分别用冰棒、加热的牙胶棒置于被测牙齿的唇颊侧或舌侧中1/3釉质完整处。温度测验结果与对照牙比较，用
深龋的诊断及治疗
深龋的诊断及治疗 【摘要】深龋是龋坏已发展到牙本质深层接近牙髓的阶段。一般以到达釉一牙本质界内2 mm以上作为诊断依据。深龋具有以下特点：牙体组织破坏较深、较广；由于接近牙髓， 细菌毒素等可扩散物质经由牙本质管进入牙髓；因物理、化学的刺激，牙髓往往已有一定的 炎症反应，但属可逆性质。如能及时去除刺激因素，经必要的安抚，可以恢复正常状态。反之，则可能向牙髓炎转化。因此，深龋是一个矛盾转化的阶段。所以，对牙髓状况的判断至 关重要，应与慢性牙髓炎及坏死牙髓相鉴别，其中对洞底软化牙本质的处理尤有重要意义。 【关键词】深龋；诊断；治疗 1诊断 正确的诊断是深龋处理的最关键步骤。主要是判断牙髓-牙本质复合体所处的生理、病 理状况。正确的治疗设计基于对疾病的娄型、性质以及罹患器官恢复能力的了解。然而迄今 由于牙齿结构上的特点，在临床症状和牙髓一牙本质复合体实际组织病理变化之间，还未能 建立起明确而可靠的联系。往往患者毫无临床症状而实际牙髓组织已有退变或炎症性变化； 反之，某些仅有单纯充血等在组织病理上完全可以恢复正常的变化，却有疼痛症状。因此， 对于深龋无论有无症状，均须本着尽最大可能保留生活牙髓的根本原则，设身处地地以患者 为出发点，耐心、细致、准确地采集病史和检查，作出正确的诊断，并对患者作出详尽的解释。 1.1判断的内容 ①牙髓一牙本质复合体变化的类型、程度与恢复能力。②洞底与洞壁牙本质的完好性、坚实性。③已受龋影响的牙本质的恢复可能性。④由窝洞制备、修复材料以及其他修复措 施可能产生的刺激的性质与程度。 1.2X线片 ①龋坏程度：龋坏与牙髓腔的接近程度，显示出牙本质的有效厚度。但X线片上所显 示的龋坏深度通常稍小于病变实际范围，同时还会受到X线投照角度的影响。②髓腔大小：任何髓腔内或髓腔四周的钙化，均意味着髓腔的缩小或牙髓恢复能力的削弱。髓腔愈小，恢 复力愈差，对牙髓-牙本质复合体的任何进一步刺激，均将导致遗留牙髓修复性组织的破坏。③牙周膜间隙及硬板：间隙增宽而硬板完好，尤其是根尖周部位，则意味着血管的增生，可 有助于牙髓一牙本质复合体的修复；反之，如硬板破损，则表明可能有牙髓-牙本质复合体破 坏性变化。④髓腔形状：修复性牙本质往往表现为龋坏区髓侧牙本质的局部性不规则增厚， 并可使髓腔形状有所改变，这对确定牙髓-牙本质复合体的恢复能力有重要意义。 2治疗 应本着尽最大可能保留生活牙髓的原则，杜绝无视患牙的客观情况盲目采取牙髓治疗的 不负责任的态度。 2.1去龋 原则上应予全部去除，以免形成继发性龋。对极近髓的软化牙本质的处理应持慎重态度，避免暴露牙髓。如完全去除可能导致牙髓暴露，可允许保留极少量改用药物控制。对接近牙 髓部位软化牙本质的去和留，历来有着不同的观点，经过多年的殚论研究和临床实践，目前 多数人都认为应予保留。细菌学研究表明，在把绝大部分龋坏组织去除以后，剩余软化牙本 质中所含细菌量甚微，环境的变化以及消毒药物和牙髓防御反应的作用使之在一定时期后即 渐趋死亡，或失去活动能力。研究还发现这种经过处理的软化牙本质往往不仅是非感染的， 而且有再矿化现象，或于相应部位有修复性牙本质的形成，有利于修复的成功。单纯为去尽
一.口腔鉴别诊断
一、口腔鉴别诊断 （一）深龋、牙髓炎和尖周炎的鉴别诊断要点见表。 表一 病名疼痛性质 牙髓情况 叩 痛 触 痛 牙伸 长感 与咬 合痛 脓肿 形成 或面 部肿 胀 松 动 全 身 症 状 龈 瘘 其 它激 发 自发 放 散 持续时间 深龋有无无 刺激除去后 痛即消失 无无无无无无无无 化脓或 炎症后 期可有 热致痛 冷缓解 现象 慢性 牙髓炎有 偶有隐 痛，可 有疼痛 史 无 刺激除去后 仍可延续一 段时间。自 发痛短暂 多已穿髓有 探痛，或有 牙髓息肉， 探痛不显 无无无无无无无无 急性 牙髓炎有剧痛 向 同 侧 放 散 由间歇转为 持续 未穿髓或已 穿髓有探痛 可 有 轻 叩 痛 无无无无无无无 慢性 尖周炎无一般无无无 一般已穿 髓，无探痛 同 上 无无无无无 可 有 可 有 急性 尖周炎无 可有较 剧的自 发痛 无多为持续性同上有有有有有有 可 有 可 有 （二）急性智齿冠周炎和急性牙髓炎，尖周炎的鉴别 急性智齿冠周炎的患牙萌出不全，以冠周围组织红肿、压痛、龈瓣下溢脓为特点，可有张口受限；急性牙髓炎以有深龋洞，激发痛与自发痛为特点；急性尖周炎以叩、触痛明显，牙有伸长感为特点。可参看表一。 （三）三叉神经痛与急性牙髓炎的鉴别 三叉神经痛多见于中、老年病员，常因说话、洗脸、进食等动作触及面部某一处（扳机点）而诱发，为阵发性短暂认闪电样剧痛，可沿三叉神经的一支或两支分布区放散，一般每次痛数至数分钟不等。病员常可指出扳机点，并有较长病史可询，因此与急性牙髓炎的鉴别诊断并不困难。
（四）牙痛与恶性肿瘤疼痛的鉴别诊断 颌骨的恶性肿瘤侵犯神经时，可出现牙痛症状。如上颌窦癌可引起患侧前磨牙或磨牙疼痛。下颌骨恶性肿瘤如侵犯下牙槽神经，可出现同侧下牙疼痛，要防止误诊。检查时注意有无恶性肿瘤的表现，如相应皮肤有无麻木感、局部有无包块或溃疡、X线检查牙和颌骨情况，有助于鉴别诊断。 二、口腔科常用药物 （一）清洗口腔和含嗽药物 药名用途用法配方 3％过氧化氢溶液牙周炎、冠周炎、坏 死性口炎 擦洗坏死组织，冲洗龈 袋、牙周袋 成品 2-4％碳酸氢钠 溶液 鹅口疮局部擦洗配制 复方硼砂液一般口腔炎症，牙周 炎 牙龈炎 含漱 1.复方硼砂片，每片加水60毫 升 2.硼砂15克、碳酸氢钠 15克、液状酚3毫升、蒸馏水 加至1000毫升 1:5000呋喃西林 液 一般口腔炎症，溃疡冲洗，含漱配制1:5000高锰酸钾 溶液 口炎，坏死性龈炎含漱配制0.025％硫酸锌 液 单纯疱疹局部湿敷或含漱配制0.05％-0.2％洗 必泰液 膜性口炎、牙周炎含漱，含漱配制0.25％金霉素液口疮、疱疹性口炎口含，洗口配制（二）局部涂拭药物 药名用途用法配方 2％碘甘油冠周炎、龈 炎、牙周袋 盲袋内局 部涂用 以蒸馏水15毫升溶解碘化钾2克，再加入碘片2 克全溶后逐渐加入甘油至1000毫升，混匀 2.5％金霉素甘油口疮、疮疹性 口炎 局部涂用1 次／2小时 0.25克盐酸金霉素粉置于10毫升甘油中，为混悬 液，宜新鲜配制，置于阴凉处 1％-2％龙胆紫液创伤性口炎， 鹅口疮 局部涂用宜新鲜配制 冰硼散口疮，口腔溃 疡 局部涂用 有成品，配方为冰片15克，硼砂150克，朱砂18 克，玄明粉150克，研细混匀 锡类散口疮，口腔溃 疡 局部涂用 有成品，配方为牛黄1.5克，冰片0.9克，珍珠9 克，人指甲1.5克，象牙屑9克，青黛18克，壁钱
执业医师 口腔内科学 精品讲义：牙髓炎
牙体牙髓病学——牙髓炎 可复性牙髓炎 临床表现 1.自觉症状（可复性）： 受温度刺激尤其是冷刺激时，产生短暂、尖锐的疼痛，刺激除去后，疼痛很快消失或仅延续数秒钟。 2.临床检查： 病源：患牙有近髓深龋、非龋牙体疾病、外伤冠折、深牙周袋或（牙合）创伤。 表现：温度测验尤其是冷测时，患牙有一过性敏感，刺激去除后疼痛随即消失。 诊断和鉴别诊断 与不可复性牙髓炎或深龋相鉴别 鉴诊要点可复性牙髓炎不可复性牙髓炎深龋 自发痛无有或曾有无 刺激痛冷刺激引起冷、热刺激引起剧痛刺激入洞引起 刺激去除痛很快消失痛持续较久痛立即消失 温度测试一过性敏感引起剧痛或迟缓痛正常 治疗诊断间接盖髓（安抚）有效牙髓治疗有效充填有效 治疗原则 去除感染源，避免外界温度刺激，给牙髓恢复正常提供条件。 1
牙体疾病所致——间接盖髓术或安抚治疗； （牙合）创伤所致——调（牙合）。 急性牙髓炎 临床所见急性牙髓炎大多为慢性牙髓炎急性发作。 1.临床表现（典型自觉症状）： （1）阵发性的自发性痛。 （2）温度刺激引起或加重疼痛。 （3）疼痛不能定位，有放散性痛（沿三叉神经分布区放散）。 （4）疼痛常在夜间发作或加重。 2.临床检查 可找到引起牙髓炎的致病因素，如近髓深龋、非龋牙体疾病、充填体或中、重度牙周炎。温度测验反应敏感或激发痛，疼痛持续，或出现热痛冷缓解。 3.诊断和鉴别诊断 诊断：“三部曲” 鉴别诊断： （1）与牙间乳头炎的鉴别诊断要点 鉴诊要 点 牙间乳头炎急性牙髓炎 疼痛性质持续的胀痛 剧烈疼痛 阵发性的自发性痛 疼痛定 能定位不能定位，有放散性痛 2
位 检查所见食物嵌塞因素，充血，水肿的牙间乳头探痛、 出血 致牙髓炎因素（龋、非龋、牙周炎等）；温度测试引起 剧痛 （2）与三叉神经痛的鉴别诊断要点 鉴诊要点三叉神经痛急性牙髓炎 痛的性质电击、针扎、撕裂痛、 程度激烈 尖锐、程度剧烈 发作时间突然发作，时间短暂 每次持续数秒至数分 阵发性的自发性痛；早期间歇性，晚期持续性，时间长 “扳机点”引发痛有无 定位和放射分布定位并沿三叉神经放散痛不能定位，向一侧头面部放散 夜间痛无夜间痛加重 冷热刺激痛无引起或加重疼痛 治疗诊断治疗患牙无效，止神经痛药有效治疗患牙有效 （3）与上颌窦炎的鉴别诊断要点 3
牙体牙髓病学重点
一名解 1窝洞：采用牙体外科手术的方法去除龋坏组织，并按要求备成的洞型，窝洞具有一定的形状，能容纳和支持填充材料，到达恢复牙齿外形和功能的目的。 2残髓炎：属于慢性牙髓炎，临床特点常表现为自发性钝痛、放散性痛、温度刺激痛。发生在经牙髓治疗后的患牙，由于残留了少量炎症根髓或者多根牙遗漏了未作处理的根管。 3主尖锉：在根管预备中，选用适宜根管粗细，既能深入牙本质牙骨质界又有摩擦感的锉叫初尖锉，根管预备一般预备到到比初尖锉大三个号，叫主尖锉。 4牙本质过敏症：又称过敏性牙本质，是牙在受到外界刺激，如温度、化学、机械刺激所引起的酸痛病症。其特点是发作迅速、疼痛锋利、时间短暂。 5继发龋：龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密和，留有小的缝隙或存在微渗漏，或原有的病变组织未去净就进展了充填，形成致病条件再发生的龋病。 6Wedge-shaped defect：楔状缺损：牙齿唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢磨耗所致的楔壮的缺损。 7Smear layer：污染层：切削牙体组织产生的热是有机质变性，变形的有机质和切削下来的牙本质粉末，牙本质小管溢出液、唾液和细菌等混合，在钻磨压力下吸附于洞壁而形成。 8逆行性牙髓炎：牙周病时深牙周袋中的细菌通过根尖孔或侧支根管进入牙髓引发炎症，这种经亚洲途径发生的逆行感染称逆行性牙髓炎。 9抗力形：抗力形是使充填体和余留的牙体组织获得足够的抗力，在承受咬合力时不折裂的形状。 10固位形：固位形是防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。 11根尖诱导成形术：指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或治愈尖周炎的根底上，用药物诱导根尖部的牙髓和(或)根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。 12根管治疗术：它采用专用的器械和方法对根管进展清理，成形，有效的药物对根管进展消毒灭菌，最后严密填塞根管病进展冠方修复，从而到达控制感染，修复缺损，促进根尖周病变的愈合或防止根尖周病变的发生 13牙髓牙本质复合体：牙髓和牙本质在胚胎发生上联系很密切，对外界刺激的应答有互联效应，是一个生物整体，被称为牙髓牙本质复合体。 14.磨耗：指在正常咀嚼过程中牙体硬组织的缓慢丧失。 15.磨损：指正常咀嚼运动之外，高强度，反复的机械摩擦造成的牙体硬组织的快读丧失。 16.牙本质过敏症:牙本质过敏症指牙在受外界温度〔冷热〕化学〔酸甜〕及机械〔摩擦或咬硬物〕等刺激所引起的酸痛病症，它不是一种独立的疾病，而是许多、牙体病共有的病症17.釉质发育不全:釉质发育不全是指牙发育期受全身、局部或遗传因素的影响，使釉质矿化障碍，造成釉质发育缺陷，分釉质发育不全和釉质矿化不全 18.窝洞制备:经手术去除龋坏组织，并按要求制备成一定的洞形，以容纳和支持修复材料，这一步骤叫窝洞制备 19.龋病：牙体硬组织在多因素的作用下发生无机物脱矿，有机物分解，产生色〔白垩色、黄褐色、黑褐色〕、形〔缺损成洞〕、质〔疏松软化〕3方面改变的慢性破坏性疾病。 20.窝沟封闭：主要应用于未发生龋坏的深点隙窝沟，作为预防点隙窝沟再发生龋病的手段 21.再矿化治疗:用人工的方法使已脱矿、变软的釉质再矿化，恢复釉质的硬度，使早期釉质，使早期釉质龋终止或消除的方法称再矿化治疗 22.牙隐裂:指牙面上有非生理的小裂纹，常深达牙本质或髓腔，是引起牙痛和牙折的一种疾病。
口腔助理医师题库及答案
口腔助理医师题库 ⏹开考前，仔细核对科目是否正确，有无试卷、答题卡分发错误及试题字迹不清、重印、漏印或缺页 等问题。 ⏹答题过程中，要保持答卷纸或答题卡清洁。 ⏹考试结束前要离开考场的考生须先按答题卡、试卷、草稿纸从上到下的顺序平放在桌面上，再举 手提出离场。 一、单项选择题（每小题2 分，共 60分） 1、患者，女，67岁。戴上颌义齿1天就出现义齿摘戴困难。查：18、17、16、15、1 2、11、21、22、25、26、27、28缺失。黏膜支持式可摘局部义齿。唇、颊侧基托边缘伸展至黏膜转折，前牙区牙槽骨较突。引起摘戴困难的原因是 A、基托进入倒凹区 B、力大，义齿下沉 C、基托伸展过长，刺激黏膜转折处 D、义齿支持不足，压迫黏膜 E、基托不密合，翘动引起 【答案】A 2、面静脉和下颌后静脉前支汇合成 A、面总静脉 B、下颌后静脉 C、上颌静脉 D、颈内静脉 E、颈外静脉 【答案】A 【解析】5.颈内静脉是头颈部粗大的静脉干，为头面颈部血管回流的主要静脉，故1小 题选D;下颌后静脉，又名面后静脉，由颞浅静脉和上颌静脉在腮腺内于下颌骨髁突颈部后方汇合，故2小题选B；面总静脉，为一短粗静脉干，在颈动脉三角内，下颌角后方，由面静脉和下颌后静脉的前支汇合而成，故3小题选A;颈外静脉由前后两支汇合而成，前支为下颌后静脉的后支，后支由枕静脉与耳后静脉合成，故4小题选E；翼丛向后汇集成上颌静脉，再汇入下颌后静脉，故5小题选B。 3、严重贫血患者，牙龈颜色一般是 A、粉红 B、暗红 C、鲜红 D、紫红 E、发白 【答案】E 【解析】2.牙龈颜色可以反映牙龈疾病，也可以反映全身疾病，发生病变时可以发生变色，健康的牙龈是粉红色，但是发生急性炎症时，因为血管充血、组织肿胀，表现为鲜红色，所以1小题选C。严重贫血患者因为血色素低，表现为皮肤黏膜苍白，牙龈颜色发白，所以2小题选E。 4、干尸术 A、去冠髓留根髓 B、去冠髓及少许根髓 C、去冠髓及大部分根髓 D、去除全部根髓 E、去除全部牙髓并扩大根管 【答案】B 【解析】5.根管充填术是去除全部牙髓并预备好根管，最后充填，故1小题选E；塑化疗法应去除冠髓，可保留根尖部的一部分根髓，故2小题选C;干尸术去冠髓，只去除少许根髓即可故3小题选B；活髓切断术是去冠髓保留健康的根髓，4小题选A；牙髓摘除术是摘除全部牙髓，5小题选D。 5、主导管形态正常，分支导管数目较少，末梢导管点状扩张，8年后复查末梢导管点状扩张完全消失 A、儿童复发性腮腺炎 B、舍格伦综合征 C、阻塞性腮腺炎 D、结核 E、腺淋巴瘤 【答案】A
口腔常见疾病诊疗常规
口腔常见疾病诊疗常规 口腔常见疾病诊疗常规 第一章:口腔内科常见疾病诊疗常规: 第一节:浅龋 【病史采集】 1.多无自觉症状、激发疼不明显； 2．有一定好发部位，呈不对称分布。 【检查】 1．牙面有黑褐色或白垩色斑点； ２.探及牙表面质地粗糙、变软; 3.牙体无明显缺损； 4.Ｘ片显示透射或边缘模糊影像。 【诊断】 １．患者多无主观症状及激发痛； 2.牙体出现色、质改变,但无明显缺损; ３.X线检查,荧光显示法等有助于诊断。 【鉴别诊断】 牙釉质钙化不全与浅龋鉴别要点： 1．前者为发育性疾病，患牙呈对称性分布，后者无； ２.前者的好发部位为牙尖及光滑面,后者为牙合面窝沟或邻面；3．前者主要为颜色改变，一般无形、质改变，后者有质地改变; ４．前者病损无进行性,后者有。 【治疗原则】 1．药物治疗; 2.磨除治疗(将面积较小的龋损磨除,使其停止发展或消失）； 3.充填术治疗，除去龋坏组织,制备洞型，用人工材料填补、修复，恢复正常牙体形态和功能。 第二节:中龋 【病史采集】
1.患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现酸痛感觉，当刺激去除后症状立即消失； 2.食物嵌入洞内出现疼痛,口内有异味; ３.无自发痛。 【检查】 １.龋洞形成，呈黑褐色; 2.龋坏区可见软化牙本质及食物残渣； ３．Ｘ牙片可协助诊断,特别是颈部和邻面龋。 【诊断】 1．有激发痛，但疼痛较轻； 2.牙可见龋洞,色多为黑褐色; 3．X线检查可见龋洞。 【治疗原则】 充填术治疗:去除龋坏组织，制备洞型,隔湿，干燥,消毒,垫底以隔绝刺激,保护牙髓，充填材料充填龋损部位,恢复形态及功能。 第三节:深龋 【病史采集】 １.患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现疼痛，当去除刺激后疼痛可缓解； 2.无自发痛史,但对冷刺激较敏感； ３.牙有深而大的龋洞。 【检查】 1.可见大而深的龋洞，洞内有大量软化牙本质； 2.探痛明显，但洞底完整,与牙髓无穿通; 3.温度诊阳性,对冷刺激尤敏感； 4.叩诊阴性,牙髓活力正常； 5.X线牙片显示龋洞洞底完整,未与髓腔相通,根尖周组织正常。【诊断】 1.有激发痛,但疼痛不延续; ２．有大而深的龋洞;
口腔执业医师(口腔内科学)模拟试卷59(题后含答案及解析)
口腔执业医师（口腔内科学）模拟试卷59(题后含答案及解析) 题型有：1. A3/A4型题 2. A3/A4型题 3. B1型题 4. B1型题 5. A1/A2型题男，21岁。下颌第一恒磨牙颊沟浅龋坏，如对龋坏物质进行细菌培养。 1．其中主要的致龋菌可能为 A．变形链球菌 B．轻链球菌 C．奈瑟菌 D．韦永菌E．乳酸杆菌 正确答案：A 解析：变形链球菌黏附于牙釉质表面，是产酸脱矿引发龋病的主角。知识模块：牙体牙髓病学 2．如此人的龋病未治疗，发展为深龋，再次对龋坏物质进行细菌培养，发现有一种致龋菌的数量大量增加。该细菌可能是 A．韦荣菌 B．乳酸杆菌 C．奈瑟菌 D．变形链球菌E．轻链球菌 正确答案：B 解析：乳酸杆菌在深龋中大量存在，具有较强的发酵力，在加速龋病的发展中可能起主要作用。知识模块：牙体牙髓病学 女，23岁。2周来右上后牙遇冷热过敏。检查发现6D0深龋，探之未穿髓，病变组织颜色较浅，易剔除。 3．这种龋齿称为 A．慢性龋 B．急性龋 C．静止龋 D．继发龋E．干性龋 正确答案：B 解析：急性龋发展速度快，病变部牙本质质地湿软，易以手用器械去除，由于进展速度快，可早期侵犯牙髓，就诊时可能已有牙髓病变，该患者后牙遇冷热
过敏提示出现牙髓症状，病变组织颜色较浅，易清除，提示急性龋。知识模块：牙体牙髓病学 4．做诊断时应与之鉴别的主要疾病是 A．慢性溃疡性牙髓炎 B．慢性闭锁性牙髓炎 C．牙本质过敏 D．急性牙髓炎E．牙隐裂 正确答案：B 解析：深龋应与慢性牙髓炎相鉴别，重点是鉴别牙髓状态，慢性闭锁性牙髓炎也存在冷热刺激敏感，但其可有自发痛史，温度测试深龋同对照牙，慢性牙髓炎患牙表现为持久的疼痛。知识模块：牙体牙髓病学 5．在做鉴别诊断时。比较有价值的检查方法是 A．X线检查 B．探诊 C．冷热诊 D．咬诊E．叩诊 正确答案：C 解析：深龋应与慢性牙髓炎相鉴别，重点是鉴别牙髓状态，而温度测试能明确患牙是否存在炎症，最有价值。知识模块：牙体牙髓病学 A．直接盖髓术 B．间接盖髓术 C．牙髓切断术 D．牙髓开放术E．安抚治疗 6．有症状不可复性牙髓炎剧烈疼痛时应急处理应用 正确答案：D 解析：不可复性牙髓炎剧烈疼痛时应急处理开髓引流。知识模块：牙体牙髓病学 7．深龋引起的可复性牙髓炎，牙髓活力测试正常。X线展示根尖周组织正常的恒牙用 正确答案：B 解析：间接盖髓应用于可复性牙髓炎。安抚治疗应用于深龋，有明显的牙髓
口腔医师考试实践技能考试病例分析题例
口腔医师考试实践技能考试病例分析题例 试题1 答案患者，女，56岁。主诉：左上后牙自发隐痛两周现病史：左上后牙两周前出现自发性阵发性隐痛，持续几分钟后可缓解，冷热刺激痛，无明显夜间痛及咬合痛，自觉为左上倒数第2颗牙痛，患牙曾于1年前因龋坏在外院一次充填治疗。检查：|6DO银汞充填体，边缘不密合呈墨浸状，近中探及悬突，叩（±），松（-），近中龈乳头红肿圆钝，冷测敏感，热测迟钝反应痛，X线片示充填体下方密度减低度区，极近髓，根尖周未见明显异常。 标准答案: 答案1）诊断：|6DO慢性牙髓炎2）诊断依据：自发隐痛，冷测敏感，热测迟钝反应痛，深龋近髓，叩诊不适等。3）鉴别诊断：①深龋：无自发痛，温度刺激反应不持续，无迟缓性疼痛反应，叩诊（-）。②可复性牙髓炎：无自发痛，温度刺激反应为短暂的持续即一过性敏感。4）治疗计划：|6DO牙髓治疗 试题2 答案患者，男，43岁。主诉：左上后牙自发痛2天，伴面部肿痛1天。现病史：左上后牙龋坏，一直未治疗，无明显不适。2天前出现自发性持续性跳痛，患牙浮起感，不敢咬合，无明显冷热刺激痛。1天前左面部肿胀疼痛，压痛明显，无全身发热等不适，自服“先锋2号”及“甲硝唑”1天，症状无明显缓解，求诊。检查：左眶下区肿胀，皮肤色泽正常，皮温不高，压痛明显，无可凹性水肿。|4DL深大龋洞，腐多，探露髓，不敏感，叩（+++），松（IIo），龈颊沟变平，色红，压痛明显，未触及波动感，冷热测均无反应，X线示骨硬板消失，根周膜略宽。 标准答案:
答案1）诊断：|4DL急性根尖周炎2）诊断依据：①病史：可定位的自发持续痛，咬合痛，浮出感。龋洞充填史。②检查：深大龋洞，露髓，冷热测均无反应，叩（+++），松（IIo），龈颊沟变平，压痛明显，X线示骨硬板消失，根周膜略宽。3）鉴别诊断：①急性牙髓炎：患牙有放散痛，叩诊可有不适，但不表现疼痛。冷热测引发疼痛。②慢性根尖炎：患牙叩诊不适，无明显自发痛，X线可见根尖区明显阴影。③蜂窝织炎：颌面部软组织的红、肿、热、痛等急性炎症表现突出，重者出现功能障碍；全身反应明显。4）治疗计划：①开髓开放引流，消炎止痛。②急性炎症消退后行根管治疗。 试题3 答案患者，女，36岁。主诉：右上后牙自发性疼痛1天。现病史：右上后牙1天前出现自发性阵发性剧痛，向右耳颞部放散，夜间疼痛明显。检查：7MO|深龋洞，近髓腔,探痛（+），冷测（++），疼痛持续约1分钟，并可向耳颞部放散，叩（-），余牙无异常。 标准答案: 答案1）诊断：7MO|急性牙髓炎2）诊断依据：①病史:自发性剧痛,阵发性发作,夜间痛。②检查:深龋洞,冷测引发剧痛,持续痛,放散痛。3）鉴别诊断：①三叉神经痛：很少夜间发作，有“扳机点”，温度刺激一般不引起疼痛。②龈乳头炎：可定位的持续性胀痛，无激发痛，局部龈乳头充血、水肿、触痛明显，可有食物嵌塞史。③急性上颌窦炎：持续性胀痛，上颌后牙可同时受累，出现叩痛，上颌窦前壁有压痛，同时伴有头痛、鼻塞、脓涕等上颌窦炎的症
第一部分病历采集与病例分1
第一部分病历采集与病例分析（第二单元病例分析 第二单元病例分析 一、浅龋 [概述] 浅龋病损仅限于牙齿表层，发生于牙冠部者为釉质龋，如发生于牙颈部者，则为牙骨质龋。位于牙冠的浅龋又可分为窝沟龋和平滑面龋。浅龋一般无主观症状，遭受外界理、化刺激亦无明显反应，故多在口腔检查时被发现，也有少数患者是因牙面变黑而就诊的。 [诊断要点] 1．窝沟浅龋 (1)视诊窝沟周围有色泽改变，呈墨浸状、不透明。 (2)探诊有粗糙感；或用探针尖端稍加压力即可插入，有软感不易取出(卡针感)；或用探针尖端能钩住浅洞。 2．平滑面浅龋 (1)视诊釉质色泽改变，早期呈白垩色，随着时间的延长可变为黄褐色或褐色。 (2)邻面龋早期多无主观症状，也无冷、热、甜、酸等刺激反应，故不易觉察，应用探针或牙线仔细检查，配合x线片作出早期诊断。 注意：早期疑为浅龋时，可定期追踪复查，或借助于其他诊断手段，如荧光显示法检查，可有助于早期诊断。 [鉴别诊断及其依据] 1．正常窝沟窝沟浅龋和正常窝沟均可表现为黑褐色，但窝沟龋色素弥散呈墨浸状，探针有时可插入；而正常窝沟的色素多可被刮除，且探诊无卡针感或软感。有些窝沟较深，色素较重，难以刮除或难以鉴别时，应诊断为可疑龋，定期观察。 2．轻症釉质发育不全平滑面浅龋和轻症釉质发育不全均可有色、形改变，但平滑面浅龋同时有质的改变，即釉质疏松粗糙或变软，而轻症釉质发育不全探诊患处时表现为质硬而光滑。此外，二者好发牙位及其部位明显不同，也可有助于鉴别。 3．氟牙症氟牙症受损牙面呈白垩色或褐色的斑块损害，患牙为对称性分布，并有地区流行史；探诊患处时表现为质硬而光滑。 [治疗原则] 1．光滑面早期龋斑可选用再矿化疗法。 2．接近替换期的乳牙大面积早期浅龋或恒磨牙平滑面初龋可选用药物疗法。 3．已经有实质性缺损并形成浅洞的，应行充填修复术，以终止龋病发展，恢复患牙固有的形态、美观和功能。 [病例分析] 某患者，男，17岁。因上前牙边缘变黑要求治疗。 检查：左上1右上1近中面有一长椭圆形黄褐色区，探诊质软，两牙近中面各有一长约3mm、宽约2mm、深约1mm的龋洞。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。 1．诊断左上1近中面浅龋，右上1近中面浅龋。 诊断依据：两牙近中面均有典型的龋病色、形、质改变，且已形成浅洞。本例因为龋损仅限于釉质层，故患者无自觉症状。 2．治疗常规去龋，备洞，消毒，干燥，衬洞，光敏树脂充填。
牙体牙髓病学总结
●dental caries / tooth dacay 龋病，是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。 ●prevalence rate of caries 患龋率，表示病程长的慢性病如龋病存在或流行的频率，实在调查或检查时点，一定人群中的患龋情况。龋病患病率=观察时点的龋病例数/该时点的人口数*k，k可为100%~100000/10万，视具体情况而定。 ●incidence rate of caries 发病率，表示在某一特定观察期间内，可能发生某病如龋病的一定人群新发生龋病的频率。龋病发病率=观察期间新发生龋病例数/同期内平均人口数*k，k可为100%~100000/10万，视具体情况而定。 ●DMF decayed-missing-filled 龋失补指数，即龋齿数、因龋失牙数、因龋补牙数的总和，是一种不可逆指数，能反映一个人的终身龋病经历。 ●Dental plaque 牙菌斑，是指粘附在牙齿表面或口腔其他软组织上的微生物群。它是由大量细菌、细胞间物质、少量白细胞、脱落上皮细胞和食物残屑等组成，不能用漱口或用水冲洗的方法把它去除，其与龋病和牙周病的发生有密切的关系。 ●acquired pellicle 获得性膜，唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜，厚度30-60微米不等，有球状、毛状和颗粒状等形态。 ●acute caries 急性龋，此种龋多见于儿童或青年人。病变进行较快，数月内即可形成龋洞；洞内病变组织颜色较浅，呈浅棕色；质地较软而且湿润，很容易用挖器剔除，因此又称作湿性龋。由于病变进展快，髓腔内来不及形成修复性牙本质，或修复性牙本质很少，若治疗不及时，容易引起牙髓感染。 ●rampant caries 猛性龋，急性龋中有一种类型，其病程进展很快，多数牙齿在短期内同时患龋，包括不易患龋的下前牙，又称猖獗龋。常见于颌面及颈部接受放射治疗的患者，也称放射性龋。有些舍格伦综合征患者，及一些有严重全身性疾病的患者，由于唾液缺乏或不注意口腔卫生，亦可能发生猛性龋。 ●chronic caries 慢性龋，又称干性龋,临床多见龋损呈黑褐色,质地较干硬,病变进展较慢。 ●arrested caries 静止龋，是一种特殊的慢性龋表现，在龋病发展过程中，由于病变环境的改变，牙体隐蔽部位外露或开放，原有致病条件发生了变化，龋损进程自行停止。又如牙合面龋，由于咀嚼作用，可能将龋损部分磨平，菌斑不易堆积而病变停止，成为静止龋。 ●secondary caries 继发龋，龋病治疗后由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区；或修复材料与牙体组织不密合，形成微渗漏，都可能产生龋病，称继发龋。继发龋也可因治疗时未除净病变组织发展而成。 ●mottles enamel / dental fluorosis 斑釉症/氟牙症，此症具有地区性，是一种典型的地方病，为慢性氟中毒病早期最常见而突出的症状。氟主要损害釉质发育期牙胚的造釉细胞。受损牙面呈白垩色至深褐色，患牙为对称性分布。