妇产科门诊手术知情同意书(6个)

新泰友好医院

《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》

姓名性别年龄病历号

尊敬的女士：

谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。根据您目前的病情，初步诊断为需进行：

□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。

本医师已针对您的病情，详细说明了该检查的必要性及优缺点。由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：年月日时分

知情选择同意书

本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述检查。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查。我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者签名：年月日时分

被委托人签名：年月日时分

子宫及输卵管造影、通液检查告知内容

子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括(但不限于)：

□术中、术后腹痛。

□术中、术后出血。

□术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等）等，严重者危及生命。

□造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。

□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。或因出现严重并发症而终止检查。

□由于该项检查本身固有的局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。如：通液术并不能真正准确反映输卵管的通畅度和通畅或阻塞的侧别，子宫输卵管造影也有假阳性。根据此检查结果可能导致临床不正确的医疗处理。

□根据术中所见，可能会需要进一步的处理，如：扩宫术、宫腔注药等。

□如选择无痛检查，可能出现与麻醉有关的并发症（详见麻醉同意书）。

对于以上可能出现的意外情况和并发症，我们已给予了充分关注并做好了各种预防和应对措施，并将在术中尽一切可能避免其发生。如果出现这些问题，我们会及时采取适宜的处理和治疗以将其危害降低到最小。希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待、大力支持和配合我们的医疗工作，从而减少并发症和后遗症、提高疗效和您的生活质量。

注意事项：

①请在月经干净后3~7天前来检查；并要求有一家属陪同；②检查前3天请不要有性生活或阴道内上药、冲洗等操作；③检查前请排空膀胱；④如选择无痛检查，术前4小时禁食禁饮；⑤贵重物品、首饰等勿带入手术室；⑥术后禁性生活两周，门诊随诊。

谈话医师签名：年月日时分

患者签名：年月日时分

被委托人签名：年月日时分

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注意事项：

①请在月经干净后3~7天前来检查；并要求有一家属陪同；②检查前3天请不要有性生活或阴道内上药、冲洗等操作；③检查前请排空膀胱；④如选择无痛检查，术前4小时禁食禁饮；⑤贵重物品、首饰等勿带入手术室；⑥术后禁性生活两周，门诊随诊。

新泰友好医院

宫颈LEEP 刀术知情同意

患者__________，_____岁，联系方式___________________，

诊断______________________

拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，

宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织瞬间产生高热，使细胞内水分行成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈糜烂、宫颈赘生物等宫颈疾病的治疗。具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。

虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：

1．手术中因出血不能停止，需入院进一步处理。

2．术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。

3．宫颈粘连

4．术后感染

5．宫颈病变组织愈合后原有组织弹性下降

6．术后复发

7．若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次宫颈LEEP 刀术以进一步治疗

8．若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术等

9．其他不可预料的情况等

宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月④禁骑车2月，注意外阴清洁卫生，注意营养休息，避免劳累及剧烈运动⑤按医嘱用药，定期复诊。（本注意事项复制件已交与患者本人）

患者或其法定代理人声明：对宫颈LEEP刀术的必要性以及可能出现的各种情况表示知情理解，同意进行宫颈LEEP刀术，

签字为证：____________________

经治医师签字：___________________

(对本知情同意书如有不理解，请勿签字)

年月日

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宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月④禁骑车2月，注意外阴清洁卫生，注意营养休息，避免劳累及剧烈运动⑤按医嘱用药，定期复诊

新泰友好医院

妇产科微波手术同意书

患者__________，年龄______岁，因患拟行微波治疗。

我院妇产科已如实告知患者及家属以下情况，如同意行微波治疗请签字。

一、微波治疗适应症：慢性宫颈炎(宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、宫颈管炎);宫颈子宫内膜异位症;轻、中度宫颈上皮内瘤变(CINⅠⅡ级)。

二、微波治疗适宜期：月经干净后3-7天内。

三、物理疗法术后均有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，在术后1-2周脱痂时可有少许出血。术后1-2次月经可能出现经期延长，经量增多。出血量多时，需防治感染及大出血。

四、术后避免重体力活动及寒冷刺激，适当休息。在创面尚未完全愈合期间(4-8周)禁盆浴、性生活和阴道冲洗。

五、治疗3个月后复查。少数患者微波治疗后有引起术后出血、宫颈管狭窄、不孕、感染的可能。重度宫颈糜烂及宫颈管炎一次治疗未愈者，需要二次治疗。

六、宫颈病变经微波治愈后，不排除再次复发可能。

温馨提示：①术后均有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，在术后1-2周脱痂时可有少许出血，此为正常现象。若出血量增多，超过月经量，需来院随诊。②在创面尚未完全愈合期间(4-8周)禁盆浴、性生活和阴道冲洗。③术后避免重体力活动及寒冷刺激，适当休息。④3个月后复查。若有不适请随诊。（其中温馨提示复制件已交由患者本人）

患者签字：____________ 医生签字：____________

年月日

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温馨提示：①术后均有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，在术后1-2周脱痂时可有少许出血，此为正常现象。若出血量增多，超过月经量，需来院随诊。

②在创面尚未完全愈合期间(4-8周)禁盆浴、性生活和阴道冲洗。③术后避免重体力活动及寒冷刺激，适当休息。④3个月后复查。若有不适请随诊。

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宫内节育器放置/取出术知情同意书

姓名年龄病历号

尊敬的女士：

谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。根据您目前的病情，经初步诊断为，需进行

□宫内节育器取出术□宫内节育器取出术

本医师已针对您的病情，详细说明了该手术治疗的必要性及优缺点。由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项治疗有其必然的局限性，而施行该手术治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果，如宫内节育器放置术的子宫穿孔，出血，感染，节育器脱落，节育器取出术的子宫穿孔，出血，感染和取节育环失败。另外，在麻醉条件下手术时发生的麻醉意外与麻醉并发症等等。本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：年月日时分

知情选择同意书

本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述手术治疗。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术治疗。我明白在此次治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在于遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对手术治疗中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。因系本人意愿，以后对此不提出异议。

术后注意事项

①术后阴道会有少量出血，要注意外阴部清洁卫生。每晚用清水清洗外阴，不可用手掏洗阴道，2周内禁止性交、盆浴、游泳及洗桑那浴。

②术后需要休息2天。术后1周内不宜做过度的体力劳动，尤其是下蹲劳动，以防止出血。（本注意事项已交患者本人）

患者签名：年月日时分

被委托人签名：年月日时分

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～术后注意事项

①术后阴道会有少量出血，要注意外阴部清洁卫生。每晚用清水清洗外阴，不可用手掏洗阴道，2周内禁止性交、盆浴、游泳及洗桑那浴。

②放环术后需要休息2天。术后1周内不宜做过度的体力劳动，尤其是下蹲劳动，以防止出血。

新泰友好医院

诊断性刮宫检查/治疗知情同意书

姓名性别年龄病历号

尊敬的女士：

谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。根据您目前的病情，初步诊断为，需进行诊断性刮宫检查/治疗。本医师已针对您的病情，详细说明了该检查/治疗的必要性及优缺点。由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查/治疗有其必然的局限性，而施行该检查/治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查/治疗，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：年月日时分

知情选择同意书

本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述检查/治疗。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查/治疗。我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在于遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者签名：年月日时分

被委托人签名：年月日时分

【注意事项】

要注意保暖，避风寒。手术后两周内会有阴道出血，一般血量少于月经量或相似月经量，均为正常。如超过两周血仍未净或其间血量超过月经量者，请立即到医院就诊。要保持会阴部清洁干燥，勤换卫生巾，切勿用手掏洗阴道，也不可自己用任何药物洗剂冲洗阴道。禁止性生活1个月，禁止游泳、盆浴1个月。（本注意事项复制件已交患者本人）

患者签名：年月日时分

被委托人签名：年月日时分

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～【注意事项】

要注意保暖，避风寒。手术后两周内会有阴道出血，一般血量少于月经量或相似月经量，均为正常。如超过两周血仍未净或其间血量超过月经量者，请立即到医院就诊。要保持会阴部清洁干燥，勤换卫生巾，切勿用手掏洗阴道，也不可自己用任何药物洗剂冲洗阴道。禁止性生活1个月，禁止游泳、盆浴1个月。