第三章 呼吸系统疾病

第三章呼吸系统疾病辅导

学习提示：呼吸系统疾病是常见病。本章给大家介绍了总论、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张症、肺炎、肺结核、原发性支气管肺癌、自发性气胸、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征。呼吸系统疾病在我们国家发病率是比较高的，严重危害人体的健康。特别是在广大的基层和农村，呼吸系统疾病更是多见。因此大家应认真了解上述疾病的病因和发病机制以及临床表现，为护理提供理论基础。对于这一章的学习，首先应复习呼吸系统的解剖和生理。这一章有录像3讲，在学习时请注意收看。

学习要求：重点掌握呼吸系统疾病常见症状、原因、临床表现及其护理；慢性阻塞性肺部疾病定义；临床表现；治疗要点；护理及健康教育；支气管哮喘概念；临床表现；内、外源哮喘的比较及并发症；治疗要点、护理及健康教育；肺炎链球菌肺炎、浸润性肺结核的临床表现、治疗要点、护理及健康教育；原发性支气管肺癌、慢性肺源性心脏病概念，临床表现、治疗要点、护理及健康教育；呼吸衰竭及ARDS概念、ARDS诱因、临床表现、治疗要点、护理及健康教育

第一节总论

一、呼吸系统的解剖与生理特点

这一部分内容请大家复习解剖学和生理学内容，要清楚呼吸系统的组成、上下呼吸道的特点以及肺的解剖和循环特点。

二、呼吸系统疾病常见症状及护理

(一) 呼吸系统疾病常见症状

1.咳嗽、咳痰

从咽到小支气管粘膜受到刺激均可引起咳嗽。判断咳嗽的性质，咳嗽、咳痰与时间、体位的关系，咳嗽的音色、痰的性状和痰量、咳嗽的伴随症状对疾病的诊断很重要。

如咳嗽时不能将气道内分泌物或异物排出体外，称为无效咳嗽，是引起呼吸系统感染的重要原因。

2.咯血

咯血量的多少与受损血管的性质及数量有直接关系，而与疾病严重程度不完全相关。

根据咯血量不同分为小量咯血(每次少于100ml)、中等量咯血(每次100～300ml)、大量咯血(每次300ml以上)。

咯血的并发症有窒息、休克、肺不张、肺部感染等。窒息和休克是咯血直接致死的主要原因，应及时识别与抢救。

3.呼吸困难

常见病因及临床表现：

1)肺原性呼吸困难：是临床最常见的呼吸困难。根据其特点分为①吸气性呼吸困难；②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难

2)心源性呼吸困难：左心功能不全时呼吸困难主要由肺循环瘀血引起；右心功能不全时呼吸困难主要由体循环瘀血引起。

3)中毒性呼吸困难：由酸中毒、毒血症和药物中毒等引起。

4)血源性呼吸困难：由于红细胞携氧能力降低或变性所致。

(二)护理

咯血

1.护理评估

(1) 病史及心理、社会资料；(2)身体评估；(3)有关检查

2.主要护理诊断

(1)有窒息的危险：与大量咯血有关；与无力咳嗽致血液阻塞大气道有关。

(2)潜在并发症：休克。

(3)有感染的危险：与血液滞留于支气管引起肺不张有关

(4)焦虑或恐惧：与咯血不止有关；与对进一步检查及其结果感到不安有关。

3.护理计划及评价(举例)

有窒息的危险：与血液阻塞大气道有关。

(1)目标

1)病人能按要求轻轻将血咯出，并无紧张情绪。

2)咯血期间未发生窒息或一旦发生窒息能被及时发现并获得恰当的急救。

(2)主要护理措施

1)病情观察；2)休息；3)保持呼吸道通畅；4) 用药护理；5) 备好抢救器械及药品；6)

配血备用；7) 心理护理

8)窒息的急救措施：病人一旦出现窒息早期表现，应立即进行急救，步骤如下：①清

除积血、保持气道通畅，在无任何设备时，立即拦腰抱起病人(或将病人上半身脱离床沿)，呈头低脚高45°俯卧位，另一人将其头部略向背屈，并拍击背部，以迅速排出积血，或立即用金属压舌板橇开紧咬的牙齿，清除和吸引咽部及气管内的积血，严重时需紧急气管插管吸出积血以恢复气道通畅。②氧疗：气道通畅后，给予高流量吸氧。③自主呼吸受损时给予呼吸兴奋剂，必要时进行机械通气。

(3)评价：咯血期间未发生窒息，目标完全实现。

第二节慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(简称COPD) 是一种以气流受限为特征的，呈缓慢进行性发展的肺部疾病。COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均高。COPD与慢性支管炎或(和)肺气肿密切相关。

慢性支管炎是以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息，每年发病持续3个月以上，连续2年或以上，能排除具有咳嗽、咳痰的其他心肺疾病，可诊为慢性支气管炎。

阻塞性肺气肿(简称肺气肿)系指终末细支气管远端部分(包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)出现异常持久的扩张、充气和肺容量增大并伴有气道壁的破坏。

一、临床表现

(一)症状

缓慢起病，病程较长。主要症状有：咳嗽，咳痰。气短或呼吸困难，是COPD的标志性症状。

(二)体征早期可无异常体征，随病情进展可出现典型肺气肿体征。

(三)并发症可有慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病等。

二、肺功能检查

是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度分级、疾病进展、判断预后及治疗效果等均有重要意义。

三、治疗要点

(一)急性加重期

1. 控制感染：急性加重最多见原因是细菌或病毒感染。较轻患者，多选择口服抗菌药物，对于较重患者，多选用抗菌谱较广的抗菌药物并静脉注射用药。

2.支气管扩张药：

(1)茶碱类：如口服茶碱缓释或控释片、氨茶碱等。

(2)β2肾上腺素能受体激动剂：主要有沙丁胺醇(舒喘灵)气雾剂。

(3)抗胆碱能药：主要有异丙托溴铵(异丙托品)气雾剂。

3．祛痰药对痰不易咳出者可应用祛痰药。常用的药物有氨溴索或羧甲司坦等。

4. 糖皮质激素必要时可应用，如口服泼尼松龙。

5. 氧疗低氧血症者可用鼻导管持续给氧，一般吸入氧浓度控制在28～30%。

(二) 稳定期

1.支气管扩张药及祛痰药常用药物同急性加重期。支气管扩张药长期规则应用可预防和减轻症状。

2.长期家庭氧疗(LTOT) 对COPD慢性呼吸衰竭患者可提高生存率及生活质量，改善活动能力、睡眠和认知能力。目的是使PaO2≥60mmHg和(或) 使SaO2升至90%。

3.戒烟

4.营养治疗

5.呼吸肌功能锻炼和体育锻炼可作腹式呼吸、缩唇呼气和气功、太极拳、定量行走或登梯练习等运动，以加强呼吸肌的活动能力和运动耐力，改善呼吸功能。

四、主要护理措施

1．病情观察；2．休息与活动；3．饮食及饮水；

4．呼吸肌功能锻炼

(1)腹式呼吸

(2)缩唇呼气：在呼气时缩唇，将口唇缩成吹口哨状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出称缩唇呼气。7～8次／分，每次训练10～20分钟，每日训练2次。

5.长期家庭氧疗的护理应向病人说明长期家庭氧疗的目的、作用及注意事项。

6. 药物治疗的护理按医嘱应用抗菌药、支气管扩张药、祛痰药等药物，说明气雾剂用法，注意观察药物疗效及不良反应。

7．心理护理

五、健康教育

1. 向群众进行预防COPD的健康教育，主要是避免发病的高危因素，特别是宣传吸烟对人体的危害，指导群众戒烟；对有COPD高危因素的人群，定期进行肺功能监测。

2. 对COPD患者及其家属进行疾病知识教育：①避免诱发因素。②劝导患者戒烟。③坚持呼吸肌功能锻炼。④坚持全身锻炼及耐寒锻炼。⑤也可用流感疫苗、肺炎疫苗等注射。⑥坚持家庭氧疗。⑦按医嘱用药。⑧教会病人自我监测病情变化，发现异常及时诊治。

3. 预后与病情的轻重程度及合理的治疗有关，如发生并发症则预后较差。

第三节支气管哮喘

支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道变应性炎症和气道高反应为特征的疾病。临床上表现为反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）凌晨发作、加剧，常伴有广泛多变的可逆性气流受限。多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

一、临床表现

（一）症状与体征

1．症状典型的表现是发作性胸闷、气急、咳嗽及伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，常在夜间和凌晨发作和加重，重者被迫端坐、发绀。

2．体征典型的体征是呼气相延长伴广泛的哮鸣音。

（二）并发症发作时可并发气胸、肺不张；长期反复发作可并发慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病。

二、治疗要点

治疗的目的为控制症状，防止病情恶化，尽可能保持肺功能正常，维持正常活动能力。

(一)脱离变应原避免暴露于激发因素是防治哮喘最有效的方法。

（二）药物治疗治疗哮喘的药物包括支气管舒张剂和抗气道炎症两大类。

1．支气管舒张剂

（1）β2肾上腺素受体激动剂（简称β2激动剂），是目前最常用的支气管解痉药。（2）茶碱类药物，轻至中度患者口服氨茶碱。（3）抗胆碱药，如异丙托溴铵气雾吸入，尤其适用于夜间哮喘及多痰患者。

2．抗炎药物

（1）糖皮质激素吸入型激素制剂是目前推荐的长期抗炎治疗哮喘最常用的药物，如倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等气雾剂。

（2）白三烯受体拮抗剂

（3）色苷酸钠能预防变应原、运动和干冷空气等诱发的哮喘。

三、护理

止喘气雾剂的正确使用方法。吸药前先缓慢呼气至残气位，然后将喷口放入口内，双唇含住喷口，经口缓慢吸气，在深吸气过程中按压驱动装置，继续吸气至肺总量位，尽可能屏气10秒，使较小的雾粒在更远的外周气道沉降，然后再缓慢呼气。若需要再次吸入，应等待至少1分钟后再吸入药液。间隔一定时间是为了“第一喷”吸入的药物扩张狭窄的气道后，再次吸入的药物更容易到达远端受累的支气管。

第四节支气管扩张症

支气管扩张症是支气管慢性异常扩张的疾病，系因支气管及其周围组织慢性炎症及支气管阻塞，引起支气管组织结构较严重的病理性破坏，导致支气管管腔扩张和变形。

临床上以慢性咳嗽、大量脓痰和(或)反复咯血为特征。

一、临床表现

1.慢性咳嗽伴大量脓痰：痰液静置后可分三层：上层为泡沫、中层为粘液、下层为脓性物和坏死组织，伴有厌氧菌感染时痰液有恶臭味。

2．反复咯血

3．反复发生肺部感染

4．慢性感染中毒症状

二、治疗要点

(一)保持呼吸道引流通畅

1.祛痰剂

2.支气管扩张剂

3.体位引流：应根据病变部位采取不同体位进行引流，引流时，尤其是进行头低脚高位引流时，要密切观察患者的心肺功能及咳痰的情况，以防发生意外。

4.纤维支气管镜吸痰

(二)控制感染是急性感染期的主要治疗措施，应根据病情、痰培养及药物敏感试验选用合适抗菌药物。

(三)咯血的处理

第五节肺炎

肺炎是指终末气道、肺泡及肺间质的炎症，是呼吸系统常见病。临床表现主要有咳嗽、咳痰及呼吸困难等。

社区获得性肺炎(CAP)：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而入院后在平均潜伏期内发病的肺炎。主要病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等。

医院获得性肺炎(HAP)：是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而在入院48小时后在医院 (包括老年护理院、康复院) 内发生的肺炎。

者多饮水，以保证足够入量并有利于稀释痰液。入量不足时给以静脉补液。

一、肺炎链球菌肺炎

是由肺炎链球菌(肺炎球菌)所引起的肺炎，典型病变呈大叶性分布。临床表现以寒战、

高热、咳嗽、咳铁锈色痰及胸痛为特征。为临床上最常见的肺炎，居社区获得性肺炎的首位。由于抗生素的广泛应用，发病率逐渐下降，不典型病例较前增多。

（一）临床表现

1．大多数病人有数日上呼吸道感染的前躯症状。多急骤起病，出现寒战、高热，体温通常在39～40℃。可有胸痛，深呼吸时加重，并可放射至肩及腹部。感染严重者可并发感染性休克，尤其是老年人。

2．体征患者呈急性热病容，口角可有单纯疱疹，病变广泛者可出现紫绀。早期肺部可无异常体征。肺实变时体征为。

本病自然病程1～2周，使用有效抗菌药物后，体温于1～3日内恢复正常，其他症状及体征也随之消失。

（二）治疗要点

1．抗感染治疗首选青霉素G，用药途径及剂量取决于病情轻重及有无并发症。

2．对症及支持治疗尽量不用退热剂，避免大量出汗，影响临床判断。

3．感染性休克的治疗肺炎并发感染性休克时，首先应注意补充血容量及纠正酸中毒，并监测中心静脉压；注意纠正水、电解质及酸碱失衡。

二、革兰氏阴性杆菌肺炎

革兰阴性杆菌肺炎的常见致病菌有肺炎杆菌、铜绿假单胞杆菌(绿脓杆菌)、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等。正常人咽部有革兰阴性杆菌寄生，一些慢性疾病、昏迷病人带菌率可达50％，故此类肺炎感染途径主要是吸入感染，特别是在有慢性肺病、糖尿病或长期使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂的病人，因机体免疫力低下易于诱发。近年来住院患者使用机械呼吸器、雾化吸入器等造成的院内感染多数为革兰阴性杆菌肺炎。本病发生无季节性，并发症较多见，预后较差。

三、军团菌肺炎

军团菌肺炎是由革兰染色阴性嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病。军团杆菌存在于水和土壤中，常经供水系统、空调或雾化吸入引起呼吸道感染，可呈小的暴发流行。年老体弱、慢性疾病、恶性肿瘤或接受免疫抑制剂治疗者易患本病，病死率高。夏季或初秋为多发季节。

第六节肺结核

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵犯多个脏器，其中以肺结核最为常见。多呈慢性经过，临床表现为低热、消瘦、乏力、咳嗽、咳血等症状。

传染源:痰结核杆菌阳性尤其是痰涂片检查结核菌阳性的肺结核病人是最重要传染源。

传播途径:结核分枝杆菌主要通过呼吸道传播。

一、临床类型

1．原发型肺结核：包括原发综合征及胸内淋巴结结核。

2．血行播散型肺结核：包括急性、(急性粟粒型肺结核)亚急性、慢性血行播散型肺结。

3．继发型肺结核

1）浸润性肺结核此型为肺结核中最常见的一种类型，多见于成年人。早期及病灶较小者，常无明显症状及体征。胸部X线片：显示在肺尖和锁骨上下有片状、絮状阴影，边缘模糊，可融合形成空洞。

2）空洞性肺结核本型临床症状较多，常有发热、咳嗽、咳痰、反复咯血等，痰结核菌阳性。

3）结核球结核球直径多在2～4cm间。

4）干酪性肺炎当人体处于免疫力明显低下，且有大量结核杆菌感染时，病灶呈干酪样坏死、液化，进而形成空洞及支气管播散。病人出现明显结核中毒症状，痰结核菌阳性。

5）纤维空洞性肺结核临床表现病程迁延，常有咳嗽、咳痰、反复咯血等，肺功能严重受损。病人痰中带有结核杆菌且常耐药，成为结核病的重要传染源。

4．结核性胸膜炎包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

二、有关检查

1．痰结核杆菌检查：此检查是确诊肺结核最特异的方法，也是制定化疗方案和考核疗效的主要依据。

2．结核菌素试验：用于检出结核杆菌感染。目前多采用的结核菌素为纯蛋白衍化物(PPD)。通常取0.1ml(5IU)结素，在左前臂屈侧作皮内注射，注射后48～72h后测量皮肤硬结的横径和纵径，得出平均直径＝(横径＋纵径)／2。硬结直径≤4mm为阴性(-)；5～9mm为弱阳性(+)；10～19mm为阳性(++)；≥20mm或虽＜20mm但局部出现水泡、坏死为强阳性(+++)。

我国城镇居民的结核感染率较高，故结核菌素5IU阳性仅表示曾有结核感染，并不一定现在患病。若呈强阳性反应，常表示为活动性结核病。

三、治疗要点

(一)结核病的化学药物治疗(简称化疗)

化疗对结核病的控制起着决定性作用，通过化疗药物杀灭病灶内的细菌。

1.化疗原则肺结核的化疗原则是早期、联合、适量、规律和全程治疗。

2.常用的抗结核药

(1) 异烟肼(H，INH)：为全杀菌药，对不断繁殖的结核菌作用最强。不良反应主要有：肝脏损害，周围神经炎等。

(2) 利福平(R，RFP)：为全杀菌药。不良反应主要有：肝功能损害，过敏反应等。

(3)吡嗪酰胺(Z，PZA)：为杀菌药。不良反应主要为肝脏损害、胃肠道反应、关节痛等。

(4)乙胺丁醇(E，EMB)：为抑菌药，口服易吸收。不良反应少，偶有球后视神经炎。

(5)链霉素(S，SM)：为半杀菌药。不良反应主要有：听神经损害，肾毒性。

(6)对氨基水杨酸钠(P，PAS)：为抑菌药。因其副作用多，已渐被乙胺丁醇取代

3. 统一标准化疗方案我国常用的短程化疗方案有

(1) 初治涂阳肺结核化疗方案

①每日用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE／4HR。

②间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，隔日1次或每周3次，4个月。简写为2H3R3Z3E3／4H3R3。

(2) 初治涂阴肺结核化疗方案：

①每日用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，顿服，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZ／4HR。

②间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日1次或每周3次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，隔日1次或每周3次，4个月。简写为2H3R3Z3／4H3R3。

四、预防

1．控制传染源

早期发现和彻底治愈病人是控制传染源的关键。尤其是彻底治愈痰菌阳性病人，有助于控制传染源及改善疫情。

2．切断传播途径

结核菌主要通过呼吸道传播，病人咳嗽时应适当遮掩，不随地吐痰，痰液要进行灭菌处理。

3．保护易感人群

卡介苗接种。

五、主要护理措施

1. 消毒、隔离：涂阳肺结核病人应住院治疗并进行呼吸道隔离。

2. 病情观察①观察发热、乏力、盗汗等全身症状；②咳嗽、咳痰、咯血、气短等呼吸道症状；③监测生命体征、体重变化；④注意痰结核菌、X线检查结果及变化等。

3．休息

4. 饮食应多食肉类、蛋类、牛奶等富含蛋白质食物。

5. 药物治疗的护理

(1)抗结核药：①护士应向病人及其家属反复强调化疗的重要性及意义，督促病人按医嘱服药，坚持完成规则、全程化疗。②向病人说明化疗药可能出现的不良反应及表现，督促病人定期检查肝功能及听力情况。出现不良反应后应及时就医，不可自行停药。③观察药物疗效：病人主观症状的改善情况；痰结核菌及X线检查的变化。

(2)垂体后叶素：在肺结核大咯血病人应用垂体后叶素时，应注意疗效及不良反应。

6.胸腔穿刺抽液的护理术前应向病人说明目的、注意事项，并安慰病人。抽液时注意观察病人有无头晕、出汗等“胸膜反应”，如发生上述症状应立即停止抽液，让患者平卧，必要时皮下注射0.1％肾上腺素0.5ml，并密切观察血压变化，预防休克发生。

7．痰标本的采集肺结核患者有间断且不均匀排菌的特点，故需多次查痰，通常初诊患者需留3份痰标本，包括清晨、夜间和即时痰，如无夜间痰，应在留清晨痰后2～3小时再留1份痰标本。复诊患者每次需留2份痰标本。无痰患者可采用痰诱导技术获取痰标本。

8.心理护理了解病人、家属对结核病的认识，并应针对他们存在问题给予指导与帮助。

六、健康教育

1.开展预防肺结核的健康教育。

2.向病人及家属说明坚持规则、全程化疗的重要性。

3.对结核病人的饮食、休息、活动给以具体指导。

4.肺结核病人的密切接触者应及时进行胸部X检查，以及早发现肺结核并进行治疗。

笫七节原发性支气管肺癌

原发性支气管肺癌，是原发于支气管粘膜或腺体的肺部原发性恶性肿瘤。常有区域性淋巴结和血行转移。早期有刺激性咳嗽和痰中带血等呼吸道症状。

肺癌是当前世界上最常见的恶性肿瘤之一，在很多发达国家及我国一些大城市、工矿区肺癌的发病率和死亡率均已跃居各种恶性肿瘤的首位。

吸烟：吸烟是肺癌发生的重要危险因素。

鳞状上皮细胞癌(鳞癌)，为最常见的类型。腺癌，女性多见。大细胞癌，恶性度较高。还有支气管腺体癌等。

一、临床表现

(一)由原发肿瘤引起的症状和体征

1.呼吸系统症状

(1)咳嗽：约3／4患者有咳嗽症状，为肺癌最常见的早期表现，常为阵发性、刺激性干咳或有少量粘液痰。

(2)咯血：肺癌患者常有咯血，多为痰中带血或间断血痰。

(3)胸闷、气急：因癌肿阻塞支气管；或肿瘤转移至肺门淋巴结，压迫主支气管或隆突；或肿瘤转移引起胸腔积液等均可引起胸闷、气急。

(4)喘鸣：约有2%患者可有局限性喘鸣，由于肿瘤引起支气管部分阻塞所致。

2.全身症状

(1)发热：多由于继发肺炎或肿瘤组织坏死引起，多数为低热或中度发热，应用抗生素治疗效果不佳。

(2)体重下降：为肿瘤的常见症状之一，至肿瘤晚期，由于肿瘤消耗及感染、疼痛所致的食欲减退，可引起消瘦或恶病质。

(二)肿瘤局部扩展引起的症状和体征可引起胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征等。

(三) 肿瘤远处转移引起的症状和体征可转移至中枢神经系统，引起头痛、头晕、呕吐等颅压增高的症状。还可转移至浅表淋巴结、肝、骨骼等，引起相应症状和体征。

二、有关检查

(一)胸部影像学检查是发现肺癌最重要的一种方法。

(二)痰癌细胞检查为最简单、有效的并能提供组织学类型的早期诊断方法。

(三)纤维支气管镜检查纤支镜检查对肺癌的诊断及分型具有重要意义。

三、治疗要点

肺癌的治疗是根据患者的机体状况、肿瘤侵犯范围和发展趋向、病理类型等，采取综合治

疗措施，以期最大限度的提高患者治愈率和生活质量。小细胞肺癌和非小细胞肺癌(包括鳞癌、腺癌、大细胞癌)其治疗原则不同。非小细胞肺癌的治疗原则为早期患者以手术治疗为主，可切除的局部晚期(Ⅲa)患者可采取辅助化疗＋手术治疗±放疗；不可切除的局部晚期(Ⅲb) 患者可采取化疗与放疗联合治疗，远处转移的晚期患者以姑息治疗为主。小细胞肺癌的治疗原则为以化疗为主，辅以手术和(或)放疗。

四、化疗的护理

(1)胃肠道反应：出现恶心、呕吐时，应减慢药物滴注速度；遵医嘱应用灭吐灵、氯丙嗪等药物，有助于缓解恶心、呕吐。化疗前、后2h内避免进食；少量多餐。记录出入量，如入量不足时，注意补充水、电解质及营养物质。

(2) 预防局部组织环死和栓塞性静脉炎：如发现药物外渗后，应立即停止输注，迅速用利多卡因加地塞米松局部封闭，并冰敷24h；如发现静脉炎时，应停止注射，并采用药物局部外敷或理疗。

(3)口腔护理：化疗病人易发生口腔真菌感染和牙周病，应注意作好口腔护理。

(4)其他：化疗病人可发生脱发，应向病人说明停药后毛发可再生。某些化疗药物可引起出血性膀胱炎，应鼓励病人多饮水，促进排尿。

第八节自发性气胸

自发性气胸是指在无外伤或人为因素情况下，肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔造成的胸腔积气和肺压缩。主要的临床表现有突发胸痛、胸闷、气急，严重者可出现休克。

一、临床类型

根据胸膜裂口的情况及胸腔压力的不同，可分为三种临床类型：

(一)闭合性(单纯性)气胸

胸膜破裂口较小，随肺萎陷而关闭，空气不再继续进入胸膜腔，故胸膜腔积气量较少，胸内压接近或稍超过大气压。

(二)交通性(开放性)气胸胸膜破裂口较大或因两层胸膜间有粘连和牵拉而不能关闭，随吸气和呼气活动气体自由进出胸膜腔，使胸腔内压接近大气压。

(三)张力性(高压性)气胸胸膜破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开放，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭。这样每次呼吸运动均有空气进入胸膜腔而不能排出，故而使胸腔内气体愈积愈多，胸膜腔内压力迅速升高为较高正压，形成高压性气胸。抽气后胸膜腔内压可下降，但不久又迅速复升。胸膜腔内高压可使肺脏受压，并使纵膈向健侧移位，静脉回心血流受阻，造成呼吸、循环功能障碍，甚至危及生命，故需紧急治疗。

二、临床表现

(一)症状自发性气胸的临床症状与气体进入胸腔的速度、胸膜腔内积气量、肺部基础疾病及肺功能状态有关。典型表现为急骤起病，患侧突发胸痛、刺激性干咳、胸闷和呼吸困难，多喜健侧卧位。张力性气胸常出现剧烈胸痛、严重呼吸困难、冷汗、紫绀、烦躁不安、心律失常，甚至发生意识障碍、呼吸衰竭、休克。

(二)体征少量气胸的体征不明显。大量气胸时可发现气管向健侧移位，患侧胸廓饱满，呼吸运动及语颤减弱，叩诊鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减低或消失。如有皮下气肿，皮下出现握雪感。

(三)并发症可有脓气胸、血气胸或纵膈气肿。

三、治疗要点

自发性气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。

四、主要护理措施

1.病情监测密切监测生命体征；观察胸痛、干咳、呼吸困难等症状变化。

2.休息应严格卧床休息，血压平稳者可取半卧位，以利于呼吸、咳嗽及胸腔引流。

3.排气治疗的护理

(1) 应用人工气胸箱排气者，协助医生作好准备工作及协助进行排气治疗，术前向病人说明治疗目的、过程及注意事项，并观察抽气过程中及抽气后的反应。

(2)胸腔闭式引流的护理

1)协助医生作好胸腔闭式引流的准备工作，装配并检查引流装置，水封瓶内注入适量无菌蒸馏水或生理盐水。妥善放置、固定引流装置，水封瓶的位置必须低于患者胸腔，常放于患者床下，以免瓶内水反流进入胸腔。连接胸腔引流管的玻璃管一端置于水面下1.0～2cm，以确保引流装置和患者胸腔之间为一密封系统。如应用负压吸引闭式引流，压力应保持在－8～－12cmH2O为宜，以避免过大的负压吸引对肺的损伤。

2)保持引流通畅：密切观察排气、引流情况，如有气泡从水封瓶液面逸出或长玻璃管内液面随呼吸上下波动，提示引流通畅。

3) 鼓励病人定时翻身，定时进行深呼吸和咳嗽，促进肺尽早复张。

4)准确记录引流液外观及量。

5)处理伤口、引流管、水封瓶时应注意无菌操作。

6)若发生水封瓶破损，应迅速用血管钳夹住引流管，并及时更换水封瓶。若发生引流管滑脱出胸腔，应嘱病人呼气，并迅速用消毒凡士林纱布将伤口覆盖，立即通知医生进行处理。

7)当水封瓶内无气泡逸出1～2天后，患侧呼吸音恢复，胸部X线检查确认肺已复张时，可用血管钳夹住引流管观察24h，病情仍稳定方可拔管。

8)观察放置胸腔闭式引流后病人的反应，如病人呼吸困难、胸闷好转，说明肺己复张，若病人呼吸困难加重、出现紫绀、大汗、血压下降等情况时，应立即通知医生，并协肋处理。

第九节慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉血管的慢性病变导致肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉高压，右心负荷加重，进而造成右心室扩张或(和)肥厚，伴或不伴有右心衰竭的心脏病。

主要临床表现是肺原发疾病、肺气肿及右心功能不全的症状及体征。急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因，常导致肺、心功能衰竭。本病为中老年人的常见病。冬、春季节多有急性发作。

一、病因和发病机制

(一)病因

1．支气管、肺部疾病以COPD最为多见，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核等。

2．胸廓运动障碍性疾病严重的脊柱畸形、胸廓畸形、广泛的胸膜粘连等。

3．其他：肺血管疾病如肺小动脉栓塞、睡眠呼吸暂停综合征等。

(二)发病机制

1.动脉高压的形成

2.心脏病变和心力衰竭

3.其他重要脏器的功能损害

二、临床表现

本病发展缓慢，从COPD发展到肺心病一般需6～10年。根据肺、心功能情况将肺心病分为代偿期和失代偿期：

(一)肺、心功能代偿期(缓解期)

1.症状此期主要为慢性阻塞性肺疾病表现，有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、乏力、活动耐力下降等。

2.体征：肺部有明显肺气肿征。

(二)肺、心功能失代偿期(急性加重期)

1.呼吸衰竭

2.心力衰竭

(三)并发症

1. 肺性脑病因呼吸功能不全导致缺氧和二氧化碳潴留而引起的神经系统症状、精神障碍的综合征称为肺性脑病。肺性脑病尤其是重型患者预后差，是肺心病死亡的首要原因。

2．酸碱失衡、电解质紊乱肺心病可发生各种类型酸碱失衡及电解质紊乱，以呼吸性酸中毒最为常见。肺心病病人在使用机械通气时，如通气过度会发生呼吸性碱中毒。

3．心律失常多为一过性心律失常，常表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速。

4．休克发生休克原因有严重感染、出血、严重心力衰竭或心律失常。以感染中毒性休克最多见。

5．出血有消化道出血及弥散性血管内凝血(DIC)。

三、治疗要点

肺心病源于慢性肺部疾病，而支气管、肺的急性感染又是使病情加重，导致肺、心功能衰竭的最主要诱因，因此，肺心病的治疗必须抓住以“治肺为主、治心为辅”的原则。

(一)急性加重期

1．控制感染根据感染的环境(院内或院外)、痰涂片、痰培养和药敏试验选用抗菌药物，原则是早期、足量、联合、静脉给药。

2．维持呼吸道通畅及纠正缺氧和二氧化碳潴留

纠正缺氧：通常采用鼻导管方法低流量(1～2L/min)持续给氧。采用低流量、低浓度给氧其理由如下：①防止二氧化碳潴留加重：慢性肺心病病人发生严重缺氧时多伴有慢性二氧化碳潴留，长期二氧化碳潴留使患者呼吸中枢的化学感受器对二氧化碳浓度改变已不敏感，呼吸的维持主要靠低氧对外周化学感受器的刺激作用，若吸入较高浓度氧，随着PaO2的上升，低氧对外周化学感受器的刺激作用将减弱，甚至消除，结果肺通气减少，二氧化碳潴留进一步加重，甚至发生二氧化碳麻醉。②防止严重缺氧引起的组织损伤：严重缺氧时，PaO2与SaO2的关系处于氧离曲线的陡直部分，只要PaO2稍有上升，SaO2便有较多的增加，即能防止严重缺氧对组织的损伤。采用24小时持续不间断给氧，是因为间歇吸氧既不能防止二氧化碳潴留加重，还会加重缺氧，因此，C0PD、肺心病病人缺氧，尤其伴二氧化碳潴留时应采取低流量持续给氧的原则。

3．控制心力衰竭肺心病的心力衰竭常经积极控制感染、改善呼吸功能及纠正电解质紊乱等处理后，多数患者可以缓解，少数需加用利尿、强心药等治疗。

4. 控制心律失常一般经控制感染、纠正缺氧后心律失常可自行消失，如持续存在可根据心律失常类型选择抗心律失常药物。

四、主要护理措施

1.病情监测①监测生命体征。②观察咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难及紫绀情况；③呼吸衰竭及肺性脑病表现：如有无呼吸困难加重、头痛、意识障碍、球结膜水肿等；④有心衰者应观察体重、出入量尤其是尿量、皮肤水肿情况、心率及节律、肝脏肿大及压痛、颈静脉怒张及肝颈静脉回流征；⑤有关检查结果，如血气分析、血清电解质等。

2. 休息

3. 饮食因肺心病病人多数有营养不良，改善营养状况有利于提高机体抗病能力及增强呼吸肌力量。

4. 对症护理

(1) 咳嗽、咳痰的护理

(2)氧疗的护理：给予持续低浓度吸氧，氧浓度一般在25％～35％，流量1～2L／min，经鼻持续吸入，必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸入的氧气必须湿化。

(3)呼吸衰竭的护理

(4)心功能不全的护理

5.药物治疗的护理

6.心理、社会支持

理、社会支持，关心及照顾患者，提高其生活质量。

5.肺心病多数预后差，病死率在10％—15％左右，肺性脑病为其主要死因，积极治疗，可以提高生活质量，延长其寿命。

第十节呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征

呼吸衰竭

呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重损害以至在静息状态下也不

能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。因其临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析。

一、分类

按动脉血气分析分类

1.Ⅰ型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰竭，血气分析特点是PaO2<60mmHg，PaCO2降低或正常。主要见于肺换气障碍（通气－血流比例失调、弥散功能损害和肺动－静脉分流）疾病。

2.Ⅱ型呼吸衰竭即高碳酸血症性呼吸衰竭，血气分析特点是PaO2<60mmHg，同时伴有PaCO2>50mmHg，系肺泡通气不足所致，单纯通气不足低氧血症和高碳酸血症的程度是平行的，若伴有换气功能障碍则低氧血症更为严重，如COPD。。

二、临床表现

除导致呼衰基础疾患的表现外，其临床表现主要与缺氧和高碳酸血症有关。

(一)呼吸困难发憋、呼吸费力、喘息是患者最常见的主诉，呼吸频率、节律和幅度的变化是必有的表现。

(二)发绀发绀是缺氧的典型表现，因血中还原血红蛋白增加所致。

(三)精神、神经症状急性呼衰可迅速出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。慢性呼衰早期表现淡漠、注意力不集中、反应迟钝及定向障碍，重症可因脑水肿、脑疝而死亡。

(四)心血管系统症状早期血压升高、脉压增大、心动过速，长期缺氧导致肺动脉高压。

三、治疗要点

呼衰的处理原则是保持气道通畅，改善通气和氧合功能，纠正缺氧、二氧化碳潴留和代谢功能紊乱，防治多器官功能损害，从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件，具体措施应结合患者的实际情况而定。

（一）建立通畅的气道在氧疗和改善通气之前，必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅。

（二）氧疗是应用氧气纠正缺氧的一种治疗方法。呼吸衰竭时，确定吸氧浓度的原则是保证PaO2迅速提高到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度达90％以上，尽量减低吸氧浓度。所谓合理氧疗即根据呼衰类型，采取不同的氧疗。

1.单纯低氧血症性呼衰，采用较高浓度（亦称中等浓度，35%～50%）甚至高浓度（大于50%）氧吸入，以纠正低氧血症，减少通气过度。若吸氧浓度在60％～100％仍不能纠正缺氧（如ARDS）则应进行机械通气。长期吸入高浓度氧可引起氧中毒，应严格控制。

2.缺氧伴CO2潴留，应采取低浓度（25％～35%）持续给氧。适用于COPD等慢性Ⅱ型呼衰患者。

常用鼻导管或鼻塞吸氧，也可经面罩给氧。

（三）增加通气改善CO2潴留

（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱

（五）抗感染治疗

（六）并发症的防治

（七）营养支持

急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由心源性以外的各种肺内外致病因素所导致的急性、进行性呼吸衰竭。主要病理特征为由于肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。

病理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加及通气－血流比例失调为主。临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。

随着对严重创伤、休克、感染等疾病的抢救技术水平的提高，不少患者不直接死于原发病，使ARDS的发生率增加。ARDS起病急、发展迅猛，平均病死率高达50%。

一、临床表现

大多数患者均于原发病后5天内发生，约半数发生于24小时内，此期又称潜伏期，极易误以为原发病加重而失去早期诊治的时机。

急性进行性呼吸窘迫和频数是最早、最客观的表现，呼吸频率一般大于28次/分。发绀是本病重要体征，且不能被通常吸氧所改善。

二、治疗要点

治疗目标是：改善肺氧合功能、纠正缺氧、支持生命、保护器官功能，防治并发症和治疗基础疾病。治疗措施包括以下方面：

二、主要护理措施

1.病情观察

(1)生命体征，尤其是呼吸频率的变化。

(2)准确记录液体出入量，必要时监测每小时尿量，注意电解质尤其血钾的变化。

(3)血气分析：血气分析是判断病情、指导治疗的重要指标。

2．保持气道通畅

机械吸引（吸痰）是维持气通（尤其是人工气道）通畅十分重要的措施。对神清者在吸痰前要向其讲明吸痰的意义、呼吸时可能会有的不适、以及吸痰时需要咳嗽配合，以利于下呼吸道分泌物的清除等情况。

关于吸痰时机，目前主张采用非定时吸痰，以减少定时吸痰的并发症（如粘膜损伤、气道痉挛等），以及吸痰所导致的痛苦。即当大气道确实有分泌物滞留时才吸痰，如听到痰鸣音、患者要求吸痰或呼吸机的吸气峰压增加，出现高压报警、咳嗽、SaO2下降等情况应及时吸痰。

4.氧疗护理

5.机械通气护理

6.维持体液平衡及适当营养

7.药物治疗的护理