医疗保险政策汇总

来源: [本站原创] 发布时间: 2013年12月25日【字体：大中小】

福州市规定用人单位和职工在参加基本医疗保险的基础上参加大病补充医疗保险，由大病补充医疗保险解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。用人单位按其在职职工和退休人员总数缴纳大病补充医疗保险保费。所需费用由单位和个人共同负担。大病补充医疗保险由市医疗保险管理中心统一向商业保险公司办理。保险费由医保中心统一代征代缴。大病补充医疗保险最高支付限额为20万元。保障范围为100000元至300000元,大病补充医疗保险赔付比例为90%。参保人员在我市（含八县市和马尾区）定点医疗机构发生的大病补充医疗保险赔付范围的医疗费用，使用本人医保卡直接在收治医院结算。参保人员异地医疗管理或转外就医的医疗费用，由市县（市）区医保中心按照异地医疗管理办法受理。

来源: [本站原创] 发布时间: 2012年11月23日【字体：大中小】

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，合理分担。用人单位按其职工工资总额的8% 缴纳基本医疗保险费，职工个人以其月工资额的2% 缴纳基本医疗保险费。用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险基数不得低于福州市上年度在岗职工平均工资的70%（自谋职业人员为70%），最高不超过福州市上年度在岗职工平均工资300%，缴费基数每年7月1日起调整。用人单位及其职工的基本医疗保险费委托地税代征。职工个人应缴的医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。

关于做好企业职工生育保险和机关事业单位生育医疗费用

来源: [本站原创] 发布时间: 2014年01月14日【字体：大中小】

各县（市）区人力资源和社会保障局、财政局：

为贯彻落实福州市人力资源和社会保障局、财政局、地税局《关于工伤、生育保险相关业务归口管理的通知》（榕人社保〔2013〕165号），实现生育保险业务平稳交接，现就做好我市企业职工生育保险和机关事业单位生育医疗费用统筹归口管理工作有关事项通知如下：

一、自2014年1月1日起，我市企业职工生育保险和机关事业单位生育医疗费用统筹归口医疗保险经办机构统一管理。其中福州市四城区和琅岐经济区企业职工生育保险和机关事业单位生育医疗费用统筹业务由福州市医疗保险经办机构负责经办，各县（市）、马尾区企业职工生育保险和机关事业单位生育医疗费用统筹业务分别由各县（市）、马尾区医疗保险经办机构负责经办。

我市企业生育保险与机关事业单位生育医疗费用统筹继续实行双轨运行，企业生育保险基金与机关事业单位生育医疗费用统筹基金实行分账管理，分别核算。

二、用人单位应当依法为本单位员工办理生育保险。用人单位发生职工人员增减变动或缴费基数变动时，应于每月6日至25日期间到医保经办机构办理增减员或缴费基数变动手续。

三、参保职工分娩前应当连续正常缴纳生育保险费12个月以上（含12个月），方可享受生育保险待遇。本省范围内从外统筹区转移到我市参保的职工，因各种原因中断缴费时间三个月以内（含）的，应当以参保职工本人当期生育保险缴费工资为基数一次性补缴后，方可视同连续缴费。中断缴费时间超过三个月或从省外跨统筹区转移到我市参保的职工（经组织调动除外），连续缴费时间重新计算，从最后一次建立生育保险关系起计算缴费年限。

四、建立生育费用报销预登记制度。凡符合国家计划生育政策，参加我市企业职工生

育保险和机关事业单位生育医疗费用统筹的预产妇女（含男职工未就业配偶）应当自怀孕之日起，持相关材料（见附件）到医保经办机构办理生育费用报销预登记手续。

五、生育医疗费实行即时结算。参保人员正常缴费并按规定办理生育费用报销预登记后，可持社会保障卡及预产登记表在我市定点医疗机构即时刷卡结算生育医疗费用。

六、生育医疗费实行定额管理。凡符合医疗保险“三目录”的产前检查费和住院分娩医疗费在定额之内的按实结算,超过的按以下定额结算：产前检查费600元，住院分娩单胎顺产2500元，难产（包括多胎）3300元，剖宫产5300元；流产（引产）2000元。放置（取出）宫内节育器、绝育或复通术发生的医疗费一年限报一次，定额600元。参加生育保险的男职工未就业配偶只享受生育住院分娩费报销，报销总额按照最高不超过参保职工应报销额的70%。参保职工已从其它渠道享受生育保险待遇的，生育保险基金不再支付。

七、参保职工（含男职工未就业配偶）在统筹区外生育的，实行生育医疗费手工结算办法。参保职工应在分娩两年内（流产的半年内），持医疗费用发票等相关材料（见附件）到医保经办机构办理医疗费用报销手续。逾期未办理的，医保经办机构不予受理。

八、女职工符合国家计划生育政策的，按下列规定的产假天数发放生育津贴：

（一）正常分娩的，产假98天（其中产前假15天）；

（二）难产（含剖宫产）的，增加产假15天；

（三）生育多胞胎的，每多生育一婴，产假增加15天；

（四）晚育并领取独生子女光荣证的，产假135天（难产且晚育并领取独生子女光荣证的天数累加不得超过135天）；

（五）婴儿分娩后夭折的，产假90天；

（六）怀孕3个月（含）以内流产的，产假15天；怀孕3个月以上流产的，产假42天。

九、参加我市机关事业单位生育医疗费用统筹参保职工除住院分娩费按本通知第六条规定实行定额结算外，其他待遇维持不变。

十、本规定自2014年1月1日起实施。

福州市人民政府关于印发福州市职工基本医疗保险实施细

来源: [本站原创] 发布时间: 2013年12月17日【字体：大中小】

各县(市)区人民政府,市直各委、办、局(公司) ,闽江学院、福州职业技术学院,福州保税港区管委会：

《福州市职工基本医疗保险实施细则》已经市政府常务会议研究通过,现予以印发,请认真组织实施。

福州市人民政府

2013年12月6日

福州市职工基本医疗保险实施细则

第一章总则

第一条为进一步加强和规范我市职工基本医疗保险管理,根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规,结合我市实际,制定本实施细则。

第二条我市职工基本医疗保险实行市级统筹,执行统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理、统一信息系统的制度。

第二章实施范围及对象

第三条本实施细则适用于我市辖区内所有用人单位及其职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

第四条福州市本级及所辖鼓楼区、台江区、仓山区、晋安区和琅岐经济区职工基本医疗保险由市医疗保险经办机构负责经办；各县（市）、马尾区职工基本医疗保险分别由各县（市）、马尾区医疗保险经办机构负责经办。

第三章基本医疗保险基金的筹集

第五条用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、组织机构代码证及相关材料,向当地医疗保险经办机构申请

办理医疗保险登记。医疗保险经办机构应当自收到申请之日起十个工作日内予以审核,发给医疗保险登记证件。用人单位的医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的,应当自变更或终止之日起三十日内,到医疗保险经办机构办理变更或注销医疗保险登记。

用人单位应当自用工之日起30日内为其职工办理基本医疗保险登记,并按规定缴纳医疗保险费。

与用人单位解除劳动关系（或人事关系）的参保人员未就业期间可以灵活就业人员身份接续医疗保险关系。

第六条医疗保险经办机构依照居民身份证号码为每位参加基本医疗保险的人员建立社会保障号码。港澳台及外籍参保人员根据有关规定建立社会保障号码。

第七条用人单位按其职工月工资总额的8%缴纳基本医疗保险费。职工按其月工资总额的2%缴纳基本医疗保险费,由用人单位从其工资中代扣代缴,职工缴纳基本医疗保险费的基数,不得低于福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的70%,最高不超过福州市上

年度城镇单位在岗职工月平均工资的300%。工资总额难以确定的,以福州市上年度城镇单

位在岗职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员应以不低于福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的70%为缴费基数,按10%比例由个人缴纳基本医疗保险费。

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,由用人单位和工伤职工个人以伤残津贴为基数,缴纳基本医疗保险费。

职工工资总额的构成以国家统计局规定为准。基本医疗保险费不得减免。

第八条用人单位应当按时足额缴纳基本医疗保险费。未按时足额缴纳基本医疗保险费的,由医疗保险费征收机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金,滞纳金并入统筹基金。用人单位因不可抗力等法定事由需缓缴医疗保险费的,应报统筹区人社部门审查批准后方可缓缴,缓缴期最长不超过3个月,缓缴期间不加收滞纳金。

第四章职工基本医疗保险缴费年限确认

第九条参保人员应按照我市[含县<市>区]规定时间参保。参保人员原在国家机关、事业单位、国有企业及国有控股企业、城镇集体企业等符合国家视同缴费规定的累计工龄可视同为基本医疗保险缴费年限；参保人员未按规定时间参保或中断缴费的,应当补缴相关的医疗保险费后,原符合国家视同缴费规定的累计工龄方可视同。参保人员视同基本医疗保险缴费年限由各级医保经办机构审核确认。

第十条参保人员达到法定退休年龄时累计缴费年限（含视同缴费年限）须达到25年（含）以上,缴费年限（含视同缴费年限）不足25年的,补足25年后,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。其中以灵活就业人员身份参保的,参保后达到国家法定退休年龄时,缴费年限（含视同缴费年限）须达到25年(含)以上且实际缴费年限满10年的,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

第十一条参保人员办理医保在职转退休手续时缴费年限（含视同缴费年限）不足的,应以申报办理医保关系在职转退休手续时福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资为基数,按10%的缴费比例补足后,方可享受职工基本医疗保险待遇。补缴的医疗保险费并入统筹

基金,只计算缴费年限,不划入个人帐户。

第十二条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的,对于缴费年限（含视同缴费年限）满25年,且实际缴费年限满10年的已退休人员直接享受基本医疗保险待遇。对于缴费年限（含视同缴费年限）满25年,实际缴费年限不足10年的上述单位已退休人员,应以向医保经办机构申报办理医保关系终止手续时福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资为基数,按10%的缴费比例补足10年后,方可享受基本医疗保险待遇。补缴的医疗保险费并入统筹基金,只计算缴费年限,不划入个人帐户。

第五章基本医疗保险统筹基金和个人帐户建立

第十三条基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部记入其个人帐户。用人单

位缴纳的基本医疗保险费,一部分用于建立统筹基金,一部分划入参保人员的个人帐户。

个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。

用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下标准划入参保人员个人账户：

1.40周岁以下（含）的按本人月缴费工资的0.8%；

2.41周岁至法定退休年龄的按本人月缴费工资的1.5%；

3.退休人员月基本养老金在500元以上的,按本人月基本养老金的

4.5%,月划入个人账户的金额少于32元的,按32元划拨。退休人员月基本养老金在500元以下（含500元）,按本人月基本养老金的6.4%,月划入个人账户的金额少于20元的,按20元划拨。退休人员无基本养老金的,其个人账户按每人每月20元划拨。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参保后,达到法定退休年龄前,其缴纳的基本医疗保险费按以下标准划入参保人员个人账户：

1.40周岁以下（含）的按本人月缴费工资的

2.8%；

2.41周岁至法定退休年龄的按本人月缴费工资的

3.5%。

达到法定退休年龄后,按照基本养老金金额,参照上述退休人员标准划拨个人账户。

第六章基本医疗保险基金支付

第十四条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定由基本医疗保险基金支付。

第十五条基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准、个人负担比例和年度最高支付限额。起付标准、个人负担比例、最高支付限额根据基金收支情况和医疗管理状况,由市人力资源和社会保障局会同财政局提出调整意见,报市政府审定。起付标准以下以及起付标准以上个人负担的部分,由个人帐户或个人现金支付。为提高个人帐户使用效率,个人帐户结余过多的,可以扩大个人帐户支出范围。具体方案由市人力资源和社会保障局会同市财政局制定。

第十六条职工（或个人）应当连续参保。职工基本医疗保险的参保人员,连续参保时间（含视同缴费年限）不满6个月的,由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满24个月的,由统筹基金支付的最高限额为2万元；连续参保时间（含视同缴费年限）24个月以上的,按正常参保人员享受医保待遇。

第十七条用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费三个月以上或经批准缓缴期满仍未缴纳基本医疗保险费的,医疗保险经办机构可以暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。用人单位补足欠缴的基本医疗保险费后,按规定比例记入个人帐户,暂停期间应由统筹基金支付的医疗费用统筹基金支付60%。

第十八条参保人员异地就医以及设立家庭病床医保费用结算办法由市人力资源和社会保障局制定。

第十九条参保人员在境外所发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

第二十条除急救和抢救外,参保人员在非定点医疗服务机构就医、购药发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

第二十一条发生严重自然灾害等意外风险时所发生的医疗费由同级人民政府拨付专款解决。

第七章基本医疗保险关系中断或转移接续处理

第二十二条参加我市职工基本医疗保险人员因各种原因中断医保关系的,中断前后实际缴费年限合并计算,其医疗保险待遇按下列办法处理：

1.中断时间不超过（含）3个月,应以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴后,中断缴费期间方可按正常参保人员享受医保待遇。

2.中断时间超过3个月的,中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。

本人愿意补缴的,以福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的70%为基数补缴中断期间的基本医疗保险费,中断缴费前后视为连续参保。中断补缴后12个月内,按下列办法享受医疗保险待遇：连续参保（含视同缴费年限）不满6个月的,由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满24个月的,由统筹基金支付的最高限额为2万元；24个月以上的,统筹基金最高支付限额为正常职工的50%。中断补缴后正常缴费满12个月以上的,按正常参保人员享受医保待遇。

本人不愿补缴的,中断缴费前后不视作连续参保,连续参保时间重新计算,待遇享受按照第十六条执行。

第二十三条用人单位连续三个月以上未按时缴纳基本医疗保险费,且未申报办理医保关系注销手续的,造成参保职工无法正常享受医保待遇和正常参保缴费的,允许参保职工本人提出申请,经医疗保险经办机构审核确认后,以福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的70%为基数清欠医疗保险费后终止与原用人单位医保关系,并以灵活就业人员身份接续医保关系。

第二十四条参保人员在我市范围内跨县区转移的,其基本医疗保险关系随本人转移,缴费年限（含视同缴费年限）累计计算。

第二十五条从外统筹地区调入我市的参保人员,转入后达到法定退休年龄并办理退休手续时,累计缴费年限（含实际缴费年限和视同缴费年限）应满25年,且在我市实际缴费年限达到10年的,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。经组织（人事）部门批准调入我市机关、事业单位的工作人员以及在我市医疗保险制度建立时即2001年1月1日前转入我市的人员不受实际缴费年限10年限制。