首次病程记录关于阻塞性黄疸的鉴别诊断书写
1.胰头癌：多见于40岁以上男性，缓慢起病，黄疸常为慢性进行性加重，上腹疼常为首发，呈持续性且向肩背部放射，进餐后更加重。食欲减退，体重下降，小便色深，大便色淡或灰白陶土色。查体可触及肿大胆囊。B超及CT可发现胰头部有占位性病变。
2.壶腹周围癌：缓慢起病，黄疸出现较早，进行性加重，由于肿瘤发生溃疡，梗阻可部分缓解，黄疸为渐进加深，自觉食欲不振、消瘦，但不如胰头癌明显。腹痛不明显或仅有上腹部不适。有淤胆性肝硬化时常可触及肿大胆囊，粪隐血呈阳性。B超、CT、ERCP有助于诊断。
3.胆管结石：多见于女性。起病急，有反复发作剑突下、右上腹痛史，多为绞痛，阵发性发作或持续性发作阵发性加剧，向右肩背放射，腹痛发作时有恶心、呕吐、寒战、高热等症状，以后出现黄疸多呈间歇性及波动性，易发生感染性休克，可有腹膜刺激症状。WBC升高，B超、MRCP、ERCP、PTC有助于诊断。
4.胆管癌：多发于50－70岁，根据发生部位可分为上、中、下段胆管癌。中、下段胆管癌可早期出现黄疸，上段胆管癌因肿瘤所在部位不同黄疸出现早晚亦不同。黄疸一旦出现则进行性加深，不会缓解。半数病人有皮肤瘙痒及体重减轻，中、下段癌一般有胆囊肿大。B超、ERCP、CT及MRCP有助于诊断。
5.先天性胆管扩张症：多在2岁以前发病，亦可在成人时始出现，典型腹痛、腹部包块、黄疸三联症，黄疸为间歇性发作，常伴有急性胆管炎症状。平时有右上腹不适，发作时有明显腹痛。B超、放射性核素扫描有助于诊断。
6.原发硬化性胆管炎：一种进行性胆管炎性闭塞性疾病，多见于30－40岁，临床表现为慢性梗阻性黄疸，黄疸初期间歇性加重，后期可持续性逐渐加重，伴瘙痒及间歇性右上腹隐痛，伴恶心、食欲不振、乏力等症状，常出现肝硬化、门脉高压表现，常死于肝衰竭。B超不能发现肝内外胆管扩张，而显示胆管壁增厚、弥散性管腔狭窄，或间断性多处狭窄。最终发展为胆汁性肝硬化。ERCP、MRCP 有助诊断。
7.肝癌：不论原发性或继发性肝癌，都可有肝内外梗阻性黄疸，并有进行性肝肿大及明显肝硬度增加，而胆囊不肿大。有肝硬化，血清AFP阳性，提示原发性肝癌，有其他脏器肿瘤病史者，提示继发性可能。B超、CT均能显示肝内占位性病变。
子痈首次病程记录
X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。因“睾丸肿胀疼痛反复发作1周”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“睾丸炎”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者于无明显诱因感睾丸肿胀疼痛反复发作1周，曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“睾丸炎”收住院。入院症见：睾丸肿胀疼痛，小腹抽痛，恶寒发热，口渴欲饮，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，尿黄便秘。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，
舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑
病历及日常病记录的书写要求
一、病历的书写要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的类型 （一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 （二）按时间：分为运行病历和出院病历。 病历的组成 （一）门（急）诊病历的组成 1、病历首页（手册封面） 2、病历记录 3、化验单（检验报告） 4、医学影像检查资料等。 （二）住院病历的组成 1、住院病案首页 2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。 3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。 4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等， 5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6、体温单
7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。 病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、 主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征和辅助检查结果： 诊断： 治疗意见： 医师签名 入院记录书写要求及格式 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 一、入院记录的要求及内容 （一）患者一般情况： （二）主诉： 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日，时：分首次病程记录 病例特点： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断： 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据：
2.西医诊断依据： 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： 2.西医鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20，15：00 首次病程记录 病例特点： 1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。 3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。 4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。 初步诊断：中医诊断：吐血 瘀血内阻 西医诊断：1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期） 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据： （1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。
中医科首次病程记录
年—月—日，时间病程记录 患者姓名，性别，年龄，主要症状和时间，入院时间（如今日9:00入院）。 病情特点：简明扼要不要重复入院记录内容 1、病因与诱因，发病急缓，主要症状、时间及演变，有重要鉴别诊断意义的阴性症状，外院诊治过程要精简。 2、查体所见：主要记录阳性体征和有重要鉴别诊断意义的阴性体征，其他内容可省略。 3、辅助检查结果：主要记录与本次疾病相关的辅助检查异常结果，正常情况而无鉴别诊断意义的检查结果可省略。 西医初步诊断：包括可能性最大的主要及次要疾病、已证实或未证实者 西医诊断依据及鉴别诊断：诊断明确的先写诊断名称，然后简明扼要地提出诊断依据，不必作分析讨论。如有数个诊断，应按主次分别书写各个疾病的诊断依据。诊断尚不明确，或病情比较严重复杂者，应行分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及鉴别诊断，分条列出支持点与不支持点，提出进一步检查内容以利于诊断与鉴别诊断。 中医初步诊断：有几个病（证）就写几个病(证)，包括主要与次要、已证实与未证实者。除写病（证）外，还要写证侯，加括号写在病（证）后。 中医辨病辨证分析：①辨病：诊断明确的提出诊断依据，诊断尚不明确者，应行分析讨论，提出拟诊理由及鉴别诊断；②辨证：除进行辨病分析外还要作辨证分析，这是中医的重点内容，不辨证就不能论治，要根据四诊资料作综合分析，归纳出其所属的证候。 诊疗计划： 1、检查计划，包括一般常规检查和针对性的有诊断及鉴别诊断意义的检查两部分，检查项目书写要具体，最好提出完成的时间。 2、中西医治疗计划 ①西医治疗计划包括治疗原则和措施，拟定治则和措施要具体，重要的治疗要写药名、药量、用法和疗程。 ②中医治疗计划应按辨病辨证结果拟定出治则治法，要写明方药、煎服方法和注意事项。 南方医院医疗质量管理科修定 2 0 0 5 年 9 月
2013新版病历书写病程记录部分
2013新版病历书写规范 病程记录部分新增内容培训 医务科xx首次病程录，增加病情评估： 新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。 日常病程录： 对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。” 输血记录： 病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血知情同意书。经治医师填写输血申请单，交叉配血单，并粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。 有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术
首次病程记录书写要求(20200523185148)
2014年医院质控科主任年终工作总结 本人XX，在2014年度任质控办主任一职，负责医院医疗质量控制工作，在这一年里，我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨，密 切配合医院领导，紧紧围绕医院工作重点， 用心做好每一件事，努力完成每一项任务， 下面我就把自己在2014年所做的工作汇报如下： 一、积极备战二甲复审工作 为了完成医院提出的以优异成绩通过 二甲复审的目标，使医院的医疗质量、服务 能力更上一个新台阶，我认真学习标准细 则，逐条梳理，积极开展自查，进一步完善 各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实， 并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的复审达标计划及相关资料准备工作。 根据医院的安排部署，我负责的“医疗质量管理组织与制度”与“病历（案）质量 管理”任务中，补充完善了3年半的文字资料，包括各月质控检查资料、病历检查记录、培训资料、历次委员会会议纪要等。结合我
院实际，组织设计了适合我院的《住院病历 质量评分表》，要求每份出院病历均由科室质控医师进行检查评分后随病历一起归档。 另一方面，要求科室质控医师每周质控每位管床医师一份运行病历并评分，月底交质控办运行病历质控总结及科室医疗质量检查 总结。同时督导各科室完善医疗质量周检查记录，疑难病历讨论、业务学习等记录，通 过以上工作，进一步完善了医疗质量管理， 确保二甲复审工作任务圆满完成。 二、完善考核标准 在《2013年医疗质量控制绩效考核实施方案》的基础上参照《二级中医医院评审标 准实施细则》相关标准要求及日常质控实际情况，修改完善了《2014年医疗质量控制绩效考核实施方案》；制定修改了《院前病历质量评价标准》、《急诊留观病历质量评价标准》，对科室起到指导和规范作用，为质控 检查提供了标准依据。 三、加强医疗质量管理，保证医疗安全 1、环节质量检查：每月不定期到医、护、技、药各科室进行质量检查，抽查运行
日常病程记录书写要求
日常病程记录书写要求 1、病程记录指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。 2、由经治医师书写。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。但须有上级医师的审改和签名。 3、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。手术前一天记录术前准备情况和病人的情况，手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。 5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流水账。
6、记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验教训，不断提高医疗质量。 7、对原诊断的修改或新诊断的确定，都应扼要说明诊断依据。 8、所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中，对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。 9、所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。记录重要医嘱的更改及其理由。 10、记录各种诊疗操作的详细过程，如各种插管造影、大的穿刺及活检等，包括施行操作前的准备、与患者及患者授权代理人谈话（必要时），操作过程、术中发现、施术时患者的感觉、施术后患者有无不良反应等，术中是否采集标本，是否送检疫及报告结果均需详细记录。必须记录操作者姓名、专业技术职务。 11、记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况。 12、逐日或定期分析病情及制定诊疗计划；如属长期住院病例，则应每月作一次阶段小结。
三级甲等中医院针灸推拿科病历模板.doc
仙桃市中医院 姓名：罗红霞住院号： 18762 首次病程记录 2012年 10月09日 09时40分 患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入 院。 患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒 畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加 重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见： 患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左 右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无 明显变化。 既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。 体格检查 T:36.8 ℃P:60 次/ 分R:20 次/ 分BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见 黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆, 直径 3mm,对光反射灵敏。伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。 腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常 , 生理反射存在，病理反射未引出。 望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。 闻诊：无特殊异味。 切诊：脉弦紧。 专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右 侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验 (+), 臂丛神经牵拉试验 (+), 压叩顶试验 (-), 余病理反射未引出。 门诊资料：暂缺。
日常病程记录书写要求及格式
日常病程记录书写要求及格式 一、日常病程记录书写要求 （一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 （二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。 （三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。 （四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。记录的内容包括: 1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。 2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。 3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。 6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。 7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。 （五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。 二、日常病程记录格式 年-月-日，时:分 按照日常病程记录的内容要求记录。 医师签名 三、日常病程记录示例 2010-03-16，10：00 患者入院已两天,病情稳定,仍有低热,关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血沉加快、皮下小结、有心电图ST-T改
首次病程记录
姓名：鲁力风科室：内性别：男年龄：34 病室：4床号：12住院病历号：3904 首次病程记录 2011-8-25 13:30 患者鲁力风，男性，34岁，农民，主因“食欲不振、周身乏力1个月”于2011.08.25 12：30以“低钾血症”由门诊收入院。 病例特点 1.患者于1个月前无诱因出现食欲不振，周身乏力，行走困难，无恶心、呕吐，无低热、盗汗，经村医给予液体静点（具体药物不详），症状略有缓解，但自觉近日乏力加重，为求系统诊治，遂于今日来我院就诊，急查电解质：K+ 2.2mmol/L。心电图：正常范围心电图。指血血糖：4.5 mmol/L（入院即刻）。门诊以“低钾血症”收入我科住院治疗，刻下症：食欲不振，周身乏力，行走困难，无恶心、呕吐，无低热、盗汗。患者自发病以来精神状况欠佳，饮食差，睡眠差，二便可。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认药物及食物过敏史。 2.查体：T 36.6℃ P 68次/分 R 19次/分 Bp 120/80mmHg 心肺腹（-）舌质淡，苔薄白，脉细弱。 3.辅助检查：电解质：K+ 2.2mmol/L。心电图：正常范围心电图。指血血糖： 4.5 mmol/L （入院即刻）。 辨病辩证依据：患者主因“食欲不振、周身乏力1个月”入院，入院症见：食欲不振，周身乏力，行走困难。患者年轻男性，病程较长，久虚不复成劳，形神衰败，食少厌食，脉虚无力，发为虚劳。 西医诊断依据： 1.病史：食欲不振、周身乏力1个月。 2.症状、体征：食欲不振，周身乏力，行走困难，查体：心肺腹（-）舌质淡，苔薄白，脉细弱。 3.辅助检查：急查电解质：K+ 2.2mmol/L。心电图：正常范围心电图。指血血糖： 4.5 mmol/L（入院即刻）。 中医鉴别诊断：患者中医诊断为虚劳，虚劳与肺痨，肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽，咯痰，咯血，
病程记录书写
病程记录 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。 首次病程记录的书写要求 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 首次病程记录 ××××年××月××日××时 姓名×××性别×年龄×族别×入院时间×××××× 本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点） 诊断依据：1、×××××××××× 2、×××××××××× 3、×××××××××× 鉴别诊断：1、×××××××××× 2、×××××××××× 诊疗计划：1、××××××××××
2、×××××××××× 3、×××××××××× （包括治疗方案及具体用药） 医师签字（全名）：××× 日常病例记录 日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少两天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少五天记录一次病程记录。 病程记录格式 ××××年××月××日（病情危重应当具体到时、分） ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 签全名：×××日常病例记录的具体内容主要包括：（1）根据病情需要有针
病程记录模板(首次病程记录、上级医师查房记录)
首次病程记录（模板） 2013-01-02 12:30:25 患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013-01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。 病例特点： 1.（略） 2.（略） 3.（略） 4.辅助检查：（有相关检查必须写。若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出，待回报。） 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。肺为娇脏，位于上焦，首先受之。目前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。预后良好。 西医诊断依据： 1. （略） 2. （略） 3. （略） 4.辅助检查：相关辅助检查已开出，待回报。 中医鉴别诊断： 1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。 2. 本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重，咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性，可引起流行。本病可排除。 西医鉴别诊断： 1.本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。 2.本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。本例患儿可排除。 初步诊断： 中医诊断：咳嗽 风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎 诊疗计划： 1.儿科常规护理，I级护理。 2.陪护一人，防跌伤、防坠床，清淡饮食。 3.完善相关检查（血、尿、便常规，胸片）以明确诊断。
中医科首次病程记录精选文档
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年—月—日，时间病程记录 患者姓名，性别，年龄，主要症状和时间，入院时间（如今日9:00入院）。 病情特点：简明扼要不要重复入院记录内容 1、病因与诱因，发病急缓，主要症状、时间及演变，有重要鉴别诊断意义的阴性症状，外院诊治过程要精简。 2、查体所见：主要记录阳性体征和有重要鉴别诊断意义的阴性体征，其他内容可省略。 3、辅助检查结果：主要记录与本次疾病相关的辅助检查异常结果，正常情况而无鉴别诊断意义的检查结果可省略。 西医初步诊断：包括可能性最大的主要及次要疾病、已证实或未证实者 西医诊断依据及鉴别诊断：诊断明确的先写诊断名称，然后简明扼要地提出诊断依据，不必作分析讨论。如有数个诊断，应按主次分别书写各个疾病的诊断依据。诊断尚不明确，或病情比较严重复杂者，应行分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及鉴别诊断，分条列出支持点与不支持点，提出进一步检查内容以利于诊断与鉴别诊断。 中医初步诊断：有几个病（证）就写几个病(证)，包括主要与次要、已证实与未证实者。除写病（证）外，还要写证侯，加括号写在病（证）后。 中医辨病辨证分析：①辨病：诊断明确的提出诊断依据，诊断尚不明确者，应行分析讨论，提出拟诊理由及鉴别诊断；②辨证：除进行辨病分析外还要作辨证分析，这是中医的重点内容，不辨证就不能论治，要根据四诊资料作综合分析，归纳出其所属的证候。 诊疗计划： 1、检查计划，包括一般常规检查和针对性的有诊断及鉴别诊断意义的检查两部分，检查项目书写要具体，最好提出完成的时间。 2、中西医治疗计划
出院记录及出院前病程记录的书写要求
出院记录及出院前病程记录的书写要求 公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
X X X人民医院 出院记录 (书写要求) （一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案 号： 姓名：性别：年龄：职业：科室：床号： 入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院 时间一致，可 与首页入院时 间不一致） 出院时间：年月日时分 入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。 常见遗漏有意义的既往史。 入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。 病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。 常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。 有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。 出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。 出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。 有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。 出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。 缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。 主治医师：住院医师： 说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出 院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、 医师签名等。 1.出院记录的书写要求。出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医 师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签 名（内容书写要求详见上表）。 对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报 时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录录相关内容及随访要求， 同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。检验检查结果回归后应及时入病 历。 2．遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容 包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。具体如下：
试题及答案病历书写规范
病历书写规范考试试题 医师姓名：科室：总分： 一、填空题（每空1分，共30分）： 1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（） 的原则。 2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写 （），后填写（）。 3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员： 一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。 4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。 5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（） 完成会诊记录， 6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意 权由患者的（）代为行使。 7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中 的告知主要以（）告知为主。 8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医 师每周不少于（）次。 9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。 10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。临时医嘱有效时 间（）以内。临时医嘱只限执行（）次。 二、是非题（每题1分，共10分）： 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。（） 2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。（） 3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（） 4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、 首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。（） 5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（） 6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充 诊断”。（）
中医首次病程记录(修改)
首次病程记录 2016-08-08 15: 00 患者张金友，女，32岁，因“入睡困难、易醒伴眩晕1年余。于10: 00步行入院。 一、 病例特点： 1、 青年女性，慢性病程；既往有“甲状腺功能减退症”病史3年余，长期口服左甲状腺激素片25ug 每 日一次维持治疗，症状控制可，病情稳定。 2、 患者自诉1年余前无明显诱因开始出现入睡困难，超过0 min 伴熟睡维持困难、易醒（夜醒次或 2次以上）和早醒，伴疲劳及全身不适，日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹，日间思睡，伴兴趣、 精力减退，伴视物旋转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感 伴有紧张性阵发性头部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸、心慌，无胸痛，持续时间多为数分钟左右，伴 有双上肢麻木，无耳聋、面色苍白无注意力、注意维持能力或记忆力减退，无发热、咳嗽，无腹痛、腹 胀、腹泻，于深圳多家医院中药治疗（具体用药及用量不详）症状无明显缓解，今遂来我院中医科门诊 就诊，为进一步诊治，门诊拟1、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养） 3、眩 晕（气血亏虚）”收住入院。发病以来，患者神清，精神疲倦，睡眠差，大小便正常，舌淡暗，苔薄白， 脉沉细，近期体重未见明显增减。 3、 查体：T : 366C ，P ： 82次/分，R 18次/分，BP 97/72mmhg 神志清，慢性病容，精神疲 倦，自动 体位，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点， 巴结无肿大，头颅无畸形，颜面双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤， 无异常分泌物，粗测听力正常，鼻无畸形，通气好，口腔无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大， 抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒 张，气管居中，甲状腺未触及。胸廓对称无畸形，肋间隙正常， 吸音清，未闻及干湿性啰音，心胡2 次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见 胃肠 型及蠕动波，无压痛、反跳痛，墨菲征（，麦氏点（-）,肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动 性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱无畸形，活动正常，四肢无畸形，感觉均正常，生理反射存在，病理反射 未引出。 4、 检查资料：暂缺。 二、 诊断依据及鉴别诊断： 1中医诊断：1、不寐（气血不足，心失所养） 2、 头痛（气虚血瘀，经脉失养） 3、 眩晕（气血亏虚） 中医辨病辨证依据：患者，女，29岁，因“入睡困难、易醒伴头晕年余。入院，舌淡暗苔薄白脉沉细。 结合上述病史，四诊合参，病当属祖国医学“不寐：证属气血不足，心失所养。患者病后体虚，伤及气 血，心失所养故而出现不寐，胸闷不安，气虚血瘀，经脉失养，气虚不能推动于血的循行，不能上容于头 故而出现头痛、眩晕。 中医鉴别诊断：应与一时性失眠、生理性少寐、其他痛苦引起的失眠相鉴别，不寐指单纯性以失眠为主症， 表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的短暂性失眠不属于病态。老 年人少寐早醒多属于生理状态。若因其他疾病痛苦引起的失眠者，应以祛除有关病因为主。 2、西医诊断：1、失眠 2、梅尼埃病？ 西医诊断依据： 1、患者1年来入睡困难，超过60 min 伴熟睡维持困难、易醒（夜陞次或2次以上）和早醒， 伴疲劳及全身不适，日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹，日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋 转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感伴有紧张性阵发性头 部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸，无胸痛，持续时间多为数0分钟左右，伴有双上肢麻木。 浅表淋 外耳道 颈无抵 双肺呼
病程记录书写要求
医学生 病程记录书写要求 文字表述：病程记录 病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。 （一）病程记录的完成时间 １．首次病程录 急诊危重病人及时完成，慢诊病人２４小时内完成．。 ２．一般病程录 病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每１～３天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可５天记录一次；手术后病人应连续记录３天，以后视病情按上述要求记录。 （二）病程记录内容 １．首次病程录 首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。 ２．一般病程录 （１）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。 （２）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。 （３）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。
（４）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。 （５）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。 （６）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。 （７）对住院时间较长的病人，定期（１～２个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。 （三）病程记录的分工及修改 首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。 （四）病程记录书写注意点 （１）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。 （２）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。 ＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点） 病程记录书写要求 体温单书写要求 医嘱单书写要求 临床护理记录单书写要求 责任制护理病历书写和要求 护理计划单书写和要求 护理记录单书写要求 住院病历排列顺序 出院病历排列顺序 纳差、恶心、呕吐 健康网
(完整版)首次病程记录的书写要求及格式
首次病程记录的书写要求及格式 一、首次病程记录的书写要求 （一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 （二）由经治医师或值班医师在患者入院 8小时内完成。 （三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。首次病程记录的内容包括： 1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2、拟诊讨论 (诊断依据及鉴别诊断 ):根据病例特点，提出初步 诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。 3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。 （四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记 录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录的格式 首次病程记录 年-月-日，时：分 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断（对诊断不明确者）： 诊疗计划： 医师签名： 三、首次病程记录示例
2010-03-09，19：00 首次病程记录 病例特点： 1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间。 2、发病急。 3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左 肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。 3、体检： P100次/分，R18次/分， BP108/80mmHg,精神差。两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率 100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 4、 ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。 初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死 心功能 2级（killip 分级） 高血压病（ 3级，极高危） 诊断依据 : 1.原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间，突发胸骨后痛 3小时。 2.心率 100次/分，心音低钝，双肺底闻及少许水泡音。 3.心电图示急性广泛前壁心肌梗死。 鉴别诊断： 1.心绞痛 :心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过 15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有 发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无 变化或有 ST段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克或心力 衰竭，可资鉴别。 2.急性心包炎 :尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的
新版病历书写规范时间节点要求
新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成； 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间； 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)； 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名； 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录； 6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房； 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成； 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录； 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录； 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结； 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)； 12、