考研消化道内窥镜检查
一、概 述
内镜原是钢铁、军事业、橡胶等工业的一种用于观察产品内表面质量的一种工具，后来才用于临床医学。
内镜是一种重要的医疗器械，医生用它能直接观察患者内脏器官的形态及其改变并对某些疾病进行内镜下治疗，以达到诊断和治疗疾病的目的。
二、内镜发展史
内镜用于临床医学已有100余年历史，通观其发展史可将其分为硬管式内镜、半可屈式内镜、纤维内镜、电子内镜和超声内镜几个阶段。现以胃镜为例作一简要介绍。
（一）、硬管式胃镜阶段 硬管式胃镜有三种不同的类型即
１、开放式硬管式胃镜：Jackson将硬管式食管延长成为胃镜。
２、含有光学系统的硬管式胃镜：此种胃镜系硬管式并装有物镜和透镜等。
３、套管式胃镜：此种胃镜具有外管（可弯屈）与内管（不能弯曲），内管装有物镜和透镜等。使用时先将可以弯屈的外管插入胃内，然后使用杠杆纠正病人位置，再插入内管进行检查。
（二）、半可屈式胃镜
1932年Schindler与Wolf合作制成半可屈式胃镜，定名为Wolf-Schindler式胃镜，其特点是远端可屈性，在胃内有一定范围的弯屈以扩大术者视野；镜前有一光滑的金属球以利于插管，照明有所增强；增设空气通道，用于注气；接目镜可调焦。该型胃镜基本上可用于临床。
（三）、纤维内镜阶段
光学纤维的发明为纤维内镜的制作奠定了基础，所谓光学纤维是利用柔软、透明的纤维或纤维束，能可曲地向任何方向传导光和光学图象的一种科学技术。纤维内镜经历了近40年的研制，1957年由美国Hirsch
owitz研制成功第一台纤维胃镜。随后经过几十年的革新、发展成今天的新型纤维胃镜。其特点见下页
１、细径化；镜身直径〈10mm
２、前视式；（除十二指肠镜外）
３、绝缘化；可通电操作
４、弯度大；可屈部向上210下100，左右120 ，最大角度达240 。
5、视野广；视场角100～120 ，野扩大、盲区缩小。
6、大钳孔；直径2.4～4.8mm，内镜下手术治疗及科研操作。
7、双通道；可进行复杂的治疗。
8、诊断、治疗及科研附件不断完善，扩大了临床应用范围。
9、密封、防水性能增加以便于浸泡消毒，减少疾病的传播。
（四）、电子摄象式内镜阶段
该镜在其头端装置一个小光敏感的集成电路块作为微型电视摄影机，把探查到的图象以电子讯号的方式，通过内镜传至电视信息处理机，把信号转变成为电视显象机上可见的图象。目前已有电子计算存储装置存储图象及资料。
（五）、超声内镜阶段
超声内镜是把超声探头固定在纤维内镜头端。在内镜观察的同时经超声探头将其周围脏器（肝脏、胆囊、胰腺等）的
超声波图象摄取并显示在屏幕上。
三、胃镜设备的基本结构
【内镜基本结构】
一套完整的纤维胃镜设备
1、纤维内镜
2、光源
3、附属装置
– 活检钳
– 手术器械
– 摄影
– 监视及录象系统
– 存储器
– 打印机
胃镜基本结构
前端
弯曲部
镜身
操作部
导光束
操作部
操作部
– 目镜
– 目镜焦点调节环
– 物镜焦点调节环
– 活检钳通道口
– 吸引阀按纽
– 上下左右弯角旋纽
– 固定旋纽
弯曲部
组成：多组钢丝牵引装置和所包含的内部结构组成。
功能：四个方向的弯曲：上、下、左、右弯曲角度分别为为210 80 100 100 ，联合控制最大角度达240 。
意义：利用弯角部能控制前端上下左右弯曲，减少或基本消灭观察盲区。
前端模式图
前端
1、物镜系统：包括棱镜及导向束的前端面。
按观察窗的设置可将内镜分为侧视式内镜、斜视式内镜和前视式内镜，
物镜系统的焦点形式有三种即固定焦点式、焦点可调式及结合两者的之间。固定焦点式景深较大；焦点可调式景深较小；另一种焦点基本固另一种焦点基本固定，作接近精密观察时可转为可调式。
2、送气送水通道：可注气使器官膨胀便于检查；送水有利于清洗观察窗及检查物象。
3、照明窗：是导光束的前端，是光线的射出处。
4、钳孔通道：是活检钳等附属设备的通道及出口。
5、罩帽：以防止观察窗污染及控制接近观察的距离。
镜身、导光束极其光源插头
1、镜身：导光束、导象束、送气送水管道、活检吸引管道、弯角牵引钢丝等，其外标有长度指示刻度。目前内镜直径7.9～1.26cm。
2、导光束：是内镜和光源装置的耦合连接部分，导光束内有光束、送气送水管、吸引管、各种电线及光源连接插头等；
3、光源插头内装有摄影自动暴光装置的电线插头及导光束插头。
冷光源及附属设备
目前内镜检查使用的光源是利用外接光源通过导光束进行照明，该装置的特点如下：
1、使图象清晰真实：大功率高亮度的光源灯如卤素灯、山灯等。
2、应用冷光源：使用外接光源可采用热线（即产生热量的红外线）过滤措施来减少照明光线的热量，以免发生黏膜组织烫伤。
3、外接光源灯寿命较长：一般可达数百小时。
4、可满足快速摄象、动态观察
5、其他 ：动力供应机构如气泵、吸引泵、控制开关等。
附属器械
1、作冲洗用塑料管
2、细胞刷
3、活检组织钳
4、夹持器械或异物取出器械
5、电热圈套器械
6、结石取出器械
7、止血器械
8、药物注射针
9、缝线折出器械
10、乳头切开刀
11、照影导管
12、冷冻装置
13、高频发生器
14、激光器
15、微波治疗器
16、教学镜
17、清洗器
18、消毒器
内镜显象记录和显示装置
（一）、照相法：内镜的照相法有体内摄影法和体外摄影法两种。
（二）、电视法：内镜电视将图象放大显示在电视屏幕上，能观查人体内脏的彩色图象，有助于提高内镜诊断的准确性。
（三）、电子成像打印法：彩色打印机打印。
（四）、计算机图文软件系统：彩色图片与文字报告编辑在一页打印纸上。
电子摄象内镜 (简称电子内镜)
电子摄象内镜是目前广泛应用于临床较为先进的内镜。
电子内镜组成：电子内镜镜身、电子摄象处理器、显示器及打字键盘。
（一）、电子内镜前端
电子内镜前端装有CCD（Charge Coupled Device，电荷耦合器件）图象传感器，相当于一个电子摄象机的真空摄象管。CCD图象传感器由集成电路片组成，呈固态，体积小可靠性高，可把图象分布电荷信息变换成视频信号。电子内镜是应用微电子技术，取代了普通内镜的玻璃纤维传导。
（二）、电子内镜镜身
电子内镜镜身及操作部与普通内镜的镜身及操作部相似。但无接目镜，导光缆中含有输送电子讯号的电线，有一与电子摄象处理器相连接器，其上有电子讯号插头，其余接口与光镜相似。
（三）、电子摄象处理器（含录象机）
（四）、显示器及彩色打印机
（五）、计算机图文软件系统：
四、上消化道内镜检查的操作过程及注意事项
（一）、术前注意事项
1、向病人说明检查目的和大致经过以解除病人顾虑和恐惧，取得病人合作。
2、术前禁食病人术前6小时起禁食、水、药、烟1天，便于观察。
3、胃潴留者应术前应洗胃，才能进行检查
4、了解病史请病人随带病历及X线片，以便医师了解病情及上消化道大致状态。
（二）、术前准备及内镜的插入方法
1、术前用药 术前10～20分钟肌注阿托品0.5毫克或同时肌注安定10毫克.术前口服麻醉糊剂，或2%利多卡因作喷雾麻醉。
２、体位 嘱病人取左侧卧位，两腿微曲，放松腹肌，解松裤带及衣领．并嘱病人头部略向后仰，使咽喉部与食管成一条直线．如有活动性假牙应予取出．
３、内镜插入方法 内镜插入方法有两种
– （１）、协助插镜法
– （２）、一人插镜法
（三）、观察顺序和定位、观察检查
一般在内镜进入食道后即边注气、边推进、边观察（大致观察）直至幽门、十二指肠，在退出过程中再作细致观察．观察顺序依次为十二指肠、幽门、胃窦部、胃角和胃体、贲门和胃底部、食道。
１、食道的定位和观察
食道病变的深度以镜身上的刻度标志在门齿水平的距离来计算，以前视式内镜为例
，其视野的上方是食道的右壁、下方是食道的左壁；右侧是后壁、左侧是前壁。（上右，下左，左前，右后）
２、幽门和胃窦部的定位和观察
内镜前端进入胃腔后即注气，待胃膨胀后把内镜角度略向下向左，在视野的上方为胃小弯、下方为胃大弯、左侧为前壁、右侧为后壁．然后推进内镜越过胃角即可见胃窦部和幽门的远望像，也可观察到胃窦部的蠕动情况。医学.全.在线.网.站.提供
３、胃角及附近胃体部的定位和观察
胃角是胃窦部和胃体部的分界线，象一个半圆形拱门，它是内镜检查的重要标志。
当内镜前端深达胃角，接物镜面对大弯侧时将接物镜转至面向小弯，在适当充气时可见到胃角的正面象．如将内镜前端推进至胃窦部并使接物镜面向上作较大弯曲时，可观察到胃角的反转面，以胃角为界可见上下两个腔，上腔可见胃体部小弯，并可见贲门区的远望象，下腔可见一部分胃窦部小弯区．正常胃角的轮廓和边缘必须是光滑而规规则的，如有轻微变形和不整齐，提示溃疡和疤痕的存在．
胃角模式图
４、胃体部的定位和观察
当插镜至50cm时，使镜前端向下并充气后可见胃体部远望象及胃体部大弯的粘膜象再使角度向上面向小弯侧旋转镜身可见胃体部小弯及前后壁．
５、贲门部和胃底部的定位和观察
将接物镜转向大弯侧，使角度向上弯曲并注气，即可见贲门胃底的远望象，此时转动左右弯角旋钮使贲门四周及胃底部有一个比较清晰的近望象．
（四）、摄影、活检和细胞学检查
1、摄影 注意近景和远景象相结合，正位与侧位相结合，病变部位与特定标志相结合，既往图象与当时图象相结合．
２、活检 活检的适应症：
– 胃粘膜粗糙、色泽改变；表面有苔样分泌物；
– 正常粘膜纹消失； 蠕动减弱或有僵直；
– 粘膜受碰撞后易出血； 所有溃疡、片状浅凹、糜烂、息肉、结节、半球状或丘疹状隆起等．
３、细胞学检查 刷检
（五）、术后注意事项
１、术后１～２天
术后１～２天内，病人可有咽喉部疼痛；咽部异物感；欲咳出分泌物感．嘱病人不可勉强可出分泌物以免引起粘膜损伤，同时可给予含片或漱口水．
２、术后饮食
术后可饮用温凉或软烂食物１天，以免粗糙事物对胃粘膜创面摩擦造成出血．
五、上消化道内镜检查适应症、禁忌症及并发症
（一）、适应症
１、凡疑有食管、胃及十二指肠疾病，经全面检查（包括Ｘ线检查）未能确诊者．
２、胸骨后疼痛、烧灼感及吞咽困难，疑有食管疾病者．
３、食管、胃及十二指肠溃疡可由内镜发现，随访其愈合情况，鉴别其良恶
性．
４、食管癌及胃癌可经Ｘ线发现，但内镜可提高诊断率，发现早期病例，并可进行治疗．
５、内镜可诊断上消化道息肉或隆起性病变，并进行治疗．
６、内镜可诊断上消化道大出血病例，可确定病因，并进行治疗。
７、上消化道慢性炎症，需借内镜检查诊断，对慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生或不典型增生，可经内镜诊断及随访．
８、胃内手术后病例发现症状，可经内镜发现病变并随访．
９、内镜检查也可发现其他少见疾病，有的可经内镜治疗．
（二）、禁忌症
１、绝对禁忌症
患者不愿意检查或有抗拒心理，此时如勉强检查易招致意外；
降主动脉瘤患者，瘤壁薄与食管粘连，或压迫食管；
严重心力衰竭、精神失常或其他危重病例，与上述疾病一样均属禁忌．
２、相对禁忌症
急性病或慢性病急性发作，经治疗后可恢复者，如急性扁桃体炎、咽炎、食管炎、支气管哮喘发作期、急性病毒性肝炎等．
（三）、并发症
１、咽下部病变 ８、出血
２、食管穿孔 ９、药物副作用
３、胃穿孔 １０、心血管意外
４、假急腹症 １１、下颌关节脱臼
５、颌下腺肿胀 １２、胃粘膜撕裂
６、内镜嵌顿 １３、菌血症、感染或败血症
７、吸入性肺炎 １４、其他 急性胃扩张、一过性巨结肠、脑溢血、 胆囊穿孔、癔症发作等