督办反馈表

领导重要批示和会议事项落实情况反馈表（2012年*月*日— 2012年*月*日）

2017年2各科室院感工作督查情况反馈

2017年2月各科室院感工作督查情况反馈检查结果: 一、外科：94分，主要存在的问题是：不掌握锐器伤后的应急处理方法和报告流程；不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法及如何合理使用含氯消毒剂；紫外线消毒记录累计时间错误；换药室利器盒使用日期已超过规定时间；有1例切口感染病人（姓名：刘鑫全。包皮环切术术后切口感染)未及时填写感染病例报告卡报告到院感科；二、针灸科：92分，主要存在的问题是：不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法及如何合理使用含氯消毒剂；不掌握氧用含氯消毒剂消毒氧气湿化瓶时所用的浓度；雾化器不清洁，未处于清洁消毒待用状态；配制好的药液未注明配制时间；未做好导尿管相关尿路感染的防控工作：有一例留置导尿管患者发生尿路感染，（姓名：万朝东，13床）对留置导尿管的病人观察欠细致，尿管有打折、弯曲，（患者尿色已经为黄色浑浊的乳糜状但护理记录描述为尿色黄清）；（2017年02月28日14时15分尿带内尿液呈白色凝乳状，尿管内可见白色分泌物，血常规结果回示：白细胞^9/L，中性粒细胞百分比%（正常值50%-70%），中性粒细胞数目^9/L（正常值），{中性粒细胞增多见于急性化脓性细菌感染}；尿常规回示：白细胞+++，红细胞+，蛋白质+++）三、内科 96分存在的问题：不掌握锐器伤后的应急处理方法和报告流程；不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不懂得哪些环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；不清楚使用后的治疗盘该如何

处置。四、妇产儿科存在的问题：不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；不掌握氧气湿化瓶使用含氯消毒剂消毒时的使用浓度；利器盒放于使用中治疗车的上层；配制好的药液未注明配制时间；（被卫监查出可能面临罚款）五、门急诊科 95分存在的问题：不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；使用中的消毒液未监测浓度；配制皮试液的盐水未注明开启时间。六、脾胃肛肠科 91分未成立科室院感领导小组；1-2月无科内院感知识培训记录；未建立科室院感管理专用文档；不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；雾化罐不清洁，未处于清洁消毒备用状态；体温表未按要求消毒；利器盒超出规定使用时间。七、外科手术室 96分存在的问题：1-2月份无院感知识科内学习记录；未按要求对使用中的消毒液进行浓度检测。八、检验科：94分存在的问题：操作中未戴口罩、手套（未进行职业防护）；清洁区与污染区无标示；紫外线灯管擦拭记录不真实、不符合逻辑（未做），环境、物体表面未按要求采用含氯消毒剂擦拭；使用中的利器盒已超时。九、消毒供应室：95分存在的问题：无毛刷清洗官腔；灭菌时把带孔及有钳节的器械完全关闭，2月27日脉动真空消毒器打印

新药使用情况反馈表

新药临床使用信息反馈表 1. 疗效评估：您认为该药的疗效（打√） A 非常显著 B 显著 C 尚可 D 不明显 E 尚无法评估 F 不详您认为该药的疗效与同类药物（如等）比较：其优势表现为—— 其不足之处在于—— 2. 安全性评估（打√或补充说明） 2．1 系统的不良反应消化系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：____________________ 泌尿系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：____________________ 神经系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：____________________ 造血系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：____________________ 循环系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现：_______________________ 其它毒副反应：表现为__________________________________________________ 2．2 过敏反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：______ 2．3 耐受性（机体对药物的反应）：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：____________ 2．4 耐药性（病原体对药物的反应）：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：_________ 2．5 药物依赖性：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：a 精神依赖性 b 身体依赖性 2．6 致畸、致癌性：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：________________________ 3．经济学评估：该药的价格属于（打√）：A 过高 B 偏高 C 合适 D 其它评估专家签名：______________ 评估日期：年月日感谢您的协作，欢迎您对我们的工作提出建设性意见。谢谢！注：耐受性是指对药物的敏感性降低的现象,这是个体差异在量上的表现,常需渐增药量才能保持药效不减。耐药性（Resistanceto Drug ）又称抗药性，系指微生物、寄生虫以及肿瘤细胞对于化疗药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的化疗作用就明显下降。 1

设备科检查表

医院设备科检查评分表科室：得分： 1、科室有设备登记（15分）各科室应建立设备账目，详细记录设备的名称、型号、编号、购置日期、价格、厂家、用途。无设备登记扣10分，记录内容缺一项扣1分 2、科室设备管理（15分）科室大型设备必须挂牌，指定专人负责保管。每周检查、记录仪器的性能、数量、定点位置、清洁消毒情况。设备未挂牌扣10分，记录内容缺一项扣1分 3、科室有设备维修、保养登记（15分）各科需要维修的仪器及时上报设备科。设备保养、维修后科室要做好登记，大型设备维修要记录维修日期、使用人主诉故障情况、更换零件及修复后的检验情况。无维修、保养登记扣10分。记录不详缺一项扣2分 4、科室大型设备工作情况记录（15分）大型设备每次使用完要及时填写设备使用记录. 无使用记录扣15分 5、严格仪器设备报废制度（10分）已达到或超过规定年限且无修复使用价值的仪器设备，由科室提出申请并填写设备报废申请单，经设备科鉴定核实后方可报废。未按规定程序报废的扣10分 6、规范设备使用、操作流程（10分）大型设备及使用频率小的设备，科室必须有简易操作流程图。设备使用、操作人员必须熟悉设备性能。实习进修人员不得单独操作使用。无操作流程图扣5分。使用人员不熟悉设备性能扣5分。 7、突发事件管理（10分）科室对发现的医疗器械不良事件，应详细记录，并上报设备科. 有不良反应不报的扣10分。 8、规范设备申购、验收流程（10分）各科室所需增添设备须填写“设备申购单”，写明申购理由，由设备科统一购买。大型设备到货后，设备科会同使用科室共同验收，写好验收记录，三方签字存档. 不按规定申购的扣5分，设备到货不按规定验收的扣5分。

医务科医疗质量督查记录范文.docx

医疗质量与安全督查记录 2015 年 12 月 24 日医务科针对门诊、儿科、急诊科、妇产科、麻醉科医疗综合质量进行了督查。参加督查人员：李捷、黎林盛、董文贞、袁乐东、陈朝红、严小健、何志彦、卢丹、韩冬梅、卢泊督查结果如下：科室扣合计检查结果扣分分履行首诊负责制，无推诿病人、投诉现象；门诊处方、门诊日志书写规范；门诊危急值登记本记录完整、规范，接获危急值能及时处理；门诊日志与处方相符率100% 急诊科儿科妇产科抢救药品无过期，抢救设备均处于应急状态；三级医师查房制度执行良好，无病人投诉情况；病历普遍存在入院时间与护理三测单不符；《危重病人抢救记录本》《疑难病例讨论记录》均登记及时、记录完善；《交接班登记本》记录完善、内容详细、重点突出；《死亡病例讨论记录本》无内容；三级医师查房次数符合要求，制度执行良好；抢救药品无过期，抢救设备均处于应急状态；经管医师袁乐东： 1.住院号 3，患儿既往有“阿莫西林克拉维酸钾”过敏史，入院记录无药敏史； 2.住院号 4，23 日复查血常规 WBC较前明显升高，病程记录未作分析； 3.住院号 9，日常病程记录满页未及时打印；经管医师陈小华： 1.住院号 6，入院病人病情评估表无主治医师、科主任签名；经管医师谢斌： 1.住院号 3，入院记录无上级医师签名；抢救药品无过期，抢救设备均处于应急状态。三级医师查房制度执行良好，无病人投诉情况；

择期手术病历均有术前小结，书写记录规范，能将手术计划、术前诊断、拟施的手术名称及可出现的问题和对策完整的记录；并能根据手术治疗计划进行各项术前准备。麻醉知情同意签署率100% 麻醉科有自查记录，但自查项目不全面。1

职能部门督查

1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次）检查与评估，分析、工作有记录。 2、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 3、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档案资料。 4、有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录，评价监管授权情况（二年一次） 5、临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改进，入组率、入组后完成率的信息软件。对相关科室人员实施培训与考核。 6、职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。存在的问题进行分析、改进（院领导参与） 7、对平均住院日等指标进行每季度监测汇总与分析，对依从性进行监控 8、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，院领导分析影响实施的因素，不断改进 9、临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价 10、有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对存在问题及时反馈 11、职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改 12、职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改进措施 13、医院对科室有明确的质量与安全指标（67页），定期分析各指标的变化趋势 14、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录，有职能部门监管职责，评价与分析，反馈整改 15、职能部门对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析、反馈和改进 16、术前讨论相关人员培训，职能部门定期检查落实情况，分析、反馈、改进

17、职能部门对手术知情同意进行监管、分析、反馈和改进，合格率100% 18、有需要申批手术的目录，（审批资料完整，无违规案例） 19、职能部门对急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制进行监管、分析、反馈和整改 20、职能部门对I类切口的预防使用抗菌药物使用比例的控制 21、职能部门对术后首次病程记录、术后诊疗计划、手术后并发症的预防措施履行监管职责，分析、反馈和整改措施 22、职能部门对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致性进行分析、反馈、整改。 23、职能部门对麻醉的分级管理动态管理、麻醉医师资格分级授权管理 24、有定期手术医师、麻醉医师能力评价和再授权制度（二年一次），职能部门履行监管职责，对授权情况实施动态管理。 25、职能部门对患者麻醉前病情评估制度、麻醉术前访视记录、手术安全核查、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程、全身麻醉复苏的监护结果和处理记录、术后及慢痛及癌痛患者、术中输血、质量管理手册进行监管检查、反馈、改进 26、职能部门对ICU的质量与安全管理有监管、分析、反馈和改进（评审前三年的数据，显示有成效） 27、职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录 28、职能部门对检验项目、设备、试剂定期监督检查，对存在问题及时改进 29、职能部门对实验室生物安全分区；实验室废弃物、废水的处置；微生物菌种、毒株；化学危险品；岗位授权动态管理；检验报告进行监督检查、反馈，整改。 30、实验室、护理部、院感科共同制订完整的标本采集运输指南

【最新】康复医学科管理与持续改进督查表

康复医学科管理与持续改进督查表被督查科室___________ 检查人员___________ 检查日期__________ 复查日期__________科主任签名__________ 督查要点存在问题原因分析及整改措施效果评价各级各类人员具有相应资质和职业资格。 1.制定以疾病、损伤急性期临床康复为重点的康复指南/规范。 2.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。 3.开展临床早期康复介入服务。 4.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士病人及家属、授权委托人共同落实。 5.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施. 1.有住院患者康复治疗的相关规定。 2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。 3.康复治疗计划由康复专业人员实施。 4.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业康复医疗服务。 1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。 2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。 3.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。 4.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。

. 1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。 2.有康复意外紧急处置预案与流程。 3.对相关人员有上述内容培训与考核。 4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。 5.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 1.有康复治疗训练过程的记录规范诊断标准与流程。 2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。 3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。 4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。 5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。 6.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。 2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。 3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。 4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。 5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。 1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。（4）有无效中止康复训练的程序。 2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。 3.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改医学专业文档 2

设备科自查自纠报告

设备科自查自纠报告关于设备物资管理工作自纠自查的报告根据XXXXXX（股份）公司效能监察工作要求和集团公司反腐倡廉工作会议精神，进一步加强工程项目的监管，增强经营风险防范能力，开展工程项目管理专项监察特制订的工作方案，我XXXXXXXX项目部机电物资部积极展开关于设备物资管理自查自纠工作，以下是具体内容和结果：一、设备和物资采购（含甲方委托采购的物资）程序规范性。按照项目部工程施工设备物资管理要求，我机电物资部严格、规范执行设备物资采购程序，规避任何可能出现的采购风险。为规范设备物资采购程序，我机电物资部制定了严格的设备物资采购流程，分别有自购物资采购及验收入库流程、设备物资商务谈判与合同签订流程、机电物资招标流程、机电物资询价流程、机电物资零星采购实施流程、机电物资合格供应商评价流程共计6个操作流程。切实做到设备物资采购价格公道合理、质量有保证、及时到位无延期。

为避免出现采购物资差错，我机电物资部会在采购前严格审查核实具体的设备物资型号、数量及质量要求，避免因上述问题而带来的不必要的经济损失，进一步规范采购程序。二、按施工进度和合同要求及时编制设备和物资采购计划的情况。按照项目部工程施工设备物资需求，我机电物资部严格执行相关机电物资风险控制流程，做到一切采购有计划先备案，规避任何可能出现的风险，规范进行设备物资采购。根据项目部工程进度实际情况，按照不同的类别分别制定详细的风险控制流程。分别有年度设备采购计划制定流程、自购物资年度计划制定流程、自购物资季度计划制定流程、自购物资月度计划制定流程、机电物资计划外采购申请流程共4个具体操作流程。按照不同的要求，根据项目部总体规划物资需求计划和各施工部位提交审批的设备物资需求计划，严格按照预先制定好的安排好设备物资采购工作，程序规范零差错。除年度、季度、月度等宏观计划外，根据项目部的具体工程施工作业月、周计划安排，各施工作业部位应提前向机电物资部提交审批通过的所需施工相关设备物资需求计划。机电物资部根据各种物资的总体需求量情况和需求缓急情况进行采购计划的制定。