重症颅脑损伤昏迷鼻饲并发症护理论文
重症颅脑损伤昏迷鼻饲并发症护理体会【关键词】颅脑损伤;鼻饲;护理
【中图分类号】r47【文献标识码】b【文章编号】1044-5511（2011）11-0214-01
重型颅脑损伤患者由于意识不清或吞咽功能障碍而不能经口进食，且患者在应激状态下处于高代谢状态、营养需求量较高。鼻饲营养的应用对保障患者营养供应，促进患者康复十分重要。通过鼻饲直接向肠道内提供营养不仅能满足机体对营养的需求，而且减轻机体应激反应强度，同时维护了肠道正常功能、促进患者痊愈。2007年-2010年我院监护室共收治中重型颅脑外伤患者392例，有358例患者进行了鼻饲营养。现报告如下。
1一般资料
2007年-2010年我院脑科中心监护室共收治格拉氏评分小于12分的中重型颅脑外伤患者392例，有328例患者在伤后60-85小时内进行鼻饲置管并给予鼻饲饮食，有58例出现了腹泻，24例出现了胃储留，18例发生了误吸，23例发生了脱管，3例发生了堵塞，高血糖症18例。
2置管时机与胃管选择
严重颅脑外伤后可出现不同程度的贲门括约肌松弛，同时脑外伤后早期使用镇静剂、抗胆碱药物等均可导致胃动力下降，患者由于其下丘脑脑干等神经中枢受损，致使胃肠道排空和蠕动功能受抑制。但患者消化功能则多无器质性病变，小肠的蠕动，消化吸收功
重型颅脑损伤患者常见并发症及其护理对策
重型颅脑损伤患者常见并发症及其护理对策 目的讨论影响重症颅脑损伤患者常见并发症和护理对策。方法将264例患者收进神经外科监护室（NICU），进行多系统的综合监护：动态颅内压，动脉血氧分压，心电，脑灌注压，血气分析，脉搏氧饱和度，生命体征和血液生化检查等，对可能继发的并发症采取相应的护理措施。结果影响重型颅脑损伤患者预后严重的并发症，主要有消化道出血、重度颅高压、高钠高糖血症、低氧血症、肺部感染、以及癫痫持续状态。经过严密的监测和护理提高了抢救的成功率，死亡率为25.4%。结论对重症型的颅脑损伤常见严重的并发症只需监护措施恰当是能够预防的，而且可以降低死亡率以及致残的程度。 标签：重型颅脑损伤；并发症；护理对策 重症型颅脑损伤（格拉斯哥昏迷分级，GCS≤8分者），是各种外伤中最严重的损伤，其死亡率一般为30%～50%[1]。本文对264例重型颅脑损伤患者，进行回顾性分析，总结出主要影响其预后严重的并发症以及相应的监测手段及护理措施现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料男202例，女62例；年龄3～72岁，其中≤12岁17例，13～50岁211例，≥51岁36例。全部病例术前GCS≤8分，经头颅CT/MRI以及手术中确诊。硬膜外血肿54例（20.5%），硬膜下血肿96例（36.4%），广泛脑挫裂伤22例（8.3%），原发性脑干损伤13例（4.9%），多发性颅内血肿39例（14.8%），脑室内出血7例（ 2.6%），脑内血肿18例（6.8%），弥漫性脑肿胀15例（5.7%）。 1.2方法無手术者，在NICU救治，密切进行观察病情。需手术者术后送入NICU，进行多系统的综合性监护。包含连续性监测颅内压（ICP），动脉血氧分压（PaO2），脑灌注压（CPP），心电，血液生化检查，脉搏氧饱和度（SpO2），血气分析；观察患者的呼吸，意识，瞳孔，血压，肢体的运动变化以及继发并发症的情况。 2 结果 本组非手术治疗50例，手术治疗214例。出院用GCS评定结果：Ⅰ级126例；Ⅱ级44例；Ⅲ级20例；Ⅳ级7例；Ⅴ级67例，死亡率为25.4%。死亡的原因，以脑挫裂伤及颅内血肿、原发或继发性脑干损伤和脑水肿引起脑疝最为多，死亡42例（62.7%）。 3 讨论 3.1颅内高压监护本组患者在监护中发现有103例ICP持续的高达5.33kPa （kPa=7.5mmHg）以上，死亡36例，占35.0%，ICP为2.67kPa之下时，治愈率
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规 （一）、观察病情：颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一般3－5日内，每1－2小时观察一次，严重者15－30分钟观察一次。 1、意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。 ①昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。 ②昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷b、深昏迷 2、瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15 －30分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失， 伴深昏迷是病人临危的现象。 3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有 力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立 即处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。 脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。若体温下降又 变增高尤其在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。 4、肢体活动： ①注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。 ②伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。 ③伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继 发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。 ④头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生 脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免 发生坠床或损伤。 （二）、卧位： 1、休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。 2、重病脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高15－30cm，以利静脉回流，减轻 脑水肿。 3、深昏迷者取侧卧或侧俯卧位，利于口腔分泌物排出和防止误咽，并定时翻身。 （三）、呼吸道护理
颅脑损伤患者的护理诊断与护理措施
颅脑损伤患者的护理 主要护理诊断 ·有受伤的危险：与意识障碍有关。 ·有体液不足的危险：与脱水治疗有关。 ·清理呼吸道无效：与意识障碍有关。 ·潜在并发症：癫痫发作。 ·有营养失调的危险：与禁食有关。 .焦虑、恐惧：与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。 护理措施 ①监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录，随时发现病情变化并及时报告。 ②降低颅压 ·抬高床头30度，使病人处于头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时，可采取仰卧位。 ·安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。·避免胸内压及腹压增高。 ·避免血压突然上升，如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后，监测血压的变化，适当应用止痛剂，避免因疼痛不适导致的血压升高。 ·正确应用脱水药物以降低颅内压。 ·适当限制水分的摄入：一天的液体输入量约为1000～1500ml，但应用利尿药物时，注意防止病人脱水。 ·控制高热：头颅外伤使下丘脑体温调节失调，为了减少脑代谢需要，必须应用一些降温措施，包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。 ③保持呼吸道的通畅，避免缺氧。 ④维持体液电解质平衡：每日记录出入量，特别是尿量。并监测电解质情况，以调节液体的输入。 ⑤维持营养供给：昏迷的病人早期3～4d内应禁食，3～4d后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏，肠鸣音正常，可应用鼻饲补充营养。但严重脑损伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致出血，一般少量多次给予清淡流食。 ⑥预防并发症：加强皮肤护理，经常翻身按摩骨突处，避免褥疮发生。鼓励病人深呼吸、咳痰，时吸痰并叩击背部，以利痰液咳出，避免肺部并发症发生。 ⑦注意安全，防止损伤：病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外，应加上床挡，保护病人。翻身时注意支托肢体，预防脱臼。并应防止冷热伤害。 ⑧做好术前准备：包括降低颅压、剃除头发。注意病人颅压高时，不能进行灌肠。 ⑨给予病人及家属心理支持：鼓励病人或家属讲出心理的焦虑、恐惧，帮助其接受疾病带来的改变，并在适当的情况下，帮助病人学习康复。
颅脑损伤
颅脑外伤 头颅部的外伤，以跌坠伤和撞伤最为多见，击伤次之。可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤三类 头皮外伤单纯的头皮外伤可分为头皮擦伤、裂伤、血肿、撕脱伤。头皮擦伤有少量出血和血清渗出,有不同程度的头皮肿胀,有时皮下有瘀血，局部有压痛。治疗主要是清洁伤面，不需包扎，忌局部热敷。头皮裂伤出血较多，需要压迫止血，头皮血肿可根据头皮解剖部位的深浅分为：皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。在对血肿进行抽吸治疗时，一定剃去头发并在严格无菌条件下进行，以防发生感染。头皮裂伤为开放性，治疗上应注意彻底清创，有头皮缺损的裂伤，可行头皮转移皮瓣缝合。头皮撕脱伤视情况植皮。 颅骨骨折颅骨骨折常与脑外伤合并存在。分为颅盖骨和颅底骨折两大类。 颅盖骨骨折以额顶骨多见，其次为颞骨。以线样骨折居多，其次为凹陷骨折和骨缝哆开。①线样骨折的骨折线呈线条状，可多发。骨折线多不移位。局部头皮可有挫伤及头皮下血肿。X射线摄片可助确诊。骨折本身无临床意义，亦不需特殊治疗，但若骨折线穿过硬脑膜中动脉或静脉窦，可使其破裂而致颅内血肿。②粉碎性骨折多为钝器猛击颅部的加速性损伤或头部坠地的减速性损伤。其临床意义亦在于其引起的脑损伤、脑受压和颅内出血等并发症。③凹性骨折，系头颅坠于有尖石块或突起的地面，或较强的暴力击于头颅所致。小的凹陷性骨折常与头皮血肿相混淆，诊断依靠X射线颅片并增拍颅骨切线位片。婴幼儿颅骨较软，其凹陷骨折多呈乒乓球样凹陷。有时在婴儿哭闹颅压增高时可自行复位，半年以上不自行复位的可以考虑手术。有局部性脑受压、癫痫发作、影响美容或深度超过0.5cm的凹陷骨折,应行手术复位。④嵌入性骨折是截面较小的钝器用力击于头颅，使骨折片脱落穿入脑内而成。临床意义在于硬膜或脑皮层血管的破裂所致的颅内血肿及脑组织盲管性损伤。无血肿并发症者亦需彻底清创。 颅底骨折属线样骨折。90％以上由穹窿部线样骨折延续到颅底所致。与穹窿部骨折相反,颅底骨折在X射线颅片上很难显示。其诊断常依靠临床表现而定。合并有脑脊液漏的颅底骨折属开放性颅脑损伤。 ①前颅窝底骨折的临床特点为眼睑及结膜水肿瘀血、青紫（称熊猫眼征）,口鼻有血性脑脊液流出。②中颅窝底骨折时,外耳道有血性脑脊液流出，有时血性脑脊液通过耳咽管从口鼻流出。③后颅窝底骨折较少见，常在同侧颈部或枕部见到皮下瘀血斑（巴特尔氏征）。所有颅底骨折均可合并相应的颅神经损伤。其治疗主要着眼于脑损伤（脑脊液漏及颅内血管损伤所致的颅内血肿）。在有脑脊液鼻、耳漏的颅底骨折千万不能堵塞或冲洗鼻腔和外耳道，以免引起颅内感染，亦禁腰穿、擤鼻，应给予抗生素治疗。脑脊液漏一般在1周左右自止,若超过1个月不愈,需行开颅修补术。 脑损伤分为闭合性（伤后脑组织与外界不相通）和开放性脑损伤（伤后脑组织通过颅骨及头皮的伤口与外界相通）两大类。中国的分类标准:①轻型（主要包括单纯脑震荡,有或无颅骨骨折），昏迷时间在半小时以内；有轻度头痛、头晕等自觉症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变。②中型（指轻度脑挫伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征），昏迷时间不超过12小时，有轻度神经系统阳性体征，体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。③重型（主要指广泛脑挫裂伤、广泛颅骨骨折、脑干损伤或颅
重症颅脑损伤患者的护理
重症颅脑损伤患者的护理 发表时间：2013-01-10T11:10:11.387Z 来源：《中外健康文摘》2012年第42期供稿作者：马玉红张艳红[导读] 颅脑损伤约占全身损伤的15％～20％，仅次于四肢损伤，其致残率及致死率均居首位。 马玉红张艳红 (黑龙江省富裕县人民医院 161200) 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）42-0248-02 【摘要】目的探讨重型颅脑损伤患者的护理措施，减少并发症发生，降低病死率和致残率，促进患者的康复。方法预防多器官功能不全综合征的护理、饮食护理、预防褥疮护理。结果 46例重型颅脑损伤患者均未并发上消化道大出血、褥疮、肺感染、多器官功能不全综合症发生率降低。结论对重型颅脑损伤患者采取有效护理措施，减少各种诱发因素，是降低死亡率，提高生存质量的有效保证。【关键词】重型颅脑损伤护理 颅脑损伤约占全身损伤的15％～20％，仅次于四肢损伤，其致残率及致死率均居首位。重症颅脑损伤多见于交通、工矿作业等事故，其他为自然灾害、坠落、跌倒、钝器对头部的伤害，其发病急、病情重，患者意识障碍，昏迷，伤后早期常出现严重的生命体征紊乱，表现为呼吸节律紊乱，心率及血压波动明显，如护理不当，影响疾病的治疗和预后，现将我科对46例重型颅脑损伤患者的护理体会介绍如下。 1 临床资料 2009年五月-2012年一月我科共收治重型颅脑外伤患者46例，其中男25例、女21例、年龄18—68岁，CT提示脑挫裂伤19例，脑挫裂伤伴颅内血肿11例、硬膜外血肿合并脑疝形成5例，脑干损伤6例，35例保守治疗，11例行开颅术。 2 护理措施 2.1 多器官功能不全综合征的预防 多器官功能不全综合征是指严重的创伤失血、休克、或大手术等应激状态下，机体同时或序贯发生2个或2个以上器官功能不全的综合征，多器官功能不全综合征是重型颅脑损伤的常见的严重的并发症之一。 2.1.1积极治疗原发伤，保护和恢复脑功能 颅脑损伤脑功能障碍是多器官功能不全综合症的主要诱因，积极治疗和护理脑损伤，恢复脑功能是防止多器官功能不全综合症的最基本措施。 2.1.1.1将病人安置在监护病房监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度及颅内压的变化情况，严密观察意识瞳孔，肢体活动情况及时准确记录监测结果。如有异常及时报告医师。 2.1.1.2 根据病情给予头部冰帽、降温或药物冬眠，有效控制中枢性高热，降低脑细胞代谢和耗氧量。有助于防止或减轻脑水肿。 2.1.2 加强呼吸道护理及肺功能监测 2.1.2.1 彻底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，确保有效供氧，按常规做好气管切开护理的同时要勤翻身、勤吸痰，选择有效抗生素。 2.1.2.2 监测肺功能早期呼吸支持 在监测肺功能时除观察病人的呼吸频率、节律、深浅程度外，血氧饱和度监测和血气分析，是监测肺功能的更重要指标，如有异常给予机械通气，恢复正常呼吸功能。 2.1.2.3 加强泌尿系统护理，保护和监测肾功能 注意观察尿量，尿量是反应肾脏血流灌注情况的重要指标，也是休克时最为敏感的监测指标，详细准确记录，特别注意单位时间内的尿量变化，定时测定尿比重，监测血生化，肾功离子的变化，如有异常应及时采取纠正措施。 2.2 饮食护理 重型颅脑损伤患者意识障碍，需经留置鼻饲管饮食。加强胃肠功能的保护、检测及消化道出血的观察及护理。 2.2.1 每1—2周更换胃管，两侧鼻孔交替插管。口腔护理2—3次每日。 2.2.2 鼻饲前后，用温开水30ml冲洗胃管，注入食物前抽取胃液，观察胃液是否呈血性或咖啡色。如是血性或咖啡色，考虑有消化道出血，立即汇报医师，给予持续胃肠减压，根据医嘱予去甲肾上腺素冰盐水洗胃及静脉给予止血药物，严密观察血压、脉搏及面色的改变，做好配、输血的准备工作，避免发生失血性休克。 2.2.3 固定好鼻饲管，防止管滑脱或自行拔管。 2.2.4 吸痰后鼻饲，注意食物温度、速度、灌注量、食物现配现用。 2.3 预防褥疮护理 褥疮是患者长期卧床、局部受压、以致肌肉持续贫血、营养不良引起。 2.3.1保护褥疮的易发部位，避免局部长期受压，定时翻身，更换体位。 2.3.2 保持床铺清洁，平整，干燥，无渣屑，无褶皱，定期更换。 2.3.3 对大小便失禁的病人，应及时擦洗皮肤，及时更换床单，减少尿液或粪便对皮肤的刺激。 2.3.4 增加营养，增强病人抵抗力 2.3.5 严格交接班制度：护士长每日早晚查房，进行床旁交接，翻身检查病人的皮肤情况，因一个班次没有及时实施预防措施，就可以导致褥疮的发生，严格交接班制度。 2.3.6 做好健康指导，向其家属讲解褥疮发生的原因、危害、使他们学会预防褥疮的正确方法，使家属主动参与进来，配合护理，提高工作效率，也增加护患沟通。 治疗结果： 46例中治愈37例，治愈率为80.4％，死亡8例，病死率为19.6％，其中5例出现不同程度消化道出血，经及时给与相应的处置后安全渡过出血期，无1例发生褥疮、肺感染。8例合并多器官功能不全综合征死亡。1例长期昏迷。
颅脑损伤的护理观察要点
颅脑损伤的护理观察要点 *导读：早期诊断和及时治疗是改善外伤性颅脑损伤预后的关键,而早期诊断则取决于对本病早期临床征象的正确认识。不少外伤性颅脑损伤病人入院时临床症状轻,决不能依据病人主诉而忽视临床症状的动态察。…… 早期诊断和及时治疗是改善外伤性颅脑损伤预后的关键 ,而早期诊断则取决于对本病早期临床征象的正确认识。不少外伤性颅脑损伤病人入院时临床症状轻,决不能依据病人主诉而忽视临床症状的动态观察。对体征缺如或症状轻微的头部外伤病人 ,尤其是那些顶枕部着力减速性损伤的中老年病人 ,更应严密观察病情 ,特别是伤后48小时 ,以便早期发现颅内血肿 ,赢得抢救时机。护理观察要点如下 : 1、意识变化 :入院时有些病人不是处于昏迷状态 ,而表现为意识障碍的再次出现或进行性加重 ,因此密切观察病人意识状况及其发展趋势非常重要。每 15～30分钟观察一次 ,如病人由烦躁不安转为安静 ,或尿失禁 ,或清醒转为昏迷 ,或昏迷程度加深等 ,均提示可能有迟发性血肿出现 ,应及时处理。 2、瞳孔变化 :头部外伤病人应 15～ 30分钟观察瞳孔及对光反射一次 ,同时注意区别是视神经还是动眼神经损伤引起瞳孔变化。 3、颅内压变化 :颅内血肿可加重或引起颅内高压 ,主要表现为
频繁呕吐 ,头痛加剧 ,烦躁不安 ,如果早期发现血肿,可为手术 清除血肿赢得时间。除随时观察有无颅内高压症状外 ,还应密切观察颅内压的波动情况。 4、生命体征变化 :颅内血肿引起的颅内压增高和脑疝 ,均可导 致生命体征改变。早期表现为收缩压增高 ,脉压差增大 ,脉搏和呼吸变慢 ,外伤后应每 15～30分钟测血压、呼吸、脉搏一次 ,观察中还应注意有无低血压 ,若发生低血压 ,应及时纠正低血 压 ,减少颅内血肿的发生。 5、神经体征变化 :应密切观察神经系统的体征变化 ,观察有无 肢体活动障碍、抽搐、语言情况等 ,最好每 30～ 60分钟观察 和检查一次,对不合作病人和昏迷病人应注意观察有无抽搐情况。 6、缺氧情况 :每 15～ 30分钟监测血氧饱和度一次或观察有无发绀等情况。 小编提醒：更多精彩内容，请关注外科频道
重型颅脑损伤病人护理进展
重型颅脑损伤病人护理进展 摘要：重型颅脑损伤是神经外科常见的急症，其特点是病情重且复杂多变、并发症多、病死率高。近年来为了提高颅脑损伤病人的治愈率，降低并发症的发病率、致残率和病死率，临床护理工作者作了大量的研究，取得了许多的成果。现将近年来有关重型颅脑损伤的护理体会综述如下。 关键词：颅脑损伤; 护理进展 1病情观察 1．1意识 意识的变化标志着病情的好转或恶化，重型颅脑损伤病人均有不同程度的意识障碍，可通过对话、呼吸、给痛觉刺激以及是否睁眼来判断病人的意识障碍程度、精神状况及辩识力、记忆力、计算力以及抽象思维能力[1]，由于神经外科手术绝大多数采用全身麻醉，术后常应用冬眠疗法[2]。因此，要正确区别全麻未醒、冬眠状态及意识障碍。护士记录时应作动态分析，如躁动者突然安静、昏睡，应怀疑病情恶化或排除是否用过镇静剂；深昏迷病人对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽等反射)，提示病情好转。 1．2瞳孔 瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的重要指标。一侧瞳孔进行散大，对光反射迟钝或消失、且伴有呼吸深大。脉搏慢而有力，血压升高，提示可能发生脑疝，应快速静脉滴注20％甘露醇250ml；原发性动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大、等圆。但病人生命体征平稳，无
意识障碍[2]，应加以区分，不能混淆。 1.3生命体征 血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高，血压下降常提示循环功能不良，尤其是中枢受损；体温升高则提示有体温调节中枢障碍或感染。 2颅内压的监护 长期以来，临床上把颅内压(ICP)作为一项重要的观察长期以来，临床上把颅内压(ICP)作为一项重要的观察指标进行直接或间接的测定。1891年Quincke首创用腰穿来直接测量颅内压，直到1960年Lund2berg创用了持续ICP记录，目前颅内压监测应用微型压力传感器，将颅内压用记录器描记下来，对颅内压力的动态变化进行观察。正常成人平卧时ICP(20cmH20(1cmH20=叭098kPa)出现ICP增高时应引起高度重视[3]。特别在颅脑手术后，结合病人生命体征、意识可以预测术后出血或脑水肿，颅脑术后出血易发生在术后24h内；脑水肿一般在术后48—72h达高峰。因此，术后3d内监测颅内压极具临床意义[2]。李珍兰等[4]主张伤后或术后连续监护ICP的同时监测脑灌注压(CPP)，认为同时监测ICP和CPP，不但能了解颅内压，同时还能了解脑的血流量和脑组织的含氧量。监护一般约1周左右。在ICP、CPP的监护下采取有效的降颅压措施，可避免滥用脱水剂而引起的并发症。通过观察ICP、CPP发现，ICP<20cm H20、CPP>95cm H20的病人预后良好；ICP>82cmH20、CPP<68cmH20者预后较差。
重型颅脑损伤患者鼻饲饮食的护理
重型颅脑损伤患者鼻饲饮食的护理 发表时间：2013-02-06T09:17:54.390Z 来源：《医药前沿》2012年第32期供稿作者：熊红霞龙燕妮甘雯曦杨琴 [导读] 腹泻护理：应观察、记录粪便性质、颜色及其次数并告知医生。并保留标本检查或培养。 熊红霞龙燕妮甘雯曦杨琴 (贵州省松桃县中医院贵州松桃 554100) 【摘要】目的探索鼻饲饮食在重型颅脑损伤患者治疗中的价值及注意事项。方法 126例重型颅脑损伤患者术后分别进行注射器分次鼻饲、输液管缓慢滴注或连续经泵滴注鼻饲饮食。注意对鼻饲液、鼻饲管的管理，加强对患者及其鼻饲并发症的观察和护理及鼻饲后的效果。结果 126例患者中30例能正常鼻饲饮食；另外96例中出现胃液返流26例，消化道出血38例，便秘和腹泻32例，处理后88例好转能继续鼻饲饮食，2例胃液返流者停止鼻饲饮食，改静脉高营养治疗。鼻饲时间7—80天。126例中病情好转回病房者120例，死亡3例，病重自动出院3例。结论重型颅脑损伤后经尽早鼻饲饮食，进行观察和护理，可有效维护和利用胃肠道正常功能，避免营养不良，增强患者免疫力，减少并发症，促进患者康复。 【关键词】颅脑损伤鼻饲饮食护理 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）32-0248-01 重型颅脑损伤是神经外科常见急重症，其病死率和致残率较高，患者常因广泛性脑、脑干损伤而出现长时间的昏迷，不能自行进食，需要通过鼻饲维持营养及水电解质平衡。[1]对126例重型颅脑损伤患者在治疗原发损伤的同时，早期给予鼻饲饮食营养治疗，效果满意，现将护理体会浅谈如下： 1.临床资料 1.1一般资料 我科于2009年1月—2012年7月共收治126例重型颅脑损伤患者，气管切开57例。其中男83例，女43例;年龄16～71岁。脑干伤31例，脑挫裂伤52例，颅内血肿43例。126例中98例为车祸伤所致，20例为高处坠落伤所致，8例为殴打所致，126例中100例行开颅探查，颅内血肿清除加去骨瓣减压术。术后48小时患者如无腹胀，胃肠功能正常，可以先用50—100ml温开水通过鼻饲注入胃内，如无胃液返流、腹胀等症状可开始鼻饲饮食。鼻饲时间7-80天。出现返流26例，占20.6%;腹泻15例，占11.9%；便秘17例，占13.4%;消化道出血38例，占30.2%。 1.2鼻饲方法 1.2.1鼻饲饮食的配置 鼻饲饮食采用普通食物如牛奶、各种肉类炖汤、果汁等，加入适量植物油、食盐，经加工配制成流质，价格便宜，易于耐受。 1.2.2给食途径通过鼻胃管给食。 1.2.3给食方法 1.2.3.1插管方法：选择适合型号的胃管，用石蜡油润滑后经一侧鼻腔插入10—15cm时，将患者下颌靠近胸骨，便于胃管顺利通过咽喉部插入胃内，插入长度45—55cm，证实胃管在胃内后，可以鼻饲饮食。 1.2.3.2采用3种给食方法 （1）分次灌注法 用50ml注射器分次灌注，每次推注15—30分钟，初期，宜少次少量，每天4—6次。2—3天后逐渐过渡到正常，2—3小时1次，每次180～220ml。 （2）缓慢滴注法 将输液管插入肠内营养混悬液中，500ml滴入4—6小时，30—40滴?分。 （3）连续经泵滴注法 将输液管插入肠内营养混悬液中，然后将输液管插入输液泵内，经过鼻饲管均匀地注入患者胃内，500ml滴入时间4—6小时，每分钟30—40滴。 每日总量1500-2000ml或遵医嘱。流质饮食38℃～40℃。于2次之间补充水分或果汁，夏天连续滴注时应注意流质的密封，防止污染，[2]冬天滴注时用热水袋或加温瓶保温，鼻饲后给10～20ml温开水冲洗导管，以防食物在管中腐败发酵或堵塞。 1.3营养状态评定 通过每周测定上臂肌围和血清蛋白评估营养状况，定期检测肝功能、肾功能、血电解质血糖等。根据营养状态变化，调整鼻饲液配方，纠正营养不良。 1.4结果 本组患者鼻饲开始时间为术后48 h左右，鼻饲时间7-80d。126例患者中30例能正常鼻饲饮食；另96例中出现胃液返流26例，消化道出血38例，便秘和腹泻32例，经处理后88例好转能继续鼻饲饮食，2例胃液返流者停止鼻饲饮食，改静脉高营养治疗。126例中病情好转回病房者120例，死亡3例，病重自动出院3例。 2.护理 2.1鼻饲饮食的护理 2.1.1鼻饲饮食应现配现用，用物应严格消毒，每天更换，鼻饲后空针、碗清洗后煮沸消毒备用。操作者操作前应洗手。 2.1.2营养液用量应由小到大，浓度应由低到高。 2.1.3防止食物反流和误吸将患者床头抬高30°～40°。每次鼻饲前应检查并确定胃管在胃内。 2.1.4长期鼻饲者，要求定期更换胃管，每周更换鼻腔重新置管。重新置管于头天晚最后一次进食后拔除胃管，第二日晨重新置管。置管侧鼻腔每天滴液体石蜡油1滴，以减轻胃管摩擦力，防止鼻粘膜干燥糜烂，均无不良反应发生。 2.1.5口腔护理每日口腔护理2～3次，并观察口腔粘膜状态。因病人处于昏迷状，定时在鼻饲前翻身拍背，预防褥疮和坠积性肺炎。 2.1.6一旦出现不良反应，应对症处理。
颅脑损伤常见并发症的防治
颅脑损伤常见并发症的防治 目的探讨颅脑外伤并发症发生的原因及防治措施。方法回顾性分析我院收治的121例颅脑外伤患者的临床资料，探讨并发症发生的原因，并分析有效的防治措施。结果全部患121例均发生不同程度的并发症。结论治疗颅脑外伤必须严密观察病情的演变，积极防治并发症，使并发症得到控制，防治病情的恶性循环，颅脑损伤才能顺利恢复，达到有效的治疗目的，进而提高患者的生存质量，降低死亡率与致残率。 颅脑损伤是预后严重的急性脑血管疾病，致残率和死亡率都很高，其致死与致残均与并发症密切先关，在对颅脑损伤患者的救治过程中，其并发症的发生，给疾病的诊治带来一定得困难，这也是神经外科面临的重要问题之一。我院2008～2012年共收治121例颅脑损伤患者的诊治，我们发现若能及时防治，采取有效的預防与护理，可大大降低死亡率减少致残率，有利于患者的早日康复。总结其并发症，对今后的工作有所帮助。主要包括以下几个方面。 1脑疝 脑疝是颅脑损伤最严重的并发症，也是导致死亡的首要原因，须高度重视脑疝的预防及紧急处理。颅脑损伤中最常见的为天幕裂孔疝，常发生在起病数小时至1w以内，多见于基底节区出血，与血肿量大小及脑水肿占位效应相关。其次为枕骨大孔疝，常见于脑干及丘脑下部损伤出血，与局部占位效应及脑脊液梗阻有关，预后较差。 2肺部感染 颅脑损伤患者的肺部感染是最常见的并发症之一，也是发生率最高的并发症，尤其是伴有意识障碍的患者或老年患者，很容易并发肺部感染，并且是导致死亡的主要原因之一。就老年患者而言，因为其机体免疫功能减弱以及呼吸道分泌型IgA下降，导致肺部容易遭受感染。患者肺部感染的主要特点是通畅为两肺感染，右肺更多见，痰培养提示病原菌以G-杆菌、球菌多见。其原因主要包括误吸、舌后坠、长期卧床等。当患者发生肺部感染后，身体上的多种器官功能就会受影响，继而给患者的生活质量与生命安全都造成了极大的威胁。临床防治上，除了常规应用抗生素外，术中与术后转运期间的保暖也是有效的防治方法之一，能有效保障患者对自身温度的需求。在患者病情允许的情况下，可取侧卧或侧伏卧位，头偏向一侧，以防治呕吐物或口中分泌物外流。保持气道通畅，定时翻身拍背，改善肺泡通气量。舌后坠的发生率高，应使颈部抬高，必要时置口咽通气管。加强口腔护理，雾化吸入，防治误吸。如痰多不易咳出者，应行气管切开。患者应单人房间，谢绝探视，病室保持一定得湿度和温度。吸痰吸氧时严格无菌操作。注意观察痰液的性质、颜色、量及气味，定期痰培养。气道内持续滴入湿化液[1]，增加雾化次数，防止交叉感染。 3颅内感染及脑积水
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规 【病情观察要点】 1.观察患者神志、瞳孔、生命体征，有无头痛、呕吐。 2.观察受伤局部有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液外漏发生，眼 眶有无皮下淤血，眼球是否突出。 3.观察呼吸道有无血液、异物阻塞或舌根后坠引起的梗阻。 4.观察有无其他合并伤：黑便、血尿、关节肿痛、活动障碍。 5.并发症的观察：外伤性癫痫、消化性溃疡、角膜溃疡、关节挛 缩、肌萎缩等。 【主要护理问题及相关因素】 1．清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。 2. 有受伤的危险：与意识障碍及疾病导致躁动不安有关。 3.营养失调——低于机体需要量：与意识障碍不能进食有关。 4. 有皮肤完整性受损的可能：与意识障碍、肢体局部长时间受压 有关。 5. 有颅内压增高的可能:与脑缺氧、脑水肿、脑出血、脑血液回 流障碍有关。 6. 潜在并发症——颅内感染、脑疝、消化道出血、癫痫发作。 【主要护理问题及相关措施】 1.确保呼吸道通畅：绝对卧床休息，意识清楚血压平稳者，可抬 高床头15°—30°。昏迷患者取侧卧位或俯卧位，及时清除 呼吸道分泌物及血污，开放气道，抬起下颌或放置口咽通气管，
必要时行气管插管或气管切开或使用呼吸机辅助呼吸。给予高流量吸氧4-6L/min。 2.迅速建立静脉通路。对脑疝病人立即快速静脉滴注脱水药，有 休克者取平卧位，补充血容量。需要手术者，积极做好术前准备，如备皮，备血等。 3.病情观察和记录。按医嘱定时严密观察和记录病人的意识、瞳 孔、生命体征、神经系统体征等情况，及时判断病人是否出现休克、脑疝，警惕颅内血肿的发生。 4.确保病人安全。密切观察、分析躁动的原因，加床栏，必要时 专人守护，适当约束，约束带不可过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。遵医嘱适当使用镇定药，并观察用药效果。妥善固定，保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。剪指甲，必要时给患者戴手套，防止抓伤。 5.加强营养。评估患者的营养状况，尽量选择适合患者口味的食 物，少量多餐。意识障碍患者，伤后24小时鼻饲流质饮食。 有颅底骨折者，鼻饲推迟3-5天。 6.并发症的预防和护理。昏迷患者定时翻身，每1次/2h，按摩 骨突处，每天擦浴1-2次，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。导尿者，严格执行无菌操作，引流袋1次/日，会阴护理2次/日，防止泌尿系感染。口腔护理2次/日，用氯霉素眼药水滴眼，眼睑不能闭合者涂眼膏。保持肢体功能位，防止足下垂、关节
颅脑损伤患者的护理
颅脑损伤患者的护理 案例编号：102015 知识点：颅底骨折的分类；脑脊液漏防止颅内感染的护理；颅内血肿的分型和病情评估； 颅内血肿的病情观察；硬脑膜外血肿的特点。 关键词：颅脑损伤；颅骨骨折；颅底骨折；脑脊液漏；硬脑膜外血肿。 患者，张先生，男性，51岁，高中文化，车祸致头痛头晕伴呕吐2小时入院。患者早上6:00骑电动车时不慎被货车撞伤，当时有短暂的昏迷史，醒来时感头痛头晕，恶心未吐，耳鼻流血，被送入医院。 入院检查：神志清楚，瞳孔双侧等大，直径0.25cm，对光反应灵敏，T 37.6℃，P 52 次/分，R 18次/分，BP134/92mmHg，右侧枕后头皮挫伤，4cm×4cm瘀斑，右耳及双鼻流血，胸腔腹部未见明显异常，感头痛头晕，伴恶心，呕吐一次，为胃内容物。入院后予补液抗炎止血及营养神经药物治疗。患者无高血压病史。 辅助检查： 血常规：RBC 4.87×1012 /L，HB138g/L，WBC10.2×109/L，中性粒细胞82.9%。 凝血功能检查：PT12.9秒，APTT27.4秒，TT16.4秒，INR0.95。 急诊床边B超检查：胸腔无出血，肝胆脾胰未见明显异常；头颅CT示脑挫伤，右侧膜外少量出血。 医疗诊断： 1．脑挫伤； 2．硬膜外血肿； 3．颅底骨折。
情景1 入院护理 问题1 如何评估该患者病情？ 1．评估患者的健康史： （1）车祸致伤有短暂的昏迷史； （2）无高血压病史； （3）感头痛头晕，伴恶心，呕吐一次； 2．护理体检： （1）T 37.6℃，P 52 次/分，R18次/分，BP134/92mmHg； （2）右侧枕后头皮挫伤，右耳及双鼻流血； 3．观察心电监护情况； 4．配合医生做好进一步检查。 问题2 针对该患者病情，目前需采取哪些护理措施？ 1．严密观察患者神志、瞳孔、肢体活动，予心电监护，密切观察生命体征变化； 2．绝对卧床休息，取右侧头高卧位； 3．予氧气吸入2～4L/min，以提高动脉血氧分压，改善脑缺氧，缓解疼痛； 4．注意头痛呕吐情况，呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅； 5．建立静脉通路，遵医嘱使用脱水剂并观察脱水的效果； 6．暂禁食； 7．动态CT检查，必要时做好急诊术前准备； 8．保持大便通畅。 问题3 就患者的脑脊液耳漏、鼻漏，该如何处理？ 1．按神经外科一般护理常规； 2．卧床休息，取头高位（30°～60°），宜患侧卧位； 3．脑脊液鼻漏耳漏者严禁堵塞鼻腔和耳道，不可用水冲洗或注入药物，局部保持清洁，用消毒酒精棉球洗外耳及外耳道；
颅脑损伤患者鼻饲的饮食护理
颅脑损伤患者鼻饲的饮食护理 发表时间：2013-08-13T17:38:48.247Z 来源：《中外健康文摘》2013年第19期供稿作者：张玲 [导读] 患者在颅脑受到损伤的应急情况下，可继发胃、十二指肠等粘膜发生糜烂、溃疡，加上糖皮质激素的应用，极易导致应激性溃疡出血。 张玲（吉林省松原市长岭县人民医院 131500） 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）19-0327-01 颅脑损伤患者，伤后长时间处于昏迷状态，无法从口摄入食物，常导致营养失调，往往需要通过鼻饲进行肠内营养治疗，以维持营养及水电解质平衡。通过对30例颅脑损伤患者早期鼻饲饮食营养治疗，得到满意效果，现报道如下。 1 一般资料 2011年6月1日至2012年6月3日共收治30例颅脑损伤患者，其中男26例，女4例，多数为车祸所致，伤后2-3天仍昏迷，但肠鸣者恢复的病人，可以先用50-100毫升的温开水通过鼻饲管注入胃内，如患者无胃液返流，腹胀等症状，可开始鼻饲饮食。 2 护理 2.1 鼻饲饮食的管理 2.1.1 鼻饲初期，食品主要为牛奶、豆浆、米汤，其次可加入鸡汤、鱼汤、排骨汤、菜汤等纯质食物，而后逐渐加入较稠的肉泥、素菜泥。但应根据病情需要及患者营养改善情况，可酌情增加鼻饲量及次数。但不能盲目加量，以免造成患者腹胀、恶心、消化不良等问题。为了使患者能适应，开始鼻饲饮食用量宜小（50～100ml/次），次日增加到200ml/次，1次/2小时，总量为2000～2500ml。 2.1.2 由于患者抵抗力低下，易引起肠道感染，所以鼻饲饮食应现用现配，物品应严格清洁消毒，每天更换1次。 2.2 鼻饲前、中、后的护理 2.2.1 鼻饲前的护理： ⑴检查胃管是否在胃内：a.用注射器接胃管末端，抽吸是否有胃液抽出。 b.检查胃管长度，应在45～55cm之间。 ⑵准备好温开水，鼻饲液，温度在38～40℃左右，避免过冷过热。 ⑶确认鼻饲管在胃内，注入10～15ml温开水，检查胃管是否通常。 ⑷将床头抬高15～30°。 2.2.2 鼻饲中的护理： ⑴推注速度应均匀缓慢。 ⑵推注后应及时返折胃管，防止空气进入。 ⑶鼻饲液为混合性流食时应当间接加温，以避免蛋白凝固，新鲜果汁与奶液应分别注入，防止产生凝块。 ⑷注入药物时，应将药物研碎，溶解后注入。 2.2.3 鼻饲后的护理： ⑴鼻饲后用30ml温开水冲管，防止食物残留在胃管内引起变质。 ⑵ 30分钟后再翻身，不易马上运动。 ⑶将胃管末端返折，用纱布包好，固定在枕旁，防止胃管脱出。 ⑷长期鼻饲患者给予口腔护理3次，并定期换胃管，硅胶管每月更换一次。置管的鼻腔应每天滴液体石蜡油1滴，以减轻胃管摩擦力，防止鼻粘膜干燥糜烂。 2.3 鼻饲常见并发症的护理 2.3.1 鼻饲饮食返流 防止鼻饲饮食返流应注意以下几点： ⑴为防止鼻饲饮食返流，鼻饲速度不应过快，必须注意温度适宜，鼻饲前先充分吸痰。 ⑵鼻饲后将床抬高30度持续2小时，重力和坡度作用可防止返流。短时间内尽量不吸痰，防止呕吐。 ⑶在出现胃液返流时，可适当减少每次鼻饲量，严重者暂无进食。每次鼻饲前要从胃内抽吸胃液，如果每次胃液超过100ml，应禁止鼻饲。 2.3.2 消化道出血 患者在颅脑受到损伤的应急情况下，可继发胃、十二指肠等粘膜发生糜烂、溃疡，加上糖皮质激素的应用，极易导致应激性溃疡出血。主要表现为胃管内抽出咖啡色液体和柏油样大便，严重者患者可出现血压下降甚至休克，可用冰盐水和盐酸去甲肾上腺素或凝血酶粉进行鼻饲，2h后进行胃肠减压，停止鼻饲，必要时静脉应用止血药物预防出血。病人出血停止48h后，无腹胀、肠麻痹、有肠鸣者，方可慎重喂养，初量宜少，每次<15ml，每4-6h/次。 2.3.3 便秘和腹泻 由于患者卧床时间长，肠蠕动减弱，加上鼻饲饮食纤维性食物少，致使粪便在肠内滞留过久，水分被过多吸收，造成粪便干结、坚硬和排便不畅，如患者无糖尿病，可通过鼻饲管注入蜂蜜水，每次100ml，每日三次，或给缓泻剂，外用开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠，同时调整鼻饲饮食的配方，增加含纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入，如出现腹泻，应观察记录粪便性质、颜色及次数并告知医生。同时保留标本送常规检测或培养，并进行对应处理，减少鼻饲饮食量及脂肪摄入，保持鼻饲饮食的温度接近体温，加强饮食卫生管理，必要时暂停鼻饲饮食。此外，还应保持肛门周围皮肤清洁干燥，可用温水清拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，防止皮肤溃烂发炎，如出现脱水症状时按医嘱及时补救。 3 讨论 颅脑损伤患者早期往往出现高代谢、高分解状态，能量消耗剧增，营养需求量较高，尤其蛋白质高分解代谢，使患者处于负氮平衡，增加了颅脑损伤的病死率和致残率，所以颅脑损伤昏迷患者主张早期鼻饲饮食行胃肠内营养。
颅脑损伤的护理常规
颅脑损伤护理常规 【概述】 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。 按损伤后脑组织是否与外界相通可分为：开放性和闭合性损伤。 常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在，也可以合并存在。对预后起决定性作用的是颅脑损伤的程度及其处理效果 【临床表现】 患者受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍等。 【分类】 根据损伤的部位可以分为：头皮损伤，颅骨损伤，脑损伤。 1、头皮损伤：①头皮血肿②头皮裂伤③头皮撕脱伤 2、颅骨损伤：①线性骨折②凹陷性骨折 3、颅脑损伤 【护理要点】 （一）观察病情 颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一般3－5日内，每1－2小时观察一次，严重者15－30分钟观察一次。 1、意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。 ①昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。 ②昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷b、深昏迷 2、瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15 －30分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失，伴深昏迷是病人临危的现象。 3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立即处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。若体温下降又变增高尤其在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。 4、肢体活动： ①注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。 ②伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。 ③伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。 ④头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免发生坠床或损伤。
颅脑损伤护理查房
2015年ICU科第二季度业务/教学查房 重型颅脑损伤的护理查房时间：2015年5月28日16:00 地点：七楼多媒体会议室 主持人：方琼訇 参加人员：详见签名单 护士长：今天由我们ICU组织的全院第二季度护理查房，今天的查房主要是对重型颅脑损伤患者进行一次护理查房。颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。在我们医院以急诊病人居多，在我们ICU外科病人中颅脑占了相当大的比例，一年中颅脑损伤的病人给我们医院带来的收入有一千多万，因此今天我们聚在一起共同学习下颅脑损伤患者的病情观察及护理，首选由责任护士进行下病情介绍。 ***：由我来做下病历简介：姓名：*** 性别：男年龄：26岁床号：8床住院号:******。入院时间：****-*-*入院诊断：多发伤，开放性特重型颅脑损伤，脑干损伤，开放性脑挫裂伤（额叶，左侧），创伤性硬膜下血肿（顶枕部，侧）、创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折（额颞骨，左侧；颞骨，右侧），颅底骨折，头皮挫裂伤，休克代偿期；胸部损伤：双肺肺挫裂伤，多发性肋骨骨折？左肾挫裂伤，左颧弓骨折，左上颌骨骨折，全身多处软组织挫裂擦伤。 现病史：患者缘于入院前约2小时被小车撞到（具体不详），即致人事不省，呼之不应，头面部、口鼻腔、双外耳道等多处活动性出血，呼吸深快，四肢冰冷，无呕吐，无四肢抽搐、大小便失禁等；伤后急呼我院"120"，救护车送入我院，即予吸氧、吸痰、心电监护、持续导尿、伤口包扎、输液、气管插管等治疗，并
颅脑损伤病人护理
第五章原发性闭合性颅脑损伤的护理 1脑挫裂伤的护理评估 （1）呼吸道有无血液、呕吐物、分泌物、异物阻塞或舌跟后坠导致的呼吸道梗阻。 （2）受伤局部有无口鼻外耳道出血或脑脊液漏发生，眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出搏动。山口的大小和出血量的多少，以判断损伤类型，是否有开放性颅脑损伤或颅底骨折。（3）意识状态：意识障碍是脑挫裂伤病人最突出的临床表现。意识障碍程度和持续时间与脑损伤程度和范围直接相关；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。意识的判断方法有传统分级法与格拉斯哥昏迷分级法两种。 （4）生命体征：生命体征的动态改变亦能提示损伤程度和预后，人工监测通常依次测定呼吸、脉搏、血压和体温，评估时避免因刺激引起躁动而影响测定数据的准确性。 （5）神经系统体征：神经系统体征包括瞳孔、肢体运动和锥体束征，对颅脑损伤有定位意义和重要临床意义。评估是要注意病人有无瞳孔异常改变，包括瞳孔的形状大小间接和直接对光反应，并比较，以判断脑损伤的程度，同时需了解是否用过影响瞳孔变化的药（6）颅内压增高征：评评估病人有无两慢一高（脉搏﹑呼吸慢血压高，即cushing征），是单项发生变化，还是多项同时发生变化，颅内压急性增高时
可出现典型的cushing征。头痛呕吐视盘水肿是颅内压增高“三主征”。是否出现剧烈头痛或烦躁不安等。若出现，可能为颅内压增高或脑疝预兆，尤其是躁动时无相应脉搏增快，可能已有脑疝存在。与进食无关的频繁呕吐，呈喷射状多为颅内压高引起。上后有无头痛呕吐抽搐，有无视盘水肿等颅压增高表现，症状是否进行性加重。 （7）有无其他合并伤。 （8）个人史评估:姓名、性别、年龄、职业、受伤情况、入院方式﹑疾病史、用药史。 （9）心理社会评估：病人及家属对疾病的认知程度，费用支付，病人的个性特征，有无良好的社会支持系统。（10）辅助检查。 2 脑挫裂伤的护理问题 （1）意识模糊—与脑损伤颅、内压增高有关。 （2）清理呼吸道无效—与脑损伤意识不清有关。 （3）营养失调：低于机体需要 （4）有费用综合症的危险。 （5）潜在并发症：感染、昏迷、癫痫发作、应急性溃疡。（6）个人能力缺陷。 3 脑挫裂伤急救期的护理措施 （1）解除呼吸道梗阻，防止误吸：应置病人于侧卧位，头后仰托起下颌开放气道，用手抠或吸引器清除分泌物、呕吐