护理质量管理相关制度

文件名称: 护理管理工作制度编号: QJZD-HL-001-00

适用范围：天津权健肿瘤医院所有护理岗位人员

制定人: 张津荣制定日期: 2018 年9 月 5 日版本: 2018年第1版

审核人: 金玉子审核日期: 2018 年9 月18 日页数: 8

批准人:批准日期: 年月日生效日期: 年月日

一、护理质量管理制度

1.根据医院护理工作发展情况，定期开展质量教育，提高全员质量安全，保证护理安全。

2.医院成立护理质量持续改进委员会（质量管理组），负责修订护理质量标准及相关规章制度等，做到质量标准化并对护理质量实施三级（二级）控制与管理。

3.制定持续质量改进的工作计划，建立护理质量保障体系，定期检查和抽查的形式对医院护理质量进行督导与评价。

4.对护理质量存在的问题及时分析、反馈，提出整改意见，限期整改，跟踪监控，达到持续质量改进的效果。

5.护理部应充分使用现代质量管理工具，收集日常客观、真实数据，建立院内护理质量评价指标，找出现状值与目标值的偏差，深入分析并制定改进对策，定期进行效果评价，推动护理质量持续改进。

6.建立护理质量三级管理档案，包括质量工作年计划、检查标准、检查安排、检查记录、总结、数据分析、专题会议记录。

二、护理部工作制度

1.护理部有健全的领导体制，在主管院长领导下实行三级（二级）管理，对全院护理人员进行垂直管理。

2.根据国家、地区及医院整体目标，结合临床医疗和护理工作情况制定中长期工作规划（3-5年）及年度工作计划、季度工作安排、月工作重点，并认真组织落实，年终有总结。

3.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、操作规程、工作标准及各项护理人员岗位职责，并实时修改。

4.护理部负责全院护理人员的聘任、培训、考核、调配、奖惩等有关事宜，对护理人员的晋升、任免以及调动提出建议，负责对护理人员的技术档案的登记与管理。

5.加强对外交流活动、拓宽管理思路，使护理管理工作不断创新。

6.建立和完善护理安全管理体系，包括建立安全管理委员会、护理不良事件报告系统，以促进护理安全管理的持续改进。

7.健全科护士长、护士长的考核标准，定期考核，择优竞聘。

8.护理部定期组织护理查房，协助临床解决实际问题。

9.定期召开护理部、科护士长、护士长及全院护士大会。

10.建立护理继续教育体系，包括成立继续医学教育委员会、制定各类人员（在职护士、护生、进修护士）教学/培训大纲、培训计划并有效落实措施。

11.定期对护理人员岗位技术能力实施评价工作，并定期进行考核，将成绩纳入技术档案。

12.做好与院内相关部门的协调工作，保证临床科室工作的顺利进行。

13.定期进行住院（出院）病人、门诊病人满意度调查，并对调查结果进行分析，提出整改对策。

14.组织护理科研及新技术推广工作。

三、护理人员管理制度

1.护士聘用与使用须按照《护士条例》相关规定执行，护士执业应当经执业注册取得护士执业证书并按照《护士条例》从事护理活动，未经护士执业注册者不得单独从事护理工作。

2.护士在执业期间如遇延续注册、中断职业后重新注册、变更执业地点等情况，均应按照《护士条例》相关程序办理。

3.应采取各种措施保障护士享有《护士条例》规定的权利，如享受国家规定的工资、福利、医疗保健及社会保障等待遇并享受同工同酬、参加院内执业安全防护培训、获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称等权利。

4.在执业过程中，注册护士如违反《护士条例》规定的义务，按情节轻重给予相应处理。

5.护理部应明确护理各岗职责、任职资质及临床能力要求，并实施各层级能力晋级考核，定期评价，不断提升护理人员能力。

6.为提高护理人员专业水平，护理部应当结合医院实际情况，根据本单位护士岗位工作需要，制定并落实护士的培训制度及培训计划，为护士提供可持续发展的职业空间。

7.结合人力资源配置要求，合理配置护理人力，并建立完善的绩效考核制度和培训机制，为护士营造积极、公平、关爱的职业环境，稳定护理队伍。

四、护理人员分级管理制度

1.医院根据临床护理岗位的技术和专业要求，对护士进行分层级管理。

2.根据护士的工作年限、专业技术职称、学历、工作经验、技术能力等综合因素，确定层级划分标准。

3.依据护士分层级准入标准、岗位职责、考核标准、培训重点等实施护士分层级管理工作。

4.制定各层级护士的培训计划，实施相应层级的专业培训，考核合格，方能具备晋级条件。

5.科室应根据病人病情、护理难度和技术要求等要素，对责任护士进行合理分工、分层管理、体现能级应对。

6.医院应定期遵照考核标准及晋级条件，对各层级护士进行综合考核及评定，考核合格，方能晋级。

7.医院对护士进行综合考核时，应当与日常工作表现及临床护理实践能力为主要依据，做到公开、公平、公正、客观、科学。

8.护士的薪酬分配向临床医技护理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜，并与层级护士考核相结合。

9.各层级护理人员比例应科学合理，N1～N4其比例原则为4:3:2:1，可根据医院及科室的实际情况酌情调整。

10.护理部成立考评组织，N0～N2级护士由科室组织实施考核，N3～N4级护士由护理部组织实施考核。

五、护理人员培训与考核制度

1.护理人员培训包括新入职护士培训、继续教育培训、专科护士培训和护理管理培训。

2.护理部针对护士不同层级和护士职业生涯发展制定培训计划并有考核记录。考核培训效果与绩效挂钩。

3.建立护理人员培训档案。

4.应设专人管理，负责培训大纲、计划的制定与实施。培训要强调从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。

5.各级管理人员定期对培训考核结果进行分析、反馈、针对问题进行整改，提高护士专业素质及综合能力。

六、专科护士培养使用制度

1.医院护理部负责制定专科护士培养计划、明确培养目标，制定个性化职业发展规划并监督落实。

2.专科护士均应符合国家、地区的资质要求。

3.完成相应级别的专科护士培训并考核合格。

4.按期完成专科护士的继续教育及考评。

5.获得资质后的专科护士应在相关专业领域从事临床工作并发挥骨干作用，包括专业查房、护理会诊、护理教学、护理研究及参与科室护理管理工作。

6.护理部建立专科护士培训考核档案，记录专科护士的成长过程。

7.医院应为专科护士提供发展平台。

七、聘用护士薪酬管理制度

1.贯彻落实国家关于卫生行业薪酬管理的相关规定，结合医院特点，制定相应科学、合理的薪酬分配与管理制度，做到同工同酬。

2.设立专门部门管理聘用护士薪酬。

3.薪酬分配应当根据岗位所承担的责任不同、风险不同、技术不同，并综合考虑工作质量、服务质量、工作数量、创新能力等因素，在规范成本核算的基础上，以量化考核为主，难以量化考核的部门主要以岗位职责为基础进行考核。

4.薪酬工资的分配应当重实践、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜。

八、护理人员绩效考核制度

1.按照公平、激励、竞争的原则进行护理人员绩效考核。

2.根据护理人员分层级管理原则建立考核综合量化指标、评价标准、考核内容，充分体现多劳多得、优绩优酬。考核内容应侧重护士的实际工作能力，要包括护理工作数量、质量、技术难度、病人满意度等。

3.成立院、科两级考核委员会、坚持公平、公开的原则，对照绩效考核标准对所有护理人员进行考核，同一岗位执行相同考核标准。

4.考核评价结束经双方签字确认。

5.考核结果将与收入分配、年度考核、职位/职称晋升，学习进修，奖励评优等相结合。

九、执业卫生安全防护制度

1.严格执行消毒隔离制度和操作规程，减少各种危险行为。

2.强化执业安全意识，建议医务人员酌情接种乙肝疫苗。

3.严格遵循标准预防的原则，熟练掌握和正确使用防护技术和用品。

4.避免有可能造成医务人员伤害的操作，正确处理意外刺伤事件。

5.正确处理病人使用后的设备、污染物品以及医疗废物。

6.当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，按规定进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

十、护理查房制度

1.护理查房包括护理部主任查房、科护士长查房、护士长查房，教学查房等。通过查房逐步建立护理质量PDCA循环管理体系，促进护理质量持续改进。

2.护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房针对病人病情提出护理问题，制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。

3.护理查房要结合临床实际介绍新技术、新业务的进展，注重经验教训的总结，通过查房解决实际护理问题，促进临床护理技能及护理理论水平的提高。

4.查房前要进行充分的准备（如质量查房前进行预查房，个案查房前选择适宜病例，查阅有关资料并做好个案报告）并提前通知参加人员及查房内容。

5.各级管理者应对整个查房过程给予指导并进行质量监控，评价查房效果，制定改进措施，提高临床护理服务水平。

6.护理部主任查房三级管理体制医院每季度不少于一次，二级管理体制医院每两月一次，科护士长查房每两月不少于一次，护士长查房每月不少于一次。

十一、护理会诊制度

1.凡属复杂、疑难、危重症病人在本学科内或本院内无法解决的疑难问题，应及时申请会诊。

2.科间会诊由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后由护士长或专科护士赴申请科室会诊，并记录会诊意见。

3.全院性会诊由申请会诊科室提出并填写会诊申请单送至护理部，护理部应及时组织相关科室的护士长或专科护士到该科室参加全院会诊，责任护士说明会诊目的并报告病情，认真记录会诊意见。

4.会诊时间原则上在接到申请后24-48小时完成，紧急会诊及时进行，会诊地点设在申请科室。

5.会诊专家查阅病历及检查病人后，提出会诊意见并记录在会诊单上签全名。

十二、制度、操作常规变更批准制度

1.护理制度、操作常规修订均应遵守相关法律、法规和规章，立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。

2.护理制度、操作常规修订由护理质量管理组负责。如有修订需求，科室向该组提出申请，待质量管理层批准后，再做出修订。

3.修订后的文件应遵照试行、修改、批准、培训、执行程序，并有修订标识。

4.变更程序

（1）对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。

（2）对开展的新项目、新技术需要制定新的护理制度和操作常规。

（3）将修改的或制定的新的护理制度、操作常规提交护理质量管理组讨论、提出意见或建议，进一步完善。

（4）护理制度、护理常规变更后或新制定的，应设置3-6个月试行期，经过可行性再评价后经护理质量管理组批准，方可正式列入实施。

（5）护理制度、护理常规修订或新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。

5.变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训并贯彻执行。

6.重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。

十三、安全管理制度

1.做好防火、防盗、防损伤的安全管理工作，贵重物品应妥善保管。

2.氧气应做到“四防”（防火、防油、防震、防热），室内应禁止吸烟，易燃易爆等危险物品要定点存放、妥善保管。

3.病房设施应定位放置，处于安全良好状态，发现问题及时处理。

4.消防通道畅通无阻碍，消防设备齐全，标识醒目，专人管理并放于规定位置。有火灾事故的应

急预案，发现意外情况时能及时组织病人撤离现场，保证人身安全。

5.公共区域应设有明显标识，保持地面干燥、防滑，防止病人跌倒。

6.做好病人的安全保护工作，防止坠床，教育患儿院里危险物品，锐器玩具，易碎物品不能带入病房，避免意外发生。

7.患儿、昏迷、危重等病人做好安全保护工作，防止坠床。

8.对可能发生自杀、自伤、伤人、逃跑等倾向的病人必须加强安全管理，防止意外事件的发生。

9.加强对陪伴和探视人员的安全教育及管理，根据病情开具陪伴证，如发现可疑人员应立即通知保卫部门。

10.各科室根据特点建立安全风险防范及应急预案程序。

11.各科室应设有预防意外伤害的安全防范措施（如床栏、约束带、防滑设施等），警告标示及告知程序，防止病人跌倒、坠床等危险发生。

12.入院时护士应主动向病人介绍各项安全注意事项（如禁用电器、禁烟、防火、贵重物品保管、安全通道等）以及发生紧急情况时如何呼叫医务人员。

13.严格执行查对制度，准确识别病人身份，对危重症、意识不清、手术、有创诊疗、沟通障碍等病人使“腕带”作为识别标识，确保病人安全。

14.应用高危药、执行静脉输液及输血操作，均应执行双人核对，保证安全给药。

15.各科室应备有抢救车，有专人负责，车内物品按要求放置。

16.有专人负责仪器测试及维修登记，且可追溯。

17.危险品管理对于易燃、易挥发的医用液体（如酒精、甲醛等）应按医院危险品管理流程按需领取、专柜专人上锁管理，有领取使用登记。

十四、护理不良事件管理制度

1.在医疗护理活动中，科内一旦发生或发现护理不良事件时，当事人或知情人应履行上报程序，根据事件性质逐级上报，并有完整记录。

2.Ⅰ级警讯事件、Ⅱ级不良后果事件必须遵循主动及时上报原则，要求在24小时内通过强制性的报告系统完成逐级上报。遇重大紧急情况事件应在处理事件同时口头上报上级管理人员。

3.Ⅲ级未造成后果事件，Ⅳ级临界错误事件遵循保密非惩罚错误自愿上报。

4.各级护理管理部门应定期（科室每月组织一次，护理部每季度至少一次）针对护理不良事件案例，从系统观进行根本原因分析、讨论、制定整改策略并有记录。

5.一旦发生或发现医疗过失行为时，医护人员立即采取有效措施，避免或减轻病人身体健康的损

害，防止不良后果发生。

6.科室管理人员应及时将科内不良事件信息上报至护理部，护理部定期审核确认后，通过不良事件管理系统上报至相关部门。

十五、皮肤压疮管理制度

1.对可能发生皮肤压疮的高危病人如瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院当天必须完成初次评估，并每班评估一次，当病人病情发生变化时随时评估。

2.如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，加强巡视随时了解病人情况做好记录及交接班。

3.发生压疮，应准确填写皮肤压疮评估表，如压疮发生来源、部位、分度（面积、深度、渗出等），落实压疮护理措施并评价转归效果。

4.科室发现Ⅱ级及以上压疮应及时上报至护理部，由护理部组织伤口小组成员进行现场评估，视压疮程度给予指导。

5.当病人转移时，认真进行压疮交接并把压疮记录交与转入科室。

6.发现压疮按照不良事件上报流程逐级上报，疑难压疮组织护理会诊。