痹证的鉴别

痹证的鉴别

痹证是由于风，寒，湿，热等外邪侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅所导致的以筋骨，肌肉，关节发生酸楚，疼痛，麻木，重着，或者关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形等症状的病证。轻者病在四肢肌肉关节，重者内舍于脏。

痹证当与痿证相鉴别。痹证久治不愈因肢体疼痛，活动困难，渐见消瘦，而与痿证相似。其鉴别的关键在于痿病表现为肢体痿弱，无力，活动艰难，甚至瘫软于床，但肢体关节多无疼痛，痹证必见疼痛。痹证与痿证的鉴别

痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻筋脉关节而致。

鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；

其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；

再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。

临证要点：1.初痹散风为先。风为六淫之首，百病之长。痹病初起虽为风寒湿热之邪侵袭人体，但多以风邪为主兼挟它邪。所以初痹当以祛风为主酌祛它邪。2.痹久扶正祛邪。痹病日久损及肝肾耗伤气血。治疗当标本兼顾，扶正祛邪，至于孰轻孰重，因人因病而异。3.久痹，顽痹搜风通络。，顽痹邪伏较深，或久痹邪入经络，非植物药所能生效。此时当用虫类药，搜风通络止痛。常用药物如蜈蚣，全蝎，地龙，水蛭，穿山甲，路蜂房，白花蛇，乌梢蛇等。此类药物多偏于辛温有毒，作用猛烈，能破气耗伤阴血，故要中病即止，不可久服。4.有毒中药的运用。对风寒湿痹疼痛较重者，可酌加川乌，草乌，雷公藤，细辛，马钱子等有毒中药，但宜中病即止，从小量开始，并注意配伍禁忌和煎服方法，不宜大量久服，以免中毒。

中医文献中有关痹证的论述相当丰富。

《内经》不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等均作了较详细的论述。

如《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”

《素问．四时刺逆从论》云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”。

因感邪季节、患病部位及临床症状的不同，《内经》又有五痹之分。《素问·痹论》日：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”

《素问·痹论》还以整体观阐述了痹与五脏的关系：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不己，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。并在预后方面指出：“其人脏者死，其留连筋骨者痛久，其留连皮肤者易已。”

历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名，在治法方药上亦渐趋丰富。

张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。

巢元方《诸病源候论》又称为“历节风”；

王焘《外台秘要》述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称“白虎病”；

严用和《济生方》则称“白虎历节”；

朱丹溪《格致余论》又称“痛风”；

王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”；

李中梓《医宗必读·痹》阐明“治风先治血，血行风自灭”的治则；

叶天士对痹久不愈，邪人于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。

痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。

正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件。

邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。

1．外因

(1)感受风寒湿邪

久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。 由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹、痛痹、着痹之别。

若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪，可从阳化热；或风寒湿痹经久不愈，亦可蕴而化热。

(2)感受风湿热邪

久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹。

2．内因

(1)劳逸不当

劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或激烈活动后体力下降，防御机能降低，汗出肌疏，外邪乘袭。

(2)久病体虚

老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；或病后、产后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。如《济生方·痹》所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”

此外

恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生；或跌仆外伤，及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。

病机风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛，是痹证的基本病机。

患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭，痹阻筋脉、肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动不灵。

外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自内

生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。

痰浊、瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。邪痹经脉，脉道阻滞，迁延不愈，影响气血津液运行输布。

血滞而为瘀，津停而为痰，酿成痰浊瘀血，痰浊瘀血阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症；痰浊瘀血与外邪相合，阻闭经络，深入骨骱，导致关节肿胀、僵硬、变形。痹证日久，影响脏腑功能，津液失于输布，水湿停聚局部，可致关节肢体肿胀。

痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵，顽固不愈。

病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼；

痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见。

《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”临床常见心烦、惊悸，动则喘促，甚则下肢水肿，不能平卧等症状。

辨证要点

痹证的辨证，一是要辨邪气的偏盛，二是要辨别虚实。

临床痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛；关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。

关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。一般说来，痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者为实；痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚；病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。

痹证的治疗，还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；

治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”；

治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。

久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。

预后调护

本病发生多与气候和生活环境有关，平素应注意防风、防寒、防潮，避免居暑湿之地。特别是居住寒冷地区或气候骤变季节，应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时，切勿当风贪凉，乘热浴冷。内衣汗湿应及时更换，垫褥、被子应勤洗勤晒。居住和作业地方保持清洁和干燥。平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。

痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪入脏，病情较重者应卧床休息。

行走不便者，应防止跌仆，以免发生骨折。长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生。久病患者，往往情绪低落，容易产生焦虑心理和消化机能低下，因此，保持病人乐观心境和摄入富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。

本病预后与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关。

一般来说，痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。

若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误治等，往往可使病邪深人，由肌肤而渐至筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较差。

痹证是临床常见的病证，其发生与体质因素、气候条件、生活环境有密切关系。 正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪为引发本病的外在条件。

风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留机体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛是痹证的基本病机。

痹证日久，常见病理变化，一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候；

三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。

临床辨证应根据热象之有无，首先辨清风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中，风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹。

其治疗原则是祛风、散寒、除湿、清热和舒经通络为大法。病久耗伤气血，则注意调气养血，补益肝肾；痰瘀相结，当化痰行瘀，畅达经络；若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之。