心内科高血压诊疗常规

心内科高血压诊疗常规

1、定义：高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升

高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg且可除外继发性高血压。

2、高血压分级诊断：

收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

140-159 90-99

1级高血压（轻

度）

140-149 90-94

亚组：临界高血

压

2级高血压（中

160-179 100-109

度）

≥180 ≥110

3级高血压（重

度）

单纯收缩期高

≥140 ＜90

血压

临界收缩期高

140~149 ＜90

血压

3、高血压危险度的分层诊断：

低危组：高血压1级，不伴有下列危险因素（见注），治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。

中危组：高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。

高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗，或高血压3级病人，但无其他危险因素。

极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。

注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平（1~3级），男性（大于55岁），女性（大于65），吸烟，高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。

4、症状、体征：

大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收

缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。

脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。

心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。

肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。

眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。

5、入院常规检查：血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图（识别有无左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房颤动等）。有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白 / 肌酐、胸片、眼底检查等。

6、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。

7、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。

诊断标准

1、以诊室血压测量结果为主要诊断依据：首诊发现收缩压≥ 140 mmHg 和 / 或舒张压≥ 90 mmHg1 ，建议在 4

周内复查两次，非同日 3 次测量均达到上述诊断界值，即可确诊；若首诊收缩压≥ 180 mmHg 和 / 或舒张压≥ 110 mmHg，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。

2、诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断。

3.特殊定义

白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常。

单纯性收缩期高血压：收缩压≥ 140mmHg 和舒张压＜90mmHg。

需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症等。

8、高血压的治疗：

治疗原则

高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理。治疗高血压的主要目的是降低心脑血管并发症的发生和死亡风险，因此：首先要降压达标。不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。其次是平稳降压。告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血压长期平稳至关重要；此外，长效制剂有利于每日血压的平稳控制，对减少

心血管并发症有益，推荐使用。第三，对高血压患者应进行综合干预管理。选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况；此外，对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予抗血小板及调脂治疗，以降低心血管疾病再发及死亡风险。

降压目标：高血压患者的降压目标是：收缩压＜

140mmHg 且舒张压＜ 90mmHg。年龄≥ 80 岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，降压目标为：收缩压＜ 150mmHg 且舒张压＜ 90mmHg。

[一般治疗]

?如果超重则减轻体重

?限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司

（30ml）的酒精{例如， 24盎司(720ml)的啤酒，

10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml)的威士

忌}。对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少

于0.5盎司(15ml)

?增加有氧体力活动（一周大约每天30-45分钟）

?限制钠盐摄入少于每天6g

?保证摄入足够的钾（大约每天90mmol）

?保证摄入足够的钙和镁

?戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全

面的心血管健康

[抗高血压药物治疗]

（一）启动药物治疗时机所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。仅收缩压＜160mmHg且舒张压＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多 3 个月，若仍未达标，再启动药物治疗。

（二）降压药物选择尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即 ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂，为便于记忆，下文根据英文单词的首字母，分别以 A、B、C、D 简称。

A：ACEI 和 ARB。两类药物降压作用明确，尤其适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者，有充足证据证明可改善预后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr）≥ 3mg/dl（265μmol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。妊娠或计划妊娠患者禁用。ACEI 类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用 ARB。两类药物均有引起血管神经性水肿的可能，但少见。

B：β受体阻滞剂。可降低心率，尤其适用于心率

偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状。但注意急性心肌梗死后超早期应慎用，心力衰竭急性期（气短、端坐呼吸、不能平卧）不适合应用，应待病情平稳后。心肌梗死或心力衰竭急性期不建议在基层首用β受体阻滞剂。以β受体阻滞作用为主的α和β受体阻滞剂，如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等，也适用于上述人群。β受体阻滞剂可降低心率，禁用于严重心动过缓患者，如心率＜ 55 次 / 分、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞。哮喘患者禁用。大剂量应用时对糖脂代谢可能有影响，高心脏选择性β受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。

C：CCB。最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平、硝苯地平缓释片等。此类药物降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，老年单纯收缩期高血压等更适用。最常见的不良反应是头痛、踝部水肿等。

D：利尿剂，噻嗪类利尿剂较为常用。尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。噻嗪类利尿剂的主要副作用是低钾血症，且随着利尿剂使用剂量增加，低钾血症发生率也相应增加，因此建议小剂量使用，如氢氯噻嗪 12.5 mg，每日一次。

利尿剂与 ACEI 或 ARB 类药物合用，可抵消或减轻其低钾的副作用。痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。严重心力衰竭或慢性肾功能不全时，可能需要应用袢利尿剂如呋塞米，同时需补钾，此时建议转诊至上级医院进一步诊治。近年来由上述五大类药物组合而成的固定剂量复方制剂,

由于服用方便，易于长期坚持，已成为高血压治疗的新模式，推荐使用。

其他有明确降压效果的药物，包括复方利血平片、复方利血平氨苯蝶啶片等根据患者情况仍可使用。

如无禁忌症必须服用的药物：

适应症药物

糖尿病（1型）合并蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

心衰ACEI，利尿剂

单纯收缩期高血压（老年）利尿剂（优选），钙离子拮抗剂（长效二氢吡啶类）

心肌梗死β-受体阻滞剂（无ISA），ACEI

对伴随症状有好处

适应症药物

心绞痛β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂房性心动过速和房β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂

颤（非二氢砒碇类）

糖尿病（1、2型）

ACEI（优选），钙离子拮抗剂合并蛋白尿

糖尿病（2型）小剂量利尿剂

脂质代谢障碍α-受体阻滞剂

原发性房颤β-受体阻滞剂

心衰卡维地尔（α-β受体阻滞剂），

氯沙坦（血管紧张素Ⅱ型受体

阻断剂）

甲状腺机能亢进β-受体阻滞剂

偏头痛β-受体阻滞剂（非心脏选择），

钙离子拮抗剂（非二氢砒啶

类）

心肌梗死钙离子拮抗剂（非二氢砒啶

类）

骨质疏松症噻嗪类

术前高血压β-受体阻滞剂

前列腺病α-受体阻滞剂

肾功能不全（除外

ACEI

肾血管性高血压和

肌酐≥265.2μ

mol/L或3mg/dl）

高血压长期随访管理

未达标患者

随访频率：每 2~4 周，直至血压达标。

随访内容：查体（血压、心率、心律），生活方式评估及建议，服药情况，调整治疗。

已达标患者

频率：每3个月 1 次。

内容：有无再住院的新发合并症，查体（血压、心率、心律，超重或肥胖者应监测体重及腰围），生活方式评估及建议，了解服药情况，必要时调整治疗。

年度评估内容：除上述每 3 个月随访事项外，还需再次测量体重、腰围，并进行必要的辅助检查，同初诊评估，即血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图。有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白 / 肌酐、胸片、眼底检查等。