1例放环失误的病例报告

发表时间：2011-11-01T16:55:36.737Z 来源：《中外健康文摘》2011年第23期供稿作者：汤丽琼

[导读] 人工流产术是女性避孕失败而终止妊娠所选择的一种补救措施之一

汤丽琼（云南省楚雄州双柏县妇幼保健院 675100）

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）23-0411-02

1 病史

患者王某，32岁，停经46天到院检查，腹部黑白B超提示:宫内孕6+周，要求行无痛人流及放环术。经体检无明显手术及麻醉禁忌症，嘱其禁食、禁饮6小时，交代手术、麻醉可能发生的意外，并签定手术、麻醉同意书后行无痛人流术加放环术。

患者平素体健，月经规律，5-6/28-30，有痛经史，4年前孕足月到医院检查，因“胎儿宫内缺氧”，有分娩先兆即行剖宫产术，手术顺利，分娩一健康女婴，母子平安。3年前、2年前分别孕50天、48天后行人工流产术，术后医生告知“宫颈难扩张”，第二次人工流产术后因宫腔组织残留，行清宫术。此次为第3次人工流产术。

术前检查：子宫前位，增大约孕40余天；术中探查宫腔深10cm，宫颈扩张困难，经宫颈两侧注射硫酸阿托品注射液0.5㎎后，逐号扩张宫颈至6.5号，用6号吸头负压吸引宫腔组织。术者自感宫内组织清除干净后，放置中号“爱母环”一枚，放环顺利。术后检查吸出物，吸出组织约5克，未见明显绒毛。术后第二天复查黑白B超提示：宫腔组织残留；爱母环位于子宫后壁。在B超引导下行取环、清宫术。探宫腔深10.5cm，经1%利多卡因注射液5ml及硫酸阿托品注射液0.5mg宫颈两侧注射，扩宫顺利，因宫腔探环不清，取环失败。行清宫术，清除部分组织量约15克，因患者不能耐受而终止手术，术后给抗炎、止血治疗。

清宫术后第5天，患者阴道中等量流血再次复诊，行黑白B超检查提示：宫腔组织残留，节育环移位，位置不能确定。逐将患者转州级医院诊治。经反复阴道彩超检查提示：1.宫腔组织残留，周边探及血流信号；2.宫内节育环（爱姆环）移位、嵌顿：子宫右前壁间显示”爱姆环”，右侧角距浆膜0.7㎝,左侧角达浆膜；3.宫颈内口有一狭窄环。给予收住院。

入院后经体格及辅助检查，根据血HCG5770.0mlu/ml，阴道彩超提示：宫腔残留组织部分血供丰富。行氨甲喋呤（MTX）加四氢叶酸化疗7天，第一个疗程结束后复查血HCG4256mlu/ml, 再次行阴道彩超检查提示:宫腔残留组织部分血供仍然丰富，拟行第二个疗程化疗。

在第一个疗程化疗结束后第二天夜间，患者中等量阴道流血，伴腹痛。向患者交待病情并做好子宫动脉栓塞止血准备，在B超引导下行清宫术，宫腔深9cm，吸刮出机化组织约10克，宫腔内未探及节育环，术后常规将刮除组织送病理检查。清宫术后阴道流血停止，术后第4天复查血HCG147.64mlu/ml，送检组织病理检查报告：见较多绒毛、滋养叶细胞及脱膜。根据病理检查，确诊不全流产，排除滋养叶细胞疾病。第五天在腰硬联合＋强化麻醉下行剖腹取环术，切开子宫前壁浆膜及肌层，取出宫内节育环一枚，手术顺利。术后患者恢复良好，7天腹部伤口拆线，甲级愈合，复查血18项正常,腹部彩超提示：盆腔少量积液；子宫附近未见异常声像，办理出院。术后第28天复诊血HCG ＜5mlu/ml，妇科彩色多普勒超声提示：子宫肌壁血管扩张。

2 讨论

人工流产术是女性避孕失败而终止妊娠所选择的一种补救措施之一，一般情况下手术相对安全、简便。随着医学发展，人流术痛苦小，安全性高。但是它毕竟是一种手术，对人体具有一定损害，术后可能出现如出血、感染继发不孕等一些并发症，多次流产会对身体造成严重的伤害。

该病人妊娠四次，第一胎足月分娩时因胎儿宫内窒息行剖宫产，此后连续三次行人流术，且在第三次实施人流术同时行放环术时出现失误，更加重病人痛苦。因此，生育期妇女有必要了解一定的生育常识，对于不需要或暂不需要生育的妇女，有必要采取有效的避孕措施，尽量减少意外怀孕。

术者在为本例病人实施人流术前根据病史，应考虑到这次手术宫颈扩张也可能困难，并且采取必要措施，如可以在术前4小时空腹用冷开水送服或直肠给米索前列醇200-400微克，使其发动宫缩，术时可使宫颈易于扩张，术中及术后子宫收缩好，出血少。此病人由于宫颈狭窄环没有充分扩张，宫颈口过紧，吸头进出宫腔操作不顺畅，术者对宫腔壁光滑程度手感不清，宫腔内仍有组织残留即把节育环放入宫腔；并且在节育环未取出时盲目行清宫术，导致节育环移位、嵌顿，造成手术失误，在以后工作中有必要吸取教训。

人工流产术时，在确定宫腔无组织残留的情况下，可以放置宫内节育环。但是，假如在盲视下操作，即使自感宫腔四壁光滑，也不要轻易放置。因为仅凭感觉、经验来确定宫腔内有无组织残留风险很大；其次，既使已无宫腔组织残留，在子宫修复过程会有少量阴道流血，放置宫内节育环后的副作用也会有少量阴道流血，凭临床表现难以分辨是什么原因所至阴道流血，反复阴道流血，又可至子宫修复不良、感染等并发症；且人工流产术后，子宫大又软，节育环容易移位。

当今，影像设备（B型超声）已基本普及基层医疗单位，为了医疗安全，也为了减少病人的身心少受伤害，宫腔手术操作应该在B超引导下进行。