神内病历
完整病历
姓名：吴亚菊性别：女
年龄：47岁婚姻：已婚
民族：汉族职业：农民
籍贯：广东清远英德住址：不详
入院日期：2011-08-25 13:45 记录日期：2011-08-25 15:00
病史叙述者：患者及家属可靠程度：可靠
主诉突发右侧肢体乏力伴言语欠清11天。
现病史患者11天前无明显诱因午饭后自觉右侧肢体乏力，大汗淋漓，不能抬手及站立，休息约1小时后自行缓解，未予重视。次日睡醒后再次出现上述症状，伴有声嘶、言语欠清、头晕、心悸、胸闷，无恶心、呕吐，无发热、眩晕、晕厥、昏迷、头痛、视物模糊，无饮水呛咳、吞咽困难，持续无缓解。遂到清远市人民医院就诊，查头颅CT考虑“左侧基底节区脑梗死”，治疗后（具体不详）症状稍缓解，现为进一步诊治收入我科，起病以来，净胜、胃纳、睡眠一般，二便正常，体重无明显变化。
既往史一个月前起出现反复心悸、胸闷，未予治疗。否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统：无胸痛、干咳，无咳痰、咳血、发热、盗汗。
循环系统：无活动后气促外，血压增高，无紫绀、晕厥史。
消化系统：除上述症状外无嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史。
内分泌系统与代谢：无食欲欠佳，体重减轻，无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。
造血系统：无淋巴结肿大，无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点瘀斑、肝脾大、骨骼痛病史。
神经系统：见现病史。
肌肉与骨关节系统：除肢体乏力外无关节疼痛、局部红肿及活动障碍。
精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史原籍出生并长大，否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史，无吸烟饮酒等不良嗜好，性病冶游史不详。
婚育史已婚已育，家人体健，末次月经时间为2011-07-28，经量，行经期，月经周期大致正常。
家族史否认其他遗传病、传染病、精神病及类似疾病史。
体格检查
体温36.7°C ，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压117/69mmHg。
内科心、肺、肝、脾检查无异常；神清，查体合作，言语欠清，对答切题，高级神经活动无障碍；双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常；双侧眼球各方向活动无障碍，双侧鼻唇沟对称，软腭上抬尚可，悬雍垂偏右，伸舌偏右。右上肢肌张力下降，肌力肩、肘关节肌力1级，腕、指关节肌力0级，右下肢髋、膝关节肌力4级，踝、趾关节肌力0级；左上肢左下
肢肌力肌张力正常；右侧偏身感觉减退；右侧深反射亢进，左侧正常，双侧髌、踝阵挛未引出，右侧Babinski’s sign阳性,其它病理反射未引出；脑膜刺激征阴性，植物神经功能无异常。
专科情况
高级神经活动
意识状态：清醒，检查合作。
.精神状态:：一般仪表与行为无异常，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。
语音、构音：言语欠清，对答切题
.颅神经检查
嗅神经：自诉嗅觉正常。
视神经：视力粗查正常；双侧视野手试法未见缺损；双眼底未查。
动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。
三叉神经：面部痛觉，触觉存在；颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。
面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时鼻唇沟双侧对称，鼓颊不漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
听神经：双侧Rinne试验均气导＞骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。
舌咽神经、迷走神经：声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时软腭上提尚可，悬雍垂偏右，咽反射正常，舌后1/3味觉存在。
副神经：转头及耸肩运动力对称有力，胸锁乳突肌上部无萎缩。
舌下神经：张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。
运动功能检查
姿势、步态：正常
肌肉形态：四肢肌肉未见萎缩及假性肥大
肌张力：右上肢肌张力下降，其他肌张力均正常。
肌力：
上肢：肩关节肘关节
内收外展内收外展
左; 5级 5级 5级 5级
右 1级 1级 1级 1级
腕关节指关节
屈伸屈伸
左; 5级 5级 5级 5级
右 0级 0级 0级 0级
下肢：髋关节膝关节
屈伸屈伸
左; 5级 5级 5级 5级
右 4级 4级 4级 4级
踝关节趾关节
屈伸屈伸
左; 5级 5级 5级 5级
右 0级 0级 0级 0级
共济运动：左侧右侧
指鼻试验：准确准确
快速轮替：准确准确
跟膝胫试验：准确准确
Romberg征：正常
不自主运动：全身未见震颤、抽搐、痉挛、肌阵挛及扭转痉挛，未见手足徐动及舞蹈动作。
感觉功能检查：
浅感觉：右侧偏深感觉减退，左侧痛温觉均正常。
深感觉：运动觉、位置觉、震动觉正常
复合感觉：未查。
反射
浅反射：
腹壁反射：左侧右侧
上腹壁 + +
中腹壁 + +
下腹壁 + +
跖反射：正常
肛门反射：未查
深反射：左侧右侧
肱二头肌反射 ++ ++++
肱三头肌反射 ++ ++++
挠骨膜反射 ++ ++++
踝反射 ++ ++++
髌阵挛——
踝阵挛——
病理反射：
Hoffmann征：——
Rossolimo征：——
Tromner征：——
Babinski征：— +
Chaddock征：——
Oppenheim征：——
Pussep征：——
Gordon征：——
Gonda征：——
Schaeffer征：——
强握反射：——
掌颏反射：——
下颌反射：——
吸吮反射：——
脑膜刺激征：
屈颈实验：颈无抵抗。
Brudzinski征：—
Kernig征：左侧—右侧—
神经根牵拉征：
Lasegue征：左侧—右侧—
植物神经系统皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，无膀胱括约肌功能障碍；
实验室及特殊检查
清远市人民医院就诊，头颅CT考虑“左侧基底节区脑梗死”。
摘要
患者吴亚菊，女，47岁。因突发右侧肢体乏力伴言语欠清11天入院。患者11天前无明显诱因午饭后自觉右侧肢体乏力，不能抬手及站立。次日再次出现上述症状，伴有声嘶、言语欠清、头晕、心悸、胸闷，持续无缓解。于清远市人民医院就诊，查头颅CT考虑“左侧基底节区脑梗死”，起病以来，净胜、胃纳、睡眠一般，二便正常，体重无明显变化。
体检：体温36.7°C ，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压117/69mmHg。内科心、肺、肝、脾检查无异常；神清，查体合作，言语欠清，对答切题，高级神经活动无障碍；双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常；双侧眼球各方向活动无障碍，双侧鼻唇沟对称，软腭上抬尚可，悬雍垂偏右，伸舌偏右。右上肢肌张力下降，肌力肩、肘关节肌力1级，腕、指关节
肌力0级，右下肢髋、膝关节肌力4级，踝、趾关节肌力0级；左上肢左下肢肌力肌张力正常；右侧偏身感觉减退；右侧深反射亢进，左侧正常，双侧髌、踝阵挛未引出，右侧Babinski’s sign阳性,其它病理反射未引出；脑膜刺激征阴性，植物神经功能无异常。
辅助检查：清远市人民医院就诊，头颅CT考虑“左侧基底节区脑梗死”
初步诊断
左侧大脑半球脑梗死
诊断依据：
1.中老年女性，急性起病。
2.突发右侧肢体乏力伴言语欠清11天。查体：悬雍垂偏右，伸舌偏右。右上肢
肌张力下降，肌力肩、肘关节肌力1级，腕、指关节肌力0级，右下肢髋、膝关节肌力4级，踝、趾关节肌力0级，右侧偏身感觉减退；右侧深反射亢进
3辅助检查：清远市人民医院就诊，头颅CT考虑“左侧基底节区脑梗死”。
鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
诊疗计划：
1. 注意监测心电、血压、脉搏、呼吸等生命体征。
2. 完善相关检查：包括三大常规，生化，凝血，TCD，颈部血管彩超等。
3 一般治疗：卧床休息，注意补充足够的营养物质，防治继发感染。
记录者：朱玥
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