心肺脑复苏的阶段和步骤
2011年麻醉学-危重病考点指导：2011年麻醉学-危重病考点指导：心肺脑复苏的阶段和步骤
CPCR分为三个阶段：①基本生命支持（basic life support，BLS）；②进一步生命支持（advanced life support，ALS；advanced cardiac life support，ACLS）；③长期生命支持（prolonged life support。PLS）。
生存链的概念：①早期启动紧急医疗服务系统；②早期基础生命支持；③早期除颤；④早期进一步生命支持。
（1）基本生命支持：BLS一般指现场徒手实施呼吸支持和循环支持，包括ABC三个步骤，即：A：Airway Control维持呼吸道通畅；B：Breathing Support口对口或口对鼻人工呼吸；C：Circulation sLlpport or Cardiac Compression胸外心脏按压。
A：维持呼吸道通畅
采用抬颏法或托下颌法使头后仰、使下颌骨向前上、张嘴。采用指抠、胸腹部推压法、击背法或胸部推压法清除气道异物。
B：人工呼吸（口对口或口对鼻人工通气）
在给予人工呼吸前，用5～10秒（不超过10秒）检查其是否存在正常呼吸。无呼吸时，首先2次人工通气后，立即实施胸外按压。给予人工呼吸前，正常吸气即可，无需深吸气。所有人工呼吸均应持续吹气1秒，每次吹入气量不要过大但须使胸廓起伏。
C：人工循环（胸外心脏按压）
①患者头、胸处于同水平，最好躺在坚硬平面上。②按压位置：胸骨中下三分之一交界处。③下压3.5～4.5厘米，按压时手指不得压在胸壁上，以免引起肋骨骨折。上抬时手不离胸，以免移位，垂直按压，以免压力分散。④心脏按压频率，100次／min，按压与放松的时间比为1：1，允许胸壁充分弹性复位，保证按压的连续性，中断按压时间不得超过1秒；⑤除新生儿外，对所有年龄段患者给予的按压通气比为30：2；⑥胸外心脏按压不与人工呼吸同时进行；⑦心跳检查应在实施5个周期CPR（约2分钟）后进行。
胸外心脏按压的有效标志为：①可扪及大动脉搏动；②发绀减轻或消失，皮肤转为红润；③有时可测得血压；④散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸。以上标志仅说明抢救初步成功，必须继续进行心肺脑复苏。
心泵机制：胸外按压作用于前胸壁，把心脏压向脊柱，随着连续性压一放动作的交替和循环，血液流入和流出心脏而产生人工循环。
胸泵机制：为胸外心脏按压的主要机制，认为胸外按压时，胸内压增加，血液被驱至胸外血管。当胸壁的压力解除时，胸壁自然地弹性回缩，使胸腔变为负压，血液由于胸内正负压力的转换产生流动和循环。基于胸泵的概念，衍生出增加胸内负压的一些措施或器材，如插入
性腹部加压以及正负压心肺复苏器。
（2）进一步生命支持：ALS为BLS的延续，目的在于继续维持气道通畅及有效的自主循环，一般借助器械、药物施行，因而疗效更为确实。ALS分为DEF三个步骤，即：D：Drugs and Fluids by iv．心脏用药及输液；E：ECG心电图监测；F：Fihrillation treatment电击除颤。
D：药物治疗
使用药物的目的在于增加心肌与脑的灌注，促使心脏尽早复跳；提高室颤阈，为电击除颤创造条件；纠正酸中毒；治疗心律失常。
1）给药途径：①静脉给药；②气管内给药；③心内注射。
2）常用药物：①肾上腺素：首选，一旦证实心搏骤停，立即应用．0.5～1mg。每3～5分钟重复一次。其α受体兴奋作用可增加全身外周血管阻力，但并不收缩冠状血管与脑血管：可升高胸外心脏按压时动脉收缩压与舒张压，从而改善心肌与脑血流，进而促使心脏自主收缩的恢复。②血管加压素：作用于加压素V1受体，无β效应，增加外周血管阻力．升高血压，增加冠脉流量。首次40IU。③利多卡因：降低心肌应激性。提高室颤阈，抑制异位起搏点，抗颤效果好。首次量，1～1.5mg／kg，3～5分钟重复，后静滴维持。④胺碘酮：除阻断α，β受体作用外，对钠、钾和钙离子通道都有作用，对室上性和室性心律失常都有效。首次量150mg缓注，以后维持，0.5～1mg／min。⑤碳酸氢钠：目前不主张盲目应用碳酸氢钠，而应在动脉血气结果的指导下应用。应用碳酸氢钠的指征有：心搏骤停超过10分钟，pH值小于7.20；心搏骤停前已有代谢性酸中毒或高钾血症。⑥其他药物：如阿托品、甘露醇等。
E：心电图监测
如有条件尽可能早进行；明确心搏骤停的类型。如果心跳恢复，可监测心率、心律等，及时指导复苏和心律失常的治疗。
F：电击除颤
早期电击除颤（AED）可明显地提高心脏复苏成功率，目前认为，除颤越早越好。近年来的研究表明，是病人存活的关键。如果心室颤动在3分钟内电击除颤，70％～80％病例可恢复窦性心律。每延迟除颤1分钟，除颤成功率将下降约5％。CPR和除颤何为先?2005年AHA推荐：①在现场有AED的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤（I级推荐）。当有1人以上参与抢救时，1人实施CPR直至AED到位，电极连接完毕并分析心律。②当急救人员接求救电话到达现场的时间超过4～5分钟时，在检查心电图和除颤前，应该给予5个周期（约2分钟）的CPR（Ⅱb级推荐）。③急救者不应在电击后立即检查患者心跳或脉搏，给予1次电击，后应该重新进行胸外按压，实施5个周期（约2分钟）CPR后才进行
循环评估。因为大部分除颤器可1次终止室颤，室颤终止后数分钟内，心脏并不能有效泵血，立即实施CPR十分必要。④成人VF和无脉VT时，给予单向波除颤能量360J。
无论基本生命支持期还是进一步生命支持期，如果有条件，尽可能早的进行如下措施：
1）建立有效的通气道①采用简便无创通气道，如鼻咽通气管、口咽通气管、食管气管通气管、喉罩等；②气管内插管。
2）给氧及人工通气①简易呼吸器；②机械通气机：高级麻醉机与通气机，调节通气模式和通气参数，保证通气处于最佳状态。
3）维持有效的人工循环①尽早开放静脉，以便给予药物和液体；②体外心脏复苏机可代替人力胸外心脏按压或必要时胸内心脏按压或体外循环；③抗休克裤、下肢抬高具有一定程度自身输血、升高血压的作用，有助于心脏复苏。
（3）后期生命支持：PLS亦包括GHl三个步骤，即G：Gauge病情估计；H：Human mentation以恢复神志为重点的脑复苏；I：Intensive Care重症监测治疗。
G：Gauge病情估计
分别评估：①评估气道：导管位置、深浅、粗细、是否梗阻；②评估通气和氧合：自主呼吸恢复情况、RR、VT、 V、PeCO2、气道压、胸和肺顺应性、血气；③评估循环状况：心律、心率、血流动力学、心肌供血、心肌氧供氧耗平衡、容量状况、血细胞比容、电解质、血糖水平、肾脏灌注、药物效果等；④脑功能、意识、瞳孔、反应和反射、GlasgOw Scale；⑤寻找病因和鉴别诊断，去除病冈。
H：Human mentation以恢复神志为重点的脑复苏
脑的重量虽仅占体重的2％．但却接受15％的心排血量，其静息耗氧量约占人体总耗氧量的20％．且脑组织无后备毛细血管供血，故一旦脑血流停止，脑组织将较其他脏器更易受缺血缺氧性损害。大脑能耐受循环停止的“安全时限”仅4～6分钟，超过此时限则发生不可逆脑损害。务必在最短的时间内争取使脑循环得到恢复。
I：Intensive Care重症监测治疗
1）监测和动态评估①一般观察：神智、肤色、尿量；②一般监测：脉搏、血压、心电图、SpO2、呼吸、温度；③特殊监测：CVP、肺毛细血管楔压（PCWP）、心排血量（CO）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）、心室容量以及计算的血流动力学和氧合参数；④常规实验室检查：血细胞比容、电解质、凝血功能、血气；⑤特殊检查：血内乳酸水平、胃肠黏膜内pHi等指标；⑥影像学检查。
2）治疗全身性综合治疗以维持有效血容量，稳定的血流动力学、心肌氧供氧耗平衡、适当通气和氧合、水和电解质及酸碱平衡、营养和代谢适当、预
防和阻止严重并发症和多脏器功能不全的发生、控制感染以及免疫支
1．心搏骤停的病因
（1）心源性（原发性）：包括心肌缺血缺氧、心力衰竭、心律失常等。
（2）非心源性（继发性）：包括①任何引起心肌缺血缺氧因素。容量不足、呼吸障碍、心输出量降低、贫血、氧供氧耗失衡和MODS等；②任何引起心肌抑制因素：麻醉药物、负性肌力药物、细菌毒素、局麻药中毒、缺血再灌注、毒物等；③任何引起心律失常因素：电解质紊乱（尤其高钾血症）、血管活性药物、迷走反射、麻醉和手术刺激、抗心律失常药、心血管中枢抑制等。
2．心搏骤停的类型
①心室颤动；约占57～91％；②完全停搏或心室停顿；③心电机械分离（无脉性电活动）。不管是哪种类型，其病理生理表现均为有效循环停止，全身缺血缺氧。
3．心搏骤停的诊断
①神志突然丧失，对大声呼喊等强烈刺激毫无反应；②颈总动脉、股动脉等大动脉搏动消失；③呼吸停止或叹息样呼吸；④死样面孔，呈青紫或苍白色；⑤瞳孔散大，对光反应消失。其中①、②条最为重要，只要神志突然丧失、大动脉搏动消失，心搏骤停的诊断即可成立，必须立即进行心肺脑复苏。