乌鲁木齐市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书

为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《新疆维吾尔自治区医疗服务价格管理暂行规定》、《新疆维吾尔自治区社区卫生服务机构医疗服务和药品价格管理暂行办法》、新疆维吾尔自治区、乌鲁木齐市基本医疗保险管理法规和政策规定，经乙方提出申请，愿意承担和履行应尽的责任和义务，甲方确定乙方为乌鲁木齐市基本医疗保险定点医疗机构。甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章总则

第一条【共同约束】甲乙双方应当认真贯彻国家、自治区、乌

鲁木齐市有关医药卫生、物价、基本医疗保险等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。

第二条【适用范围】本协议适用范围包括乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、离休人员和优抚对象医疗保险。

第三条【服务范围】乙方为参保人员提供医疗服务的范围：门

诊、住院、门诊特殊慢性病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。为参保人员所提供的医疗费用应属于基本医疗保险政策规定范围：《新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》（2004年版）（以下简称三个目录）。

第四条【双方权利】甲乙双方应当依照国家、自治区及本统筹

地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。

第五条【甲方义务】甲方应当履行以下义务:

（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。

（二）医疗保险基金实行预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。

（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。

第六条【乙方义务】乙方应当履行以下义务：

（一）建立健全医疗保险管理服务机构，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，由一名院级领导分管医疗保险工作。应设立与医疗保险任务相适应的、与本单位医疗行政部门平行的、独立的医疗保险管理服务部门（简称医保办），配备专（兼）职管理人员，履行医保管理和医疗监督职责；明确医疗、物价、质控、设备等部门在医保管理中的职责，配合医疗保险管理服务部门及甲方开展医疗保险管理工作。

1、医疗保险管理部门人员配置应按照每100床比1的比例配备专（兼）职管理人员（其中二级及以上医疗机构必须有1名副高以上临床医师），低于100床位以下的（含社区卫生服务机构）最少配备1名专职管理人员；

2、医疗保险管理服务部门职责：全面负责组织、协调及指导本单位各类医疗保险项目审批和备案、信息系统运行管理以及监督本单位各部门对医保政策的贯彻落实；负责办理药品、物价、材料、医师、医用设备等医保资质准入和申报；负责与本单位职能科室及其他业务科室沟通和协调；负责制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核；负责医保宣传培训工作；负责本单位医保医师培训、考核和日常管理工作。

（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。

1、认真执行“三个目录”，应设专人负责医疗保险药品、诊疗项

目、医疗服务设施等目录库的医保对照、信息维护、数据管理及新增项目的申报工作，明确责任，便于监督和控制；

2、应严格执行国家、自治区物价部门制定的医疗服务项目收费标准和药品价格规定，并及时准确地进行价格维护；

3、对内部工作人员进行政策培训和操作培训，配合甲方对参保

人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作，积极引导参保人员按政策有序就医；

4、应建立由医疗保险管理委员会牵头，各相关部门联动的医保质量联合管理考核机构，定期进行医保管理质量考核，规范医保服务流程；临床科室必须设置医保质量监督员，医保管理质量、均次住院费用指标考核纳入本单位质量控制和考核评价体系；及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定。

（三）根据甲方管理要求和本协议，乙方为参保人员提供医保医疗服务，必须遵守的相关规定，

1、应严格执行《医院财务制度》和《医院会计制度》，规范财务管理。必须按国家有关规定建立药品进、销、存账目、票据管理和会计记账凭证；

2、应建立医院管理信息系统，按照我市医疗保险系统的技术标准，建立医疗保险记账服务接口，经市甲方验收合格后，方可与我市医疗保险系统网络联通；

3、乙方向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整；

4、应当在政府集中招标采购网购进药品，使用中标药品。购入药品及耗材，建有真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证；

5、乙方提供的医疗服务有承包、转租、合作经营等方式的，发

生的医疗用不符合卫生行政管理规定的，医保不予支付。

第七条【医保医师】乌鲁木齐市基本医疗保险医疗服务医师（以下简

称医保医师）实行登记备案制度，愿意为参保人员提供医疗服务的定点医疗

机构医师，可向所在单位提出书面申请，乙方提供医生相关证件和信息报甲

方备案，并按要求将相关信息上传医保医师信息库。

（一）申请定点医疗机构医保医师应当具备以下条件：

1、取得执业医师资格，并在卫生行政部门注册；

2、在定点医疗机构执业，并具有医疗处方权；

3、能掌握并自觉遵守基本医疗保险政策规定，接受医疗保险管理部门

的监督检查；

4、近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。

（二）甲方对符合申请条件的医师，纳入医保医师库并授予医疗保险处

方权，其所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。非医保

医师为参保人员开具的处方和开展诊疗活动所发生的医疗费用，甲方

不予支付；

（三）医保医师为参保人员提供医疗服务时，将所开具的处方、医嘱、

诊疗项目等诊疗活动相关信息和医师姓名一并输入院端信息系统，实行信

息系统确认、管理、审核与结算；

（四）建立医保医师服务诚信档案，对医保医师履行本协议，遵规守信

的情况，违规情况、扣分项目及累计扣分情况，及时计入计算机信息系统的

医保医师服务诚信档案，作为告知、暂停或终止医疗保险处方权、取消医保

医师资格、评选诚信医保医师的重要依据；

（五）医保医师被卫生行政部门责令暂停执业或吊销、注销执业证书

的；医师所在定点医疗机构被取消定点资格的，医保医师资格也相应取

消。

第八条【分级管理】甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。

第九条【医保宣传】甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所

等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。

甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。

第十条【监督检查】甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的

医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。

（一）甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方；

（二）乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。

第十一条【社会监督】甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并

公布，应在醒目位置安装统一的“医保监督牌”；对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

甲方有权向卫生部门、物价部门、参保单位、参保人员和新闻媒体等通报乙方执行本协议和为参保人员提供医疗服务的情况。

第二章医疗服务管理

第十二条【服务原则】乙方在为参保人员提供医疗服务的过程

中，应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，严格执行首诊负责制和《医疗护理技术操作常规》，坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。

第十三条【身份识别】社会保障卡（医保IC卡）和医疗保险登

记薄是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗

情况的载体。

参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，应将患者本人社会保障卡（身份证和医保IC卡）复印后存放入病历中备查；发现证件无效、人证不符的，

不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应暂停费用结算，并及时报告甲方。

第十四条【就诊记录】乙方应按卫生部《医疗机构管理条例》

和《处方管理办法》及卫生行政部门《病案管理制度》要求认真及时书写医疗文书，应为参保人员就诊建立住院病历，并妥善保存备查。应按照《病历书写基本规范》的要求书写病历，不得随意涂改和伪造。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验、检查、用药和治疗应在病程记录中说明，须有结果分析。乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。参保人员如需复印病历的，乙方应按规定提供。

（一）药品名称按《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）的通用名开具；诊疗项目按《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》（2004年版）名称书写；

（二）乙方为参保人员提供医疗服务时，必须严格按照单项医疗服务价格及相应的标准收费，收费项目必须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报告单等病历资料一致，不得转嫁住院期间所发生的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用；乙方为参保人员提供

与社会病人相同医疗服务时，应执行相同的收费价格标准；实行单病种结算的病种，必须按单病种结算，适合门诊放化疗在门诊治疗，不允许收治住院；

（三）口腔、妇科、中医推拿、针灸、理疗等专科治疗必须严格做好纸质记录。化验、检查报告单可采用电子数据形式，内容包括以下项目：参保人员姓名、社会保障卡号、诊断、检查名称及部位；治疗项目和理疗项目的纸质记录除包括上述内容外，还需记录开展治疗和理疗项目的名称及次数、治疗部位，治疗日期、操作医（技）师姓名，牙科（口腔科）治疗记录还须标明具体牙位（附影像资料）；乙方应有医师签名字样备查，处方、

治疗单（登记本）必须由具有处方权的医师亲笔签字后进行收费及执行，治疗项目和理疗项目的纸质记录上要有操作医（技）师亲笔签字，治疗单（登记本）需由参保人员签字确认；

针灸、推拿、理疗、拔火罐等中医治疗应按中医临床路径和治疗方案进行；确需足底反射治疗、中医熏洗治疗（包括局部、半身及全身）的，人均每一疗程不得超过两次；乙方开展的中医理疗医保收费项目须向甲方申报备案；

（四）乙方应加强外伤参保人员就医管理，在首次接诊外伤参保人员时，应在病历里详细并客观记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过、伤情等，必要时附相关部门的证明材料，并妥善保存备查；不得将医疗保险政策规定不予支付的费用纳入医疗保险结算。

【注】医疗保险政策规定不予支付的费用：应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的相关医疗费。

第十五条【检查互认】乙方应充分利用参保人员在其他定点医

疗机构或具有卫生许可资质的专业检验机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。

第十六条【外配处方】乙方应执行门诊处方外配制度，满足参

保人员外配处方要求。参保人员要求到甲方定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。

参保人员住院期间，乙方应尽量使用本院现有药品，因病情需要使用非本院现有药品的，应及时调配或采购，确实无法调配或采购的，由主诊医生提出申请并做好相关病情记录，科主任签字，医保办核准后盖章，参保人员先垫付现金，可在院外购买医保药品目录内药品，其费用由医院报销，纳入当次住院费用一并结算。

第十七条【知情同意】乙方应保证参保人员知情同意权，及时

向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单；对贵重材料、限制药品的使用即时告知，建立自费项目参保患者知情确认制度；不得