肺真菌病的影像征象分析与诊断_徐丽莹

作者单位:430071　武汉,武汉大学中南医院放射科

作者简介:徐丽莹(1977-),女,湖北黄冈人,硕士,主治医师,主要从事乳腺影像学诊断工作。·胸部影像学·

肺真菌病的影像征象分析与诊断

徐丽莹,田志雄,鲁植艳,胡金香

【摘要】　目的:分析肺部真菌感染的X线片及CT征象,以提高对该病的诊断水平。方法:对19例经临床病理组织学检查或真菌培养证实为肺部真菌感染的影像学资料进行回顾性分析。结果:12例表现为双肺多发病变,其中3例表现为小的散在分布的斑片影,9例表现为弥漫混合病变即双肺多处渗出、实变与结节或肿块并存;3例仅表现为肺段或亚段肺不张;4例曲菌球,变换体位见其可改变位置,周边可见新月形透亮带。纤维支气管镜检查:3例见一侧支气管内乳白色或黄白色新生物,4例见段支气管或亚段支气管腔内新生物,呈球状或条索状,部分或完全堵塞支气管腔。钳夹有豆腐渣样物。病理组织学检查及真菌培养结果:19例中10例为曲霉菌,2例新型隐球菌,7例白色念珠菌。结论:肺部真菌感染影像学表现具有多样性。出现典型曲菌球者可明确肺曲菌病的诊断,若出现弥漫混合病变(渗出、实变与结节或肿块并存)、绕有晕征的结节以及楔形实变影时,应考虑是否有真菌感染可能。

【关键词】　肺疾病,真菌性;体层摄影术,X线计算机;诊断

【中图分类号】R814.42;R563　【文献标识码】A　【文章编号】1000-0313(2009)02-0167-03

Imaging Analysis and Diagnosis of Pulmonary Mycosis　X U Li-y ing,T IA N Z hi-xiong,L U Zhi-y an,et a l.De par tment of Radi-o lo gy,the A ffiliated Z ho ng nan H ospital,Wuhan U niver sity,W uhan430071,P.R.China

【Abstract】　Objective:T o o btain a deepe r understanding of the imag ing features of pneumo mycosis and to impr ove its radiolog ical diag nosis.Metho ds:T he imaging finding s of19cases with pneumomy cosis were re tro spectively ana lyzed.T he diagnoses of all ca ses were comfirmed by histopatholo gic ex amination and my cetes cultiv atio n.T he images w ere reviewed by two radio log ists w ho reached a decision by consensus.Results:M ultiple lesio ns in bo th lung s w ere found in12pa tients,in-cluding diffused distribution patches in3cases,and widespread mixing lesio ns such as e xuda tion,consolida tion no dus or mass in9cases.Seg ment pulmonary a telectasis w as the o nly appearance in3pa tients.A sperg illoma w as found in o the r4ca-ses.Fibero ptic bro nchoscopy:iv ory w hite neo plasm w as found in unila ter al bronchus o f3patients and in seg mental br onchus of4pa tient s.Histo pa tho lo gic examina tion and mycetes cultivation:A sper gillus was fo und in10patients,cry ptococcus histo-ly ticus in2ca ses,and bla sto my ces albicans in7cases.Conclusion:Fung ous disease of the lung w as v ery com plicated.If ther e are wide spread mix ing lesions,a rev ersed halo sig n o r wedge-shape co nso lidatio n,fungo us infection of the lung sho uld be co nsidered.

【Key words】　L ung diseases,fung al;T o mog rahy,X-ray computed;Diagno sis

笔者回顾性分析19例经纤维支气管镜、病理组织学或细菌学证实的肺真菌病的X线、CT影像征象,以提高对肺真菌病的影像特征的认识。

材料与方法

19例中男8例,女11例,年龄22～71岁,平均年龄45.0岁。病程1个月～1.5年。临床症状有咳嗽、咯血、发热及胸痛,1例无明显症状者于常规体检发现。19例患者中有获得性免疫缺陷综合症(acquired immune deficiency sy ndrome,AIDS)5例,血液病4例,糖尿病2例,肺结核4例,慢性阻塞性肺病3例,另1例无明显基础疾病。7例经纤维支气管镜检查并活检,7例行痰真菌培养,4例CT导向下穿刺病理检查, 1例手术切除后病理证实为新型隐球菌感染。

所有病例均行胸部X线片及多层螺旋C T检查,4例行增强CT检查,1例行H RC T平扫及增强,并进行MPR重组。

结　果

19例中10例为曲霉菌,2例新型隐球菌,7例白色念珠菌。

2例表现为一侧肺上叶不张,4例表现为曲菌球,空洞内见孤立性球形灶,边缘光滑锐利,大小2.0～3.0cm,1例表现为右肺下叶多发不规则形小结节影,边缘模糊。其余12例均表现为斑片影与结节或肿块影混合,双肺多发病灶,其中4例有节段性肺不张,4例合并胸腔积液。

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放射学实践2009年2月第24卷第2期　Radiol Practice,Feb2009,Vol24,No.2 DOI:10.13609/https://www.360docs.net/doc/f410712183.html, ki.1000-0313.2009.02.035

图1　肺曲菌病。a )双上肺继发性肺结核,右上肺空洞内隐约示球形内容物(箭),周围可见新月形透亮影;b )CT 增强示右上肺空洞内球形内容物无明显强化(箭)。　图2　肺曲菌病。a )CT 平扫肺窗示左上肺类圆形肿块影,周围可见斑片影及胸膜增厚;b )增强扫描示左上肺肿块强化不明显;c )纤维支气管镜示左肺上叶前段支气管内乳白色新生物(箭),嵌夹呈豆腐渣样;d )病理片示曲菌菌丝(H E 染色,箭)。

10例肺曲菌病中有4例表现为典型曲菌球,均在结核空洞内见孤立性球形灶,边缘光滑锐利,周边可见新月形透亮带,大小2.0～3.0cm ,其中2例增强扫描

空洞内球形灶未见强化(图1);4例表现为肺内单发或多发结节(或肿块),周边可见斑片影(图2);2例表现为一侧肺上叶不张,其中1例见左肺上叶支气管内结节状充盈缺损,左肺上叶不张,增强扫描见支气管内新生物呈明显环状强化。2例隐球菌病中1例表现为多个肺叶内团片状阴影,部分病灶内可见空洞,另1例表现为右下肺野外带多发小结节病灶,结节中见空泡,周围呈“晕征”,邻近胸膜似有增厚凹陷(图3)。7例白色念珠菌肺炎均表现为双肺多发病变,2例表现为双中下肺散在分布斑片状影,密度不均,边缘模糊,一侧或双侧胸腔少量积液;5例表现为双肺弥漫混合病变,渗出、实变与结节影混合存在(图4)。

19例中12例为双肺多发病变,其中9例表现为弥漫混合病变,即双肺多处渗出、实变与结节或肿块并存;12例C T 发现有磨玻璃影,单独存在或出现在结节或实变影周边即“晕征”;4例合并一侧或双侧胸腔积液,5例有纵隔淋巴结肿大。

3例见一侧主支气管内乳白色或黄白色新生物,4例见段支气管或亚段支气管腔内新生物,呈球状或条索状,部分或完全堵塞支气管腔。钳夹有豆腐渣样物。

讨　论

本组19例患者中有18例有基础疾病,分别为

AIDS 、血液病、肺结核、慢性阻塞性肺病和糖尿病,仅1例患者无相关基础疾病,术前高度怀疑肺癌,手术后病理证实为新型隐球菌感染。

曲菌球典型的X 线表现为肺上叶的空腔或空洞病变内有球形内容物,两者间有新月形透光影,内容物可随体位移动。CT 尤其H RCT 较X 线能更清晰显示病灶特征,尤其可发现X 线不能发现的病灶内仅有裂隙样透光区的病例,本组1例X 线表现为肿块与斑片影混合,而CT 显示为典型曲菌球表现,从而明确诊断。慢性坏死型曲菌病表现为上叶或下叶背段渗出性阴影,可见肺内有空洞阴影,仅半数患者可见典型曲菌球样阴影,表现无特异性,与活动性肺结核难以鉴别。侵袭性肺曲菌病临床症状重,死亡率高。其病理改变主要是曲菌菌丝堵塞局部肺血管,肺实质发生梗死,因此患者会出现胸痛和咯血等症状。变应性支气管肺部曲菌病常表现为游走性、一过性的上叶或中叶片状渗出影,可反复出现,多见于两上肺,激素治疗有效。本组10例肺曲菌病中4例出现典型曲菌球者得以及时明确诊断,其余6例在就诊早期均误诊为肺癌或其他肺部感染。有作者认为CT 尤其是高分辨力CT 诊断肺曲菌病可提供更多的病变信息,表现为肺内多发结

图3　肺隐球菌病。a)CT平扫示右肺下叶多发小结节影,其内有空泡,周围呈毛玻璃样晕征,邻近胸膜略增厚,与病灶分界不清;b)冠状面重组像。　图4　白色念珠菌肺炎。CT平扫肺窗示双肺多发病变,毛玻璃影与结节、肿块影并存。

节,典型表现为“空气半月征”和“晕征”[1,2]。王华明等[3]总结9例侵袭性肺曲菌病的C T表现,认为其发病早期特征性的C T表现为绕有晕征的结节影和楔形实变影,且认为以胸膜为基底的楔形实变影是比“有晕征的结节”更常见的早期C T征象。Stefan等[4]应用高分辨力16层CTA可直接显示侵袭性肺曲菌病变对肺小动脉的侵蚀与破坏。

Zinck等[5]回顾性分析11例肺隐球菌病,10例表现为单发或多发结节,直径多在6～20mm之间。应可净等[6]分析了14例非H IV感染者肺隐球菌病发现,多数病例结节和肿块周边多有磨玻璃样模糊影即“晕征”。本组2例隐球菌感染病例中,1例表现为支气管浸润性实变,多个肺叶内团片状阴影,部分病灶内可见空洞;另1例表现为右下肺野外带多发小结节病灶,结节中见空泡,周围呈“晕征”,邻近胸膜似有增厚凹陷,误诊为肺癌,手术切除肺叶后病理证实为新型隐球菌感染。

本组7例白色念珠菌肺炎均表现为双肺多发病变,2例表现为双中下肺散在分布斑片状影,密度不均,边缘模糊,一侧或双侧胸腔少量积液;5例表现为双肺弥漫混合病变,渗出、实变与结节影混合存在。所有7例患者刚入院时临床及X线胸片均误诊为一般肺部感染,常规抗炎治疗未见好转后,行纤维支气管镜检或真菌培养为白色念珠菌。由于念珠菌是共栖菌,所以从痰培养出念珠菌并不一定表明已发生进行性侵袭性念珠菌感染,尚需结合肺念珠菌感染的临床表现,受侵组织的组织病理学证据,或排除其他病因方可作出诊断[7]。

肺真菌病的影像学表现较复杂多变,本组病例以及相关文献均提示双肺多发弥漫混合病变、绕有晕征的结节影以及空气半月征是有一定诊断价值的征象;高分辨力C T扫描可能提供更多的诊断信息。本组病例首次影像学检查时误诊率较高,7例患者通过纤维支气管镜检查明确诊断,4例行CT导向下穿刺活检确诊,1例手术后病理证实。因此,肺真菌病与一般肺部感染、肺结核及肺癌等在影像学上鉴别诊断困难时,必须结合临床病史,如患者有导致各种免疫力低下的疾病或长期大量应用广谱抗生素和免疫抑制剂病史,常规抗炎治疗无效等均应考虑到真菌感染可能,纤维支气管镜检查及C T导向下穿刺活检有较大的诊断价值。

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(收稿日期:2008-04-14　修回日期:2008-07-21)

真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)

侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则中华内科杂志编辑委员会近年来由于造血干细胞移植(HSCT)、实体器官移植的广泛开展、高度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临床上侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）的发病率明显上升。IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重患者的死亡原因之一。IPFI的诊断标准与治疗原则至今尚未统一。为了规范我国IPFI的诊断与治疗，中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论，参照欧美国家的相关诊断与治疗指南，结合中国国情，制定出我国IPFI的诊断标准和治疗原则（草案），供国内同道在临床实践中借鉴。诊断标准一、定义 IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性2种类型。引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛霉）和肺孢子菌等。IPFI 的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。诊断IPFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。二、确诊IPFI 至少符合1项宿主因素（附录1），肺部感染的1项主要或2项次要临床特征（附录2）及下列1项微生物学或组织病理学依据。 1.霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。表1 IPFI的诊断标准注：★原发性者无宿主因素，▲肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌） 2.酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。 3.肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。三、临床诊断IPFI

肺部结节的影像学分析

如对你有帮助，请购买下载打赏，谢谢！肺部结节的影像学分析通过对病灶多个影像特征的综合性分析，来评价结节的性质和分期，目前工作中发现肺部小结节的患者很多，大多数此类结节都是良性的，而要从这些良性结节中鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。主要从十一个表现对小结节的判别，在工作很有帮助：一．结节大小：结节越大恶性可能性越大，5mm及以下考虑AAH（不典型腺瘤样增生），5-10mm 为AIS（原位癌），10-15mm为MIA（微侵润癌），15mm以上多考虑IA（早期肺癌）；结节直径小于5 mm、5～10 mm和大于2 cm的恶性概率分别为小于1%、6%～28%和64%～82%。当结节直径大于8 mm时，孤立性肺结节为恶性病变的概率明显增高。二．结节位置：多数恶性结节位于肺上叶，右肺上叶较多见，大约三分之二的转移瘤位于肺下叶，约60%的孤立性肺结节位于肺的周围区域。胸膜下结节，特别是位于肺中叶或肺下叶的结节，需要警惕肺内淋巴结的可能。三．结节边缘：光滑边缘的结节通常是良性的，约有三分之一的恶性结节或肺转移瘤的边界也较光滑，某些感染性病灶周围轮廓也会呈现为放射状和毛刺状改变。边缘模糊、触须状或多角状边缘通常是炎症损害。分叶状或浓密毛刺状边缘高度可能为恶性，可能性分别为 58% 和 88%-94%。最有诊断价值的是有无分叶征象。要从横断、冠状、矢状和任意斜面仔细观察，恶性病变分叶状征象出现的比率很高。肺癌常见深分叶，错构瘤及结核球可呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则形状。良性病变基本没有分叶征象。约90%毛刺结节为恶性结节，密集细短放射状排列的毛刺有助于恶性结节诊断，良性结节毛刺虽然相对较粗、长、疏，但恶性小结节很少出现典型密集细短毛刺。磨玻璃结节边缘常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺。四．结节空洞：

肺真菌病诊断和治疗专家共识

肺真菌病诊断和治疗专家共识一、名词和术语肺真菌病：由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲可以包括胸膜和纵膈。侵袭性真菌病：指真菌直接侵犯肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病。播散性肺真菌病：指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症。深部真菌感染：指真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染。二、真菌分类主要致病性下呼吸道真菌种类有：酶母菌，霉菌，双相型真菌，类真菌四类。按照致病性又分为致病性与条件致病性真菌。三、肺真菌的诊断 1诊断依据：危险因素：⑴外周血WB C＜0.5×109/L，中性粒细胞减少或缺乏，持续10d；体温＞38℃或＜36℃，并伴有下列情况之一：①此前60d内出现持续的中性粒细胞减少（≥10d）；②此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染史；④AIDS患者；⑤存在于移植物抗宿主病； ⑥持续应用糖皮质激素3周以上；⑦有慢性基础疾病；⑧外伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素（任一项）侵袭性肺真菌病的临床特征：⑴主要临床特征：①侵袭性肺曲霉病； ②肺孢子菌肺炎。⑵次要临床特征：①持续发热>96h，经积极的抗生素治疗无效；②具有肺部感染症状及体征；③影像学检查可见除主要临床特征之外的，新的非特异性肺部浸润影。微生物检查：⑴气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次分离到同种真菌；⑵支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；⑶合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌；⑷乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；⑸血清1,3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性；⑹血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM 试验）连续2次阳性。 1

2018年版肺结节诊治中国专家共识与四大指南肺结节影像学随访策略的区别

2018 年版肺结节诊治中国专家共识与四大指南肺结节影像学随访策略的区别丁香园呼吸频道 11-07 09:58 +关注转自：孙思庆博士「呼吸科无小事」本文对在 2018 年版肺结节诊治中国专家共识与四大指南（美国国家综合癌症网络（ NCCN ）非小细胞肺癌临床实践指南、美国胸科医师协会（ ACCP）肺癌诊疗指南、 Fleischner 学会肺结节处理策略指南、肺结节的评估亚洲共识指南）所推荐的肺结节影像学策略进行比较。对于实性结节影像学随访策略的区别结节直径≤4 mm 1.2018 版中国专家共识： (1)无肺癌危险因素者，不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜在好处和危害； (2)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在 12 个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查； 2.NCCN、 ACCP、Fleischner 协会指南均建议不需要随诊； 3.亚洲共识指南建议每年复查 1 次 CT。结节直径 4~6 mm 1.2018 版中国专家共识： (1)无肺癌危险因素者，应在 12 个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度随访； (2)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在 6~12 个月之间随访，如果没有变化，则在 18~24 个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；

2. NCCN 协会指南建议低危人群 1 年后复查 CT；建议高危人群半年到 1 年之间、 1 年半到 2 年之间复查 2 次 CT。 3.ACCP 指南处理方案与 NCCN 大致相同，只是人群分类标准不同， ACCP 指南中把人群分为有、无肺癌危险因素，而 NCCN 和 Fleischner 协会则根据危险因素的多少，更加详细的分为低风险人群和高风险人群。 4.Fleischner协会指南建议不需常规随访。 5.亚洲共识指南建议低危人群每年复查 CT，中、高危人群在 NCCN 指南基础上每年复查 1 次 CT。结节直径 6~8 mm 1.2018 版中国专家共识： (1)无肺癌危险因素者，应在 6~12 个月之间随访，如未发生变化，则在 18~24 个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。 (2)CT 检测实性结节 >8 mm 时，建议使用低剂量 CT 平扫技术。 (3)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在最初的 3~6 个月之间随访，随后在 9~12 个月随访，如果没有变化，在 24 个月内再次随访，其后转为常规年度检查。 (4)CT 检测实性结节≤ 8mm时，建议使用低剂量 CT 平扫技术。 2.NCCN 指南建议低危人群在半年到 1 年之间、 1 年半到 2 年之间复查 2 次CT，建议高危人群 3 个月到半年之间、 9 个月到 1 年之间、 2 年复查 3 次CT。 3.ACCP 指南处理方案与 NCCN 大致相同。 4.Fleischner 协会指南建议半年到 1 年复查 CT，之后再考虑 1 年半到 2 年之间复查 CT。 5.亚洲共识指南建议低危人群半年到 1 年之间、 1 年半到 2 年之间复查 2 次CT，以后每年复查1 次CT；中、高危人群分别在第3 个月、半年、1 年复查 3 次 CT，以后每年复查 1 次 CT。结节直径≥8 mm 1.2018 版中国专家共识：

肺部真菌感染

肺部真菌感染真菌与细菌不同，前者可像哺乳动物细胞，有细胞核、核膜和染色体，而细菌只有单个染色体，并无真正的细胞核和核膜。真菌可有性或无性繁殖，各种孢子具有其分类学特征。真菌存在于自然界可为一种形状，而在受染宿主内则形态可以异样。放线菌介卡菌抗酸染色像结核菌，而且无细胞结构，对抗真菌药物不敏感，而对噬菌体和抗细胞药物敏感，又像细胞。有些真菌感染具有地方性差异。种族和内分泌因素也可能有一定影响。健康人体对真菌具有较强的抵抗力，在下列条件真菌可进入肺部，并引起肺部真菌感染。真菌多在土壤生长，孢子飞扬空气中，可吸入肺部（外源性)，例如曲菌、奴卡菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌。有些真菌为口腔寄生菌，当机体免疫力下降（如糖尿病)可引起肺部感染，例如念珠菌为口腔、皮肤、肠道和阴道的寄生菌；放线菌为口腔龋齿寄生菌。体内其他部位真菌感染还可经淋巴或血液循环到肺部，例如颈部、膈下病灶中的放线菌，这些都是继发性肺部真菌病。静脉高营养疗法的中央静脉插管如保留时间长，高浓度葡萄糖虽不适合细菌生长，但白色念珠菌能生长，可引起念珠菌败血症。近年来由于抗生素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂的广泛应用，肺真菌感染病例有逐渐增多趋势。病理改变可有过敏、化脓性炎症反应或形成慢性肉芽肿。X线表现多种多样，无特征性，可为支气管肺炎、大叶性肺炎或称慢性小结节，乃至肿块状阴影。诊断主要依靠培养结果的真菌形态学辨认。血清学试验、抗原皮试只供参考。目前尚无很理想的药物，两性霉素B对多数肺部真菌仍为有效药物，但由于其副反应较多，使其应用受到限制。其他药物尚有氟胞嘧啶、米康唑、酮康唑、制霉素等也可选用。临床所见真菌肺炎常继发于大量广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等的应用，也可因体内留置导管而诱发。因此，医务人员应注意预防，这比治疗更为重要。本节重点阐述临床较常见的肺念珠菌病和肺曲菌病。肺念珠菌病肺念珠菌病（candidiasis或moniliasis)是由白色念珠菌或其他念珠菌所引起，临床上有二种类型，也是病程发展中的两个阶段。一、支气管炎型有类似慢性支气管炎症状，咳嗽，咳粘液性痰，有时呈乳白色，多不发热。X线显示两肺中下野纹理增粗。二、肺炎型类似急性肺炎、发热、畏寒，咳白色粘液痰，有腥臭味，亦可呈胶冻状，有时咯血、气急。X线显示支气管肺炎样阴影，两肺中下野有弥漫点状或小片状阴影，亦可呈大片肺炎阴影，时有变化起伏，还可有多发性脓肿。少数病例可并发渗出性胸膜炎。健康人痰中约有10％－20％可以查见念珠菌。诊断肺念珠菌病，要求连续3次以上痰培养有白色念珠菌生长，涂片可以查见菌丝，或经动物接种证明有致病力。在念珠菌败血症时，血、尿和胸脊液培养可阳性。

医学影像：肺吸虫病影像

肺吸虫病影像近日，看到人民网的一篇报道，讲述的是一位23岁的云南姑娘小夏，3年前因低热、咳血就医，被误诊为结核病，一直抗结核治疗病情却没有好转，右肺上叶多发空洞并形成“隧道”样改变，最后确诊为肺吸虫病。右肺上叶多发空洞，壁稍厚，并可见隧道样改变追问病史，小夏平时爱吃生螃蟹。我想说，又是生吃食物惹的祸。这让我想起了不久前朋友圈发的病例，也是云南一位女孩，她的脑子、全身肌肉，每个部位都长满了虫子，全身寄生虫的感染，囊虫病。有密集恐惧症的请略过图像。据说，她从10岁就开始吃生猪肉了。

这一切的都是生吃肉、海鲜等等造成的，病从口入。很多寄生虫都寄生在食物中，人通过生吃这些食物，这些虫子直接的进入人体生长。今天我们来讲讲开头病例讲的肺吸虫感染有哪些重要的影像学表现，来提高肺吸虫的诊断率，减少临床上的误诊。

肺吸虫病是一种在国内广泛分布的食源性寄生虫病，多侵及肺、腹腔、大脑等脏器，淡水蟹、蝲蛄是肺吸虫的中间宿主，人因生食含肺吸虫囊蚴的溪蟹或蝲蛄，囊蚴进入消化道发育成幼虫，在小肠中脱囊而出，穿越肠壁进入腹腔沿肝脏上行，穿过膈肌达胸腔，主要寄生在肺内或胸腔内。卫氏并殖吸虫在肺内发育成虫并产卵，而斯氏并殖吸虫在人体内不能发育为成虫，以童虫阶段寄生于人体，其成虫主要寄生于果子狸、犬、猫、豹等哺乳动物，动物粪便内含大量虫卵，是主要的传染源。肺吸虫童虫或成虫向上经纵膈、颈部疏松组织移行到脑内，引起肺吸虫脑病。儿童肺吸虫脑病的发病率明显高于成人，尤其男童易接触蟹、蝲蛄等传染源，儿童颈部相对较短，颈部软组织相对疏松，肺吸虫极易进入颅内引起脑内感染。肺吸虫脑病影像表现：病变常为幕上半球皮质和皮髓质交界区，累及单侧大脑，多为单发，少数为多发。易受累脑叶为大脑中动脉分布区，即顶、颞、枕叶，基底节区、丘脑较少受累，原因可能为肺吸虫病沿颈内动脉向上爬行入脑，大脑中动脉是颈内动脉延续，且较粗大，所以沿大脑中动脉进入顶、颞、枕叶机会较大。儿童肺吸虫脑病最常见影像学表现是脑出血，血肿位于大脑凸面皮质和皮髓质交界区，为肺吸虫在脑内穿行游走损伤脑组织导致血管破裂所致，因单一血肿与其他病因引起脑出血鉴别困难。脑炎型肺吸虫脑病MR特征是隧道样、环样、结节样强化，周围伴有较广泛水肿，其中“隧道征”是其典型的特征，MR表现为常约 20mm，宽约3mm管状结构，呈弧形或“V”形等，为肺吸虫在脑组织穿行形成窦道轨迹。环形强化病理：虫体停留破坏脑组织，内脑组织坏死液化，周围为肉芽、纤维组织组成囊壁，多环形强化，病理为成虫从一个囊内游出破坏脑组织，形成多个囊，囊间有隧道相通。 MR表现：簇状分布多个强化环、形成典型的“皂泡”征，具有一定影像学特征。强化结节病理为浸润期肉芽组织增生和血管炎。结节状、环状、隧道样强化MR表现反映肺吸虫脑病组织破坏期、肉芽肿或囊肿期病理变化。3种类型可以单独存在，也可以混合存在。后期病变消散，或遗留钙化或脑萎缩改变，CT上可见点片、结节或环形钙化。 MR表现为脑出血，增强不伴有结节、环状强化灶

肺部结节的影像学分析

肺部结节的影像学分析 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】

肺部结节的影像学分析通过对病灶多个影像特征的综合性分析，来评价结节的性质和分期，目前工作中发现肺部小结节的患者很多，大多数此类结节都是良性的，而要从这些良性结节中鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。主要从十一个表现对小结节的判别，在工作很有帮助：一．结节大小：结节越大恶性可能性越大，5mm及以下考虑AAH（不典型腺瘤样增生），5-10mm为AIS（原位癌），10-15mm为MIA（微侵润癌），15mm以上多考虑IA（早期肺癌）；结节直径小于5 mm、5～10 mm和大于2 cm的恶性概率分别为小于1%、6%～28%和64%～82%。当结节直径大于8 mm时，孤立性肺结节为恶性病变的概率明显增高。二．结节位置：多数恶性结节位于肺上叶，右肺上叶较多见，大约三分之二的转移瘤位于肺下叶，约60%的孤立性肺结节位于肺的周围区域。胸膜下结节，特别是位于肺中叶或肺下叶的结节，需要警惕肺内淋巴结的可能。三．结节边缘：光滑边缘的结节通常是良性的，约有三分之一的恶性结节或肺转移瘤的边界也较光滑，某些感染性病灶周围轮廓也会呈现为放射状和毛刺状改变。边缘模糊、触须状或多角状边缘通常是炎症损害。

分叶状或浓密毛刺状边缘高度可能为恶性，可能性分别为 58% 和 88%-94%。最有诊断价值的是有无分叶征象。要从横断、冠状、矢状和任意斜面仔细观察，恶性病变分叶状征象出现的比率很高。肺癌常见深分叶，错构瘤及结核球可呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则形状。良性病变基本没有分叶征象。约90%毛刺结节为恶性结节，密集细短放射状排列的毛刺有助于恶性结节诊断，良性结节毛刺虽然相对较粗、长、疏，但恶性小结节很少出现典型密集细短毛刺。磨玻璃结节边缘常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺。四．结节空洞：当较大结节伴有空洞时，空洞壁厚度可以协助判断结节良恶性。恶性空洞多为厚壁空洞，并且常伴有纵隔淋巴结肿大、肺内卫星灶等。空洞壁厚薄不均，内壁不规则、出现壁结节是诊断恶性结节的可靠征象。鳞癌较多出现空洞，其次为腺癌和大细胞癌，而小细胞癌极少出现空洞性表现。当空洞壁厚度小于1 mm时，全部结节均为良性；空洞壁厚度5～15 mm时，约有51%的结节为良性、49%的结节为恶性；空洞壁厚度大于15 mm时，约有95%的结节为恶性。脓腔见于炎性病灶。五．结节周边结构改变：肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示大多为恶性。典型胸膜凹陷征指脏层胸膜受病灶牵拉，向病灶方向凹陷，两侧为弧形，整个形态像喇叭口，喇叭口内为水样密度。没有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除恶性诊断。

胸部钙化病变影像学诊断

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 胸部钙化病变影像学诊断 1 胸部钙化病变影像学诊断作者单位： 641300 四川省资阳市雁江区人民医院通讯作者：宋道前【关键词】胸部；钙化病变；影像学诊断；综述胸部钙化病变，在常规胸片上很容易发现。笔者搜集有关文献，就胸部钙化病变的影像学表现进行综述，以期提高胸部钙化病变的诊断水平。 1 关于钙化病变钙化（calcification）病理上属于变性病变［1］，由于组织的退行性变或坏死后，受到破坏的组织局部脂肪酸分解而引起酸碱变化，钙离子以磷酸钙或碳酸钙的形式沉积。胸部钙化病变 X 线表现为胸部致密影，常有单发的钙化点、病灶内钙化、环状钙化及弥漫性钙化等多种形式［2］。常发生在病变组织，特别是慢性炎症性病变。钙化的出现一般代表病变多为良性，预后较好。 2 影像学检查技术胸片，特别是 CR、DR 胸片，是比较容易发现和诊断钙化病变。随着 CT 的普及，CT 已成为继胸片之后诊断胸部钙化病变的重要检查方法。随着多排螺旋 CT 三维重建后处理技术和 MRI 的应用，在胸部钙化病变的定位和定性诊断，更2 是提供了更多的有价值的信息。在 X 线和 CT 上钙化病变为高密度致密影；MRI 上钙化呈无信 1 / 10

号，较大的钙化灶为信号缺损区，其对钙化病变的显像不如 CT 有效。 3 胸部钙化病变的影像学诊断钙化可发生在胸部的纵隔、心血管、肺内及胸壁等部位。本文将按钙化病变在胸部的上述 4 种基本分布类型进行分析。 3.1 纵隔内钙化病变 3.1.1 纵隔肿瘤钙化3.1.1.1 胸内甲状腺肿约 25%可见钙化，多见于甲状腺腺瘤。 X 线表现为上纵隔胸腔入口肿块影，肿块密度均匀，钙化主要在包膜，并向肿瘤内深入，形成不规则絮状钙化团影。 CT 能清楚地显示病变与周围组织的解剖位置关系，来自甲状腺的肿块，密度不均匀，钙化常见且形态各异，增强后有不同程度的强化。 MRI 对诊断有特殊有利于显示和颈部甲状腺及血管的关系，一般表现为长 T1 和长 T2 信号，信号均匀或不均匀，钙化则表现为无信号区［3，4］。 3.1.1.2 畸胎瘤多见于前中纵隔区，呈圆形或不规则肿块，钙化形态多样，有包膜钙化，瘤内可有骨骼、牙齿等。 CT 表现为囊壁不太厚的圆形或椭圆形肿块，内容物多为密度偏低（－5～15 HU）均匀一致的液体，部分可见钙化影像，但只有肿块内的牙、骨影像才有特异性的定性价值。 CT 能3 清楚地显示脂肪密度与钙化密度，能较准确地反映肿块的解剖位置关系［3］，并对良性畸胎瘤作出准确的定位和定性诊断［5］。 3.1.1.3 胸腺瘤肿块位于胸骨后间隙，心脏大血管交界区

肺部结节的影像学分析

分叶状或浓密毛刺状边缘高度可能为恶性，可能性分别为 58% 和 88%-94%。最有诊断价值的是有无分叶征象。要从横断、冠状、矢状和任意斜面仔细观察，恶性病变分叶状征象出现的比率很高。肺癌常见深分叶，错构瘤及结核球可呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则形状。良性病变基本没有分叶征象。约90%毛刺结节为恶性结节，密集细短放射状排列的毛刺有助于恶性结节诊断，良性结节毛刺虽然相对较粗、长、疏，但恶性小结节很少出现典型密集细短毛刺。磨玻璃结节边缘常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺。四．结节空洞：当较大结节伴有空洞时，空洞壁厚度可以协助判断结节良恶性。恶性空洞多为厚壁空洞，并且常伴有纵隔淋巴结肿大、肺内卫星灶等。空洞壁厚薄不均，内壁不规则、出现壁结节是诊断恶性结节的可靠征象。鳞癌较多出现空洞，其次为腺癌和大细胞癌，而小细胞癌极少出现空洞性表现。当空洞壁厚度小于1 mm时，全部结节均为良性；空洞壁厚度5～15 mm 时，约有51%的结节为良性、49%的结节为恶性；空洞壁厚度大于15 mm时，约有95%的结节为恶性。脓腔见于炎性病灶。五．结节周边结构改变：肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示大多为恶性。典型胸膜凹陷征指脏层胸膜受病灶牵拉，向病灶方向凹陷，两侧为弧形，整个

真菌感染诊断和治疗指南中华医学会

真菌感染诊断和治疗指南中华医学会 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#

重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007） ICU患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，且IFI正成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。当前，国内外有些学者把IFI称为侵袭性真菌病（invasive fungal disease,IFD）,对此尚有争论。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定了重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南，旨在指导与规范我国ICU医生的临床医疗实践工作。一、ICU患者IFI的流行病学 1．ICU患者IFI的发病率：在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断升高，约占医院获得性感染的8％～15%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占%和%。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍呈明显上升趋势。 2．ICU患者IFI的重要病原菌：ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升,占所有IFI的%～12%。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中易被患者吸入。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见。另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染率亦有所升高。

肺结核的实验室痰涂片镜检与影像学检查的对比分析

肺结核的实验室痰涂片镜检与影像学检查的对比分析发表时间：2014-06-05T10:04:23.857Z 来源：《中外健康文摘》2013年第50期供稿作者：袁晓敏1 姜新林[导读] 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，但以肺结核最为常见。主要经呼吸道传播，传染源是排菌的肺结核患者的痰。袁晓敏1 姜新林2 （1新疆巴里坤县人民医院检验科 839200）（2新疆巴里坤县人民医院放射科 839200）【摘要】目的：通过肺结核的实验室痰涂片镜检与胸部x线检查结果阳性率的对比，查找差异原因，总结诊疗经验；结论加强实验室痰涂片检查与影像学诊断以及临床表现等综合分析，才能提高病人发现率，控制感染源。【关键词】肺结核实验室痰涂片镜检胸部x线检查【中图分类号】R446 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）50-0153-02 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，但以肺结核最为常见。主要经呼吸道传播，传染源是排菌的肺结核患者的痰。根据现代结核病控制策略项目，我院与2013年正式建立结核病防治专科门诊，对疑似肺结核病人进行实验室痰涂片检查和胸部X 线检查，其意义在于发现病人并进行合理治从而切断传染链达到控制肺结核传播感染的目的。痰涂片镜检是确诊肺结核的主要依据、胸部X线检查不但可以早期发现肺结核，而且可对病灶的部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出诊断，是用于肺结核有疑似症状者的两项主要检查手段。通过统计2013年来我院肺结核防治专科门诊初诊的有疑似肺结核症状者的痰涂片和胸部x线检查结果，我们发现两种检查间存在着明显的差异。见表1。表1 两种检查方法阳性率对比痰涂片采用厚涂片法、萋-尼氏抗酸染色，胸部x线检查采用胸部正、侧位摄片。由表1看出，痰涂片镜检的阳性率与胸部x线检查存在明显差异（P﹤0.05）痰涂片阳性率较低。2013年痰涂片镜检的阳性率与胸部x线检查阳性率均较有关报道低，分析其原因，我们认为：虽然WHO强调诊断肺结核患者的主要指标是实验室痰涂片检查，这种检查不仅可以明确肺结核的传染源，而且十分经济，操作相对简单，符合我国的国情，但此方法阳性检出率较低，并且存在许多的不足之处和影响因素，因为痰涂片为手工操作，具有一定的局限性，对痰标本的取材依赖性很大，现实工作中我们发现：1.初诊患者大多以咳嗽，咳痰3日或3日以上来就诊的患者，许多患者仅有少量痰或根本无痰，不能提供合格的痰标本，此类疑似病例我们收取的痰近一半为唾液，阳性检出率极低。2.单一采用痰涂片检查，含菌量较低的痰液检出率也较低，而且不能发现涂阴病人，有一定的局限性。3.染色剂、涂片质量，涂片取样，检验人员的技术等问题都有可能引起痰涂片检查结果不准，影响阳性检出率。因此，将痰的细菌学检查作为结合的唯一标准，会造成大部分结合患者漏诊。而胸部x线检查的特异性远低于细菌学检查，但其对肺部异常阴影的发现率显著高于其他检查，尤其是痰涂片检查的菌阴病人，结合胸部x线检查可有效提高其阳性检出率。而其他肺部疾病，如肺炎、肺寄生虫病、肺部肿瘤等病变也可能出现类似肺结核病变的x线影像学表现，鉴别诊断有一定困难，误诊率高，此外小病灶被心脏，骨骼遮掩，用常规影像学方法不能确定诊断，还有15％的患者不具有影像学特征。由此看来，结核病的诊断不能单独依靠某一种方法，必须结合临床表现，合理的使用各种检查方法，实验室细菌学检查、影像学检查等综合分析，才能有效杜绝诊断环节误诊、漏诊现象的发生。肺结核是一个危害人民身心健康的公共卫生问题，中国是世界上22个结核病负担最重的国家之一，消灭传染源是控制传染病流行的最重要的措施，发现患者实际上是肺结核的诊断问题，诊断是治疗的前提，肺结核的诊断对于流行病学及临床方面均有重要意义，而作为医务工作者，我们应该承担起这个责任，为结核病的诊断、控制、治疗，作出应有的贡献。参考文献 [1]中华医学会结核病分会肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志 2001,24:70-74.

肺真菌病的影像征象分析与诊断_徐丽莹

作者单位:430071　武汉,武汉大学中南医院放射科作者简介:徐丽莹(1977-),女,湖北黄冈人,硕士,主治医师,主要从事乳腺影像学诊断工作。·胸部影像学· 肺真菌病的影像征象分析与诊断徐丽莹,田志雄,鲁植艳,胡金香【摘要】　目的:分析肺部真菌感染的X线片及CT征象,以提高对该病的诊断水平。方法:对19例经临床病理组织学检查或真菌培养证实为肺部真菌感染的影像学资料进行回顾性分析。结果:12例表现为双肺多发病变,其中3例表现为小的散在分布的斑片影,9例表现为弥漫混合病变即双肺多处渗出、实变与结节或肿块并存;3例仅表现为肺段或亚段肺不张;4例曲菌球,变换体位见其可改变位置,周边可见新月形透亮带。纤维支气管镜检查:3例见一侧支气管内乳白色或黄白色新生物,4例见段支气管或亚段支气管腔内新生物,呈球状或条索状,部分或完全堵塞支气管腔。钳夹有豆腐渣样物。病理组织学检查及真菌培养结果:19例中10例为曲霉菌,2例新型隐球菌,7例白色念珠菌。结论:肺部真菌感染影像学表现具有多样性。出现典型曲菌球者可明确肺曲菌病的诊断,若出现弥漫混合病变(渗出、实变与结节或肿块并存)、绕有晕征的结节以及楔形实变影时,应考虑是否有真菌感染可能。【关键词】　肺疾病,真菌性;体层摄影术,X线计算机;诊断【中图分类号】R814.42;R563　【文献标识码】A　【文章编号】1000-0313(2009)02-0167-03 Imaging Analysis and Diagnosis of Pulmonary Mycosis　X U Li-y ing,T IA N Z hi-xiong,L U Zhi-y an,et a l.De par tment of Radi-o lo gy,the A ffiliated Z ho ng nan H ospital,Wuhan U niver sity,W uhan430071,P.R.China 【Abstract】　Objective:T o o btain a deepe r understanding of the imag ing features of pneumo mycosis and to impr ove its radiolog ical diag nosis.Metho ds:T he imaging finding s of19cases with pneumomy cosis were re tro spectively ana lyzed.T he diagnoses of all ca ses were comfirmed by histopatholo gic ex amination and my cetes cultiv atio n.T he images w ere reviewed by two radio log ists w ho reached a decision by consensus.Results:M ultiple lesio ns in bo th lung s w ere found in12pa tients,in-cluding diffused distribution patches in3cases,and widespread mixing lesio ns such as e xuda tion,consolida tion no dus or mass in9cases.Seg ment pulmonary a telectasis w as the o nly appearance in3pa tients.A sperg illoma w as found in o the r4ca-ses.Fibero ptic bro nchoscopy:iv ory w hite neo plasm w as found in unila ter al bronchus o f3patients and in seg mental br onchus of4pa tient s.Histo pa tho lo gic examina tion and mycetes cultivation:A sper gillus was fo und in10patients,cry ptococcus histo-ly ticus in2ca ses,and bla sto my ces albicans in7cases.Conclusion:Fung ous disease of the lung w as v ery com plicated.If ther e are wide spread mix ing lesions,a rev ersed halo sig n o r wedge-shape co nso lidatio n,fungo us infection of the lung sho uld be co nsidered. 【Key words】　L ung diseases,fung al;T o mog rahy,X-ray computed;Diagno sis 笔者回顾性分析19例经纤维支气管镜、病理组织学或细菌学证实的肺真菌病的X线、CT影像征象,以提高对肺真菌病的影像特征的认识。材料与方法 19例中男8例,女11例,年龄22～71岁,平均年龄45.0岁。病程1个月～1.5年。临床症状有咳嗽、咯血、发热及胸痛,1例无明显症状者于常规体检发现。19例患者中有获得性免疫缺陷综合症(acquired immune deficiency sy ndrome,AIDS)5例,血液病4例,糖尿病2例,肺结核4例,慢性阻塞性肺病3例,另1例无明显基础疾病。7例经纤维支气管镜检查并活检,7例行痰真菌培养,4例CT导向下穿刺病理检查, 1例手术切除后病理证实为新型隐球菌感染。所有病例均行胸部X线片及多层螺旋C T检查,4例行增强CT检查,1例行H RC T平扫及增强,并进行MPR重组。结　果 19例中10例为曲霉菌,2例新型隐球菌,7例白色念珠菌。 2例表现为一侧肺上叶不张,4例表现为曲菌球,空洞内见孤立性球形灶,边缘光滑锐利,大小2.0～3.0cm,1例表现为右肺下叶多发不规则形小结节影,边缘模糊。其余12例均表现为斑片影与结节或肿块影混合,双肺多发病灶,其中4例有节段性肺不张,4例合并胸腔积液。 167 放射学实践2009年2月第24卷第2期　Radiol Practice,Feb2009,Vol24,No.2 DOI:10.13609/https://www.360docs.net/doc/f410712183.html, ki.1000-0313.2009.02.035

肺内小结节的影像学特点和处理策略

肺内小结节的影像学特点和处理策略作者：上海交通大学附属上海市胸科医院肺部肿瘤临床医学中心简红在呼吸系统疾病的诊断中，肺内小结节病变的发生率随着CT影像学技术的进步而显著升高。据统计，肺内小结节病变在传统胸部X线中发现率仅为0.2%，而在高分辨率CT中发现率达到40%~60%，其中多数为良性病变。而对于小部分的恶性病变，则需要提高鉴别率，做到早发现、早治疗，从而降低肿瘤的死亡率。由传统胸部X线发现的肺内实性、单个、圆形、边界清楚的＜3 cm的不透光结节，习惯上称为“肺内孤立性结节”，而＞3 cm的则称为块影。高分辨率CT检查显示肺内常常有多个形态各异、大小不等的结节同时存在。在肺癌筛查的临床研究中，基线筛查时发现小结节病变占8%~51%，而且结节通常为多发性，96%的非钙化结节为＜10 mm，72%的结节＜5 mm。对于那些＜10 mm的微小结节，由于很难确定其性质，故统称为“肺内小结节”（Small Pulmonary Nodules，SPN）。早在2005年美国就CT随机发现的肺内小结节病变的处理，发布了费莱舍尔学会（Fleischner Society）指南，旨在快速检出肺癌，同时避免过度随访所致的电离辐射损伤。但在2010年的研究发现，临床实践中按指南进行的医生仅为58.8%。

在此，我们将根据自己实践中的经验，归纳肺内小结节病变的特点和处理策略，并解读Fleischner Society指南（点击下载指南）。肺内小结节病变影像学表现根据肺内小结节的密度，可将其分成3类： ·纯毛玻璃样结节； ·部分毛玻璃样结节； ·实性结节。这3种结节在性质、倍增时间、预后上各有特点。我们将结合4个病例进行阐述（详见病例1~4）。毛玻璃样结节病例1、2为纯毛玻璃或部分毛玻璃样结节。毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺样增生。部分毛玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。＜5 mm的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。

肺部结节的影像学分析

肺部结节的影像学分析通过对病灶多个影像特征的综合性分析，来评价结节的性质和分期，目前工作中发现肺部小结节的患者很多，大多数此类结节都是良性的，而要从这些良性结节中鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。主要从十一个表现对小结节的判别，在工作很有帮助：一.结节大小：结节越大恶性可能性越大，5mm及以下考虑AAH（不典型腺瘤样增生）， 5-10mm为AIS （原位癌），10-15mm为MIA （微侵润癌），15mn以上多考虑 IA （早期肺癌）；结节直径小于5 mm 5~ 10 mm和大于2 cm的恶性概率分别为小于1% 6%~28呀口64%~ 82%当结节直径大于8 mm时，孤立性肺结节为恶性病变的概率明显增高。二.结节位置：多数恶性结节位于肺上叶，右肺上叶较多见，大约三分之二的转移瘤位于肺下叶，约60%勺孤立性肺结节位于肺的周围区域。胸膜下结节，特别是位于肺中叶或肺下叶的结节，需要警惕肺内淋巴结的可能。三.结节边缘：光滑边缘的结节通常是良性的，约有三分之一的恶性结节或肺转移瘤的边界也较光滑，某些感染性病灶周围轮廓也会呈现为放射状和毛刺状改变。边缘模糊、触须状或多角状边缘通常是炎症损害。

分叶状或浓密毛刺状边缘高度可能为恶性，可能性分别为58%和 88%-94%最有诊断价值的是有无分叶征象。要从横断、冠状、矢状和任意斜面仔细观察，恶性病变分叶状征象出现的比率很高。肺癌常见深分叶，错构瘤及结核球可呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则形状。良性病变基本没有分叶征象。约90%毛刺结节为恶性结节，密集细短放射状排列的毛刺有助于恶性结节诊断，良性结节毛刺虽然相对较粗、长、疏，但恶性小结节很少出现典型密集细短毛刺。磨玻璃结节边缘常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺。四.结节空洞：当较大结节伴有空洞时，空洞壁厚度可以协助判断结节良恶性。恶性空洞多为厚壁空洞，并且常伴有纵隔淋巴结肿大、肺内卫星灶等。空洞壁厚薄不均，内壁不规则、出现壁结节是诊断恶性结节的可靠征象。鳞癌较多出现空洞，其次为腺癌和大细胞癌，而小细胞癌极少出现空洞性表现。当空洞壁厚度小于1 mm时，全部结节均为良性；空洞壁厚度5?15 mm 时，约有51%勺结节为良性、49%勺结节为恶性；空洞壁厚度大于15 mm时，约有95%勺结节为恶性。脓腔见于炎性病灶。五.结节周边结构改变：肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示大多为恶性。典型胸膜凹陷征指脏层胸膜受病灶牵拉，向病灶方向凹陷，两侧为弧形，整个