(完整版)医院健康体检表
健康体检表
(完整版)考驾照用医院体检表
申请人签字：医生签字：代理人签字：
填表说明 一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。 二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。 三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。 申请机动车驾驶证的身体条件 按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第123号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件： 1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上； 2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上； 3、辨色力：无红绿色盲； 4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证； 5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证； 6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证； 7、躯干、颈部：无运动功能障碍。
公共卫生健康体检表填写注解样板
健康体检表
姓名：
体检日期 内 容 年 月 日 检 查 责任医生 项 目
编号
□□□-□□□□□
体检时间要求填写 8 位具体时间 年检时要求与随访表上一致，
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下 症 状 降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
□/□/□/□/□/□/□/□/
□/□
体 温 ℃ 脉 率 左 侧 呼吸频率 身 高 围 次/分钟 cm cm 血 体 压 重 右 侧 / / 次/分钟 mmHg mmHg kg Kg/m
2
询问的是居民近 2 周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖 尿病 三多一少等。慢病年检应与随访表出现症状一致。
1.温度 正常腋温 36-37
2、脉率 正常 60-100，脉搏与心率一致，高血压年检 2、血压据实填写，水银血压计不要出现
时还应与随访表一致。 1、呼吸频率 正常成人 16-20 次/分，R:P=1:4 单数。在高血压年检时血压值应 与同日期随访血压值一致
一 般 状 况
腰
体质指数（BMI）
1、腰围 一尺=33.3cm
要填写超重或肥胖
2、体质指数超过 24 为超重，超过 28 为肥胖，在健康评价中
老年人健康状态自 我评估* 力自我评估* 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况
1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 2 轻度依赖（4～8 分） 4 不能自理（≥19 分）
□ □ 此项目 65 岁以上老年人填写 □ □
老年人生活自理能 1 可自理（0～3 分） 3 中度依赖（9～18 分) 1 粗筛阴性
2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 每次锻炼时间 锻炼方式 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 1 从不吸烟 平均 支 岁 平均 两 岁 1是 戒烟年龄 岁 2 已戒烟 3 吸烟 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 年
□
据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。
□/□/□ □ 询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟，
进一步完善戒烟年龄等
生 活 方 式 饮酒情况
1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 近一年内是否曾醉酒
□ □ 询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。 2否 □ 其他酒换算：白酒 1 两=葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。 □/□/□/ □ □ □ 填写无 □ □ □
1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他 从业时间 年） 防护措施 1 无 防护措施 1 无 防护措施 1 无 防护措施 1 无 防护措施 1 无 2有 2有 2有 2有 2有
1 无 2 有（工种 毒物种类 粉尘 职业病危害因素接 放射物质 触史 物理因素 化学物质 其他
健康体检表(范本)
健康体检表 姓名：编号：□□-□□□□□□ 体检日期责任医生 内容检查项目 症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性□ 简易智力状态检查量表，总分 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□ 抑郁评分检查，总分 生活质量*SF36评分 查体头 颈 部 眼科 视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼） 色觉*：1正常 2异常□ 眼底*：1正常 2异常□ 其它异常*：□耳鼻喉科 （1）耳 听力：1听见 2听不清或无法听见□ 外耳：1正常 2异常□ （2）鼻 结构*：1正常 2异常□ 鼻窦*：1正常 2异常□ 嗅觉*：1正常 2异常□ （3）咽*：1正常 2异常□ （4）其它*：1正常 2异常□口腔科* 唇： 1正常 2异常□ 粘膜： 1正常 2异常□ 牙齿： 1正常 2异常□ 牙龈： 1正常 2异常□ 其它： 1正常 2异常□胸部 胸廓： 1正常 2异常□ 呼吸音：1正常 2异常□ 啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏 心率次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□ 杂音：1无 2有□ —12—
查体胸 腹 部 腹部 视诊： 听诊：肠鸣音：其它： 触诊：压痛：1无 2有□ 包块：1无 2有□ 肝脏：1未触及 2触及□ 脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□ 移动性浊音：1无 2有□ 其 它 皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统 运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□ 四肢关节：1正常 2异常□ 脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊 1正常 2 触痛3包块 4其它□ 前列腺：1 正常2异常□妇科* 外阴1正常 2异常□ 阴道1正常 2异常□ 宫颈1正常 2异常□ 子宫1正常 2异常□ 附件1正常 2异常□其它 辅助检查 血糖mmol/L（空腹□/ 随机□） 血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它： 尿常规*△ 外观 pH 比重 尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原 细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体 其它： 粪常规*△ +隐血*△ 粪常规：虫卵*： 隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能* ALT U/L, AST U/L, ALB g/L， TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L, 血脂* mmol/L CHO, TG, LDL-C，HDL-C 凝血功能*BT PC APTT PT HBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □胸部 X线检查*△ 1正常2异常□ —13—
健康体检表填写规范
健康体检表填写规范 一、体检时间责任医生 体检时间要求填写具体时间 责任医生要求与随访医生一致 二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征) 高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、 糖尿病三多一少 三、一般情况 1.温度正常胰温36-37，女子高男子0.35 2.脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-85 3.呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:4 4.血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是 30-40 mmHg 。一般大于 60 mmHg ，称为脉压差增大，小于 20 mmHg称为脉压差减小。 引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。 引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰
竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。 正常血压 :收缩压<120mmHg 和舒张压<80mmHg 正常高值 :收缩压120～139mmHg 和舒张压80～89mmHg 高血压 :收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg 1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg 或舒张压90～99mmHg 2级高血压（中度）:收缩压 160～179mmHg 或舒张压100～109mmHg 3级高血压（重度）:收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg 单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg 高血压高血压患者心血管危险分层标准： 危险因素:吸烟；血胆固醇>220mg/dl；糖尿病；男性年龄>55岁，女性>65岁；早发心血管疾病家族史(发病年龄：女性<65岁，男性<55岁)。靶器官损害:左心室肥厚(心电图或超声心电图)；蛋白尿或/和血肌酐轻度升高(1.2-2.0mg/dl)；超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。
医院体检报告范本
绵阳市第五人民医院绵阳美年大健康体检合作中心 体 检 报 告 体检编号： 0011894 姓名：雷海军 性别：男 年龄： 28 单位：个体 部门工号：______________ 总检日期： 2015 10 18
心率 110次/分 心律齐 心音未见杂音 肺脏未见异常 腹平软，未见压痛发跳痛 肝触诊未见异常 脾触诊肋下未及 胆囊触诊未见异常 肾触诊未见异常 神经反射未见异常 肠鸣音未见异常 其它未见异常 小结：未见异常 小结医生：文碧辉 头面部正常 外周血管正常 皮肤正常 四肢活动正常 关节活动良好 脊柱无畸形 甲状腺无肿大 浅表淋巴结无肿大 乳房正常 生殖器正常 肛门直肠正常 疝气正常 其他正常 小结：未见异常 小结医生：贾钟祥 其它无明显异常 眼睑未见异常 角膜未见异常 结膜未见异常 视力左 视力右 色弱无 色盲无 小结：未见异常 小结医生：秦建国 小结日期：
听力左正常 听力右正常 鼻中隔未见异常 鼻道未见异常 鼻咽部未见异常 口咽部未见异常 其它正常 小结：未见异常 小结医生：秦建国 小结日期： 眼科特诊未见异常 小结：未见异常 小结医生：秦建国 口腔粘膜未见异常 唇正常 牙齿正常 舌正常 腮腺正常 牙周正常 鄂正常 颌下腺正常 颞下颌关节正常 小结：未见异常 小结医生：姜红艳 小结日期： 身高170cm CM 体重KG 收缩压128mmHg< 140 舒张压85mmHg< 90 腰围76/cm60-90 小结：未见异常 小结医生：韩丽 小结日期： 红细胞计数10E12/L 红细胞压积47L/L42-49
红细胞平均血红蛋白31pg27-33 平均血红蛋白浓度350g/L320-360 血小板计数15010E9/L100-300 血小板平均体积7f16-14 血小板压积L/F 血小板体积分布宽度16%15-17 血红蛋白150g/l120-160 白细胞计数910E9/L4-10 淋巴细胞绝对值10E9/L 中性粒细胞绝对值610E9/L2-7 单核细胞绝对值10E9/L 淋巴细胞相对百分比38%20-40 粒细胞相对百分比70%50-75 单核细胞相对百分比%3-9 红细胞体积分布宽度% 血沉30-15 小结：未见明显异常 小结医生：吴小华 小结日期： 尿蛋白（PRO）阴性 尿糖（GLU）阴性 尿胆红素（BLL）阴性 尿胆原（URO）umol/L 尿潜血（BLO）阴性 尿酮体（KET）阴性 亚硝酸盐（NIT）阴性 尿白细胞（LEU）阴性 尿比重（） 尿酸碱值未见 镜检红细胞未见0-3 镜检白细胞未见0-5 上皮细胞未见 管型未见 结晶未见 粘液丝未见 小结：未见明显异常 小结医生：陈天兴 前白蛋白380180-420 总胆红素21umol/L5-22 谷草转氨酶37U/L5-40 总蛋白63g/L62-82
(完整word版)国家基本公共卫生服务规范(第3版)健康体检表.doc
健康体检表 姓名：编号□□□- □□□□□ 体检日期内容年月日责任医生 检查项目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难10 多饮 症11 多尿 12 体重下降13乏力14关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛 状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □/ □ / □体温℃脉率次 / 分钟 呼吸频率次 / 分钟血压左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 一 腰围cm 体质指数（ BMI）Kg/m2 般老年人健康状态 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□ 自我评估 * 状 1 可自理（ 0～3 分） 2 轻度依赖（ 4～ 8 分） 况老年人生活自理□能力自我评估 * 3 中度依赖（ 9～18 分) 4 19 分） 不能自理（≥ 老年人 1 粗筛阴性 □认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 老年人 1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □ / □ 吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 生饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□活日饮酒量平均两 方 饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□ 饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □/ □ / □ 1 无 2 有（工种从业时间年）□ 毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2 有□接触史物理因素防护措施 1 无 2 有□ 化学物质防护措施 1 无 2 有□ 其他防护措施 1 无 2 有□
公共卫生健康体检表填写注解样板
健康体检表
姓名：编号
体检日期 内 容 症 状
□□□-□□□□□
年 月 日 检 查 责任医生 项 目
体检时间要求填写 8 位具体时间
年检时要求与随访表上一致，
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下 降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
℃ 脉 率 左 侧 / / 次/分钟 mmHg mmHg kg Kg/m
2
询问的是居民近 2 周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖 尿病 三多一少等。慢病年检应与随访表出现症状一致。
体
温
1.温度 正常腋温 36-37
2、脉率 正常 60-100，脉搏与心率一致，高血压年检时还应 2、血压据实填写，水银血压计不要出现
呼吸频率 身 一 般 状 况 腰 高 围
次/分钟 cm cm
血 体
压 重
右 侧
与随访表一致。 1、呼吸频率 正常成人 16-20 次/分，R:P=1:4 单数。在高血压年检时血压值应 与同日期随访血压值一致
体质指数（BMI）
1、腰围 一尺=33.3cm
填写超重或肥胖
2、体质指数超过 24 为超重，超过 28 为肥胖，在健康评价中要
老年人健康状态自 我评估* 力自我评估* 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况
1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 2 轻度依赖（4～8 分） 4 不能自理（≥19 分）
□ □ 此项目 65 岁以上老年人填写 □ □
老年人生活自理能 1 可自理（0～3 分） 3 中度依赖（9～18 分) 1 粗筛阴性
2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 每次锻炼时间 锻炼方式 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 1 从不吸烟 平均 支 岁 平均 两 戒烟年龄 岁 2 已戒烟 3 吸烟 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 年
□
据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。
□/□/□ □ 询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟，
进一步完善戒烟年龄等
生 活 方 式 饮酒情况
1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁 岁 近一年内是否曾醉酒 1是
□ □ 询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。 2否 □ 其他酒换算：白酒 1 两=葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。 □/□/□/ □ □ □ 填写无 □ □ □
1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他
1 无 2 有（工种从业时间年） 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 职业病危害因素接 放射物质 防护措施 1 无 2 有 触史 物理因素 防护措施 1 无 2 有 化学物质 防护措施 1 无 2 有 其他 防护措施 1 无 2 有
健康体检标准表格范本.doc
健康体检表 姓名：编号：□□ - □□□□□□体检日期责任医生 内容检查项目 症 1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳痰 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下 降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊15 四肢麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕状 吐 21 眼花 22 耳鸣 23 发热 24 鼻衄 25 浮肿 26 多食 27 腹痛 99 其它□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 体温℃脉搏次 / 分 次 / 左侧/ mmHg 呼吸分血压 / mmHg 右侧 一身高cm 体重Kg 般腰围cm B M I Kg/m2 状 认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性□ 况简易智力状态检查量表，总分 情感状态 * 生活质量 * 眼科 头 耳鼻喉科 颈 部 查 体 口腔科 * 胸部 心脏1 粗筛阴性 2 粗筛阳性3 、其它异常：□/ □抑郁评分检查，总分 SF36 评分 视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉 * ：1 正常 2 异常□眼底 * ：1 正常 2 异常□其它异常 * ：□（ 1）耳 听力：1 听见 2 听不清或无法听见□外耳： 1 正常 2 异常□（ 2）鼻 结构 * ：1 正常 2 异常□鼻窦 * ：1 正常 2 异常□嗅觉 * ：1 正常 2 异常□（ 3）咽 * ：1 正常2 异常□（ 4）其它 * ：1 正常2 异常□唇： 1 正常2 异常□粘膜： 1 正常2 异常□牙齿： 1 正常2 异常□牙龈： 1 正常2 异常□其它： 1 正常2 异常□胸廓： 1 正常 2 异常□呼吸音：1 正常 2 异常□啰音：1 正常 2 干啰音 3 湿啰音 4 其它□心率次/ 分 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音：1 无 2 有□ —12—
公共卫生健康体检表填写注解样板
公共卫生健康体检表填写 注解样板
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
姓名：
健康体检表
编号□□□-□□□□□
体检日
年 月 日 责任医生
期
体检时间要求填写 8 位具体时间 时要求与随访表上一致，
年检
内 检查项目
容
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷
6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难
10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力
14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 询问的是居民近 2 周以来的症状体征， 症 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶 如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气
心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 状
25 其他
短、失眠。糖尿病 三多一少等。慢病年 检应与随访表出现症状一致。
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一体 般温
℃脉 率
1.温度 正常腋温 36-37 次/分钟 2、脉率 正常 60-100，脉搏与心率一
致，高血压年检时还应与随访表一致。
状
况 呼吸 次/分钟 血 频率
左 侧
压 右 侧
/ 1、呼吸频率 正常成人 16-20 次/分， mmHg R:P=1:4 2、血压据实填写，水银血压
计不要出现单数。在高血压年检时血压 值应 / mmHg 与同日期随访血压值一致
身
cm 体 重
kg
高
体质指
1、腰围 一尺=
2、体质指数超过
腰
cm 数
Kg/m2 24 为超重，超过 28 为肥胖，在健康评价
围
（BMI）
中要填写超重或肥胖
老年 人健
1 满意 2 基本满意 3 说 康状
不清楚 4 不太满意 5 不 态自
满意 我评 估*
此项目 65 岁以上老年人填写 □
公共卫生健康体检表填写注解样板
健康体检表
姓名： 编号
□□□-□□□□□
年检时要求与随访表上
体检日期 内 容
年
月
日 检 查
责任医生 项 目
体检时间要求填写 8 位具体时间 一致，
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困 难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚 症 状 房胀痛 25 其他 麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳
/□/□/□/□/□/□
体 温 ℃ 脉 率 左 侧 呼吸频率 次/分钟 血 压 右 侧
询问的是居民近 2 周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩 晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖尿病 三多一少等。慢病年 □/□/□/□ 检应与随访表出现症状一致。
次/分钟 / / mmHg mmHg kg Kg/m
2
1. 温 度
正 常 腋 温 36-37 2、脉率 正常 60-100， 脉搏与心率一致， 高血压年检时还应与随访表一致。 1、呼吸频率 正常成人 16-20 次/分，R:P=1:4 2、血压 据实填写，水银血压计不要出现单数。在高血压年检时血压 值应 与同日期随访血压值一致
身 一 般 状 况 腰
高 围
cm cm
体
重
体质指数 （BMI）
1、腰围 一尺=33.3cm
2、体质指数超过 24 为超重，
超过 28 为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖
老年人健康 状态自我评 估* 老年人生活 自理能力自 我评估* 老年人 老年人
1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不 满意 1 可自理（0～3 分） 3 中度依赖（9～18 分) 1 粗筛阴性 1 粗筛阴性 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻 炼 分钟 坚持锻炼时间 2 轻度依赖（4～8 分） 4 不能自理（≥19 分）
□
此项目 65 岁以上老年人填写
□ □ □ □
年
认知功能* 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 情感状态* 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 体育锻炼 每次锻炼时 间 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 吸烟状况 吸烟情况 生 活 方 式 日吸烟量 开始吸烟年 龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 饮酒情况 开始饮酒年 龄 饮酒种类 平均 1 从不吸烟 平均 支 岁 戒烟年龄 2 已戒烟
据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。
□/□/ □ 3 吸烟 □ 询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进
一步询问是已戒烟还是从未吸烟，进一步完善戒烟年龄等
岁
1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 两 岁 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 近一年内是否曾 醉酒
□ □ 询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮 □
酒还是已戒酒。
1是 2否
1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他 从业时间 年） 防护措施 1 无 防护措施 1 无 防护措施 1 无 防护措施 1 无 防护措施 1 无
1 无 2 有（工种 毒物种类 粉尘 职业病危害 放射物质 因素接触史 物理因素 化学物质 其他 齿列 1 正常 2 缺齿 (假牙)
□/□/ 其他酒换算：白酒 1 两=葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶， □/□ 果酒 4 两。 □ 2有 □ 填写无 2有 □ 2有 □ 2有 □ 2有
根据实际填写牙齿选择相应情况填写，同一颗牙齿如果有 □ □ 义齿选择义齿不要再选择缺齿 □ 4.0-5.2，视力值不要太低
口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 脏 器 功 能 视 听 力 力 口 腔 3 龋齿 4 义齿
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 左眼 右眼 右眼 ）
（ 矫 正 视 力 ： 左 眼 据实填写
1 听见 2 听不清或无法听见
运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 查 体 眼 皮 底* 1 正常 2 异常 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6色
□ □ 据实填写，眼底检查不需要填写 □ □
素沉着 7 其他
人民医院健康体检表
姓 名 性别 出生日期 近期 1寸免冠 正面半身 彩色照片 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名： 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 左 右 医师意见： 签名： 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 医师意见： 签名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次／分 脉搏 次／分 血压 ／ mmHg 医师意见： 签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他
外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 签名： 皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四肢 肛 门 生殖器 其 他 辅 助 检查 结 果 胸 片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名： 血常规 血型 检验师签名： 尿常规 检验师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病 ④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年 月 日 执业机构意见 执业机构盖章 负责人签名： 填表日期： 年 月 日
各级医疗机构医院健康体检中心管理规范(2019年版)
各级医疗机构医院健康体检中心管理规范 （2019年版） 目录 一、机构管理 (2) 二、质量管理 (3) 三、安全管理 (4) 四、监督与管理 (5)
为规范健康体检中心的管理工作，提高健康体检水平，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《健康体检管理暂行规定》等法律法规制定本规范。本规范适用于独立设置的健康体检中心。 一、机构管理 （一）健康体检中心应当制定并落实管理规章制度，执行国家颁布或者认可的技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，严格落实消防、安全保卫、应急疏散和医院感染防控等措施，保障健康体检服务安全、有效地开展。 （二）应当按照登记机关核准的诊疗科目开展健康体检服务，原则上不开展临床治疗工作(急救抢救除外)。 （三）健康体检中心负责人是本机构医疗质量安全管理第一责任人。应当设置医疗质量安全管理部门，负责质量安全管理与控制工作，医疗质量安全管理人员应当由具有副高级及以上专业技术职务任职资格的执业医师担任，具备相关专业知识和管理工作经验。 （四）应当参与各级健康体检质控中心的各项活动，并接受卫生健康行政部门或者质控中心开展的质量管理与控制。 （五）按照相关规定做好内部质量、安全、服务、技术、
财务、治安和后勤保障等方面的管理。 二、质量管理 健康体检中心应当按照以下要求开展质量管理工作： （一）卫生专业技术人员配置符合《健康体检中心基本标准（试行）》的规定。 （二）应当建立机构内部质量管理体系，保证质量管理体系运行有效。制定质量目标，并根据目标要求定期检查。对重点环节和影响医疗质量安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。 （三）应当严格落实各项规章制度，做好培训、执行、分析及改进记录。 （四）健康体检各项检查应当严格按照相关技术规范、标准和操作规程。 （五）健康体检至少应当包括健康问卷、临床科室检查、实验室检查、辅助仪器检查内容。健康体检项目宜分为基础体检项目和备选体检项目，受检者可结合自身健康状况，在医生专业指导下选择适宜的体检项目。 （六）健康体检报告应当符合以下要求 1.健康体检报告应当客观、准确、完整，规范使用医学术语，表述准确，语句通顺。 2.健康体检报告应当包括受检者在本机构体检的唯一
医院职业健康体检网上宣传资料
医院职业健康体检网上宣传资料
彩虹医院职业健康体检中心简介 一、彩虹医院是一家综合型二级甲等医院，于2004年被省卫生厅批复为具有职业健康体检资质的医疗机构，是咸阳市具有职业健康体检资质的医疗单位。根据企业有害有毒工种职业病防治的需要，我院专门设置的职业卫生科已有20余年，已累计完成职业健康体健30万余人次，检查的企业近百余家次，并专项设立了彩虹医院职业卫生组织机构。 二、我中心已取得省卫生厅批准的职业健康体检项目资质有七大类，如下： 1、尘肺病（如矽尘、煤尘、石棉尘、棉尘、炭黑粉尘、石墨粉尘、滑石 粉尘、云母粉尘、水泥粉尘、铸造粉尘、陶瓷粉尘、氧化铝粉尘、电 焊烟尘） 2、职业中毒（如铅、贡、铬、氧化锌、苯、二氧化硫、甲醇、汽油、氮 氧化物、氨、氰化物、硫化氢等） 3、物理因素所致职业病（如噪音高温等） 4、职业性皮肤病 5、职业性眼病 6、职业性耳鼻喉口腔病 7、职业性肿瘤的职业健康检查（如血液疾病等） 可检测职业危害因素检查项目计50余项。 根据多年的体检经验，我院职业健康体检中心目前在职业病的监测、查体方面有一套规范、科学的检查流程、个人体检报告及总监报告完全符合法律法规，曾被省卫生监督部门定为全省职业病体检样板单位。 三、我中心有职业健康体检资质的专业医师14人，其中主任医师1人，副主任医师2人，主治医师9人，住院医师2人，均已经过省卫生监督所职业病诊断医
有毒有害作业人员体检的法律依据 有毒有害作业，是指企业、事业单位和个体经济组织(以下统称用人单位)的劳动者在职业活动中，接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质。接触这些物质所引起的疾病称为职业病。为了预防及减少职业病的发生，切实保护劳动者的合法权益，国家于2002年5月颁布并实施《职业病防治法》。 1、中华人民共和国第60号主席令《职业病防治法》（2002.5.1） 第三十二条对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康 检查，并将检查结果如实告知劳动者。职业健康检查费用由用人单 位承担。职业健康体检应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准 的医辽卫生机构承担。 第三十三条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。 2、中华人民共和国卫生部令第23号《职业健康监护管理办》（2002.04.10） 第九条用人单位应当组织接触职业病危害因素的劳动者进行离岗时的职业健康检查。用人单位对未进行离岗时职业健康检查的劳动者，不 得解除或终止与其订立的劳动合同。 第二十条用人单位违反《职业病防治法》及本办法的规定，未组织职业健康检查、建立职业健康监护档案或者未将检查结果如实告知劳动者的， 由卫生行政部门责令限期改正，给予警告，可以并处2万元以上5万 元以下的罚款。