PDCA降低护士给药错误发生率

降低护士给药错误发生率

一、事情经过：

2014 年第二季度发生10 例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。

二、制定计划

1. 整理2014 年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。

——完成时间：2014年07 月

2. 组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。——完成时间：2014年08 月

3. 汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。

——完成时间：2014年09 月

三、实施计划

1. 收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。

2. 加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。

3. 组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。

4. 严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。

5. 输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。

6. 加强护患沟通，用药宣教落实到位。

四、检查阶段

1. 护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。

2. 统计第三季度给药错误共6例。

五、处理阶段

1. 护士给药正确率提高。

2. 定期对护理人员进行给药流程和规范。

3. 继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。

六、效果评价

1. 降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。

2. 切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。

护理不良事件持续改进记录表

2014年度护理部

(Check)

6. 输液单电脑打印，加药前必须双人核对。

7. 加强护患沟通，用药宣教落实到位。

1. 科室学习后进行考核

2. 护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核

识别制度落实情况。

3. 听取护士长及护理人员的反馈，

对与题处理流程、患者身

份

必要时对流程进行修订*

(Action )

计划倔第三季降低护误共合药错误的发生把握理

1.住院病

2. 定期对护理人员进行给药相关知

3. 继续做

护士给药

^给药正确率提高

1识的培训，实施用药流程和规范。

好给药错误不良事件的上报，汇丿——立--------

对策拟定

错误发生率为%.

PDCA案例：降低护士给药错误发生

率

、给药错误原因分析（特性要因

图）

为

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发

生

1. 定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。

2. 加强各项相关制度、流程如：医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程等的培训。

四、改进措施

1. 收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。

2. 加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。

3. 组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。

4. 规范护理书写、剂量书写

5. 严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。

6. 输液单电脑打印，加药前必须双人核对。

7. 加强护患沟通，用药宣教落实到位。

五、改进后效果

7-9月住院病人给药错误发生率统计如下：

六、2014年4-9月用药差错在不良事件中的比例（%）

七、结论

1. 住院病人给药错误由原来％降低至%

2. 落实查对制度、医嘱核对与处理流程及用药流程，监督有力。

3. 强化了护理人员给药安全风险管理意识。