医院检查申请单

医院

（）检查申请单

门诊号：住院号：编号：

主诉：

查体：

辅助检查结果：

诊断：

检查部位项目：

申请医师：年月日

￥：

注意事项：

1、请禁食8小时以上做胃镜、肝/胆/脾/胰腺超声检查，盆腔及泌尿系超声检

查前请憋尿。

2、因透视、DR、CT等放射检查对人体（尤其是儿童及孕妇）可造成一定的

放射性损伤，故育龄期女性患者请及时告知医生您是否怀孕。如确因病情需要做放射检查前，请患者及家属慎重考虑同意后签字（注：危重急诊患者及三无患者因情况特殊免签字）：

3、为了我们能及时与您保持联系，请自愿告知您的联系电话：