中国血液透析用血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识（三）
2017-05-06血液净化通路学组
前两次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章至第3章的内容。今天我们继续为大家介绍第4章：血液透析中心静脉导管（CVC）。
血液透析CVC 分为无隧道无涤纶套导管（非隧道导管non-tunneled catheter, NTC,或无涤纶套导管non-cuffed catheter, NCC，或称临时导管）和带隧道带涤纶套导管（Tunneled cuffedcatheter，TCC，或称长期导管)，临床上必须根据患者病情、医生的水平合理选择导管。
1 . 总则
当患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看患者了解病情；是否有危重情况；能否平卧；CVC 史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。
了解患者有无严重出血倾向。
原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。也可以在有血管造影条件的手术室或者导管室监视下进行插管。
颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4 周，如果预计需要留置4 周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1 周，长期卧床患者可以延长至2～4周。
无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的，右颈内静脉常规选择12～15cm 长度的导管，左颈内静脉选择15～19cm 长的导管，股静脉导管需要选择长度19cm 以上。带隧道带涤纶套导管右侧颈部置管通常选择36～40cm(导管全长，下同)。左侧选择40～45cm，股静脉置管应当选择45cm以上的导管。
儿童患者可能需要基础麻醉或镇静方法；儿童需要长度和直径相匹配的导管。
虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在床边施行，但如果病情和条件允许，仍建议中心静脉穿刺在相对独立的手术间实行，建议配置心电监护仪、除颤仪和心肺复苏等抢救药物和设备。
2. 无隧道无涤纶套导管
适应证
各种原因导致的急性肾损伤患者需要透析4周以内者；慢性肾衰竭急诊透析；维持性血液透析患者的通路失败；腹膜透析患者需要临时行血液透析；自身免疫性疾病的短期血液净化治疗；中毒抢救；顽固性心力衰竭需要单纯超滤；人工肝的血液净化治疗。
置管方法要点
标准置管方法采用Seldinger 技术。
置管选择次序如下①右颈内静脉，②左颈内静脉；③右股静脉；④左股静脉；⑤锁骨下静脉。
颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前，建议胸部X 光片检查确认导管位置，排除并发症。无隧道无涤纶套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉(SVC)，无隧道无涤纶套股静脉透析导管尖端应在下腔静脉(IVC)。
并发症的预防与处理
取得患者的密切配合，穿刺过程避免患者咳嗽。
穿刺急性并发症如危及生命，应该停止继续操作，及时请相应科室协同处理。
合理使用肝素封管(包括正确的导管容量和肝素浓度)，预防血栓，建议使用肝素浓度10mg/ml 的普通肝素溶液封管。少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液，甚至纯肝素溶液。有禁忌症不能使用肝素的情况时，可采用枸橼酸溶液封管(详见带隧道带涤纶套导管章节)。一旦发生导管内血栓，可采用溶栓处理。溶栓无效，原位更换导管或另选部位重新置管。
严格无菌操作预防感染。出口感染原则上拔管，导管腔内感染引起菌血症或败血症，立即更换导管或拔管。
3. 带涤纶套带隧道导管
适应证
AVF 尚处于成熟期，而需等待4 周以上。
半年到1 年内即可行肾移植的过渡期的患者。
对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者。
不能建立AVF且不能进行肾移植的患者。
患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。
低血压而不能维持AVF血流量者。
反复心力衰竭发作、制作AVF 可能加重或诱发心力衰竭的患者。
置管方法要点
带隧道带涤纶套导管放置中心静脉的依次顺序原则上是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉。
穿刺法
采用Seldinger技术穿刺插管。
切开法
主要适用于颈外静脉置管者，特殊情况也用于颈内静脉和股静脉切开置管，但患者出血明显增加。
颈部留置导管的尖端应该在右心房中上部，下腔静脉留置长期导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内。颈部导管尖端留置位置可以根据术前胸部X 线平片心脏右心房上部位置与前肋骨或前肋间隙的相对应位置确认，大多数位于第3 前肋骨或第3、4 前肋间隙水平，或者在血管造影指导下确定。导管尖端确定后再根据导管的长度确定导管出口位置，导管涤纶套距离出口2～3cm 为宜。导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折。
带隧道带涤纶套导管送入血管可采用撕脱鞘方式或者直接导丝引导方式。隧道的建立方式也应该依据不同类型的导管而采用正向或反向建立方式。
减少手术过程的并发症：建议使用带止血阀的撕脱鞘；隧道器经过皮下隧道尽量避免损伤颈外静脉分支；隧道出血可以采用敷料或沙袋压迫局部，必要时结扎止血。
导管功能不良--纤维蛋白鞘/血栓形成处理
我国成年人导管血流量小于200 mL/min，或血泵流量小于200 mL/min 时，动脉压小于- 250mmHg、或者静脉压大于250mmHg 时，无法达到充分性透析，确定为导管功能不良。纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一。
溶栓：建议采用至少5000IU/ml 的尿激酶。导管内保持25～30min。也可以保留10min 后每隔3～5min 推注尿激酶溶液。还可以采用t-PA 溶栓，根据药品或器械产家的说明书处理。反复发生血栓和流量不畅通常需要尿激酶持续滴注。建议方案为尿激酶25000～50000IU/48mL生理盐水浓度以2～4mL/h 流量经每只透析导管缓慢注入，持续时间至少6h 以上。
更换失功能导管：如果多次溶栓无效或导管异位，可以更换新导管。
导管感染
带隧道带涤纶套导管感染可分为：①导管细菌定植，②导管出口感染，③导管隧道感染，④导管相关性菌血症，也即导管相关性血流感染(CRBSI);⑤导管相关性迁移性感染，包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。
4. 预防和治疗导管并发症的技术
①应严格遵守无菌技术。②清除鼻腔葡萄球菌等的携带状态。③避免导管用于非血液净化用途，例如：取血/输液等。④当没有使用导管适应证时，应尽快拔管。
出口感染
导管距离出口2cm 以内的感染。
一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治疗。
隧道感染
导管皮下隧道内距离出口2cm 以上的感染。
涤纶套以上近心端感染的导管，积极抗感染后72 小时仍不能控制者，必须拔管。
隧道感染一般不在原位更换导管，除非排除静脉入口部位无感染，此时可以重新做隧道更换新的隧道式导管。同时使用有效抗生素治疗1～2周。
导管相关血流感染(CRBSI)
血液透析开始数分钟至数十分钟，患者出现畏寒、寒战、发热等全身症状，这是血流感染的典型表现。少数患者可以出现延迟发热，即血液透析结束后低热，这与感染的细菌数量和毒力有关。
①立即采血培养，通常导管动、静脉腔内和外周血各采血标本进行培养并比较细菌生长时间，一般认为导管内血液细菌生长时间早于外周血细菌生长时间2h以上，可考虑为导管相关感染；
②血常规检查，但有些细菌感染并不一定导致白细胞升高；
③留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗，初始经验性使用抗生素，后根据培养结果调整抗生素。外周静脉使用抗生素必须同时采用抗生素封管。
导管封管技术
必须严格按照导管标记的导管腔容量推注封管溶液。
普通肝素封管
建议采用10mg/ml 的普通肝素溶液封管，有出血倾向的患者建议使用低浓度的肝素溶液封管。
低分子肝素封管
普通肝素有不良反应患者可以采用低分子肝素封管；常规推荐浓度1000～1250 IU/mL。枸橼酸钠封管
4%～46%的枸橼酸钠或10%生理盐水封管。
抗生素封管液的应用
根据感染的病原学资料选择敏感抗生素封管。
选择抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，头孢类抗生素最适合与肝素混合封管，一般头孢类封管液浓度10～20mg/ml，氨基甙类与肝素溶液混合出现浑浊，但是，低浓度的庆大霉素(＜4mg/ml)可以用于封管。也可用枸橼酸溶液与抗生素混合封管。不推荐使用抗生素封管用于预防导管相关感染。
导管腔内感染，抗生素封管必须2 周以上，延长1～2周的封管，可巩固疗效。
无发热和全身症状的导管腔内感染，可以单独使用封管治疗；有发热和全身症状的必须全身静脉使用抗生素或抗真菌药物。
隧道式导管使用的护理技术
医护人员带口罩和手套操作导管，(颈部置管的患者也应戴口罩)。
每次使用导管后更换敷料。
导管口上机时严格消毒，尽量减少开放状态的导管长时暴露于空气中。导管动静脉接头部位采用碘伏/安尔碘或其他消毒剂消毒。
导管隧道出口部位清洁处理，无炎症状态的导管皮肤出口用生理盐水清洁，有分泌物的导管出口可以采用消毒液清洗；不同材质的导管对使用消毒剂成分的要求需要参考说明书。
导管出口建议采用透气敷料覆盖保护。
每次治疗后更换新的无菌肝素帽。
血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识 (第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第 1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉瘘 (arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。 在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身瘘成熟的直径，国外有 6mm 直径的建议标准，我们国的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于 5mm 的自身成熟瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体 AVF。当自体AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但 CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物瘘 (AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例
2010冠状动脉CTA专家共识
2010冠状动脉CTA专家共识 导言 这份共识文件由美国心脏病学基金会（ACCF）临床专家共识文件（ECDs）专责小组联合美国放射学会（ACR）、美国心脏病协会（AHA）、美国核心脏病学会（ASNC）、北美心血管影像学会（NASCI）、动脉硬化影像及预防学会（SAIP）、心血管造影及介入治疗学会（SCAI）、心血管计算机断层学会（SCCT）共同编写，对计算机断层血管造影（CTA）的现状提出一些观点和看法。专家共识旨在为从业者及相关人员提供ACCF及其共同编写者对于已经广泛应用或新出现的临床实践和（或）技术手段的开展领域的观点。一些主题没有出现在共识中是由于相关循证学证据、技术经验、和（或）临床实践尚未考虑成熟，有待ACCF/AHA实践指南进行评估。本文内容经常是正处于调查研究中的项目，所以读者应该把这份专家共识视为ACCF及其共同编写者在尚无严格循证证据或循证证据尚未被广泛接受的领域提供信息及指导临床实践的最大尝试。ECDs会适当的包含适应征和禁忌征。一些ECDs中未发布的内容将会由ACCF/AHA临床实践委员会随后颁布。 专家小组尽一切努力防止透露编写成员的外在联系或个人兴趣引起的实际存在或潜在的利益冲突。特别指出，所有编写成员都被要求做出声明，保证表述出他们所能感知的实际或潜在的能够影响编写努力的利益冲突。这些声明将由监审负责组在第一次会议时口头通知所有编写成员，并在修改时更新。编写委员会及审稿人的关系和行业信息在附表1和附表2中分别显示。 Robert A. Harrington, MD, FACC, FAHA 主席， 美国心脏病学基金会（ACCF）临床专家共识文件（ECDs）专责小组 J Am Coll Cardiol. 2010;55（23）:2663-2699. 1.绪论 1.1编写委员会组织 编写委员会包括CTA领域的知名专家， ACCF临床专家共识文件（ECDs）专责小组中的联络成员，以及文件监督组。除两名ACCF成员外，编写委员会包括2名ACR和
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SCMR心脏磁共振参数定量技术专家共识解读（最全版） 心血管磁共振成像(cardiovascular magnetic resonance imaging，CMR)凭借其无创、无电磁辐射及多参数、多平面、多序列成像的优势，一次扫描即可完成对心脏的结构、功能、血流灌注及组织特征的评估，其临床应用价值受到越来越多的重视。但目前常规的成像技术多为定性或半定量技术，局限于评估心肌局灶性病变，而对病变范围广泛的弥漫性病变以及早期微小病变则有很大的局限性[1]。近年来蓬勃发展的参数定量技术则有效弥补了这一不足[2]。 T1、T2是组织的固有属性，分别代表组织的纵向及横向弛豫时间。细胞外间质容积分数(extracellular volume fraction，ECV)，是指细胞外间质容积占整个心肌容积的百分比。理论上，正常心肌组织在相同条件下具有固定的T1、T2及ECV值，在疾病状态下，心肌细胞和(或)细胞间质出现病理改变，这些数值亦会随之改变。因此通过测量心肌组织的T1、T2及EDV值即可动态分析心肌组织成分的改变，直接反映其病理生理状态，为疾病早期诊断及疗效评估提供更精确的依据。 磁共振参数定量技术(T1和T2 mapping、ECV)首次实现了对心肌组织T1、T2及ECV值的在体定量，将心脏病学带入一个崭新的前沿。与现有的半定量技术(T1WI、T2WI、钆对比剂延迟强化等)不同，这些参数定量技术无需正常心肌组织做对照，不仅可以评估心肌局灶性病变，还可以评估早期微小病变及心肌弥散性病变，应用前景广阔。为充分开发其潜力，早在2013年由欧洲心脏病协会首次颁布了心血管磁共振T1 mapping的
经导管肺动脉瓣置换医疗机构和操作人员需求专家共识
经导管瓣膜置换设备的发展为之前只能通过开胸手术或无法治疗的患者带来了福音，经导管肺动脉瓣置换术（TPVR）便是其中一种。但是由于开展例数有限，TPVR 尚未成熟，保证新治疗方案最佳实施的首要步骤在于定义医疗机构和操作人员需求标准。 近期，美国SCAI/AATS/ACC/STS 协会发布了经导管瓣膜修复和置换医疗机构和操作人员需求标准之肺动脉瓣置换需求专家共识。全文发表在JACC 上。 医疗机构需求标准 1. 例数需求 每年应实施150 例经导管介入治疗先天性或结构性心脏病，其中100 例应包括但不局限于肺动脉分支或右室流出道支架植入。另外，儿童医疗机构每年至少100 例开胸手术治疗先天性心脏病，成人先天性心脏病外科手术例数至少为25 例/ 年。 2. 人员需求 医疗机构需配备心脏团队（Heart Team），包括介入心脏科医生（儿童或成人介入医生，有肺动脉瓣膜置换经验）、心脏外科医生、非介入心脏科医生、心脏麻醉师和心血管放射科医生等等。心脏团队应在治疗肺动脉瓣和右室流出道疾病方面具备一定经验，并对每例病例进行讨论，共同决策。 3. 设备需求 （1）经胸和经食道超声心动仪并配备在先天性心脏病方面经验丰富的心脏超声医师；（2）心脏CT 和心脏磁共振； （3）心血管导管室或提供高分辨率的X 线荧光透视系统； （4）血流动力学评估、记录和检索设备； （5）国家注册体系，供采集所有TPVR 患者信息； （6）ECMO（体外膜肺氧合）设备。 操作人员需求标准 1. 操作人员实施过先天性或结构性心脏病介入手术。除了在球囊瓣膜成形术方面有经验外，还需在肺动脉分支和右室流出道支架植入方面有一定经验，以便处理复杂病变。为了最小化压迫冠脉风险，操作人员应该悉知并在评估相对于右室流出道冠脉位置方面有一定经验。 2. 操作人员每年应实施至少100 例诊断/ 介入手术，其中50 例应为先天性/ 结构性心脏病介入治疗，该标准高于经导管主动脉瓣置换需求，因为TPVR 难度更大，可能导致支架栓塞、肺动脉分支破裂、右室流出道破裂以及压迫冠脉等严重并发症。 3. 操作人员应该参加点对点训练课程，详细讨论患者选择、基线评估、操作技术、潜在并发症及处理和避免并发症等问题。 4. 可以的话患者应实施模拟TPVR 术 5. 最初3 例（至少）应在上级监督下完成。监督系统在TPVR 术中很有必要。
血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉瘘(arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身瘘成熟的直径，国外有6mm 直径的建议标准，我们国的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm 的自身成熟瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体AVF。当自体AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物瘘(AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例 自体动静脉瘘>80%；移植物AVF>10%; 带隧道带涤纶套导管<10%。
血液透析血管通路的类型
血液透析血管通路的类型 【摘要】随着慢性肾病发病率的逐年升高，促使血液透析患者不断增加。因医疗技术的不断发展与提高，促使透析患者的生命周期得以延长，但受诸多因素的影响，维持性血液透析（MHD）血管通路问题愈来愈突出，而维持血管通路的可靠稳定，有利于确保血透治疗顺利开展，进而使患者生存质量得到提高。本文综述了国内外血液透析血管通路的主要类型，现就HD患者血管通路护理进展进行研究。 【关键词】血液透析；血管通路；护理； 血管通路是血液透析（HD）治疗中，将血液从体内引出，进入体外循环再返回体内的通道，它是血液透析治疗的必要条件．也是透析患者赖以生存的生命线。因此，减少血管通路并发症、维持血管通路的通畅，延长使用寿命一直是临床工作者努力探讨的重要课题之一。 1．血管通路的类型 1．1 临时性血管通路：适用于急性药物中毒或急性肾功能衰竭需紧急透析或内瘘成熟前透析所建立的血管通路。临时性血管通路穿刺时不易固定、易感染及活动受限等缺点，故不作为长期透析的血管通路。 1．1．1 直接动、静脉穿刺：此法操作简便，血流量充足，血液无重复循环，对心血管系统影响小。缺点是不能留置，每次HD需穿刺，易损伤血管，穿刺针不易固定，脱出后易形成局部血肿，增加患者痛苦。因此不能作长期HD通路。 1．1．2 股静脉置管：此法简便易行，减少患者的创伤和痛苦，并满足了血液灌流治疗的需要。对于某些多器官衰竭危重患者、儿童、体位不合作者，宜采用股静脉置管，但存在置留时间相对较短，易感染（置管1周后感染率达19％[1]），易发生血栓，影响患者活动等缺点。 1．1．3 锁骨下静脉置管：其优点是置管部位开放，易保持清洁，血流量充足，不损伤手臂血管，留置时间长，患者活动不受限。缺点易形成血栓，对穿刺者的技术要求很高，操作不当可并发血胸、气胸，甚至动脉破裂出血。 1．1．4 颈内静脉置管：它具有锁骨下留置导管的优点，而并发症又比锁骨下静脉留置管少[2]。缺点是易形成血肿，个别可发生上腔静脉破裂出血，有严重出血倾向的患者不宜使用[3]。 1．1．5 颈外静脉置管：穿刺点选择颈外静脉中上段进行穿刺置管。置管技术难度低，易掌握，并发症低，拔管出血少，按压时间短，安全性好。但需较长（16cm以上）的中心导管，最好是单腔导管，可以保证充足的血流量并减少血栓并发症的发生[4]。 1．2 长期性血管通路 1．2．1 动—静脉外瘘：外瘘由Quinton和Scribner首先创用，优点是手术简单，术后可立即使用，不需反复穿刺。缺点是外瘘导管如脱落可因大出血致死，患者需随身携带止血钳以止血。此外长期外瘘给易并发感染、血管炎、血栓、皮肤坏死，现已被动—静脉内瘘代替[3]。 1．2．2 直接缝合动—静脉内瘘：动静脉内瘘已经成为最为安全、应用时间最长的血管通路。最理想的是前臂桡动脉和头静脉吻合。优点：没有外瘘导管脱落失血的危险，患者活动不受限，感染和血栓的发生率大大减少。缺点：术后至少要2～3周方能使用，且每次HD 均需穿刺血管，易发生血肿、血栓，同一部位反复穿刺还可并发动脉瘤或假性动脉瘤[5]。方
中国血液透析用血管通路专家共识二
中国血液透析用血管通路专家共识（二） 2017-05-04血液净化通路学组肾内时间 上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章和第2章的内容。今天我们继续为大家介绍第3章：动静脉内瘘。 1. 动静脉内瘘建立前准备 1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机 1.1.1 GFR 小于30mL/(min?1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。 1.1.2 如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于15mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528 μmol/L) ( 糖尿病患者GFR 小于25mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞4 mg/dl(352μmol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘AVF。若患者需建立移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG) 则推迟到需要接受透析治疗前3～6 周。 1.1.3 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF 手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。 1.2 上肢血管保护
CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入 CVC等。 1.3 患者评估 1.3.1 病史 1.3.2 物理检查包括动脉系统和静脉系统。 1.3.3 辅助检查包括彩色多普勒超声和血管造影。 1.4 心脏系统 通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术 2. 动静脉内瘘的选择和建立 2.1 AVF 类型和位置的选择 首选AVF，其次AVG。原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。 2.2 上肢动静脉内瘘优先次序 2.2.1 AVF 通常顺序是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。 2.2.2 AVG 前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。 2.2.3 当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG 或上臂任意类型的血管通路。 2.2.4 上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF 或AVG。 2.3 血管吻合方式 AVF 推荐静、动脉端侧吻合。 2.4 术后注意事项
2020年CSCO蒽环类药物心脏毒性防治指南发布会纪实
2020年CSCO蒽环类药物心脏毒性防治指南发布会纪实关键词：蒽环类药物心脏毒性 近年来，肿瘤治疗取得突飞猛进的发展，从化疗到靶向治疗再到免疫治疗，我们步入了个体化精准诊疗的新时代。然而不可否认的是，化疗仍然是恶性肿瘤治疗的基石，其中蒽环类药物抗肿瘤疗效确切，被广泛地应用于治疗血液系统恶性肿瘤和实体肿瘤，其安全性也越来越受到重视，蒽环类药物治疗相关的心脏毒性引起更多临床医生的关注。 随着对蒽环类药物心脏毒性的机理、临床表现以及预防治疗的认识进一步加深，在马军教授、秦叔逵教授等国内几十位专家的共同努力下，《C SCO蒽环类药物心脏毒性防治指南（2020）》完成了更新，于7月1 6日以线上会议的形式正式发布。 马军教授和秦叔逵教授共同担任2020年CSCO蒽环类药物心脏毒性防治指南发布会的主席，邀请张宇辉教授、刘基巍教授参与指南的解读与讨论。马军教授在开场致辞中表示，蒽环类药物心脏毒性的防治从《共识》到《指南》我们走过了9年的历程，积累了丰富的临床使用经验和循证医学证据，本次《CSCO蒽环类药物心脏毒性防治指南》发布，进一步规范了蒽环类药物在肿瘤治疗中的合理应用，给患者带来更多获益。
秦叔逵教授：《蒽环类药物心脏毒性防治指南》制定原则及临床指导意义 基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南是CSCO的基本任务之一。中国是一个幅员辽阔但地区经济和学术发展不平衡的发展中国家，指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。因此指南的制定，要求每一个临床问题的诊疗意见，需根据循证医学证据和专家共识度形成证据级别，同时结合产品的可及性和效价比形成推荐等级。CSCO指南主要基于国内外临床研究成果和CSCO专家意见，确定推荐等级，便于大家在临床实践中参考使用。 《蒽环类药物心脏毒性防治指南》开启了国内肿瘤心脏病学的先河，以循证医学为基础，结合国内临床诊疗手段的可及性，给临床医生指导建议，同时推动了肿瘤学家和心血管专家的合作，规范临床实践。本《指南》秉承科学、先进、实用、便捷的出发点，采用口袋书的设计，更便于临床医生在实际工作中推广应用。 此外，秦叔逵教授还介绍了国内外肿瘤心脏病学的进展，2000年，首个肿瘤心脏病学专科在美国成立，2016年，第一届中国肿瘤心脏病学大会在大连召开，标志着肿瘤心脏病学这门新兴学科在中国正式成立。
中国血液透析用血管通路专家共识(全文)
中国血液透析用血管通路专家共识(全文) 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。
本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有4章，第1章介绍了血管通路的选择和临床目标，第2章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面2章分别介绍了动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这2章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国内血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身内瘘成熟的直径，国外有6mm直径的建议标准，我们国内的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm的自身成熟内瘘即可使用。
心脏瓣膜疾病详细治疗指南(2012年最新版)
心脏瓣膜疾病详细治疗指南（2008年最新版） 分享到我的患友会 美国心脏病学会关于心脏瓣膜病的治疗指南被奉为全世界内外科医生的圣经，该指南涵盖了心瓣膜疾病的诊断与治疗的各个方面，反映了该领域的最新进展，是指导瓣膜疾病临床实践的一个纲领性文件。原文非常长，阐述也非常缜密，但对于普通非从医人士有点难以读懂。为了各位病友方便了解，特将其翻译为中文并摘其精髓，供大家分享和参考。 病友请注意，本文只摘录了部分“强适应证”，如果您不符合这些强适应证，并不意外着您不需要手术。 1一般原则 1.1超声心动图检查的强适应症 1.舒张期心脏杂音、连续性心脏杂音、全收缩期心脏杂音、收缩晚期心脏杂音、与喷射性喀喇音有关的心脏杂音或心脏杂音放射到颈或背部的无症状患者。 2.有心力衰竭、心肌缺血/梗死、晕厥、血栓栓塞、感染性心内膜炎症状或体征或器质性心脏病其它临床表现的心脏杂音患者。 3.33级收缩中期心脏杂音的无症状患者。 1.2心内膜炎预防治疗的强适应症 1.人工心脏瓣膜患者和有感染性心内膜炎病史的患者。 2.复杂性紫绀型先天性心脏病患者（即，单心室、大动脉转位和Fallot四联症）。 3.外科手术建立体循环-肺循环分流的患者。 4.先天性心脏瓣膜畸形尤其是那些主动脉瓣二瓣畸形患者，后天瓣膜功能不全的患者（即，风湿性心脏病）。 5.做过瓣膜修复术的患者。 6.肥厚型心肌病有隐匿性或静息性梗阻的患者。 7.二尖瓣脱垂患者并且听诊有瓣膜返流和（或）超声心动图检查显示瓣叶增厚。 1.3风湿热二级预防的强适应症 风湿热伴或不伴心脏炎的患者（包括二尖瓣狭窄患者），应当接受预防治疗，防止风湿热复发。2特殊心瓣膜损害 2.1主动脉瓣狭窄 2.1.1超声心动图检查（成像、频谱和彩色多普勒）的强适应症 1.诊断和评估主动脉瓣狭窄的严重程度。 2.评估主动脉瓣狭窄患者左心室室壁厚度、大小和功能。 3.再次评估主动脉瓣狭窄诊断明确并且症状或体征发生变化的患者。 4.评估主动脉瓣狭窄患者妊娠期间血流动力学的严重程度和左心室功能。 5.应用经胸超声心动图检查再次评估无症状患者：严重主动脉瓣狭窄每年一次；中度主动脉瓣狭窄1~2年一次；轻度主动脉瓣狭窄每3~5年一次。 ２.1.３心导管检查的强适应症 1.有冠状动脉疾病危险的主动脉瓣狭窄患者，主动脉瓣置换术前行冠状动脉造影术。
血管通路专家共识讲课讲稿
血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识 (第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶朝阳，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第 1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉内瘘 (arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国内血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。 在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身内瘘成熟的直径，国外有 6mm 直径的建议标准，我们国内的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于 5mm 的自身成熟内瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规范”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广大同道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体 AVF。当自体 AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体 AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但 CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物内瘘 (AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例
血液透析的血管通路
血液透析的血管通路 称血液通路即将血液从体内引出，再返回体内的通道。它是进行血液透析的必需条件，也是维持性血液透析患者的生命线。自发明了血液透析疗法，每次透析后将其动、静脉结扎，而缺乏有效的、可重复利用的血液通路，限制了临床应用。等发明了第一个动—静脉外瘘，开创了可重复使用血管通路的先河，使血液透析治疗急性肾功能衰竭取得长足进步；它虽可立即使用，但因并发症多平均使用时间仅约个月，并不适合治疗慢性肾功能衰竭，现已放弃。又发明了内瘘，才使终末期肾病患者的血液透析治疗取得重大进展。为了解决血管条件方面的困难，人们发展了自体、异体、异种和人造血管移植；为了解决紧急应用问题，临时血管通路技术应运而生。逐步形成目前有多种血管通路可选择的局面血液通路可分为临时性血液通路和永久性血液通路。前者主要采用静脉插管法，后者指内瘘。外瘘既可作为临时性血液通路，也可作为永久性血液通路。临时性血液通路指能迅速建立，立即使用的血液通路。本方法操作简便，主要用于急性肾功能衰竭，慢性肾衰合并高钾血症、心力衰竭等严重情况未建立内瘘和虽已作内瘘但尚未能用或因有并发症不能使用，腹透、肾移植患者的紧急透析以及血浆置换和血液灌流的患者。选用周围动、静脉，如足背动脉、桡动脉、肱动脉、股动脉、股静脉和正中静脉等。此法能迅速建立血液通路，适应于需要紧急透析的患者。但动脉穿刺有一定难度，且损伤血管，影响以后内瘘的建立，目前已不再使用该方法。目前最常用的是经股静脉、颈内和锁骨下静脉穿刺插管，置于下腔或上腔静脉内。插管导管：可分为单腔导管和双腔导管。单腔导管常用两条，一条引出，二条引入。也可接上型接头进行单针透析。双腔导管含有两个腔，呈同心性内、外排列或侧侧排列，内、外端分别连接动、静脉进行透析。经皮股静脉插管：本法最简便，适应于不需留置导管或留置导管易感染，卧床及全身情况较差，或锁骨下静脉、上腔静脉有血栓的患者，尤适合于紧急和危重者。多用左右为宜。有双腔或三腔导管两种，有血液再循环率高的缺点穿刺方法：腹股沟部常规消毒铺巾，取仰卧位，膝关节弯曲，大腿外旋外层位，腹股沟韧带下作为穿刺点，局麻后，在穿刺点刺开皮肤号带薄壁套管针，以角度沿股动脉走向朝近心端进针，边进针边抽吸，抽到暗红色回血表示已进入股静脉，再推进少许，并回抽证实针尖仍在股静脉内，取下内芯，插入长约的导引钢丝，顺利插入后退出套管针，用扩张器沿导引钢丝扩张股静脉穿刺孔，退出扩张器后顺钢丝插入留置导管，拔出钢丝，回抽有血液后用肝素生理盐水注入导管腔内冲洗，夹闭导管，盖上肝素帽待用。穿刺处两侧皮肤各缝一针与导管固定，覆盖敷料，即可进行血透治疗。该法简便易行，安全有效。须注意勿误穿破股动脉，引起血肿，甚至腹膜后血肿；该处插管易被污染引起感染，除予预防外，留置时间宜在数天内；因下腔静脉为正压，应定时用肝素生理盐水冲注导管和使用前回抽血液数毫升摒弃，以防止血栓形成及其脱落致肺栓塞。此外，患者行走不便，需卧床；血流量常不理想。天，精心护理下可达两周。留置期间每>肝素盐水冲洗后封管。主要并发症有出血、静脉血栓、局部感染，静脉穿孔后的腹膜后出血及动脉损伤。锁骨下静脉通路锁骨下静脉通路其穿刺难度较大，但不限制患者下肢活动，发生感染机会较少。有呼吸困难、昏迷、慢性支气管炎、哮喘、急性左心衰、肺水肿患者不宜用此方法，而以股静脉通路为宜。一般取右锁骨下静脉。术后患者头部活动不受限，但血栓形成和血管狭窄发生率较高。倾斜台面，双小腿垂于手术台外。头部向穿刺对侧旋转处进针，与胸骨纵轴呈指向胸锁关节，进针边进针边抽吸，至暗红色血液进入针管，再进入少许，迅速插入导丝，轻轻推进入锁骨下静脉后，拔出穿刺针，在入口处做一小皮肤切口，也可在其外下方做一皮下隧道。沿导丝送入导管，拔出导丝，连接透析管道。锁骨下静脉导管可留置数周至数月，透析间期每小时注入肝素盐水，或相当于导管死腔容积的肝素盐水，用无菌橡皮盖封管，每次透析后均应更换橡皮盖。并发症：较多较严重，常由有经验医师操作，以减少误伤。与穿刺有关的并发症，包括血肿、误入锁骨下动脉、气胸、血胸、臂丛损伤、纵隔出血、
中国血液透析用血管通路专家共识三
中国血液透析用血管通路专家共识（三） 2017-05-06血液净化通路学组 前两次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章至第3章的内容。今天我们继续 为大家介绍第4章：血液透析中心静脉导管（CVC）。 血液透析CVC 分为无隧道无涤纶套导管（非隧道导管non-tunneled catheter, NTC, 或无涤纶套导管non-cuffed catheter, NCC，或称临时导管）和带隧道带涤纶套导管（Tunneled cuffed?catheter，TCC，或称长期导管)，临床上必须根据患者病情、医 生的水平合理选择导管。 1 . 总则 当患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看患者了解病情；是否有危重情况；能否平卧；CVC 史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。 了解患者有无严重出血倾向。 原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。也可以在有血管造影条件的手术室或者导管室监视下进行插管。 颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4 周，如果预计需要留置4 周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1 周，长期卧床患者可以延长至2～4周。 无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的，右颈内静脉常规选择12～15cm 长度的导管，左颈内静脉选择15～19cm 长的导管，股静脉导管需要选择长度19cm 以上。带隧道带涤纶套导管右侧颈部置管通常选择36～40cm(导管全长，下同)。左侧选择40～45cm，股静脉置管应当选择45cm以上的导管。 儿童患者可能需要基础麻醉或镇静方法；儿童需要长度和直径相匹配的导管。 虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在床边施行，但如果病情和条件允许，仍建议中心静脉穿刺在相对独立的手术间实行，建议配置心电监护仪、除颤仪和心肺复苏等抢 救药物和设备。 2. 无隧道无涤纶套导管 适应证
中国血液透析用血管通路专家共识二
中国血液透析用血管通路专家共识(二) 2017-05-04 血液净化通路学组肾内时间 上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章和第2章的内容。今天我们继续为大家介绍第3章：动静脉内痿。 1. 动静脉内痿建立前准备 1.1肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时 机 1.1.1 GFR 小于30mL/(min ?1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。 1.1.2如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR 小于15mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐〉6mg/dl(528 ^mol/L)( 糖尿病患者GFR 小于25mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐〉4 mg/dl(352 ^mol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内痿AVF。若患者需建立移植物内痿(arteriovenous graft ，AVG)则推迟到需要接受透析治疗前3?6周。 1.1.3尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF手术，残余肾功能可不 作为必须的界定指标。 1.2上肢血管保护
CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF,则不要行上肢静脉穿刺、静 脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC等。 1.3患者评估 1.3.1病史 1.3.2物理检查包括动脉系统和静脉系统。 133辅助检查包括彩色多普勒超声和血管造影。 1.4心脏系统 通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30%的情况下，暂不建议进行内痿手术 2. 动静脉内痿的选择和建立 2.1 AVF类型和位置的选择 首选AVF，其次AVG。原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。 2.2上肢动静脉内痿优先次序 2.2.1 AVF通常顺序是腕部自体内痿、前臂转位内痿、肘部自体内痿。 2.2.2 AVG前臂移植物内痿（袢形优于直形）、上臂移植物内痿。 2.2.3当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路。 2.2.4上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF或AVG。 2.3血管吻合方式 AVF推荐静、动脉端侧吻合。
MRI检查技术腹部篇专家共识
MRI检查技术腹部篇专家共识 腹部 （一）肝、胆、脾MRI技术要点及要求 1.线圈：体部、心脏相控阵线圈。 2.体位：仰卧位，头先进定位中心对准线圈中心及剑突下2～ 3cm。 3.方位及序列： 平扫序列：轴面呼吸触发快速自旋回波 fs-T2WI 序列（呼吸不均匀者可选用屏气fs-T2WI序列）、快速梯度回波水-脂同反相位（双回波） T1WI屏气采集序列，在设备性能允许的情况下加扫 DWI序列，扫描范围覆盖肝、胆、脾；冠状面单次激发快速自旋回波 T2WI屏气采集序列。 增强扫描序列：轴面快速梯度回波三维 T1WI 动态容积屏气采集序列[22]，低场设备可选用二维序列行三期以上动态扫描，并补充冠状面图像。 4.技术参数：二维序列层厚6.0～8.0 mm，层间隔<1.5 mm，FOV（300～400）mm×（300～400）mm，矩阵≥256×224。三维序列层厚2.0～4.0 mm，无间距扫描， FOV（300～400）mm ×（300～400）mm，矩阵≥256×160。采用呼吸触发（婴幼儿呼吸频率过快、幅度过小时可不选用）。增强扫描以 2～3 ml/s的流率注射常规剂量钆对比剂，再注射等量生理盐水。尽量优化扫描参数将扫描周期缩减至<10 s/期[1]。
5.图像要求： （1）完整显示靶器官及病变区域； （2）呼吸运动伪影、血管搏动伪影及并行采集伪影不影响影像诊断； （3）轴面呼吸触发快速自旋回波fs-T2WI序列为必选项，在设备条件允许的情况下，轴面 T1WI 序列优先选择梯度回波-水-脂双相位 T1WI序列或非对称回波水脂分离T1WI序列，尽可能使用DWI序列； （4）至少显示动脉期、门静脉期及平衡期影像； （5）提供MPR、 MIP及曲面重组胆管像。 （二）胰腺MRI技术要点及要求 1.线圈：体部、心脏相控阵线圈。 2.体位：仰卧位，头先进。定位中心对准线圈中心及剑突下2～ 3 cm。 3.方位及序列： 平扫序列：轴面呼吸触发快速自旋回波 fs-T2WI 序列（呼吸不均匀者可选用屏气fs-T2WI 序列）、快速梯度回波 fs-T1WI（必要时可加扫同反相位 T1WI序列），在设备性能允许的情况下加 DWI序列；冠状面单次激发快速自旋回波-T2WI屏气采集序列。 增强扫描序列：采用轴面快速梯度回波三维 T1WI 屏气采集序列行三期或多期扫描，低场设备可行二维扫描，并补充冠状面扫描。 4.技术参数：尽量选择薄层、高空间分辨率扫描。二维序列层厚3.0～ 5.0 mm，层间隔≤层厚×20%， FOV（300～400）mm×（300～