医院感染管理规范完整版

医院感染管理规范 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

医院感染管理规范

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。本规范适用于境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。

医院感染预防与控制

医院感染既是一个严重的公共卫生问题，又是一个重大的医院管理课题，医院感染既造成了健康损害甚至残疾或死亡，又增加了不必要的医疗支出，对患者及其家庭和社会都是严重的危害。加强医院感染管理是提高医疗质量和保障人民生命健康的重要工作，人员如能正确认识及掌握各项有关的知识和技术，可以减少医院感染的发生和扩散。因此，护理工作在医院感染管理中有着重要的作用。

4 加强医院感染相关知识的培训

主要学习内容有：（1）医院感染的概念；（2）医院感染的危害与现状；（3）医院感染的诊断标准；（4）医院感染暴发与流行的处理措施；（5）正确的洗手方法在预防医院感染中的重要作用；（6）医院感染管理与消毒灭菌技术；（7）医院感染与隔离技术；（8）环境卫生与医院感染管理；（9）合理使用抗生素的原则等知识。

专题讲座内容：

1. 建筑布局与医院感染

2. 医院环境物表清洁与监测进展

3. 压力蒸汽灭菌器的选择和使用

4. 医院感染管理持续质量改进

提交者：佚名发表时间：2012-5-7 15:59:39 点击次数：697 来源:转载

为深入开展“医院管理年”活动，提高医疗质量、保障人民群众的身体健康和就医安全，根据卫生部要求，在广东省卫生厅的领导和组织下，我有幸参加了2005--2009年我省部分地区的医院感染管理专项督导检查。检查发现, 我省的医院感染管理工作取得了一定的成绩, 但也存在不少问题,。本文主要汇报有关情况，并针对存在的问题进行讨论,提出相应对策。

1 主要成绩

卫生行政部门对医院感染管理普遍重视。总体情况较好的地区有如下工作经验: (1) 卫生行政部门重视医院感染管理工作,加强对医院感染管理方面法规、规范、文件的学习、贯彻,加强有关部门的协调,形成合力,加

强对医疗机构的监督检查。(2) 注意集中省内专家优势力量,加强医院感染技术指导、人员培训和质量考核工作。

(3) 发挥部分重点医院的示范作用,以点带面,促进本地区医院感染预防与控制工作的共同提高。

一些医疗机构医院感染管理工作较为规范,制定并能落实医院感染管理的规章制度,建立健全医院感染管理组织,配备专业结构合理、具备医院感染管理知识和能力的人员开展工作,重视医院感染的重点科室、重点环节

的管理。

医院感染相关法律、法规、规章、规范基本得到贯彻落实

《医疗废物管理条例》及配套规章、文件颁布后,对医疗卫生机构医疗废物的规范管理产生了较大的促进作用，加快了医疗废物集中无害化处置设施的建设，促进了医疗废物分类收集、转运、处置的全程化管理。《内

镜清洗消毒技术操作》下发后,各级卫生行政部门均对照规范对开展内镜诊疗业务的医疗机构进行了整顿，很多医疗机构都能够规范地对内镜进行清洗和消毒。

2 主要存在问题

各地发展不平衡，个别地区对医院感染工作不够重视，专项经费不足

少数医院领导管理意识淡薄，对医院感染概念认识模糊,错误地认为医院感染管理“只花钱、不挣钱”，没有将医院感染管理与医疗安全、医疗质量密切联系在一起, 对医院感染产生的危害性认识不到位，重视不够，

对院内感染控制投入的精力、人力和财力不能满足工作的需要；在管理体制上，也没有将医院感染纳入严格的质

量管理中。预防医院感染,必须对大量人员进行检查，进行流行病学的调查；要准备足量的消毒剂、试剂、检查剂;

要改善医院供应室,购置一些必需的装置，这些都需要给予一定的资金投入。但有的医院由于自身经济效益不佳、政府投入不足，往往经费紧张或没有专项经费开支,因此,在开展以上工作时,往往显得经费不足。

医院感染管理组织有待完善，专职人员数量和质量有待加强

有些医院对感染科及感染管理委员会概念不清, 职能混淆；如有的医院虽然成立了感染管理委员会，但不能定期召开会议，不能对医院感染进行宏观管理；有些医院感染管理科专职人员数量不足，结构不合理, 多数以护理人员为主，使医院感染管理的专业素质和业务能力受到很大局限，工作开展难以到位。此外，医院感染专职人员由于在职称晋升、奖金分配上明显不合理,影响他们积极性、稳定性, 人员更换频繁，以致许多工作流于形式,不能落实到位。

医院感染知识宣传教育力度不够

部分医务人员对医院感染管理重要性认识不足, 消毒隔离观念淡薄, 忽视无菌操作，对医院感染相关知识掌握不够, 抽考有关知识技能不能正确回答或操作。如部分医疗机构在医疗废物分类、内镜和口腔诊疗器械消毒、医务人员的技术操作方面存在技术性问题：检查中发现,有的医疗机构使用不符要求的消毒剂和消毒器械，存在着极大的安全隐患；有的医务人员不会正确使用消毒灭菌设备, 灭菌后器械的关节缝隙内仍存有血污；有的没有掌握内镜规范的清洗消毒方法；有的医院对灭菌后的诊疗器械未进行无菌保存；有的医务人员标准预防概念淡薄、忽视手卫生,等等。

医院感染的监测方法不规范

①医院感染发病率的监测不够完善：缺乏对重点科室、高危人群、高危因素、病原体特点及耐药谱监测和目标性监测；监测方法采用前瞻性调查方法少,回顾性调查方法多,缺乏发病趋势的预测,对预防和控制医院感染指导意义减弱。②相当数量从事医院感染工作人员属非专业人员,流行病学知识欠缺,缺少对医院感染散发、流行、暴发趋势预测能力,不能及时提出有力的防治措施。③对消毒灭菌效果监测力度不够,导致消毒灭菌药械购入、使用及效果评价等诸多环节失控。④对监测资料利用分析不够,使监测流于形式,不能正确发挥作用。医院感染监测是医院感染控制的依据, 有的医院仅将监测资料整理后存档备案, 没有对这些资料进行认真分析, 未能及时发现和反馈存在问题。

抗生素使用不合理

大多数医院已根据卫生部规范制定本院抗生素的细则, 但检查发现临床上仍存在抗生素使用不合理现象。主要表现在：抗生素使用率较高，不了解抗生素作用特点, 抗菌药物配伍和溶酶选择不当；感染病例用药前不重视病原学送检，抗菌药物使用后不注意观察疗效，用药更换频繁；围术期预防用药时间不恰当，未在术前的麻醉诱导期给药，不能保证手术过程中手术部位保持高浓度的抗菌药物以有效防止手术部位感染的发生，预防性用药品种选择未针对常见的手术部位感染菌、而是一味地追求广谱的高级别抗菌药物，抗菌药物使用的疗程过长，未及时停药，等等。

医院感染管理措施落实不力，重点部门的管理亟待加强

主要是有关消毒隔离的规章制度、措施落实不严, 执行不利。如部分医务人员不重视消毒隔离、无菌操作；部分医院的监护病房将感染性疾病与非感染性疾病混合收容,造成交叉感染的机会增多,同时医护人员在诊治过程中,往往忽视自身的保护性隔离措施；临床科室常用器械的消毒和常规诊治操作的消毒存有随意性,在消毒药物的选择,药物浓度的配置,消毒时间的保证和消毒效果的检测存在工作的盲点；病区管理松懈,陪人、家属、探视随意进出，客观上容易造成病原的传播；手术室、供应室等建设布局不合理, 分区不明显，路线逆流, 设备不齐全；个别医院发现过期的一次性用品等。

医疗废物和污水处理不规范

个别医院医疗废物分类收集错误，损伤性废物与感染性废物混放, 或医疗废物与生活垃圾混放；医疗废物登记和档案资料的管理有缺陷，登记记录不真实，交接环节有漏洞，有经济价值的医疗废物存在遗失、盗卖的隐患。有的医院污水处理不达标，可能造成社会公害。

医务人员的职业防护工作较为薄弱

少数医院对容易导致损伤造成血源性疾病感染的针头、刀片等损伤性废物处理不规范,没有按照《医疗废物管理条例》的规定放入利器盒中；有的没有制定医务人员发生职业暴露后完整的处理方案和流程，没有开展相关培训，医务人员职业安全防护和“标准预防”知晓率低；有的消毒室的通风条件差,容易导致戊二醛消毒液对医务人员的伤害；有的医务人员未按要求使用防护用品。

3 对策

近几年，卫生部通报了多起严重的医院感染暴发事件，如安徽宿州的“眼球事件”导致9人眼球摘除、西安医大一附院8名新生儿感染死亡、天津蓟县妇幼保健院5名新生儿感染死亡、山西太原20名透析患者感染丙肝等，近日中大眼科医院又有院感暴发事件发生，血淋淋的事实一次又一次地暴露出我国医院感染管理存在着诸多问题，严重威害人民的生命健康，加强医院感染管理工作迫在眉睫。医院感染已成为影响病人安全、医疗质量和增加医疗费用的重要原因，也是医疗高新技术开展的主要障碍之一。

针对此次检查发现的问题，卫生厅领导高度重视,要求各级卫生行政部门及各医院制定相应措施, 结合本地区、本单位的实际情况切实做好整改工作。在此, 本文针对存在的问题提出如下工作意见:

提高认识，加大宣传教育

要提高广大医务人员的认识，在建立健全各种组织制度的基础上，利用各种形式强化医院感染管理的宣传教育,使他们认识到医院感染的危害,配合好医院进行感染监控工作。尤其是可通过举办院长培训班，对造成医院感染暴发流行及严重社会影响的各级责任人追究法律责任，以增强院领导对医院感染管理重要性和迫切性的认识，使其真正认识到医院感染管理质量的提高，不仅保障了医疗安全，还可通过缩短平均住院日、提高医院工作效率、降低不必要的住院费用，给医院带来经济效益和社会效益，有利于医院的良性发展，从而自觉加强医院感染的管理。

加强医院感染管理组织的建设

建立健全的组织机构是搞好医院感染管理的重要保证。各级医院领导必须从根本上重视医院感染管理, 提高认识, 将医院感染管理工作纳入医院的基础建设和医疗质量管理中, 建立健全管理体制, 切实落实感染管理组织, 合理配备人员和仪器设备, 健全各项规章制度、措施, 充分发挥医院感染组织的管理职能, 真正把医院感染管理工作摆上日程。重新整顿医院感染管理组织结构，科学合理配置专职人员，并通过提高医院感染管理专职人员的待遇,建立一套完善的职称晋升体系，在晋升职称和奖金分配上给予合理待遇，使医院感染管理队伍保持相对稳定。

加强医院感染知识培训工作

医院工作人员对感染知识的重视及掌握程度直接影响医院感染发生率, 各医院应根据本单位的实际情况, 切实加强院感知识的宣传教育和在职培训,要求全员参与, 并针对不同层次人员和不同岗位特点, 有重点地进行医院感染专业知识和技能的培训,特别是要进一步强化医院感染专(兼) 职人员的专业培训，提高他们的专业水平。要通过“三基”、“三严”的训练, 将强化消毒隔离和无菌操作为重点内容, 结合医务人员职业道德教育, 使广大医务人员以对病人高度负责的精神, 把医院感染的预防和控制自觉贯穿于本职工作中。

完善和落实制度,规范消毒措施

医院要以卫生部制定的消毒隔离技术规范为蓝本，认真组织相关人员学习规范内容，并结合本地、本院实际制定完善的制度，如病区管理、消毒、环境卫生、医疗垃圾处置、监测、奖惩等制度标准等，实行责任到人、制度上墙，严格督促贯彻落实，使医院感染管理制度化、标准化和规范化。

加强抗生素的使用管理

滥用抗生素给临床治疗带来困难, 甚至会危及患者生命。为有效地控制感染、防止体内菌群失调及避免耐药菌株的产生, 提倡在明确指征下, 根据药敏试验选用适宜的抗生素, 采取适当的剂量、给药方法和疗程, 以达到杀灭致病菌, 治疗感染的目的, 并防止浪费。各级医院应结合医院实际情况, 制定本院抗生素使用原则、措施, 加强抗生素的宏观管理, 减少医院感染的发生。

完善医院感染卫生学监测工作

各医院要按卫生部《消毒技术规范》的要求, 加强对消毒灭菌质量的全面监测, 对于各项环境卫生学指标必须按要求进行监测，发现问题、及时解决。凡进入医院的消毒剂, 消毒器械和一次性用品应进行严格把关, 严禁使用“无证”和过期产品。同时要改进医院感染发病率的监测方法,提高监测资料的准确性, 努力降低医院感染漏报率,使医院感染监测工作更加完善。

在普遍监控的基础上, 加强重点部门的管理

各医院要在医院感染普遍监控的基础上, 加大对医院感染重点部门特别是产科、母婴同室、新生儿室、手术室、供应室的管理力度。改进建筑结构和布局, 建立合理的工作流程, 增添必要的设备, 建立健全各项规章制度, 认真抓好消毒隔离、规范操作等环节, 加强管理。

加强临床微生物室在医院感染防控中的作用

医院感染管理与临床微生物实验室密不可分，如二者有机结合，既可将医院感染管理的哨点前移，提高医院感染管理的内涵和科学性，又有利于站在医院全局的高度发挥临床微生物实验室在感染控制中的作用，实现学术管理和行政管理的优势互补，提升医院感染管理工作水平和学术水准。香港和许多国外发达地区就采用了医院感染管理科与微生物实验室有机结合的管理模式，无论在医院感染的监测、控制和管理，还是在抗菌药物的合理使用和干预，以及医院感染暴发的早期预警干预和溯源方面都取得了显着的成效。这些经验值得我们借鉴。

制定监控措施,加大考核力度

建立完善医院感染管理效果评价机制,建立监测档案,实行责任到人,层层抓落实。建立行之有效的量化考评方法，将医院感染管理质量的标准、任务、指标进行量化，纳入考评细则，加大考核力度，及时反馈，落实奖惩措施，才能真正落实医院感染管理的各项规章制度,使医院感染管理工作逐步走向正规化管理，提高管理质量。

总之,医院感染管理工作是一项复杂的系列工程,包括监测、控制、管理3 个系统,三者相互联系、相互制约。本人认为，要把一所医院的医院感染工作管理好，院领导的支持重视是前提，抓好规章制度的落实是关键。

医院感染管理中循证医学的应用

应用循证的方法制定医院感染控制措施和规章制度,确立医院感染管理模式,科学地进行医院感染的管理。方法充分利用科学技术的最新成果,形成可供系统的医院感染管理评价证据,采用循证的方法对医院感染控制工作中的规范、管理措施进行科学论证。结果医院目前制定的医院感染规章制度过程一般是采取Ⅳ级方式,缺乏证据用于决策的强度;对医院感染控制工作中的干预措施,应建立在有充分的科学证据的基础之上,注重医院感染控制效果的可靠性和费用支出的合理性。结论医院感染管理者应重视控制措施对患者的医院感染发生情况、病死率和卫生经济学指标的评价,加强医院感染的经济决策和效果、效益、效用分析,促进医院感染

采用循证方法制定医院感染管理规范、指南随着医疗技术的发展,医疗技术标准制定的科学化、有效性的问题逐渐浮出水面。制定医疗技术标准是医疗质量管理的重要依据,医院感染管理专家在参与和制定医疗技术标准的过程中,必须把个人丰富的感染管理经验与医院感染监控调查研究及其系统评价形成的证据相结合,以保证规范、标准、指南的先进性和科学性,其中科学性是规范、标准、指南的本质保证。因此,在制定中必须以基础医学研究和医院感染管理实践经验的综合为依据,制定的规

范、标准既能反映科学研究和技术进步的新成果,又能够与医院感染管理实践经验结合,能够反映带有普通性和规律性的医院感染管理实践经验。按照循证医学要求,各种规范、标准、指南、常规等都要以临床试验研究为证据,这些证据必须能够证明以上

制定出台政策的有效性及在成本、效益比上的合理性,一些国家已经把RCT研究及其

系统评价作为制定标准指南的主要依据。如美国APIC根据证据制定的医院感染控制

干预措施:消毒剂选择和实用指南;卫生护理环境中洗手与手消毒指南;软式内镜检查

中的感染预防与控制指南。CDC根据证据制定医院感染控制的干预措施;医院隔离措施指南;医务人员的感染控制指南;手术部位感染预防指南;医院内肺炎的预防指南;血管内装置相关感染的预防指南。感染控制的直接证据使新的技术标准、指南不但具有先进性,反映学科研究的最新成果;而且使制定标准的机制、过程具有科学性和权威性,

极大地减少主观、人为因素。规范、标准、指南是医院感染管理的基础,为了使其能

够达到具有先进性和科学性,只有以试验研究及其系统评论结果为制定依据,新的标准才能适应现代医院感染学发展的需要。循证医学在医院感染管理中应用的最终目的是加强医院感染的管理,减少医院感染的发生。循证医学可以通过医院感染控制技术

评估、抗生素应用管理、消毒剂应用管理、系统综述和文献荟萃分析及结果研究等多种方法,提高医院感染管理的水平、技术效率和资源的配置效率,将有限的资源发挥最大的社会效益和经济效益。通过循证制定的法规、标准、指南可通过卫生技术评估进行确认。卫生技术评估(healthtechnolo2gyassessment,HTA),把运用EBM和卫生经济学的原理和方法,系统全面地评价卫生技术的技术特性、临床安全性、有效性(效能、效果和生存质量)、经济学特性(成本2效果、成本2效益、成本2效用)及社会适应性,综合建议、决策。例如:加拿大针对部分一次性医疗器械的再利用,从安全性、法律和伦理方面进行了评估,发现血液透析管和心导管可以安全地再次使用。卫

生部采纳该报告的建议,向各地区医学委员会和医院推广,每年节约700万美元[1]。

应用循证医学的方法制定规范、标准和指南,使其更具科学性、实用性、可靠性,使中国的医院感染管理工作有更大的效率取得更大的效益。4 循证在医院感染控制中的应用确定医院感染控制工作实践中的问题注重问题的实质、资料的可靠性,从而准

确地找出医院感染控制工作中急需解决的问题,如:医院感染控制质量零缺陷、医院

感染前瞻性监测与适时控制等,这类问题的解决能提高医院感染控制的整体水平。检索相关文献根据提出问题的关键词应用期刊检索系统和网上检索系统,检索相关文献,找出与问题关系密切的资料,供分析评价用。严格评价文献应用临床流行病学及EBM 质量评价的标准对收集的文献从证据的真实性、可靠性、适用性及价值上做出具体评价。如合格的文献量较多,最好做系统评价(systematicanalysis)和荟萃分析,其评价结论更为可靠。应用最佳证据应用最佳证据指导医院感染控制,指导决策的

制定;从经过严格评价的文献中提取真实、可靠、有应用价值的最佳证据,用于指导医院感染控制和制定决策。实践的检验对证据的实践应用根据本单位工作的情况进行,具体地分析和评价,制定适合本地区、本单位的执行措施,以促进医疗质量和学术水平的提高。决策从卫生部门制定的规范、法规到各医院的规章制度、管理措施应具有科学性、可行性。避免资源的浪费,提高医院感染学科发展水平,培训素质良好的人才,促进医院感染管理水平的提高,医院感染质量控制评价见表4。 5 循证在医院感染实践中应用的目的预防为主贯彻预防为主的方针,取得真实可靠的证据,制定切实、有效地管理措施,做好控制医院感染发生的一级预防;医院感染发生防止流行的二级预防;已出现医院感染患者降低死亡率、提高治愈率的三级预防。提高监测水平根据

循证医学的观点,加强医院感染监测的实效性,为有效地进行医院感染管理提供可靠的数据。

新形势下基层医院感染管理存在的问题及对策

目的：调查分析目前新形势下基层医院感染管理存在的问题，探讨预防控制医院感染的管理措施及解决对策。方法通过调查新形势下大部分基层医院医院感染管理存在的问题，分析并探讨问题根源，提出积极有效的解决措施及对策。结果目前在新形势下许多基层医院医院感染管理预防和控制效果较差，医院对院感建设支持力度不足，医务人员对医院感染管理认识不够，在医院感染管理上存在许多安全隐患等方面存在许多急需解决的问题。结论新形势下基层医院感染管理需要政府、院领导及全员医务人员的积极主动配合，加强院感专职人员及全院职工的培训教育，提高社会及医院上下对院感工作认识，力争人人参与院感管理建设，是解决新形势下基层医院医院感染管理问题的关键。