个人工伤鉴定申请书范本

个人工伤鉴定申请书范本
个人工伤鉴定申请书范本

个人工伤鉴定申请书范本

个人工伤鉴定申请书怎么写

如果大家在生活中出现了工伤之后是需要对工伤进行鉴定的,只有在鉴定之后才能进行相关的赔偿,而启动工伤鉴定程序则需要提供书面的鉴定申请书。究竟这个工伤鉴定申请书是怎么写的呢?下面大家就跟的小编一起来看看相关内容吧。

xx 劳动能力鉴定委员会:

本人是 xxx(用工单位)的员工,身份证号码: xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。

申请人(签名):xxx

x 年 x 月 x 日

单位意见:xxx

以广州市为例

1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件;

2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;

3、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI 等)报告单;

4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的,须提供受伤部

位的彩色照片;

1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区,从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。

2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料;

3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历;

4、首次及其后复查各项影像学检查(如X光、CT、MRI 等)报告单;

5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形,须提供受伤部位彩色照片。

1、《广州市职工工伤认定申请表》、《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;

2、申请伤残程度变化复查的报告和相关病历等证明材料;

3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;

4、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI

等)报告单;

5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的,须提供受伤部位的彩色照片。

如果大家在生活中需要做个人工伤鉴定的话可以参考小编为大家提供的申请书进行修改然后使用,不过也不要忘了在提交申请书的同时,还需要同时提供相应的工伤鉴定材料。如果大家在这方面需要专业律师的帮助,可以委托我们网站的专业律师。

工伤伤残鉴定申请书范本该怎么写

工伤伤残鉴定申请书范本该怎么写 范本:1.开头:xx 劳动能力鉴定委员会:2.正文:本人是 xxx(用工单位)的员工,身份证号码: xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。3.结尾:申请人(签名):xxx x 年 x 月x 日。 农村养老保险生育保险报销条件意外伤害保险人身意 外伤害保险医疗保险报销保险索赔 当我们因为工作而受到伤害时,我们有必要知道该如何维护我们的权利。首先我们得先写好工伤伤残鉴定申请书,再准备好相关的材料去让劳动能力鉴定委员会审核,那么工伤伤残鉴定申请书范本怎么写呢?具体的工伤鉴定流程是什么?下面是小编整 理的一些相关的资料来为您解答这些疑惑。 一、工伤伤残鉴定申请书范本: 工伤伤残鉴定申请书 xx 劳动能力鉴定委员会:

本人是xxx(用工单位)的员工,身份证号码:xxxx。于x 年x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。 申请人(签名):xxx x 年x 月x 日 单位意见:xxx 单位盖章: x 年x 月x 日 二、工伤鉴定流程 (一)提出申请 职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动力的,或者停工留薪期满(含劳动能力鉴定委员会确认的延长时间),由工伤职工或者其用人单位向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。 (二)提交相关材料 申请劳动能力鉴定应当填写劳动能力鉴定申请表,并提交下列材料: 1、《工伤认定决定书》原件和复印件;

2、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料; 3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等有效身份证明原件和复印件; 4、劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。 (三)劳动能力鉴定委员会审核 劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后,对申请人提交的材料进行审核;申请人提供材料不完整的,劳动能力鉴定委员会自收到劳动能力鉴定申请之日起5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的全部材料。 申请人提供资料完整的,劳动能力鉴定委员会应当及时组织鉴定,并在收到劳动能力鉴定申请之日起60个工作内作出劳动能力鉴定结论。伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的,作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。 (四)专家进行鉴定 劳动能力鉴定委员会视伤情程度从医疗卫生组织专家库中随机抽取3名或者5名誉工伤职工伤情相关科别的专家组成专家组进行鉴定。

个人工伤鉴定申请书范文7篇

个人工伤鉴定申请书范文7篇Application for personal injury appraisal 编订:JinTai College

个人工伤鉴定申请书范文7篇 小泰温馨提示:自我鉴定是个人在一个时期、一个年度、一个阶段对 自己的学习和工作生活等表现的一个自我总结。篇幅短小,语言概括、简洁、扼要,具有评语和结论性质。本文档根据自我鉴定内容要求展 开说明,具有实践指导意义,便于学习和使用,本文下载后内容可随 意修改调整及打印。 本文简要目录如下:【下载该文档后使用Word打开,按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】 1、篇章1:个人工伤鉴定申请书范文 2、篇章2:个人工伤鉴定申请书范文 3、篇章3:个人工伤鉴定申请书范文 4、篇章4:工伤鉴定所需材料文档 5、篇章5:工伤个人鉴定申请书 6、篇章6:工伤个人鉴定申请书 7、篇章7:工伤个人鉴定申请书 工伤是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的 活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害,工伤鉴定需要

填写申请书。下面由本小泰精心整理的个人工伤鉴定申请书范文,希望可以帮到你! 篇章1:个人工伤鉴定申请书范文 请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人 已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。 贵港市港北区人民法院 篇章2:个人工伤鉴定申请书范文【按住Ctrl键点此返回目录】xx 劳动能力鉴定委员会:

个人工伤认定申请书

个人工伤认定申请书 申请人: 刘志兵,性别,男,出生年月: 1970年9月16日,民族汉,籍贯襄阳市,住址: 湖北省襄阳市长征路春风巷47号,身份证号码: 18,是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话 。 被申请人: 襄阳市动物卫生监督所,地址: 襄阳市襄城区虎头山路5号。 法定代表人: 胡玉兵,任党总支书记、所长职务联系电话: 请求事项: 请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。 事实与理由: 申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工,于2004年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。 申请人刘志兵于2011年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人刘志兵头部左额部一长约。 5厘米皮肤裂伤,缝合四针。

右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。 诊断为 1、头皮裂伤。 2、右手Ⅱ度烧伤。 3、全身多处软组织伤。 4、脑外伤反应。 住院治疗54天,花费医药费19253元。 后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。 诊断为脑外伤后综合症。 花费医药费 291.8元,以上两次治疗合计花费医药费: 1 9544.8元。 根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 为此,特向襄阳市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!此致申请人(签字): 刘志兵____年__月__日

个人工伤认定申请书范文

个人工伤认定申请书 个人工伤认定申请书格式 申请人:××× ,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证:××× ,是××公司职工。 被申请人:×× 公司,地址:××××××× 。 法定代表人:××× 职务:请求事项:请求依法认定申请人在××× (时 间)受伤为工伤。事实与理由: 申请人是×××公司职工,于×××× 年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在×× 岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生×× 工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在×× 市××医院治疗,诊断为×× ,现已住院治疗××个月,花费医药费×× 元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ×× 县(市)劳动和社会保障局 附:相关证据材料 申请人(签字):×× 申请日期:×××× 年×× 月×× 日 个人如何申请工伤认定

申请工伤认定提交以下材料: (一)职工个人的工伤认定申请书; (二)受伤害职工的有效身份证明; (三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料; (四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供); (五)两人以上的证人证言; (六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历,属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。 属于下列情形之一的,还应当提供以下相关证明材料: 1. 用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2. 工作时间和工作场所,因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的,应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4. 因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的,提交人民法院宣告死亡的结

(完整版)个人工伤鉴定申请书

个人工伤鉴定申请书 工伤鉴定是一个很重要的程序,实践中往往会根据专业鉴定机构的鉴定结论来确定职工的工伤等级。工伤鉴定需要进行申请,而在申请的时候要有工伤鉴定申请书。下面,小编为大家提供一份个人工伤鉴定申请书范本,仅供参考。 ▲工伤伤残鉴定申请书范文 xx 劳动能力鉴定委员会: 本人是 xxx(用工单位)的员工,身份证号码: xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。 申请人(签名):xxx x 年 x 月 x 日 单位意见:xxx ▲相关阅读:工伤鉴定材料 以广州市为例

(一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份,并同时报送以下材料:1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件; 2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历; 3、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI 等)报告单; 4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的,须提供受伤部位的彩色照片; (二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份,并同时报送以下材料: 1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区,从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。 2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料; 3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历; 4、首次及其后复查各项影像学检查(如X光、CT、MRI

工伤认定申请表

编号: 工伤认定申请表 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 佛山市劳动和社会保障局制

填表说明 1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安

部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。 9.用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。 10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。

工伤鉴定申请书范本最新版

工伤鉴定申请书范本最新版 伤事故又称劳动事故,职工有权向单位申请工伤保险,但是工伤鉴定申请书是怎么写的呢?今天分享的是最新工伤鉴定申请书范本,供大家参考。 请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,琢××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××职务: 请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附:相关证据材料

申请人(签字):×× ××××年××月××日 申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,琢××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××职务: 请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附:相关证据材料 申请人(签字):×× ××××年××月××日

工伤认定申请书范本

工伤认定申请书范本 申请人:xxx, 性别x, xx年xx月x日出生 民族x,籍贯,住xxx市xxx街 身份证号码:xxx,是xx公司职工。 联系电话xxxxx。 被申请人:xx公司, xxx。 法定代表人:xxx 任xx职务联系电话:xxx 请求事项 请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是xxx公司职工,于xxxx年xx月被招聘进入该公司,在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间,发生xx工作事故,致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药费xx元。 根据《工伤保险条例》第x条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致: xx县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字):xx ------------------ 申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项: 依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由: xxx县土地征用整理储备中心于20**年二月二十八日将xx 村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 xxx县劳动和社会保障局 申请人:xx 更多*

单位工伤认定申请书样本

单位工伤认定申请书样本 篇一:单位工伤认定申请书范文 申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××任××职务 联系电话:×××××× 请求事项 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字):×× ××××年××月××日 篇二:单位教师工伤认定申请书 申请人:xxx,女,19xx年x月xx日出生,汉,籍贯江苏, 住:xxxx 工作单位:xx市xx小学 请求事项 请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤,并报销相关费用。 事实及理由: 申请人是xx小学教师,1983年8月进入学校就职,担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上,申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥,在下坡时,因路面潮湿,导致申请人摔倒,致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后,在xx乡卫生院治疗,现已治疗近2个月,花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工,故列明相关法律规定如下:根据《工伤保险条例》第62条的规定,“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同

工伤索赔申请书范文

工伤索赔申请书范文工伤赔偿仲裁申请书 申请人:×××,男,汉族,×年×月×日出生 __号:××××××××××××××× 工作单位:×××××××××××× 住址:×××××××××××× 电话:×××××××× 被申请人:××××××××× 地址:××××××××× 法定代表人:××× 电话:×××××××× 仲裁请求:

裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残,平均工资为×元/月,申请人住院×天,停工留薪×月,×年×月× 日入职至×年×月×日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下: 1.工伤鉴定费用为: 2.一次性伤残补助金为:×月*×元/月=×元 3.一次性就业补助金为:×月*×元/月=×元 4.一次性伤残补助金为:×月*×元/月=×元 5.住院伙食补助为:×天*×元/天=×元 6.住院护理费为:×天*×元/天=×元 7.停工留薪为:×月*×元/月=×元 8.交通费: 9.住宿费:

10.经济补偿金为:×月*×元/月=×元 事实与理由: ×年×月×日×分左右,员工×××在××工作时,不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治,×年×月×日办理了,共住院×天。出院诊断为:×××××××××××××××××××××。 ×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。 ×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。 综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。 此致 长沙市劳动仲裁委员会

申请人: 年月日 赛维LDK太阳能高科技(南昌)有限公司职员工工伤事故结案书 LDK(工伤)结字第号 结案报告单位:人事行政部工伤经办人: 伤(亡)职员工基本信息: 一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况: XX年X月X日,XX在车间工作时,不慎右手无名指被装框机夹伤,自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗,医疗诊断为:XXXXX。 根据《工伤保险条例》第十四条第(一)款有关规定,经南昌市劳动和社会保障局作出:该职工此次受到的伤害为工伤,并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见,对照

个人工伤鉴定申请书怎么写

个人工伤鉴定申请书怎么写 在工作中难免会遇到工伤的情况,如果在工作单位不给做工伤鉴定的时候。职工可以选择自己进行工伤鉴定,只是需要提交工伤鉴定的,下面大家就跟一起来看看个人工伤鉴定申请书如何书写吧。 工伤伤残鉴定申请书范文 xx 劳动能力鉴定委员会: 本人是xxx(用工单位)的员工,身份证号码:xxxx。于x 年x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。 申请人(签名):xxx x 年x 月x 日 单位意见:xxx 相关阅读:工伤鉴定材料 以广州市为例 (一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份,并同时报送以下材料:1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件;

2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历; 3、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单; 4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的,须提供受伤部位的彩色照片; (二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份,并同时报送以下材料: 1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区,从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。 2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料; 3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历; 4、首次及其后复查各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单; 5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形,须提供受伤部位彩色照片。 (三)、申请劳动功能障碍程度变化的复查须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份,并同时报送以下材料: 1、《广州市职工工伤认定申请表》、《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;

申请工伤认定注意事项标准范本

管理制度编号:LX-FS-A79363 申请工伤认定注意事项标准范本 In The Daily Work Environment, The Operation Standards Are Restricted, And Relevant Personnel Are Required To Abide By The Corresponding Procedures And Codes Of Conduct, So That The Overall Behavior Can Reach The Specified Standards 编写:_________________________ 审批:_________________________ 时间:________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑

申请工伤认定注意事项标准范本 使用说明:本管理制度资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束,并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则,使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整,套用时请仔细阅读。 --时效问题。目前,大部分务工人员认为在工作中受伤,单位就要认定他为工伤,不知道要向有关部门提出申请工伤认定。有些单位的老板在工人受伤后不及时申请工伤认定,员工也不去申请,待时效过后工人才到处上访。法官提醒,劳动者通过行政复议、行政诉讼等法律途径维护自身合法权益,或者申请工伤认定、职业病诊断与鉴定等,一定要注意在法定的时限内提出申请。如果超过了法定时限,有关申请可能不会被受理,致使自身权益难以得到保护。 《工伤保险条例》明确规定:“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业

工伤鉴定申请表格式

工伤鉴定申请表格式 1.钢笔或签字笔填写,字体工整清楚无涂改。2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 职工在进行工伤鉴定之前,需要向相关的鉴定部门提交工伤鉴定申请书。工伤鉴定申请书的格式以及具体的内容是怎样的,都是需要职工了解的内容。怎么写工伤鉴定的申请书,小编为您提供了一个范本供您参考。 工伤鉴定申请表格式 工伤职工姓名:XXX;性别:X 年龄: X岁籍贯: XX省XX市职业:XX;身份证件号码:家庭住址 申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名) 申请方联系人:XXX;申请方联系电话:XX 工伤职工所在单位是否参加工伤保险:X

用人单位名称及地址:XXX工伤认定时间:XX年XX月XX日 请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附:相关证据材料 申请人(签字):×× ××××年××月×× 日 知识延伸:工伤认定程序

1、用人单位员工发生伤(亡)事故后,若用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的,受伤员工本人或亲属可向属地参保或企业营业执照注册所在地劳动保障局提出工伤认定申请。同时,个人申请工伤认定须携以下材料: 2、员工和用人单位有效的书面劳动合同或事实劳动关系证明 3、《职工工伤认定申请书》 4、员工本人身份证和工作证(或工卡) 5、员工或用人单位伤(亡)事故情况材料(如实叙述事故发生经过) 6、有关旁证材料(如目击证人书面证明材料现场记录、照片、口供记录等) 7、道路交通事故责任认定书、常住地址证明材料等(属交通事故的) 8、工伤认定所需的其他材料 9、受伤员工委托证明、亲属关系证明(属亲属提出工伤认定申请的) 写工伤鉴定申请书,需要职工写明自己的具体情况,同时,需要职工在鉴定书中明确需要鉴定的范围和事项。对于鉴定完成

工伤认定申请表(个人用)

编号:工伤认定申请表 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 联系电话: 邮政编码: 填表日期: 劳动和社会保障局监制

填表说明: 1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7、工伤协议医疗机构一栏应填写受伤职工治疗的医疗机构,但必须从市劳动和社会保障局公布市工伤生育中心确定的武汉市工伤协议医疗机构。 8、用人单位未参加工伤保险的,个人电脑号、社保登记证号两栏不填。 9、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应定清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 10、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。 有下列情形之一的,还应分别提交相应证据: (一)用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明; (二)职工死亡的,提交死亡证明; (三)工伤时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害或工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的,提交事故的相关证据材料;(四)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明; (五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明; (六)上下班途中,受到机动车事故伤害的,提交公安交通管理部门的证明;不属于公安交通管理部门处理的,提交相关部门的证明; (七)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明; (八)属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明; (九)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 11、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。 12、用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。个人申报的,本栏不填。 13、工会组织代表受伤害职工申请工伤认定的,在备注栏写明所填内容是否真实,并签字、盖章。 14、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料或是否受理的通知书的文书编号。 15、此表一式四份,劳动保障行政部门、经办机构、劳动能力鉴定委员会、申请人各留存一

工伤认定申请书模板——【范文】.doc

合同编号:工伤认定申请书模板 甲方: 乙方: 签约时间: Word模板A4打印标准格式可随意修改

工伤认定申请书模板 申请人:xxx,性别,男,出生年月:________年____月____日,民族汉,籍贯xxx市,住址:湖北省xxx市长征路春风巷47号,身份证号码:42xxxxxx67018,是xxx市动物卫生监督所职工。联系电话136xxxx31. 被申请人:xxx市动物卫生监督所,地址:xxx市xxx区虎头山路5号。 法定代表人:xxx,任党总支书记、所长职务联系电话:3605147 请求事项: 请求依法认定申请人在________年____月____日受伤为工伤。 事实与理由: 申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工,于________年____月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于________年____月____日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人

受伤后,在xxx市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于________年____月2____日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。 根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 为此,特向xxx市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!此致 申请人(签字)xxx ________年____月____日

工伤申请书

个人工伤认定申请书格式 申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××职务: 请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附:相关证据材料 申请人(签字):×× 申请日期:××××年××月××日 个人如何申请工伤认定 申请工伤认定提交以下材料: (一)职工个人的工伤认定申请书; (二)受伤害职工的有效身份证明; (三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料; (四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供);

(五)两人以上的证人证言; (六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历,属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。 属于下列情形之一的,还应当提供以下相关证明材料: 1.用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2.工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的,应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4.因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的,提交人民法院宣告死亡的结论; 5.由于机动车事故引起的伤亡事故,提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明; 6.在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明; 7.属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,按照法律、法规规定,提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明; 8.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明; 9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的,提交有效的直系亲属关系证明; 10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的,提交工会介绍信,办理人身份证明。 申请人提交材料不完整的,劳动保障行政部门应当在收到工伤认定申请后当场或者在15个工作日内出具《工伤认定申请补正材料告知书》,一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。

工伤认定申请表格式

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编号: 工伤认定申请表 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 佛山市劳动和社会保障局制

填表说明 1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。 8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。 9.用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。 10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。

2020年工伤鉴定申请书模板

工伤鉴定申请书模板 大家都知道,我们在进行工伤鉴定之前,必须要有工伤鉴定申请书。那么,工伤鉴定申请书该如何写呢?下面我们来看看工伤鉴定申请书模板,欢迎阅读借鉴。 请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,琢××市×××街, __号码:×××,是××公司职工。 __×××××。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××职务: 请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址, __。 请求事项:请求 __委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由: 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

工伤申请书

工伤申请书 文稿归稿存档编号:[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

个人工伤认定申请书格式 申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××职务: 请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附:相关证据材料 申请人(签字):×× 申请日期:××××年××月××日 个人如何申请工伤认定 申请工伤认定提交以下材料: (一)职工个人的工伤认定申请书;

(二)受伤害职工的有效身份证明; (三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料; (四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供); (五)两人以上的证人证言; (六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历,属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。 属于下列情形之一的,还应当提供以下相关证明材料: 1.用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2.工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的,应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4.因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的,提交人民法院宣告死亡的结论; 5.由于机动车事故引起的伤亡事故,提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明; 6.在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明; 7.属于抢险救灾等维护

工伤等级鉴定申请书

工伤等级鉴定申请书 工伤鉴定是一个很重要的程序,实践中往往会根据专业鉴定机构的鉴定结论来确定职工的工伤等级。下面我们来看看工伤等级鉴定申请书,欢迎阅读借鉴。 申请人: 法定代表人: 地址: 请求事项:请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。 事实与理由: 王某某系申请人公司的职工,在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间,王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后,申请人积极为王某某进行治疗。王某某于20xx年4月1日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定,鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤,因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实,不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定,特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实,依法作出公正合理的鉴定结果。 此致 申请人:xx-x性别:xx出生年月:x年x月x日民族:xx-x住址:xx-x 请求事项: 请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。 事实与理由: 1、__________________________________________________ 2、__________________________________________________ 申请人诉xx等因故意伤害一案,已经由 __立案审理,为准确计算残疾赔偿金的数额,特申请 __委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

此致 xx劳动能力鉴定委员会: 本人是xxx(用工单位)的员工, __号码:xxxx。于x年x月x 日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。 1、按照《工伤保险条例》第十四条的规定,工伤主要有以下类型: 1.1在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;这里,要理解和把握“事故”的本质是“意外的损失或灾祸”,有渐进性(比如慢性中毒、血吸虫感染等)和突发性(比如工架垮塌、高空坠物伤及等)两种,不可拘泥于突发性一种情况。 1.2工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的; 1.3在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴-力等意外伤害的;

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