高血压管理工作计划

高血压管理项目年度工作计划

根据《国家基本公共卫生服务项目工作规范》和县卫计委《2018年基本公共卫生服务项目目标责任书》，结合我乡实际，制定本年度高血压患者健康管理工作计划如下：

一、工作目标

二、工作内容与要求（措施）。

（一）建立高血压患者专档。每村要为确诊的患者建立专档，姓名、性别、出生日期、档案编号、血压分级、既往病史、联系方式、管理情况（随访时间、随访血压值、用药情况、体检时间）要齐全，每年对专档整理一次，便于对患者进行管理。

（二）做好对35岁及以上常住居民免费测血压工作，我镇35岁及以上常住居民共人，到年底测血压率要达到50%，并对血压异常居民进行连续非3日血压追踪，对追踪异常居民转诊上级医院，回访转诊结果对诊断为高血压对居民纳入高血压慢病管理。

（三）患者随访:各村卫生室要为专档管理的高血压患者进行面对面随访，每三个月一次，随访时要认真检查身高、体重、测量血压、脉博，询问身体一般状况、吸烟、体育锻炼、服药情况、不良反应等情况，指导饮食、用药、运动和心理指导，记录随访情况并预约下次随访时间，对血压控制

不达标患者进行半月内增加随访血压一次，开一式两份指导用药处方，各村随访要利用日常门诊随访和入户随访相结合，真实开展随访工作，通过随访和指导用药，每季度随访率达到85%以上，专档管理的患者血压控制率达到60%。每年对高血压在管患者就行体检一次，对高血压患者体检进行宣传，使体检率达到60%以上，并规范填写体检表。

(四)数据上报。各村卫生室在每月1日统计上月1日到上月月底的随访人数、新增患者人数，于本月例会时报到乡公卫办，公卫办汇总，与当月统计的体检人数和其他公卫数据一同于下月5日前上报到县卫计委防保股。

（五）资料归档。公卫办和村卫生室要及时保存好专档、随访表、体检表、检验单、报表、随访和体检照片等相关资料，年底根据相关资料写出工作总结，各项资料一同收集归档。

三、工作措施。

（一）加强培训。乡公卫慢病专职要加强自身学习，掌握慢性病管理和指导的有关知识，开展对乡村医生的培训，每年不少于一次，使乡村医生掌握相关工作技能，提高工作质量。

（二）加强督导指导。慢性病专职和包片人员要认真负责，加强对各村慢性病管理的督导检查和指导，每月要入村督导一轮，督导检查时要深入到居民中了解情况，核实乡村

医生是否真正开展了随访工作，体检通知是否发放到患者手中，有无弄虚作假情况，同时查看随访表，查看工作数量和质量，对发现的问题及时反馈，提出整改意见，督促整改，对发现造假的要严肃处理。

（三）加强考核，严格奖罚。每季度要对慢性病开展情况进行考核和满意度调查，汇总分数，写出考核小结，对存在的问题通报给乡村医生，对工作认真负责，完成工作任务的，要进行表扬，对弄虚作假的情况记录在案，年终进行处罚。

卫生院 2019年1月3日