腹、盆腔手术的麻醉
腹部手术麻醉
腹部手术的麻醉 一、病理生理特点 1、消化系统病变的病人易发生脱水、电解质紊乱、贫血、营养不良等情况，严重者可引起循环紊乱。 （1）液体丢失的原因： ①胃肠道出血：如溃疡病、恶性肿瘤、食道静脉曲张、胆道出血、憩室及痔。 ②呕吐：注间呕吐物的内容、量及呕吐持续的时间。 ③腹泻：可由胃肠道疾病、感染及肠道准备引起。 ④发烧：引起不显性失水增加。 ⑤肠道内液体的积存和腹膜炎。 （2）液体丢失的临床征象： ①体位性低血压及心率改变提示有中度的液体丢失。安静状态下出现心动过速和低血压说明液体丢失严重。 ②粘膜干燥、皮肤弹性及湿度降低提示由于低血容量引起外周循环灌注下降。 ③尿量明显减少。 （3）液体丢失的实验室检查：血细胞压积升高，血浆渗透压改变，电解质异常。 2、酸碱平衡失调： （1）胃液大量丢失可引起代谢性碱中毒。 （2）大量腹泻可引起代谢性酸中毒。 （3）肠梗阻可引起代谢性酸中毒。 （4）感染中毒性休克病人代谢性酸中毒更属必然。 3、腹腔脏器受植物神经支配，受到手术挤压、牵拉时可发生神经反射性血压、心率及
呼吸改变。 4、呕吐、反流及误吸： （1）腹部手术的病人胃排空延迟，特别是急诊手术胃排空时间明显长于4-6小时，加之术前准备不充分，易引起呕吐、反流及误吸。 （2）预防原则： ①确保胃内容物不流出； ②胃内容物的彻底清除； ③密闭气道，使胃内容物不能流入呼吸将重点放在心脏病问题 ④减少胃酸分泌，中和胃酸。 （3）预防方法： ①胃肠减压。 ②食道阻塞法。 ③口服三硅酸镁合剂中和胃酸。 ④给予H2受体阻滞剂，减少胃酸分泌。 ⑤全麻病人诱导时充分氧合，避免正压通气，进行快速诱导。病人意识丧失后用力下压病人喉头，使食道关闭。快速气管内插管并将气囊充气。胃内容物极多者可行清醒插管。 ⑥椎管内麻醉时病人意识存在，对防止误吸具有帮助。但如果使用过多的镇静剂使意识消失、呼吸抑制，或阻滞平面过广、反流物过多时也无法排除误吸的危险。 5、脾切除、肝叶切除、粘连较多的肿瘤、再次手术、腹腔感染、放疗后、激素治疗后的病人术中出血可能较多，应做好输血、输液准备。 6、腹内巨大肿瘤、腹胀、腹水、肥胖、头低位可影响病人的通气功能。 二、麻醉处理的一般原则
腹腔镜手术的麻醉
腹腔镜手术的麻醉 【腹腔镜术的病理生理学】腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。 麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。 一、腹腔镜通气和呼吸功能的 目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症：CO2皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓。 1、通气改变 气腹减少了胸肺顺应性。在健康，肥胖和美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅲ-Ⅳ级的患者中，顺应性减少30%-50%；但是压力容量环并没有形状上的改变。一旦气腹建立并保持稳定，该顺应性及不随患者的体位倾斜改变，也不会因为为避免术中高碳酸血症而增大的分钟通气量改变。 2、PaCO2的增高 在妇产科腹腔镜手术Trendelenburg位或腹腔镜胆囊切除术头高位的平稳的CO2气腹过程中，CO2充气后15-20分钟机械通气的患者PaCO2升高到一定程度。因此，在此期间以后任何PaCO2的显著升高需要考虑是否与CO2气腹有关，如CO2皮下气肿。PaCO2的升高与腹内压相关。局麻下的腹腔镜手术中，PaCO2维持不变，但分钟通气量显著增加。通过增加通气频率而非潮气量的增加，可以达到过度通气的目的。然而，在存在自主呼吸的全身麻醉中，代偿性的过度通气由于麻醉导致的呼吸抑制和胸肺顺应性的下降使呼吸功增加，因而不足以避免高碳酸血症。由于PaCO2达到高峰需要15-30分钟的时间，因此保留自主呼吸的麻醉时间应当限制在低腹内压的短时间操作。 如果没有术中阻碍，在健康患者中使用二氧化碳探测仪和脉氧监测，可以有效的监测PaCO2和动脉氧饱和度。。在一些患有其他疾病的患者，特别是存在CO2排泄功能障碍，或者是存在有急性心肺疾病的原本健康的
泌尿外科手术的麻醉
泌尿外科手术的麻醉 一、经尿道手术（TUR）的麻醉 经尿道手术包括经尿道膀胱镜检查、经尿道前列腺切除术（TURP）、经尿道膀胱肿瘤电灼 术9TURBT）等。 （一）经尿道手术的特点和要求 1、病人：高龄，合并高血压、心血管病。 2、手术：膀胱内大量灌洗，失血量较难估计，灌洗液有进入血循环的可能。 3、体位：截石位对呼吸、循环的影响。 （二）术中并发症 1、血流动力方面： （1）阻滞平面过高（超T10）时，会引起低血压。 （2）截石位时，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，虽有手术失血，但 未必即时反映于血压的改变。 （3）截石位改为平卧位，回心血突然减少，血压（显著）下降。 （4）防止血压下降：手术结束前补足血容量；放平下肢时动作应轻巧；必要时加快输液。 给小量血管活性药。 2、低血钠症及水中毒： （1）原因：手术（易于）损伤后尿道而致静脉窦开放，或因手术（电灼）损伤，创面血管 开放以致大量（低渗）灌洗液被吸收。 （2）病理：循环容量增加，心脏负担加重；细胞外液被稀释；低渗而致溶血、凝血障碍。 （3）临床表现： ①血压升高、脉压增宽、心率减缓。 ②水中毒：意识障碍、烦躁不安、昏沉、恶心、昏迷、惊厥、休克。 （4）预防：避免使用低渗液灌洗（可使用3%－5%甘露醇或1.2%-1.5%的甘氨酸）； 灌洗液瓶的高度不应超过手术台1m（距病人60cm）；尽量缩短手术时间。
（5）处理：快速利尿；利尿药（如速尿等）作用不明显时，可人以高渗（3%）的氯化钠 灌注。 3、膀胱穿孔：偶见于经尿道前列腺切除时（膀胱颈部损伤），灌洗液进入腹腔。 （1）临床表现：血压骤降、出汗、腹部膨胀、腹壁僵硬、休克。 （2）处理：立即引流。 （三）麻醉 1、硬膜外阻滞上：L1-2穿刺，向头置管，平面达T10即可。 2、蛛网膜下腔阻滞：轻比0.125千瓦时%或（0.2%）丁哌卡因8－10ml（或4－5ml）； 重比重丁哌卡因10－15mg. 3、全麻：病人要求或禁忌阻滞麻醉时采用。 二、肾切除术的麻醉 （一）体位 侧卧折刀式（宜用轻比重蛛网膜下腔阻滞）。 （二）麻醉方法 1、蛛网膜下腔阻滞：适用于粘连不多、手术较简单、时间不长的手术。 2、硬膜外阻滞：适用于时间较长的手术（于T9-10或T10-11穿刺）。 3、全麻：适用于半肾切除术及其它较复杂的手术。 （三）麻醉管理 1、辅助药：阻滞麻醉时，探查及牵拉肾脏前10-15min给予。 2、血压下降：易发生于阻滞麻醉时，可适量静脉注射血管活性药。 3、粘连严重者有发生撕破胸膜的危险。术中及时发现者，用面罩加压辅助呼吸，待撕破胸膜缝好，无漏气后，再停止辅助呼吸。高平面阻滞或全麻时，术中不易发现手术气胸，宜术后加强观察，如有术后呼吸困难者，应及时摄胸片。 4、输血输液：宜开放上肢静脉，以免手术意外损伤腔静脉时输血困难。 三、回肠膀胱成型术的麻醉
不同麻醉方式在腹部手术中应用及对血流动力学的影响
·麻醉与镇痛· 2012年11月第9卷第31期 中国医药导报CHINA MEDICAL HERALD 腹内脏器手术是创伤专科医院常见的手术之一，由于内脏感觉神经丰富，腹腔内操作钱牵拉内脏时，相当一部分患者会出现心率减慢、血压下降等血流动力学改变，甚至可能出现严重的牵拉反应[1-2]，这极大增加了麻醉、手术的难度和风险，因此如何选择合适的麻醉方法减少血流动力学对麻醉、手术的影响，成为临床麻醉工作中的一个重要研究课题。本研究收集2006年10月～2011年10月腹部手术患者550例，比较连续硬膜外麻醉（EA ）、全麻（GA ）、腰-硬联合麻醉（CSEA ）三种不同的麻醉方式在腹部手术中对血流动力学的影响，为临床麻醉方法决策提供参考依据，现报道如下：1资料与方法1.1一般资料 收集我院2006年10月～2011年10月行腹部手术的 550例患者，其中男295例，女255例；年龄19～75岁，平均（45.55±8.57）岁。所有患者均为腹内脏器手术，手术时间为35～249min ，平均（75.36±9.87）min ；麻醉ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级，心功能NYHA 分级Ⅰ～Ⅲ级。入选病例无严重肝肾功能障 碍、凝血功能障碍及严重基础疾病，患者知情同意，自愿加入，并获得医院伦理相关部门批准。将患者分为三组：连续硬膜外麻醉组（A 组，182例），全麻组（B 组，185例），腰-硬联合麻醉组（C 组，183例）。三组患者一般资料如性别、年龄、ASA 分级、心功能NYHA 等比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。1.2麻醉方法 麻醉、术前准备：将患者送入手术室后，连接心电监护仪，全程监测心电图（ECG ）、收缩压（SBP ）、舒张压（DBP ）和 不同麻醉方式在腹部手术中应用 及对血流动力学的影响 岳文华 湖南省株洲市中医伤科医院麻醉科，湖南株洲 412007 [摘要]目的探讨连续硬膜外麻醉（EA ）、全麻（GA ）及腰-硬联合麻醉（CSEA ）三种麻醉方式对腹部手术中血流动力学影响的差异。方法收集我院2006年10月～2011年10月腹部手术患者550例，分为三组：连续硬膜外麻醉组（A 组），全麻组（B 组），腰-硬联合麻醉组（C 组）。比较入室（T 0）、切皮（T 1）、探查（T 2）、牵拉（T 3）、术毕（T 4）的血压、心率、中心静脉压等情况。结果A 组血流动力学波动大，A 组与B 、C 组在T 2、T 3的心率、中心静脉压、血压比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），B 、C 组组内各时间点比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；A 组组内各时间点比较，T 2、T 3与T 0比较差异有统计学意义（P ＜0.05），B 、C 组内各时间点比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。结论全麻和腰-硬联合 麻醉血流动力学稳定性基本等效，均优于连续硬膜外麻醉，用于腹部手术更具有优势，但全麻费用高，术后苏醒慢，腰-硬联合麻醉具有起效快、麻醉平面可控性好、便于术后镇痛等特点，临床选择时应优先考虑。 [关键词]硬膜外麻醉；腰-硬联合麻醉；全麻；血流动力学[中图分类号]R614.2[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2012）11（a ）-0092-03 Application of different anesthesia ways in abdominal surgery and its influ -ence on hemodynamics YUE Wenhua Department of Anesthesia,Zhuzhou TCM Traumatic Hospital,Hu'nan Province,Zhuzhou 412007,China [Abstract]Objective To investigate the differences of three methods of epidural anesthesia (EA),combined general anes -thesia (GA)and spinal-epidural anesthesia (CSEA)in abdominal surgery on the hemodynamic influence.Methods 550cases of abdominal surgery in our hospital from October 2006to October 2011were collected and divided into three groups:epidural anesthesia group (group A),combined general anesthesia group (group B),spinal-epidural anesthesia group (group C),the blood pressure,heart rate,central venous pressure in the home invasion (T 0),cut skin (T 1),probing (T 2),dragging (T 3),operation over (T 4)were compared.Results The hemodynamics of group A changed greatly,group A had significant differences of SBP,DBP,HR and CVP at T 2,T 3compared with group B and C (P ＜0.05),there were no signifi -cant differences of group B,C at all timing (P ＞0.05);as for inner comparison of groups,T 2,T 3of group A compared with T 0had a significant difference (P ＜0.05),there were no significant differences of group B,C at all timing (P ＞0.05).Conclusion General anesthesia and combined spinal -epidural anesthesia are slightly equivalent with low influence of hemodynamics,which are superior to epidural anesthesia,but general anesthesia with high cost and slowly revival of anes -thesia,combined spinal-epidural anesthesia is convenient for alleviating pain,which should recommend for the treatment of abdominal surgery. [Key words]Epidural anesthesia;Combined spinal-epidural anesthesia;General anesthesia;Hemodynamics 92
各种腹腔镜手术记录大全
阑尾切除术 术中所见：阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，长约8cm，直径约0.8cm，探查其他脏器未见异常 1. 麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。 2?戳孔选择：第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约 1.0cm，形成气腹15mmHg后置入10mm 套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧 2cm 处做5mm 戳孔为主操作孔；在耻骨联合上2.0cm 处做5mm 戳孔为副操作孔。 3. 病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑尾，可见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏器未见异常，术中 证实原诊断。 4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠0.5cm 及1.0cm 处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。 5沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出Trocar，缝合各戳孔，术毕。 6. 术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。 二．LC 术 手术经过： 1、平卧，气管全麻，消毒铺巾。 2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg 气腹。 3、拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。 4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺，右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。 5、术中所见：与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm ，壁厚约 0.5cm，充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角清晰，胆总管未见增粗，其他正常 6、改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊管近端上1 个可吸收夹，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，切断胆囊管。 7、游离胆囊动脉，近端用可吸收夹夹闭，远端钛夹夹闭后切断。用电凝钩自颈部向底部剥离胆囊， 在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。取出胆囊，缝合切口。 8、手术过程顺利，出血量约10 ml ，术中病人生命体征稳定，麻醉效果满意，病人送回病房，胆囊做病理检查，结石送交病人家属。 八．腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术 1. 气管插管全麻后，病人平卧位，头高足低15°。 2. 于脐下缘放置10mm套管作为观察孔，并充气腹腔压力成15mmHg，置入腹腔镜，戳口未见出血、腹内脏器未见损伤，直视下左腋前线肋缘下1cm 放置5mm 套管为主操作孔，左锁骨中线平脐处放置5mm 套管作为副操作孔，两孔间距约为10cm。 3. 探查腹腔全腹盆腔，可见十二指肠周围大网膜及右肝叶轻度粘连，附着脓苔，右侧膈下、肝下、 右结肠旁沟及盆腔可见黄色浑浊液，其中混有食物残渣，显露十二指肠，可见球部前壁穿孔，直径约0.5cm,周边明显炎性水肿，呈鸡眼状瘢痕组织，术中证实为十二指肠溃疡急性穿孔，决定行腹腔镜穿孔修补术。 4. 吸除右侧膈下、肝下、右结肠旁沟及盆腔积液,将2-0 可吸收线放入腹腔,在穿孔小弯侧 距穿孔边缘3mm 处进针,全层间断缝合2~3 针,力度适宜,以免切割选择张力松弛血运丰富大网膜覆
手术麻醉分级标准
【六】附录 八、手术分级标准 妇科 一级手术 1.扩宫和刮宫术 2.输卵管通气、通液术 3.后穹窿穿刺 4.外阴、宫颈活体组织采取术 5.外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术 6.经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术 7.宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术 8.宫颈电灼术、冷冻术及激光治疗术 二级手术 1. 子宫切除术、子宫及附件切除术 2. 腹腔镜下附件手术 3. 经腹子宫肌瘤剜出术 4. 子宫内膜异位症手术 5.简单尿瘘修补术 6.后穹隆切开术 7.附件切除术 8.异位妊娠手术 三级手术 1. 尿瘘、粪瘘修补术 2. 一般宫腔镜手术 3. 阔韧带肌瘤、囊肿切除术 4. 单纯外阴切除术 5. 子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术 6. 盆腔脓肿清除引流术 7. 子宫扩大、广泛、次广泛切除术 8. 外阴广泛性切除及腹股沟淋巴结清扫术 9. 复杂子宫内膜异位症10.宫颈肌瘤切除术 四级手术 1. 盆腔清扫术 2. 联合盆腔脏器切除术 3. 新技术新项目手术 4. 复杂卵巢癌、绒癌根治术 5. 外阴阴道成形术 6. 外阴重建术 7. 腹腔镜下子宫切除术产科 一级手术 1. 会阴侧切及会阴侧切缝合术 2. 会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤修补术 3. 古典式剖宫产术 4. 引产术 5. 胎头吸引术 6. 常规助产 二级手术 1. 子宫裂伤修补术 2. 臀位牵引术 3. 人工胎盘剥离术 4. 臀位助产术 5.低颈剖宫产术 6.古典剖宫产术 三级手术 1. 腹膜外剖宫产 2. 剖宫产子宫切除术 3. 晚期妊娠子宫破裂手术 4. 毁胎术 5.产钳术 6.剖宫产子宫肌瘤核除术 7.妊娠合并卵巢蒂扭转 8.附件切除术、肿瘤切
腹部大型手术的临床麻醉分析
腹部大型手术的临床麻醉分析 发表时间：2015-12-14T13:56:55.017Z 来源：《健康世界》2015年16期供稿作者：李伟 [导读] 黑龙江省牡丹江市第一人民医院在腹部大型手术中，为手术提高麻醉效果，保证患者麻醉安全，防范出现麻醉意外事故，采用全麻复合硬膜外麻醉。 李伟 黑龙江省牡丹江市第一人民医院 157011 摘要：目的：探讨全麻复合硬膜外麻醉在腹部大型手术中的临床应用效果。方法：对98例择期腹部大型手术采用全麻复合硬膜外麻醉，回顾性分析临床麻醉资料。结果：98例患者全部顺利麻醉成功，无麻醉意外。结论：腹部大型手术患者采用全麻复合硬膜外麻醉，麻醉过程中血流动力学平稳、用药量小、术毕清醒快，术后利用硬膜外管行术后镇痛，可有效缓解创口疼痛，值得临床广泛应用。 关键词：全麻；硬膜外麻醉；腹部手术 在腹部大型手术中，为手术提高麻醉效果，保证患者麻醉安全，防范出现麻醉意外事故，采用全麻复合硬膜外麻醉。以往单纯全身麻醉患者血流动力学变不稳定，拔管清醒时间过长、应激反应强烈[1]，合并硬膜外阻滞的麻醉，提高了麻醉效果。我科于2014年2月～2015年2月对98例择期腹部大型手术患者进行麻醉，现将麻醉报告分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组98例患者，男58例，女40例；年龄24～79岁，平均58.5岁；ASAⅠ～Ⅲ级；手术：胆囊切除术、胆囊切除胆总管探查术、胃大部切除术、胃癌根治术、脾切除术加断流术、胰十二指肠切除术、大肠癌根治术、肝肿瘤切除术等。 1.2麻醉方法患者术前30min均肌内注射鲁米那0.1g、阿托品0.5mg，入手术室后用惠监护仪监测ECG、平均动脉压（MAP）、心率（HR）及SPO2，行中央静脉穿刺置管术，建立静脉通道同时监测CVP，于T8～9行硬膜外穿刺置管，2%的利多卡因5ml试验量，测试并确定麻醉平面后行全身麻醉诱导，以咪唑安定40ug/kg，芬太尼1.0- 2.0ug/kg，丙泊酚1-2mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，依次静脉推入，麻醉诱导成功后行气管插管，插管后经硬膜外导管推注0.5%布比卡因5～8 ml，每隔60～90 min经硬膜外腔导管注入同等量机械通气维持PETCO235～40mmHg（1mmHg=0.1333kPa）。术中微泵持续输注异丙酚4～6mg/（kg?h），同时间断静脉滴注芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵维持合适的麻醉深度和肌松。术毕前15min停止静脉输注麻醉药，术后行静脉自控镇痛。 2结果 98例患者均顺利完成手术，术中呼吸系统、循环系统稳定，术毕患者均于15min内清醒、成功拔管，无麻醉并发症。 3讨论 硬膜外麻醉曾经是国内使用面最广，流行时间较长的一种麻醉方式。硬膜外麻醉不全是硬膜外麻醉的一大缺点，发生率高，难于完成一些难度大、复杂、时间长的手术[2]。硬膜外麻醉对肝肾功能影响小，操作相对简便。但单纯应用硬膜外阻滞麻醉将手术范围的相关交感神经充分阻滞，无法达到完全的麻醉效果，脏器牵拉反应仍然存在，易产生抑制呼吸。单纯全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效地阻断手术区域伤害性刺激对中枢的传导，其交感神经一肾上腺髓质轴反应仍然存在，使得手术刺激时儿茶酚胺分泌增加，心率增加、血压升高。采用全身麻醉时麻醉药物用量大，也会引起血流动力学剧烈波动，并影响术后苏醒时间和质量[3]。大剂量使用全身麻醉药物可引起多种不良反应，术后苏醒时间延长，易发生躁动等并发症[4]。腹部大型手术创伤大，手术时间长，内脏牵拉影响明显，导致术中机体应激反应较强烈，因此对腹部大型手术麻醉的要求较高[5]。全麻复合硬膜外麻醉能取长补短，收到良好的临床麻醉效果。硬膜外腔麻醉可获得良好肌松和镇痛作用，对正常生理干扰轻，静吸复合麻醉能使患者神志消失，保持呼吸道通畅，保证氧的吸入和二氧化碳的排出，两者联合应用优势互补有利于适于麻醉深度的维持和保证患者正常生理功能。减少全麻药用量及肌松药的残余作用，减轻对肝、肾功能的影响，减少对循环系统的干扰，使病人术中、术后生命体征平稳。术毕早苏醒、早拔管、早恢复到生理状态。手术创伤和术后疼痛会导致心动过速、心脏增加氧消耗，心肌缺血、梗死机会增多[6]。据文献报道[7]，硬膜外麻醉能充分将心脏交感神经阻滞，冠脉血管扩张，心肌供养增加以及心肌耗氧减少，有效的改善了心肌供需的平衡，进而将术后心肌缺血和梗死几率大大减少。同时便于术后镇痛，消除伤口疼痛，利于早期下床活动场所咳嗽、排痰、减少术后并发症的发生，术后硬膜外腔残留局麻药的镇痛作用，便于患者能尽早咳嗽，咳痰，排出气管及支气管内的分泌物，复合硬膜外麻醉则使全麻药用量明显减少，减轻麻醉药对循环、呼吸的抑制，所以患者术后清醒快、拔管早。 综上所述，全身麻醉联合硬膜外麻醉的优点为全身麻醉维持用药总量减少，术后可快速清醒和恢复意识状态，增加术中各项生命体征的平稳性，降低不良反应的发生，缩短患者拔管的时间，使患者在术中更为安全，术后恢复更快，提高患者术后生活质量。 参考文献： [1]程向阳，顾尔伟.相同麻醉深度下全麻联合硬膜外阻滞和单纯全身麻醉的比较[J].蚌埠医学院学报，2013，38（12）：25-27. [2]伍荣志，黄漫，陈美婵，等.硬膜外麻醉不全与硬膜外镇痛的研究分析[J].中国现代医生，2007，45（19）：22-23. [3]陈奇涵.老年上腹部手术实施硬膜外阻滞并静脉复合麻醉的临床分析[J].中国现代医生，2011，49（6）：148-149. [4]杨显峰.上腹部硬膜外阻滞复合浅全身麻醉临床分析[J].中外医疗，2009，13（5）：39. [5]周胜岐，刘松，赵汝有，等.全麻复合硬膜外阻滞在上腹部手术中的应用[J].中华全科医学，2010，8（9）：1102-1103. [6]尤本军，李江悦.硬膜外阻滞对全麻气管插管及拔管期心血管反应的影响[J].实用全科医学，2007，5（11）：985. [7]Moraca RJ，Sheldon D G，Thirlby RC.The role of epidaral anesthesia and analgesia in surgical praltice[J].Am.Surg，2003，238（5）：663-673.
腹部外科手术麻醉常规
第二十一篇腹部外科手术麻醉常规 一、腹部外科麻醉的特点 1.腹部外科手术需要良好的肌肉松弛，尤其在腹腔探查、关腹等 操作时所需肌松要求最高； 2.腹腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与 内脏的神经支配有关。因此腹部外科手术中常需要追加麻醉性镇痛药抑制内脏牵拉痛，追加阿托品抑制内脏牵拉所造成的心动过缓； 3.择期腹部外科手术的病人常有胃肠道梗阻或功能紊乱，造成呕 吐、腹泻或液体转移至第三间隙，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。上述病理生理改变一般已在术前得到纠正，但麻醉医生仍应保持高度警惕； 4.消化道肿瘤、溃疡病人可继发消化道出血和贫血，同时伴有营 养不良，应在术前加以纠正； 5.胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸；门脉高压症病人则发生于 肝硬化基础，两者都可以引起肝功能损害和出凝血功能异常，术中应注意保护肝功能，改善凝血功能； 6.腹部外科急诊病人多，常见的有感染、创伤、穿孔、梗阻和栓 塞等，病情差异大，严重的病人常伴有血容量不足、休克、内环境紊乱和饱胃等。术前应争取时间访视病人，对病情进行综合评估，力争在最短的时间做一些必要的术前准备，使病情有所改善，并有时间制订合理和安全的麻醉方案。
二、腹部外科手术的麻醉选择 (一)全身麻醉 1. 优点 （1）适合于各种手术和各类病人，无禁忌证； （2）确保呼吸道通畅和控制呼吸； （3）诱导快速，麻醉深度调节灵活、方便。 2.缺点 （1）术中及麻醉苏醒阶段有反流、误吸的可能。 （2）全身麻醉可能引起较剧烈的血流动力学波动 (二)蛛网膜下腔阻滞（脊麻）或连续硬膜外麻醉仅适用于下腹 部以下，手术时间2～3小时之内的手术，如斜疝修补、肛门、会阴区手术等，效果确切可靠。 (三)联合麻醉 即硬膜外阻滞加浅全麻，具有硬膜外阻滞和全麻的优、缺点。目前已经成为上腹部大手术（如肝叶切除术、胰十二指肠切除术、全胃切除术和门体分流术等）的首选麻醉方法。 1. 优点 （1）病人术中意识丧失，苏醒迅速、舒适； （2）联合麻醉使局麻药和全麻药量都下降，因此减少了麻醉药物的不良反应； （3）术后止痛完善，有利于维持循环稳定。对呼吸功能的维护和康复也有帮助。
胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理
胸腹主动脉瘤切除人造血管替换手术需高位阻断胸降主动脉，因而引起血流动力学的剧烈波动、阻断以下部位的代谢障碍和术后严重并发症（截瘫、肾衰等），麻醉处理颇有特点。现报道我院1998年完成的15例胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理，探讨动脉转流、硬膜外阻滞以及脊髓保护措施在这类手术中的作用。 资料与方法 一般资料择期胸腹主动脉瘤患者15例，其中男14例，女1例，年龄29～75岁，ASAⅡ～Ⅲ级。动脉瘤分型：Cr awfordⅠ型胸腹主动脉瘤2例，DeBakeyⅢ型胸腹主动脉夹层动脉瘤13例（其中马凡氏综合征3例）。主要伴随的内科疾病有高血压病（8例）、冠心病（2例）和COPD（2例）。 麻醉方法所有手术均在硬膜外阻滞加静吸复合全麻辅以浅低温 下完成。穿刺T7～8或T8～9硬膜外间隙，给试验剂量2％利多卡因3～4ml。15分钟后静注芬太尼4μg／kg、硫喷妥钠4～5mg／kg和琥珀胆碱2mg／kg诱导后插左侧双腔管，继以间断静注哌库溴铵维持肌肉松弛，并按需静注芬太尼、吸入安氟醚维持。然后经外周静脉滴注0～4℃乳酸钠林格液，使体温降至33～35℃。动脉阻断后开始复温，手术结束时将体温升至35℃。术中按需经硬膜外导管注入2％利多卡因。
术中监测常规监测ECG，监测BP、CVP、尿量和体温。6例近左锁骨下动脉高位胸降主动脉阻断的患者放置Swan-Ganz导管，监测心排血量、肺动脉压和肺毛细血管楔压等血流动力学参数。 循环控制15例中有2例在阻断胸降主动脉前建立近端主动脉-股动脉转流（转流管内径为0.6～0.8cm）。为了控制高位降主动脉阻断后的高血压，阻断前常规经硬膜外导管追加2％利多卡因4～5ml，配合静脉注射硝酸甘油（开始0.5μg．kg－1．min－1，并按需调节剂量）和吸入安氟醚，使收缩压降至90～110mmHg水平。主动脉阻断前15分钟开始静注多巴胺5μg．kg－1．min－1，并可静注艾司洛尔0.5～1.0mg ／kg控制HR＜90次／分。主动脉开放前静脉输注乳酸钠林格液和多聚明胶补充血容量，并根据出血量补充红细胞、新鲜冰冻血浆、白蛋白和血小板。主动脉开放后继续补充血容量，调整多巴胺用量，必要时间断静注去甲肾上腺素（每次25～50μg）使血压逐步回升，并根据血气分析和电解质测定补充碳酸氢钠和氯化钙。 血液回收和脏器保护所有患者均采用Se questra1000型自体红细胞回收机（Cell-Saver，Medtronic）收集手术野出血，分离出血球压积为60％的红细胞回输给患者。主动脉阻断前30分钟静脉滴注甘露醇1.0g／kg和甲基强的松龙1.0g，部分病人经蛛网膜下腔导管抽取脑脊液20ml。主动脉开放前静注呋塞咪5～10mg。 术后处理术毕常规更换气管导管，患者送SICU接受呼吸支持和全面监护。术后经硬膜外导管止痛。
外科手术麻醉知多少
龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/f73072573.html, 外科手术麻醉知多少 作者：贾运华 来源：《保健与生活》2006年第07期 随着科技的发展，外科手术技术越来越成熟，手术中生命体征的监测越来越完善，手术中病人的安全系数也越来越高。 外科手术可简单分为大、中、小三类。大手术要求的条件比较高，要等级较高的医院才能完成；对设备要求较高，要有资历的熟练的主任医生来完成。中手术一般由主治医生和住院医生来完成。小手术一般由住院医生来完成。 任何手术都要在麻醉下进行，大中手术的麻醉都要由麻醉医师来完成，小手术的麻醉大多数是手术医生来做。麻醉的方法有多种，包括全身麻醉、椎管内麻醉(又称硬膜外麻醉)、神经阻滞麻醉、局部麻醉、表面麻醉等。麻醉药物也同其他药品一样发展很快，常用的是局麻药，主要用于椎管内麻醉和各种神经阻滞麻醉、局部麻醉、表面麻醉等。麻醉药使用的量不一样，作用的时间也不一样，医生会根据手术的大小、时间的长短给相应剂量的药物。局部麻药主要作用于相应的神经支配的区域，阻滞神经的传人起到暂时麻醉的作用，麻醉药时间一过，痛疼就会产生。全身麻醉需使用多种药物，包括镇静药、镇痛药、肌松药、吸入麻醉药等，这些药物会使病人短时间内失去知觉和痛觉，肌肉松弛，有利于手术医生操作。等手术结束，麻醉药停止使用，病人会慢慢地清醒。一般病人对术中的任何事都没有印象，术中也没有任何疼痛感。在实施麻醉时需要建立一条静脉通道，所有的药物都由静脉注射。麻醉药必须由麻醉医师使用，有严格的剂量限制，如果超剂量使用会带来生命危险。 麻醉医师在进行麻醉后还要全程监测术中病人的生命体征。主要包括血压、心电图、脉搏氧饱和度、尿量等。特殊的病人还有特殊的监测项目，例如心脏病手术的病人要做动脉压和中心静脉压监测，以便及时进行各种特殊情况的治疗和处理。麻醉医师是手术病人的保护神，麻醉医师的各种治疗都和病人的生命有直接的关系。一个好的麻醉医师不仅能及时发现问题，还能及时的处理各种问题，以让病人处在最佳的手术操作状态和最小生理干扰状态。
腹部开腹手术的临床麻醉分析
腹部开腹手术的临床麻醉分析 发表时间：2016-06-04T11:19:51.540Z 来源：《医师在线》2016年2月第3期作者：艾生发 [导读] 腹部手术是一种临床治疗中常用的手术类型，其中手术成功与否与麻醉密切相关。常用的麻醉方法主要为全身麻醉与硬膜外阻滞麻醉[1]。 艾生发158402黑龙江省虎林市东方红林业局人民医院 【摘要】目的：探讨全麻复合硬膜外麻醉在腹部开腹手术中的临床应用效果。方法：对62例腹部开腹手术采用全麻复合硬膜外麻醉，回顾性分析临床麻醉资料。结果：本组62例患者全部顺利麻醉成功，无麻醉意外，术后安全返回病房。结论：腹部开腹手术采用全麻复合硬膜外麻醉，麻醉效果好，值得临床广泛应用。 【关键词】全麻；硬膜外麻醉；腹部开腹手术； 腹部手术是一种临床治疗中常用的手术类型，其中手术成功与否与麻醉密切相关。常用的麻醉方法主要为全身麻醉与硬膜外阻滞麻醉[1]。以往单纯全身麻醉患者血流动力学变不稳定，拔管清醒时间过长、应激反应强烈[2]，后者费用较低，简便易行，不过在进行腹部手术时其具有交感神经麻醉阻滞的作用能够对患者的正常血液循环带来影响，由于麻醉学的发展进步，硬膜外阻滞复合浅全身麻醉被更加广泛地应用于腹部手术中，提高了麻醉效果。我科于2014年2月～2015年2月对98例择期腹部大型手术患者进行麻醉，现将麻醉报告分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组62例患者，男37例，女25例；年龄34～80岁，平均54.5岁； ASAⅠ～Ⅲ级；手术：剖腹探查术、胆囊切除胆总管探查术、胃大部切除术、胃癌根治术、脾切除术加断流术、胰十二指肠切除术、大肠癌根治术、肝肿瘤切除术等。 1.2麻醉方法术前12h禁食禁饮，术前30min均肌内注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，入手术室后用惠监护仪监测ECG、平均动脉压（MAP）、心率（HR）及SPO2 ，于T8～9行硬膜外穿刺置管，2%的利多卡因5ml试验量，测试并确定麻醉平面后行全身麻醉诱导。用咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，罗库溴铵0.7～0.9 mg/kg，快速诱导，插管后监测双肺呼吸音正常，接麻醉机行人工通气，维持PETCO235～45 mm Hg，SpO2>96%。常规右颈内静脉或锁骨下静脉置管，以便术中输液、监测CVP。麻醉诱导成功后行气管插管，插管后经硬膜外导管推注0.5%布比卡因5～8 ml，每隔60～90 min经硬膜外腔导管注入同等量机械通气维持 PETCO235～40mmHg(1mmHg=0.1333kPa)。麻醉维持采用泵注瑞芬太尼0.2～0.4μg/（kg?min），丙泊酚4～6 mg/（kg?h），均吸入异氟醚0.5%～1.5%，间断罗库溴铵静注维持肌松。术毕前15min停止静脉输注麻醉药，术后行静脉自控镇痛。 2结果本组62例患者均顺利完成手术，术中呼吸系统、循环系统稳定，术毕患者均于15min内清醒、顺利拔管，无麻醉并发症。 3讨论 腹部手术创伤大，手术时间长，内脏牵拉影响明显，导致术中机体应激反应较强烈，因此对腹部手术麻醉的要求较高[3]。硬膜外麻醉对肝肾功能影响小，操作相对简便。胸段硬膜外阻滞抑制了交感神经的活性，可改善冠状动脉的血液供应，增加冠状动脉的血流量和心肌氧的供应[4]。胸段硬膜外阻滞可有效的阻断各种刺激对心交感神经的兴奋，使心率减慢，心肌收缩力减弱，外周血管阻力降低，心脏前后负荷下降，从而使心肌耗氧量下降[5]。因此，胸段硬膜外阻滞可能改善了心肌氧供和氧耗之间的平衡，减轻了心肌损伤。硬膜外阻滞还可减轻应激反应引发的血小板活化和凝血机制的激活，同时局麻药吸收入血可直接影响血小板的聚集功能，从而改善高凝状态和老年患者的血液流变学状态[6]，从而减轻心肌损伤。。但单纯应用硬膜外阻滞麻醉将手术范围的相关交感神经充分阻滞，无法达到完全的麻醉效果，脏器牵拉反应仍然存在，易产生抑制呼吸。硬膜外麻醉不全是硬膜外麻醉的一大缺点，发生率高，难于完成一些难度大、复杂、时间长的手术[7]。 单纯全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效地阻断手术区域伤害性刺激对中枢的传导，其交感神经一肾上腺髓质轴反应仍然存在，使得手术刺激时儿茶酚胺分泌增加，心率增加、血压升高。采用全身麻醉时麻醉药物用量大，也会引起血流动力学剧烈波动，并影响术后苏醒时间和质量[8]。大剂量使用全身麻醉药物可引起多种不良反应，术后苏醒时间延长，易发生躁动等并发症[9]。全麻复合硬膜外麻醉能取长补短，收到良好的临床麻醉效果。硬膜外腔麻醉可获得良好肌松和镇痛作用，对正常生理干扰轻，静吸复合麻醉能使患者神志消失，保持呼吸道通畅，保证氧的吸入和二氧化碳的排出，两者联合应用优势互补有利于适于麻醉深度的维持和保证患者正常生理功能。减少全麻药用量及肌松药的残余作用，减轻对肝、肾功能的影响，减少对循环系统的干扰，使病人术中、术后生命体征平稳。术毕早苏醒、早拔管、早恢复到生理状态。 综上所述，全身麻醉联合硬膜外麻醉的优点为：操作简便，可通过硬膜外导管给药，按需延长麻醉时间，全身麻醉维持用药总量减少，术后可快速清醒和恢复意识状态，增加术中各项生命体征的平稳性，降低不良反应的发生，缩短患者拔管的时间，使患者在术中更为安全，术后恢复更快，提高患者术后生活质量。因此，只要严格遵循操作规范，掌握好适应证，硬膜外阻滞联合全麻用于腹部开腹手术，是一种安全有效、经济节约的麻醉方式。 【参考文献】 [1]朱洪远，刘充卫，姜华华.硬膜外复合静脉全麻与全凭静脉麻醉在上腹部手术中的比较[J].现代预防医学，2011， 38（20）： 4306-4307. [2]程向阳，顾尔伟.相同麻醉深度下全麻联合硬膜外阻滞和单纯全身麻醉的比较[J].蚌埠医学院学报，2013，38（12）：25-27. [3]周胜岐，刘松，赵汝有，等.全麻复合硬膜外阻滞在上腹部手术中的应用[J].中华全科医学，2010，8（9）：1102-1103. [4]陈龙，陈西艳，左明章.胸段硬膜外阻滞对全麻下开胸手术老年病人心肌损伤的影响[J].中华麻醉学杂志，2012，32（4）：509-510. [5]林玉霜，吴月坤，陆志伟，等.冠心病病人非心脏手术围术期胸段硬膜外阻滞的效应[J].中华麻醉学杂志，2005，25（10）：785. [6]陈龙，张茂银，耿兴云.两种麻醉方法对老年胸科手术患者血液流变学的影响[J].中华麻醉学杂志，2007，26（4）：278-279. [7]伍荣志,黄漫,陈美婵,等.硬膜外麻醉不全与硬膜外镇痛的研究分析[J].中国现代医生，2007，45(19)：22-23. [8]陈奇涵.老年上腹部手术实施硬膜外阻滞并静脉复合麻醉的临床分析[J].中国现代医生，2011，49（6）：148-149. [9]杨显峰.上腹部硬膜外阻滞复合浅全身麻醉临床分析[J].中外医疗，2009，13（5）：39.
第20章--神经外科手术的麻醉
第20章神经外科手术的麻醉一、选择题 A型题 1．成人脑的重量约为体重的百分比为： A．2% B．3% C．4% D．5% E．6% 2．脑血流自动调节范围为： A．50～100mmHg B．100～150 mmHg C．150～200 mmHg D．100～200 mmHg E．50～150 mmHg 3．二氧化碳分压在多少范围内，对脑血流量的调节最灵敏： A．25～50 mmHg B．50～100 mmHg C．50～80 mmHg D．25～80 mmHg E．25～100 mmHg 4．颅内压正常值为： A．50～100 rnmH20 B．70～200 rnmH20 C．100～150 rnmH20 D．100～200 rnmH20 E．70～150 rnmH20 5．动脉血二氧化碳分压低于多少时，会发生脑缺血．缺氧： A．20 mmHg B．25 mmHg C．30 mmHg D．35 mmHg E．40 mmHg 6．脑是机体代谢率最高的器官，静息时脑平均耗氧量约为： A．3 ml/（100g?min） B．4 ml/（100g.min） C．5 ml/（100g.min） D．6 ml/（100g.min） E．7 ml/（100g.min） 7．可增加脑代谢和脑血流量的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮
D．依托咪酯 E．巴比妥类药 8．颅内压升高的病人应慎用的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 9．目前神经外科手术麻醉较理想的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 10．不能降低脑血流．脑代谢，降低颅内压静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 11．可引起癫痛样脑电图变化的吸入麻醉药是哪一种： A．氟烷 B．安氟醚 C．异氟醚 D．七氟醚 E．地氟醚 12．下列哪一种麻醉性镇痛药物可降低脑血流量和脑代谢率，从而降低颅内压和脑血容量：A．吗啡 B．芬太尼 C．舒芬太尼 D．阿芬太尼 E．哌替啶 13．下列哪一种肌肉松弛药对脑血流和颅内压无明显影响： A．琥珀胆碱 B．筒箭毒碱 C．泮库溴铵 D．阿曲库铵 E．维库溴铵 14．判断颅内并发症的重要标志是哪一项： A．呼吸频率 B．循环状态 C．意识水平 D．血压变化 E．心率变化
腹主动脉瘤诊断与治疗指南
腹主动脉瘤诊断与治疗指南 2016-10-08介入家园 中华医学会外科学分会血管外科学组 选自：中国实用外科杂志2008 年11 月第28 卷第11 期 动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50% 。因此, 如果精确定义腹主动脉瘤, 需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例, 还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通常情况下, 腹主动脉直径>3cm 可以诊断腹主动脉瘤。 一、发病率 腹主动脉瘤的发生与很多流行病学因素有关, 如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等。高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。瑞典Malma 医院曾对所有住院期间死亡病人进行尸检, 发现在50 岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加,在80 岁以上男性病人中发病率可达5.9% 二、病因学 动脉瘤的发生机制很复杂, 遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变, 继而扩张形成动脉瘤 2. 1 遗传易感性多项研究表明, 动脉瘤的发生与遗传密切相关。国外一项针对腹主动脉瘤病人长达9 年的随访发现, 15% 腹主动脉瘤病人直系亲属中也发生各部位动脉瘤,而对照组里只有2% (P <0 1001)。其他研究则表明, 家族性腹主动脉瘤发病年龄一般比散发性腹主动脉瘤更早, 但没有证据表明前者比后者更容易破裂; 腹主动脉瘤发生和多囊肾密切相关, 而后者已被证实为常染色体显性遗传疾病 2. 2 动脉硬化因素腹主动脉瘤和周围动脉硬化闭塞性疾病, 虽然表现形式不同, 但二者常常是伴发的, 而且拥有共同的高危因素, 如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和心脑血管疾病。证明动脉粥样硬化与动脉瘤的发生密不可分。