大学生医保业务流程详解(含医保结算办法)

武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险培训资料

（草拟稿）

一、参保登记流程

二、就医管理流程

三、费用结算流程

武汉市居民医保局际联席会议办公室

二ＯＯ九年八月

武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民

基本医疗保险参保登记缴费流程

一、高校开户登记

（一）业务概述

凡属本市行政区域内，各类全日制高等学校（含民办高校、独立学院、分校、高等职业技术学院）、科研院所（以下统称高校)在为本校大学生办理大学生居民医保参保登记缴费业务前，需携带相关资料到所在区社保处办理高校开户登记手续。地处远城区的高校，按我市统一安排，到指定的社保处办理手续。

（二）办理流程

1、高校携带如下资料：

（1）机构批文原件及其复印件

（2）法人证书原件及其复印件

（3）国家质量技术监督部门颁发的组织机构代码证原件及其复印件

（4）地税登记证原件及复印件

（5）法人身份证原件及复印件

2、填写《武汉地区高校经办大学生参加城镇居民基本医疗保险业务申请表》；

3、社保处业务经办人员审核高校资料后进行信息录入；

4、确认无误后予以生效，打印《武汉地区高校经办大

学生参加城镇居民基本医疗保险登记回执单》（含网上申报用户名及密码）并提交高校经办人员签字确认。

二、大学生学籍登记

（一）业务概述

高校经办人员登陆《大学生医保网上服务系统》，下载电子信息模板，采集上传本校大学生信息，打印《大学生学籍花名册》并加盖学校公章，报所在区社保处备案。以后年度各高校只需为新入学的大学生办理学籍登记。

（二）登记对象

本市行政区域内，各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、分校、高等职业技术学院及科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(以下统称大学生)均属于登记对象。

成人高校、电视大学等不属于全日制普通高等学校，其在校学生不参加本次大学生居民医保；自学助考的学生接受的不是普通高等学历教育，因此也不属本次纳入的范围，但可随普通市民和中小学生参加居民医保。另外，鉴于部队的特殊性质，国家和省要求对部队院校学生暂不纳入范围；外国留学生有专门的医疗保障渠道，本次也不参加大学生居民医保。

（三）办理流程

1、通过《大学生医保网上服务系统》中“学籍信息批量导入”模块，下载《学籍登记电子信息模板》，按要求录

入本校大学生信息，确认信息无误后，上传《学籍登记电子信息模板》。也可通过“大学生学籍登记”模块单个办理学籍登记；

2、产生本校大学生学籍信息库；

3、下载并打印《大学生学籍花名册》并加盖学校公章，报所在区社保处备案。

三、大学生缴费登记

（一）业务概述

各高校每年9月1日至10月20日，通过《大学生医保网上服务系统》，为本校参保大学生办理年度缴费登记业务，并代收参保大学生年度个人缴费。

(二）办理流程

1、通过《大学生医保网上服务系统》中“待缴费人员数据下载”模块，下载已办理了学籍登记的《待缴费大学生电子名册》；

2、代收参保大学生年度医保个人缴费，并出具地税部门统一印制的专用凭证；

3、删除《待缴费大学生电子名册》中未参保的大学生信息，核实《待缴费大学生电子名册》中的大学生为参保缴费对象后，通过“缴费登记批量导入”模块，上传《待缴费大学生电子名册》，产生参保大学生年度缴费信息；也可通过“大学生缴费登记”模块单个办理缴费登记；

注意：正在参加职工医保的大学生，不能办理大学生缴费登记业务；正在参加居保的大学生，参保后原居民医保自动停征。

四、月度缴费核定与代缴

（一）业务概述

年度缴费登记期内，每月20日各高校应通过《大学生医保网上服务系统》办理月度缴费核定业务，核实应缴人数及金额，并于次月将代收款缴至地税部门。

（二）办理流程

1、通过《大学生医保网上服务系统》中“月度缴费核定”模块，查询出截止当前所有办理缴费登记的大学生人数与个人缴费金额合计情况；

2、核对代收大学生人数和个人缴费金额与系统核算结果一致后，进行月度缴费核定确认；

3、市社保部门将根据各高校核算后的数据，统一生成全市大学生医保征收帐，传送至地税部门进行征收，各高校应于次月15日前到所属区地税局领取税票，并按时足额缴纳。

五、学籍注销

（一）业务概述

各高校应在每年6月20日前，为当年毕业的大学生办理学籍注销业务；

应及时为退学、转学、出国（境）及死亡的大学生办理

学籍注销业务。

（二）业务流程

1、通过《大学生医保网上服务系统》中的“注销学籍”模块，调出大学生的信息，选择相应原因后，确认注销学籍操作；

2、下载并打印《学籍注销大学生电子名册》并加盖学校公章，报所在区社保处审核备案。

六、学籍转入

（一）业务概述

大学生如发生统筹范围内转学，转入高校应为其办理学籍转入手续。

（二）业务流程

1、通过《大学生医保网上服务系统》中“学籍转入”模块，调出转入大学生信息；

2、维护相关信息后，确认转入；

3、下载并打印《大学生学籍花名册》并加盖学校公章，报所在区社保处备案；

七、高校信息变更

（一）业务概述

各高校如发生高校名称、机构批文、组织机构代码、税务关系、法人信息变更时，应携带相关资料到所在区社保处办理高校信息变更手续；

除以上信息外的其他信息发生变更时，由高校通过《大学生医保网上服务系统》直接办理变更。

(二）业务流程

1、高校经办人员携带信息变更相关资料原件及复印件，到所在区社保处；

2、社保处业务经办人员审核资料后，通过《大学生医保网上服务系统》中“高校资料修改”模块进行信息变更录入；

3、确认无误后，打印《武汉地区高校经办大学生参加城镇居民基本医疗保险登记回执单》并提交高校经办人员签字确认，相关资料备案。

4、各高校可通过《大学生医保网上服务系统》中“高校资料修改”模块，进行一般高校信息的变更。

八、大学生信息变更

（一）业务概述

大学生学籍登记后，如发生信息变更，高校应为大学生办理信息变更手续。

（二）业务流程

1、学籍登记后，尚未办理缴费登记前，如发生信息变更，可通过《大学生医保网上服务系统》中“大学生信息修改”模块，进行所有相关信息的修改；

2、高校完成大学生缴费登记业务后，如发生参保人“姓

名”、“公民身份证号码”、“性别”、“出生日期”变更时，需携带参保人身份证原件及复印件，到所在区社保处办理以上信息的变更手续，其他信息仍可通过《大学生医保网上服务系统》中“大学生信息修改”模块办理。

八、缴费登记取消

（一）业务概述

高校办理缴费登记业务后，月度缴费核算业务前，如发现某参保人缴费登记业务办理错误，可通过“缴费登记取消”模块进行缴费登记取消。

（二）业务流程

1、通过《大学生医保网上服务系统》中“缴费登记取消”模块调出办理错误的参保人信息；

2、确认后，取消缴费登记。

八、月度缴费核定取消

（一）业务概述

高校办理月度缴费核定业务后，市社保部门未统一生成全市大学生医保月度税务征收帐（即系统中“报盘标识”为“未报盘”）前，如需调整月度缴费数据，可通过《大学生医保网上服务系统》中“月度缴费核定取消”模块取消已核定的数据，调整后，重新办理月度缴费核定业务。

（二）业务流程

1、通过《大学生医保网上服务系统》中“月度缴费核定取

消”模块调出本月已核定缴费信息；

2、确认后，取消本月月度缴费核定；

3、取消月度缴费核定后，需重新办理月度缴费核定业务。

武汉地区高等学校在校大学生参加城镇

居民基本医疗保险就医流程

一、医疗机构的选择

参保大学生可选择本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，经市医疗保险中心批准可转市外（含本市转诊定点医疗机构）医疗机构就医。

二、门诊治疗部分重症（慢性）疾病

（一）办理条件。

参保大学生患有恶性肿瘤需放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期）需透析和肾移植术后需抗排异治疗以及患有高血压Ⅲ期(有心、脑、肾并发症之一的)、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)、重症精神病(精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病)、慢性重症肝炎、肝硬变、帕金森氏病及帕金森氏综合症、系统性红班狼疮、慢性再生障碍性贫血的，可申请办理门诊治疗门诊重症（慢性）疾病（以下简称门重疾病）。

（二）办理程序。

1、高校持该大学生近一年的医疗机构治疗资料提交辖区社保处；辖区社保处对初审符合门诊疾病条件的大学生，发放《医疗保险门诊治疗部分重症疾病审批登记表》，并指定一所定点医疗机构进行病情鉴定；

2、经定点医疗机构鉴定符合办理门重疾病条件的，辖区社保处发给《武汉市城镇居民医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病专用病历》（以下简称《门诊重症专用病历》），根据大学生的意愿，指定一所定点医疗机构治疗门重疾病；

3、大学生持《门诊重症专用病历》和身份证，到指定的定点医疗机构医疗保险管理办公室办理就医登记手续进行门重疾病治疗（每次登记有效期为一年，并且每年在辖区社保处进行门诊重症年审，年审通过的可继续治疗）。

（三）门重疾病治疗。

大学生持《门诊重症专用病历》和身份证，到指定的定点医疗机构门诊治疗部分重症疾病。

治疗流程如下：

大学生持《门诊重症专用病历》和身份证定点医疗机构凭身份证查询门诊治疗重症疾病资格开具处方和治疗单费用结算现金支付应由个人自付部分的医疗费用打印费用结算收据及明细清单

三、住院

（一）入院。

1、大学生持身份证、入院通知单到住院部办理住院手续；

2、住院部输入身份证号检索个人信息（住院次数、年度累计费用）；

3、大学生向定点医疗机构缴纳预付金（含住院起付标准一级和社区200元、二级400元、三级800元），本人在住院通知单上签字。

（二）治疗。

大学生住院治疗期间，定点医疗机构每天要出具《医疗费用每日清单》，使用乙类药品和医保基金支付部分费用的诊疗项目、体内置换材料、置换人工器官、血液制品以及医保三大目录范围外项目的，需由本人签字确认；

（三）出院。

1、结算住院费用。定点医疗机构打印费用结算清单（本人签字确认）。

2、用现金支付应由个人自付的医疗费用（大学生预付金有结余的退还给本人）。

3、打印费用结算收据。

住院流程如下：

大学生持身份证定点医疗机构购买病历、挂号就诊办理住院手续（定点医疗机构输入身份证号查询缴费信息、住院次数、累计住院费用）住院治疗、每日清

单签字输入身份证号结算费用、打印费用结算收据及结算清单出院

四、门诊紧急抢救转住院

门诊紧急抢救转为住院的视同一次住院，大学生居保基金最高支付限额累计计算，但前后发生的医疗费用按项目和定额分别结算。

紧急抢救转住院流程如下（持身份证）：

大学生持身份证定点医疗机构紧急抢救定点医疗机构输入身份证号查询享受待遇紧急抢救治疗转住院治疗输入身份证号结算费用、现金支付应由个人自付部分打印费用结算收据及费用明细清单

紧急抢救转住院流程如下（未持身份证）：

大学生未持身份证定点医疗机构紧急抢救定点医疗机收取紧急抢救费用（个人全额垫付）打印费用结算收据治疗结束后转住院高校持相关资料到辖区社保处报销

五、转院治疗

（一）定点医疗机构之间转院程序。

1、定点医疗机构诊治科室填制《转院审批表》，科室主任签署转院意见；

2、定点医疗机构医疗保险管理办公室审核盖章后报分管院长批准；

3、定点医疗机构将转院信息上传医保结算系统审批；

4、大学生与转出定点医疗机构办理费用结算。费用结算流程与住院相同。

（二）定点医疗机构转往本市转诊定点医疗机构（含转外地医疗机构）程序。

1、三级综合或专科定点医疗机构诊治科室填制《转院审批表》，科室主任签署转院意见；

2、定点医疗机构医疗保险管理办公室审核盖章后报分管院长批准；

3、定点医疗机构将《转院审批表》报市医疗保险中心核准；

4、大学生与转出定点医疗机构办理费用结算。费用结算流程与住院相同。

定点医疗机构之间转院流程如下：

转出定点医疗机构会诊确认诊治科室主任提出转院意见（申请）定点医疗机构医保办公室和主管院长批准转院治疗定点医疗机构将转院信息上传医保结算系统转往本市转诊定点医疗机构（含转市外医疗机构）流程如下：

定点专科或三级综合医疗机构会诊确认诊治科室主任提出转院意见（申请）定点医疗机构医保办公室和主管院长批准高校报市医保中心核准转往转诊定点医

疗机构治疗

六、需要注意的问题

（一）医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订《居民医疗保险医疗服务协议书》，明确双方的责任、权力和义务。

（二）定点医疗机构要设置相应医疗服务平台，配备医保专（兼）职管理人员，配合社保经办机构做好居民医保工作。

（三）定点医疗机构在使用超出规定范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施时，应事先征得大学生同意，并按规定提供每日清单，保证大学生的知情权。

（四）大学生必须持身份证（《门诊重症专用病历》）到定点医疗机构就医，定点医疗机构应认真审验和核对，不得无凭证服务，冒名就医。

（五）对符合《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定的门诊重症疾病的大学生，持近一年医疗机构相关诊断证明、病历资料的，辖区社保处应及时办理核准手续，并在征得大学生意见后，为其指定一所定点医疗机构予以治疗。

（六）定点医疗机构应严格执行居民医保政策规定，坚持因病施治、合理检查、合理用药和合理收费的原则，不得擅自以扩大服务范围和伪造病历资料、费用单据等不正当手段套取居民医保基金。

（七）大学生居保保险年度为当年9月1日至次年8月31日止。

武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医

疗保险费用结算流程

一、门诊统筹费用结算

大学生普通门诊由各高校进行管理，门诊医疗费用的报销比例不得低于70%。市医疗保险中心每年根据实际缴费人数，按每人每年20元的标准从医疗保险基金中将普通门诊资金拨付给高校统筹包干使用。

二、门诊重症费用结算

（一）大学生门诊重症治疗费用结算。

1、大学生在指定的定点医疗机构进行门重疾病治疗的医疗费用实行项目审核结算。在一个保险年度内，大学生居保基金最高支付限额不超过10万元（含大学生转市外或市内转院定点医疗机构治疗、在定点医疗机构住院大学生居保基金累计支付数额）。

2、符合大学生居保规定的医疗费用，大学生居保基金按75%的比例支付，大学生个人自付25%医疗费用。