《肝功能检查》word版
肝功能检查:异常结果的解读
简介
测量肝病的血清标志物,即通常所说的肝功能检查(LFT),已成为临床常规检查手段。LFT 是健康查体的一部分。当患者存在不明原因的症状时,需要进行术前评估或作基线参考时,以及怀疑患有肝病时,即可采取这一检查。因此,我们常常需要处理没有肝病而肝功能检查结果异常的患者。
尽管很多肝功能异常的"健康"患者可能患有亚临床型可治愈的肝病,但有超过一半的患者未能进行彻底的检查。1正确判读LFT 结果有助于明确诊断,评估预后及指导治疗。
异常LFT 结果的传统定义是:以健康志愿受试者的LFT 结果为基础,取其较高的2.5% 定为异常LFT 结果。但是,由于很多肝病为隐匿性的,这些健康受试者中的很大一部分人可能存在肝脏相关问题,只是没有被诊断出来,因此用他们的肝功能检查结果制定临界值不一定准确。由此而言,用上述方法制定出的正常参考值可能会偏向病理水平,也就是说正常高值其实有可能是病理值。
一项大样本研究表明,对于肝功能检查结果处于正常高值的表面上看健康的人群,其肝病死亡率显著增加。2另外,8% 的美国人虽未患明显的肝脏疾病,但是他们却存在原因不明的肝功能异常,这可能与肥胖导致脂肪肝患病率增加有关。3
相反,很多人虽然肝功能检查结果是正常的,但是可能患有重要的肝脏疾病(如丙型肝炎)。4
常规血清肝功能检查包括以下项目:
?胆红素
?白蛋白
?丙氨酸转氨酶和/或天冬氨酸转氨酶
?碱性磷酸酶
?γ-谷氨酰转移酶
?总蛋白。
可以说,只有前两者才是肝功能的实际标志物。其他指标反映的是肝脏或胆道的损伤程度。另外,这些指标都不是肝脏所特有的,它们的升高也可能见于其他脏器病变。
上述肝功能指标分布在不同的肝细胞和其他脏器内。因此,不同形式的肝功能检查结果异常代表不同的疾病过程。
丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶
丙氨酸转氨酶(ALT) 和天冬氨酸转氨酶(AST) 的显著升高可见于以下脏器或组织发生病变时:
?肝脏(尤其是肝细胞)
?心肌
?骨骼肌
?肾脏
它们的升高可见于肝细胞性肝损伤以及其他细胞坏死性疾病,比如心肌梗死。一般而言,它们的极度升高(超过1000)仅可见于以下疾病:?药物性肝炎(特别是扑热息痛中毒)
?急性病毒性肝炎(尤其是甲型或乙型肝炎)
?缺血性肝炎
?重度急性自身免疫性肝炎(少见)。
酒精性肝炎、慢性病毒性肝炎(比如,乙型或丙型肝炎)以及脂肪肝的转氨酶水平通常低于100。
AST/ALT 比值有助于鉴别酒精性和非酒精性脂肪肝。5 AST 和血小板计数的比值是丙型肝炎肝纤维化严重程度的标志物6(但是对于其他疾病,如酒精性肝病,它的用途并不大)。7
碱性磷酸酶
碱性磷酸酶主要来源于肝脏(多由胆管内壁细胞或构成胆小管的肝细胞膜分泌)和骨骼。胆汁淤积(常常伴有γ-谷氨酰转移酶的升高)或各种骨骼疾病(通常不伴有γ-谷氨酰转移酶的升高)可导致碱性磷酸酶显著升高。如果单纯依靠γ-谷氨酰转移酶无法鉴别这两类病因,则可采用同工酶法。
γ-谷氨酰转移酶
γ-谷氨酰转移酶主要分布于肝细胞和胆管上皮细胞。它的升高通常提示存在胆汁淤积,如果不伴有碱性磷酸酶的升高,则提示存在肝脏代谢酶诱导现象,通常见于长期或过度饮酒者或服用某些药物时(如抗惊厥药或利福平)。
胆红素
胆红素是血红蛋白分解代谢的产物之一,它的升高可见于:
?溶血或外伤后导致胆红素生成过多
?胆红素结合水平下降(如Gilbert 综合征)
?肝细胞衰竭
?胆管阻塞。
在其他肝功能指标均正常的情况下,非结合胆红素升高提示存在溶血或Gilbert 综合征。
胆红素是一个强有力的慢性肝病预后指标。8它可作为一个有用的预后指标,评估患者是否需要肝移植。9
白蛋白
白蛋白在肝脏内合成。尽管白蛋白降低提示肝脏合成功能严重受损,但它不是肝病的特异性指标,其他疾病也可导致白蛋白急剧下降,如败血症。
白蛋白的血清半衰期是20 天,所以它不是急性肝损伤的有力指标。但是,它有助于估测预后,而且可用于评估慢性肝病的合成功能,是一个良好的合成功能标志物。8 9
凝血酶原时间
虽然肝功能检查项目中一般不包括凝血酶原时间,但是当排除维生素K 缺乏或吸收不良时(通常需要静脉补充维生素K),凝血酶原时间即成为一个非常重要的慢性肝病预后指标9。凝血酶原时间也是暴发性肝衰竭的早期预后指标,具有重要意义。10
学习小知识
体检非常重要。该患者存在腹水。腹水和肥胖通过视诊即可鉴别,而且腹水患者的移动性浊音呈阳性。
Gilbert综合征
Gilbert综合征(消化内科)又称为体质性肝功能不良性黄疸,属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症,1901年Gilbert首先报告。Gilbert综合征临床表现特点为长期间歇性轻度黄疸,多无明显症状。Gilbert综合征为常染色体显性遗传性疾病,发病率大约为5%左右。男性多见,男女发病比例1.5 :1到7 :1。以青年期(15~20岁)发病最多见,可因紧张、劳累、饮酒、感染、受凉、腹泻、便秘、饥饿、或合并其他疾病而加重或诱发。一般情况良好,多无明显症状,黄疸加重可有乏力、消化不良、肝区不适等症状。皮肤和巩膜轻中度黄染是唯一的体征。血胆红素波动在1~3mg/dl,高或低于此值也常看到。轻型一般不超过5mg/dl,重型可超过5mg/dl。
病因:
是指由于胆细胞摄取非结合胆红素(UCB)功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足,致血中UCB增高而出现黄疸。
症状表现
1.可无明显症状;
2.长期间歇性轻度黄疸;
3.部分病例有乏力、消化不良、肝区不适;
4.肝脾无肿大或轻度肿大。
诊断依据:
1.青少年发病,随年龄增加,黄疸逐渐减退,常有家族史;
2.慢性反复发作性黄疸,疲劳、饮酒、感染或月经期黄疸加重。
3.苯巴比妥或导眠能可使黄疸减轻或消退。
4.血清非结合胆红素增高,尿胆红素阴性,尿胆原含量正常。无显性或隐性溶血性黄疸;
5.肝功能试验、溴磺太钠试验、肝脏活检正常。
辅助检查:
临床上常用的辅助检查有饥饿试验(低热量饮食试验),苯巴比妥试验,烟酸激发试验,口服利福平试验,肝脏穿刺。肝脏穿刺普通病理染色均正常,UGT的免疫组织化学染色均有降低。为确诊增添了一个重要的客观诊断指标。
治疗
治疗原则 1.Gilbert综合征预后良好,无需特殊治疗;2.必要时可服用苯巴比妥有降低血胆红素的作用。
用药原则胆红素葡萄糖醛酸转移酶诱导剂苯巴比妥口服,有助于血胆红素的降低。