等级评审-三甲复评汇报

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规范医疗行为提升服务理念确保质量安全

——********“三甲复评”达标工作汇报

2010年11月28日

各位领导、各位专家:上午好!

今天,****省卫生厅“三甲复评”专家组莅临我院,进行“三甲复评”工作检查指导,这是推动我院医疗服务质量再上新台阶的重要契机,也是我院工作开创新局面的崭新起点。在此,我代表全院职工对各位领导、专家的光临表示诚挚的欢迎与衷心的感谢!

我院始建于1945年春,是****市唯一一所综合性三甲医院。医院占地面积5.82万平方米,编制床位1000张,开放床位1200张,临床科室37个。我院康复科为国家中医药管理局脑病急症康复基地,入选“十一五”重点专科建设项目。现有市级重点学科4个,市级重点发展学科4个,市级特色专科7个。有博士生导师1人,硕士生导师4人,博士5名,硕士160名,正高专业技术人员96名,副高专业技术人员170名,全国杰出专业技术人才1人,享受国务院特殊津贴专家5名,卫生部突出贡献中青年专家2名,省管中青年专家5名,省“三三三人才工程”专家1名,市优秀拔尖人才20名,拥有大型医疗设备300余台。被列为市首批医保定点医院、市工伤救治定点医院、交通事故评定、司法鉴定中心医院。2008年成为****医科大学附属医院,2009年与北京安贞医院合作建立心血管病协作医院。2009年门诊量55.5万人次,住院病人3.65万人次,完成手术9874例,近三年完成科研成果111项,其中省二等奖1项,省三等奖2项,市一等奖5项,二等奖15项,三等奖11项。发表省以上学术论文626篇,核心期刊368篇。

我院自1995年评为三甲医院以来,在市委市政府领导与省卫生厅、市卫生局的指导下,牢固树立落实科学发展观,不断提高医疗服务能力,深化内部运行机制,完善基础设施建设,各项工作均取得较好进展。2009年对照《****省三级综合医院评审标准》,全院积极开展“三甲复评”一系列工作,

现将情况向各位领导专家简要汇报。

一、高度重视,组织得力,确保实效

《****省三级综合医院评审标准(2009年版)》颁发后,我院高度重视,第一时间成立了三甲医院复评达标工作领导小组,开展了一系列扎实有效的复评工作。

全院学习动员。召开了全院股级以上干部动员会,全院转发《****省三级综合医院评审标准》,层层宣传发动,号召每一位职工发扬当年争创三甲医院的拼搏与奉献精神,自觉投入到“三甲复评”达标活动中,全院迅速掀起达标活动高潮。

科学分解责任。在深刻领会标准的前提下,医院制定了切实可行的达标计划和措施。质控办制定下发《任务分解表》,把指标层层分解落实到相关部门和科室,明确任务,责任到人,实行目标责任管理。各科室以强化基础管理、质量管理、医疗安全、三基训练、改善医患关系、提高服务质量为重点,逐条逐项对照标准,严抓落实。对于已经达标的部分,要求保持常态运行,尤其是医疗质量管理核心制度、各级各类人员岗位职责、诊疗操作规程、医德规范等,做到常抓不懈,形成惯性运转;应该达标而尚不完善的部分,认真进行查缺补漏,及时落实整改措施,力争达标优秀;对于难度较大的指标,医院积极创造条件,制定切实可行计划,逐步完善提高,确保复评前全面达标。

严格督导检查。医院成立了7个督导检查小组,院领导和职能科室按预定达标计划和措施,严格督促、检查、指导分管科室达标工作,每月将落实情况在办公会上汇报并进行专题汇报,提出持续整改措施。

模拟自评整改。我们按照省评委评审方式,在全院模拟进行达标自查,先后对各科室达标工作进行了三次预评审。着力查找存在问题和薄弱环节,制定持续整改措施,追踪落实整改结果,推动了全院“三甲复评”工作持续深入地开展。

二、创新模式,强化机制,提高效能

1、引进先进模式,提高管理效能

为进一步完善质量管理体系,2004年我们开展了ISO9001质量管理认证活动,按要求严格进行了四次内审,通过了北京埃尔维质量认证中心两次外部监督审核,一举顺利通过ISO9001质量认证,使医疗服务质量实现了质的飞跃。2005年以来,我们以“医院管理年”活动为契机,持续改进质量管理,全面落实《医院管理评价指南》各项标准,医疗科研和质量控制得到显著加强,整体工作取得进一步实效。

2、推行全成本核算,有效控制支出

在全院推行全成本核算管理,行政后勤科室产生的支出按月公示,按行政费用支出与医疗科室统一合并核算,全院所有科室绑成一股绳,人人树立节约意识,科科实施成本控制,有效降低了成本支出比例。医院所有材料领取实行“五限一签名”制度,即限制类别、限制数量、限制金额、限制人员、限定保管,领取人签名,保证了物资的合理利用,使医院各项支出有章可循,确保低成本机制的运行。推行全成本核算以来,全员节约意识深入人心,医院收支节余率呈现科学增长,医院门诊量与住院病人实现稳步提高。

三、科学管理,规范标准,涵盖全局

1、强化医疗安全管理,确保患者平安就医

医疗安全是医院管理的重中之重,医疗安全的关键与核心是人的问题。近几年,我院随着新病房大楼的崛起,对周边地段的收购,医院整体规模急剧扩张,床位从754张增加到1000张,我们按标准配备人力,保证满足医疗工作需要。由于人员增加较快,人员素质提高显得非常迫切。我们重点抓了人力资源管理,保证医疗安全。

一是严格落实依法执业。对个别由于历史原因不符合执业要求的医务人员实行严格再培训,以获得相应资格。或进行工作岗位合理调换等措施,使全院人员达到了岗位对口,规范执业,人尽其责。二是严把人力资源准入。对现有在岗人员进行资质认定。严格制订准入制度,医务人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训,并取得培训考核合格证后方可从事诊疗

工作。三是严抓新进人员素质。在引进研究生、本科生及其他专业人员时,坚持公平、公正、公开原则,通过审简历、笔试、面试、答辩,层层挑选,最终录取后由院人事科统一岗前培训,培训内容包括法律法规、医德医风、医院规章制度、岗位职责等,保证了新进人员的整体素质。四是落实核心制度,提升执行力。我们完善修订了各项规章制度、服务流程,辑印成册,同时把重心放在落实上。让所有员工养成执行规章制度,遵守服务流程的良好习惯。通过严抓“三基训练”,努力把业务能力转换为人员的素质。五是强化风险管理,构建安全体系。医院制定全方位的预警方案和安全管理程序,定期进行风险评估,查找安全隐患。加强节假日、夜间、午间高危时段人力及资源管理,增强风险意识,及时通报安全信息,做到防微杜渐、未雨绸缪。

2、严抓医疗质量管理,确保长久持续改进

医疗质量是医院的生命,我们进一步完善了院、科、组质量管理控制体系和医疗质量检查指标标准体系,运用PDCA工作法,按《****省三级综合医院评审标准》要求,持续改进,不断提高。

一是完善质量管理控制体系。建立并完善了院科组三级医疗质量管理控制体系,院级组织分8个医疗质量管理委员会,9个检查组,各科室成立了科、组两级质控组织。二是完善质量监督检查评价和反馈制度。各质量管理组织按职责和工作要求,坚持日常不定期检查和定期检查,质控办和有关职能科室日常不定期对临床、医技科室的工作质量进行检查。9个院级质量检查组,每月定期对全院各科室的工作质量进行一次全面检查,检查结果在每月一次的科主任、护士长大会上进行公布,奖优罚劣。三是落实责任追究制和目标责任制。把医疗质量的各项目标,医院落实到科,科室落实到班组,班组落实到个人,每月全面检查,逐级分解,层层落实责任目标情况。在医疗纠纷投诉和查处工作中,我们坚持以“服务患者”为中心,紧抓“构建和谐医患关系、营造和谐医疗环境”两个着眼点,遵循“合法、公正、及时、便民”四项原则,对待医疗纠纷做到“四不四有”,即不推诿、不拖延、不护短、不激化。患者投诉有记录、有反馈、有处理、有建议。三年来,未发生一起医疗事故和重大医疗过失行为,未发生一起严重影响医疗秩序的纠纷

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