十八项核心制度分项解读

分项解读

●每个项目中，抓住关键词

●核心制度贯穿于医疗活动的始终

●是维持正常医疗活动的轴心

●违反核心制度，按照《奖惩条例》处罚

18项医疗核心规章制度

一、首诊负责制度

1、首诊医生和首诊科室上级医生

2、三次未明确诊断

3、首诊科室组织会诊疑难讨论

4、未明确收治科室首诊医师负责到底

写好病历，紧急处置后会诊

5、确系他科疾病不得私自涂改科别

不得让患者退号重新挂号

二、三级查房制度

1、科主任、（副）主任医师：每周至少查房1次

主治医师：每3天至少查房1次

住院医师：每天至少查房2次

2、入院查房：住院医师2小时内，一级查房

主治医师48小时内，二级查房

主任医师1周内，三级查房

3、危重患者：主任医师病危通知当天起连续3天查房

4、手术患者：主治或以上医师术后3天每天查房

5、出院、转院前患者：一般患者，二级查房

危重、疑难患者，三级查房

6、留观患者：住院医师半小时内，一级查房

主治医师24小时内，二级查房

主任医师急，重危病人即刻看

三、会诊制度

院内会诊由住院总及以上资质的医生担任，院外会诊由主治及以上医生担任。

院内病房普通会诊：住院医师填写会诊邀请单-----经专业组主治或以上医师审核----发出被邀医师在24小时内会诊。

院内病房急会诊：发会诊单同时电话联系，被邀医师3分钟内回电----确认后10分钟内赶到。

院内急诊会诊：

1、会诊要求采用电话通知。不需要重新挂号；

2、一般病情的急诊患者----家属陪送相关诊室；无家属或行动不便的患者--由工勤人员护送到诊室紧急危重病人--会诊被邀医师应在10分钟内到达；

3、急会诊应由总住院医师及以上人员担任。

干部保健病人会诊：一般会诊由副主任及以上医师担任，急会诊由当班最高年资医师担任。

院外会诊：请外院医生会诊和本院医生外出会诊，必须通过医务科或医院总值班进行联系。

四、疑难、危重病例讨论制度

1、患者入院1周以上，经三级查房仍诊断不明或者疗效较差的病例为疑难病例；患者来院时或住院治疗期间病情严重，危及生命者为危重病例。

2、疑难病例应在入院两周内进行讨论，危重病例应在告病危后三日内进行讨论。

3、疑难病例主任查房意见需包括“两点”：即症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断或治疗中的意义；明确诊断或治疗的途径、措施和方法。

4、危重病例讨论：

要反映当前主要矛盾、解决主要矛盾的途径、措施、方法。

五、手术与有创操作分级管理制度

1、根据风险性和难易程度不同，手术与有创操作由易到难分为一到四级，细分为a/b两等；

2、《科室手术与有创操作分级表》至少每2年更新一次；

3、各科室按照设置各级医师权限，并进行动态管理，同时报医务科审核；

4、医务科和各临床科室根据手术并发症发生率、非计划再次手术率术后平均住院日、医疗纠纷发生率等不良事件，定期进行院科二级考核和动态管理。

5、对违反本制度擅自超权限手术或连续发生与手术有关的医疗纠纷事故，经学术委员会讨论可下调个人手术权限，直至暂停手术权限。

不同职称手术分级授权表格

六、术前讨论制度

1、所有二级以上择期手术，都要有术前讨论。

2、涉及他科情况可邀请相关科室医师参与讨论。

3、术前讨论记录在病史中，写明参加人员的姓名、职称、讨论日期、讨论内容、讨论结果、主持人小结意见、记录者签名。

4、急诊手术由当班医师负责讨论决定，紧急手术可简化术前讨论程序，二级手术应由主治或以上医师确定手术方案，三、四级手术由副主任或以上医师确定手术方案。

七、新技术、新项目准入制度

新技术、新项目分为3类

第一类：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术；

第二类：安全性、有效性确切，由涉及一定伦理问题或风险较高，必须报市医学会科技评估部批准后才能开展的技术项目；

第三类：安全性、有效性不确切、风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫计委审批后才能开展的医疗技术项目。

申请人填写《新技术、新项目申请表》

医务科组织专家进行论证

类

院伦理委员会学术委员会论证同意

卫计委

第一类报分管院长同意第二类

市医学会科技评估部

实

行

实行

实行

八、临床用血审核制度

1、同一患者一天申请备血量＜800ml的，中级或以上医师申请，上级医师核准签发后，方可备血。

2、同一患者一天申请备血量在800-1600ml的，中级或以上医师申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

3、同一患者一天申请备血量＞1600ml的，中级或以上医师申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，报医务科批注，方可备血。

4、患者24小时内用血量＞1600ml的，必须填写“大量用血审批单”，医师当时未填写的，必须事后补填。

5、急诊用血不需要按照择期用血一样走流程审批，但事后必须补办手续。

九、抗菌药物分级管理制度

分三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级

“非限制使用”的，由住院医师及以上专业技术职务任职资格的医师开具；“限制使用”的由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具。

“特殊使用抗菌药物”须经由院药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。

对轻度与局部感染者应首选非限制使用抗菌药物治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

紧急情况下临床医师可以在上级医师的授权下越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。

十、查对制度

唯一识别号（EMPI），对于同一身份证号码，系统会产生使用唯一识别号可获准确的患者信息。

住院患者需同时使用识别号姓名、住院号等两种以上方式。

门急诊患者使用识别号、姓名、就诊卡号等两种以上方式确认核对患者身份。

对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。

对于住院患者，根据患者姓名和EMPI制作的腕带，佩戴于患者手腕，作为查对过程中辨认患者身份信息的重要手段。

三查——操作前查、操作中查、操作后查

七对——床号、姓名、药品、剂量、时间、浓度、用法

所有临床、医技科室都要注意在医疗行为中遵守查对制度。

十一、手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始切皮前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、实施手术安全核查的内容及流程：

（1）麻醉实施前：由麻醉医师主持发起。二方（和巡回护士）或三方参与核查，按《手术安全核查表》中项目，内容依次口述核对患者及手术信息。

（2）手术开始切皮前（Timeout）：由手术医师主持发起，三方参与核查。

（3）患者离开手术室前：由手术室巡回护士主持发起，三方参与核查。

（4）三个步骤全部结束后，由三方核查人确认后分别签名。

3、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

十二、分级护理制度

1、特级护理：

（1）维持生命，实施抢救性治疗；

（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救；（3）各种负责或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤。

2、一级护理：

（1）重症，但病情趋向稳定；

（2）病情不稳定或随时可能发生变化；

（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的；

（4）自理能力重度依赖的。

3、二级护理：

（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的；

（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的；

（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力重度依赖的。

4、三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力依赖或无需依赖的。

十三、危急值报告制度

危急值的定义

当某种检查结果出现时，说明病人正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查信息，迅速给予病人有效的干预措施或治疗，可能挽救病人生命，否则有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

其实，就是一些病情可能会严重危及患者健康乃至生命时，其在各种检验检查结果上的数据表现。

十四、重症病人抢救制度

1、参加急救的人员：任何一位在场的相关医生/护士都有权利及义务参加抢救。必要时及时请示上级医师，上级医师要随叫随到。

2、急救程序

（1）发生在病房或门急诊的急救，医护一起配合抢救。

（2）如果在辅助检查科室发生患者需要急救时，由部门的医务人员就地进行抢救，并尽快送到急诊或者其他具有急救条件的科室，继续抢救。

（3）如果在医院内非医疗区域发生患者需要急救时，由第一时间发现的医务人员就地进行抢救，并尽快送到急诊或者其他具有急救条件的科室，继续抢救。

（4）危重抢救允许执行口头医嘱，参加抢救医护抢救完成后应及时、如实复原抢救过程，6小时内据实补记抢救记录。

十五、死亡病例讨论制度

1、一般在患者死亡后一周内进行；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后两周内完成。

2、讨论应由科主任或医疗组组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务科人员及分管副院长参加。

3、讨论中应由主管医师简明介绍病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本组以上医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，主持人总结。讨论由经管医师负责记录并在科室《死亡病例讨论》台账中如实登记。

十六、值班、交接班制度

1、各科室根据需要设立一线、二线、三线。

2、若无法安排每日三级医师值班的病区，必须安排主治以上医师听班，听班的医师保证24小时工作手机开通状态，听班期间不得私自前往异地，如有特殊情况外出者，必须执行严格请假制度，听班工作由科主任安排人员替班。

3、各科日班医师在下班前，应将危重病人、新入院病人的病情和处理事项、当天手术病人的情况及术后观察处理要点等记入交班簿，对危重病人必须床头交班，做好病程记录，扼要记入交班簿。

4、值班医师在下班前应写好交班记录，处理完本班应做的工作。交接班时，对危重病人应重点巡视，做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。

5、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理；对急诊入院病人应及时检查、书写病史并给予及时的医疗处理。

6、对手术后的病人、手术医师必须及时完成手术记录，以便值班医师能了解病人术中情况和术后病情的变化作出正确的判断，采取恰当的处置。

7、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。没有上级医师值班的科室，可请上级医师来院临时查房处理。

8、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。病人病情需要，护理人员邀请值班医师处置时，值班医师应立即前往诊视，不得借故拖延，不允许不看病人下电话医嘱。如有事暂时离开，必须向值班护士说明去向。

9、每日晨会，值班医师应将病人情况重点报告。接班医师要认真听取交班报告，及时询问并记录。

10、各科应坚持护理人员与医生联合交班。

十七、病历质量管理制度

严格执行卫计委《病历书写基本规范》要求。

医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。

患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

入院记录应于患者入院后24小时内完成；

24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完成；

24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；

手术记录在术后24小时内完成。

转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成）

转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；

抢救记录在抢救结束后6小时内完成。

出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；

所以住院病史在患者出院后72小时内归档到病案室。

十八、信息安全管理制度

1、信息系统的安全保护，重点是维护信息系统中数据信息和网络上一切设备的安全。

2、信息系统实行安全等级保护，用户使用CA认证系统实现真实身份登录和权限划分。由计算机中心负责制定和实施。

3、信息系统的使用部门和个人，都必须遵守计算机安全使用规则，以及有关的操作规程和规定制度。

4、在业务系统使用过程中发现异常故障，应及时通知网络中心，对信息系统软件、设备、设施的安装、调试、排除障碍等由计算机中

心工程技术人员负责。其他任何单位或个人不得自行拆卸、安装任何软、硬件设施。各部门与个人不得私自变更网络连接，扩大接入范围。

5、操作人员禁止更改计算机配置，禁止做与业务无关的任何操作、在内网客户端上禁止擅自安装和卸载任何软件，不得私自使用任何外部存储设备，如软盘、U盘、外界硬盘等。不得将现有设备挪作他用。