脑出血护理查房汇总
脑出血护理查房
xxx 女性 76岁，以“言语含糊，右侧肢体无力3小时”为主诉于
：00平车入院，缘于3小时前患者家属发现患者于床上自言自语，
120/80mmhg
CT提示“左基底节区出血”，为进一步诊治，拟“脑出血”收住院，入院
T37.2°C，P85次/分，R20次/分，Bp170/80mmHg，HR85
/分，律齐，腹软。无压痛，双下肢无浮肿；神经系统检查：双侧瞳孔等大等
CT
“左侧基底节区脑出血出血量约7ml”既往史：体检发现血压升高8年余，否
WBC8.6*109/L，
，肾功、电解质、岀凝血指标正常， MB173.0ng/ml，床边心电图示
ST-T改变。诊疗计划：1、予一级护理，
q2h；2、卧床休息，
3、患
20%甘露醇125ml q8h加压静滴脱
极化液消除自由基，马来酸桂哌齐特改善脑细胞代谢，以及雷贝拉唑口崩片
4、患者烦躁，予非那根镇静对症治疗，查血中性粒细胞比值
予光普抗生素头孢曲松静滴抗感染。留置鼻饲管预防误吸的发生。患者于
月23日晚出现排尿困难，给予导尿，留置尿管，并予生理盐水膀胱冲洗，右
4月25
95-127/62-80mmHg，处于正常偏低水平，给予调整脱水方案，
125ml q12h,加用甘油果糖250ml qd与甘露醇间隔脱水，26日血压
107-140/67-95mmHg，之后血压均处于正常水平，于5月3日停用脱水
37.0-37.5°C，夜间睡眠差，且较烦躁，进食含银
给予头孢曲松和安灭菌抗感染，奋乃静、思诺思
5.13出院。
、脱水药物：20%甘露醇，甘油果糖
、消除自由基药物：极化液
、抗感染药物：头孢曲松钠，安灭菌
、镇静，安眠药：奋乃静，思诺思
、改善脑细胞药物：马来酸桂哌齐特
、保护胃黏膜药 ：雷贝拉唑口崩片
、抗过敏药：非那根、孟鲁斯特钠
、头痛(Pain)：与血液刺激或颅内压增高有关
、活动无耐力（Activity intolerance）：与肌力下降，肢体偏瘫有关
、自理缺陷（Salf-care deficit）：与肢体偏瘫有关
、焦虑，紧张(Anxiety)：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。
、潜在并发症（Potential for complications）：脑疝，消化道出血，尿路
、有皮肤完整性受损的危险(Skin integrity,impaired,risk for)：与长期卧床,
,营养不良有关
、体温过高(Hyperthermia)：与肺部感染有关
、营养失调（Nutrition,alterd）：低于机体需要量(less than body
、知识缺乏（Knowledge deficit）:缺乏与疾病相关知识
半流质饮食，如鸡蛋羹、米粥、面条、豆浆、肉汁、
200ML，
2小时。若灌入新鲜果汁，应与奶类分别灌入，进食前后灌入约
温开水，防止产生凝块，堵塞鼻饲管，药片应研碎，溶解后灌入，床头抬
15-30°，遇呕吐物或返流时停止进食，防止窒息和吸入性肺炎。进食后维持
20-30分钟，每日进行2次口腔护理
。若患者较烦躁，适当约束，防止
1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。
2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。
3）每2小时协助翻身一次，避免骶尾部受压时间过长。
4）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。
5）安全措施：加床栏，留陪护。躁动者使用约束带。禁用热水袋，以防
6）保持会阴部清洁、干燥
7）保持病室安静，拉好窗帘，避免强光刺激，合理安排探视、治疗时间，
、针对患者对疾病的恐惧、焦虑
、对环境和患者角色的焦虑
远离正常生活环境，面对陌生的环境，
对周围环境充满猜疑，此时护士要向患者介绍病区环境、主管医
主管护士、病区主任、护士长以及同病室患者，使患者能很快融入当前环境，
、对治疗的失望
语言肢体功能的恢复所需时间不同，急性期治
语言及肢体功能一般很难恢复到患者预期的水平。长期的输液服药，也会
、康复期的顾虑
出血一旦吸收，日常治疗就以康复训
脑出血患者的恢复速度和程度也是因人而异的，大部分患者会有不同
老年人则担心拖累子女，此时要特别做好家属的工
鼓励家属建立战胜疾病的信心，积极协助患者进行功能锻炼，对于患者一点
良好的心理护理可以帮助患者克服不良情绪，树立信心，促进疾病康
15-30分钟内滴完，避免药物外渗，以防造成组织坏死，同时注意配
24小时尿量、性质及颜色。使用胃黏膜保护剂时注意观察用药
使用抗生素必要时先做皮试，静滴速度不宜过快，随时观察患者是否出
使用镇静安眠时，密切观察患者神志和睡眠状态及时间，以掌握镇
监测生命征，注意瞳孔大小，对光反
眼球有无偏斜或分离，肢体活动情况，及瘫痪的分布和程度，肺部有无感染，
、心脏早搏的心电图特点：提前出现的单个或两个异位节律的电激动，常
少数是插入性的。某些频发的早搏
如二联律、三联律；心脏早搏的症状如先后出现的早搏
而与正常节律之间则没有固定的偶联时间关
、头痛部位与病变部位的关系：
以小脑幕以上的颅内病变，眼源性头痛，血管性头痛为多
(尤其额动脉)以中颅凹病变为多见；
胀痛：为一种钝性疼痛，多呈持续性全头痛，头痛的同时常伴头胀大感，或
钝痛：病势缓慢，呈持续性，是多种疼痛的概括(如胀痛，紧压痛)。多见于慢
跳痛：疼痛呈规律的振动性。常见于血管性头痛及感染、中毒、中暑及头部
紧压痛：头痛伴有束紧感，压迫感。多见于肌紧张性头痛及颈椎性头痛等。
钻痛、刺痛：在持续性隐痛的过程中，出现的尖锐的、不连续的快速疼痛，
灼痛：在尖锐疼痛的同时伴灼热感。
见于颅神经痛、偏头痛等。
牵扯痛：头痛连及周围组织，如有钩牵拉，相互加重，甚至有抽动样痛。见
刀割样痛：系尖锐的连续性剧痛，似刀割样，呈持续性疼痛阵发性加剧。见
电击样痛：为短促的剧烈的锐利疼痛，持续数秒至数分不等。见于颅神经痛，
撞击痛：为一种不连续的、似重物敲打一样的钝性疼痛，较之搏动性头痛频
极少见的为头痛型癫痫。另外还有三叉神经痛和
头痛若发生快(以分钟计算)，且呈持续性，既往无类似发作史者，如若伴有阳
慢性持续性头痛，病情时轻时重，且受情绪及体内外多种因素影响者，多为
慢性持续性头痛，呈缓慢加重趋势者，则常见于脑瘤、颅内血肿、脓肿等占
反复发作的头痛，持续时间短，对症治疗可控制者，多为偏头痛等功能性头
（来
、瞳孔的观察：
2-5mm，调节反射两侧相等。病理情况下，瞳孔直
2mm（瞳孔缩小）小于1mm（针尖样瞳孔）大于5mm(瞳孔散大)
2l/min），以增加脑组织供养氧，减轻脑组织缺氧状况和
急性期需绝对卧床休息4-6周，不宜长途运送及过度搬运。
翻身时保护头部动作要轻，以防加重出血。
抬高床头15-30度，以垫起一个枕头为宜。
昏迷病人平卧头侧位取下活动性假牙，以防误吸，确保呼吸道通畅。
肩关节屈，伸，外展旋内，旋外，以病人能耐受为宜。昏迷病人最大可达
2-3分钟为宜，防止关节脱位。
肘关节屈伸，内旋，外旋，用力适宜，频率不可过快，共2-3分钟。
手指关节的屈伸运动，拇指外展，环绕及与其余4指的对指，每次活动
5分钟左右。
“敬礼位”，即肩关节外展45度，内旋15度，使肘关节和胸部
4-5cm
腿外侧可放置沙袋或枕头防止下肢外展外旋位畸
90度，防止足下垂；随着体位
、脑疝：观察患者有无剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压升高，双
利尿药，降低颅内压，并做好脑室引流穿刺术的术前准备。（补充：
脑组织从高压区挤压移位向低压区，引起一
称为“脑疝”。其中幕上脑组织通过小脑幕切迹缘被挤向幕下称：
小脑幕切迹疝”；一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称“大脑镰下
”。脑疝是颅内压增高引起的严重状况，必须紧急处理。）
、消化道出血：严密观察病人的生命体征，呕吐物和排泄物的颜色，性质
发现咖啡色呕吐物或排黑便，立即行胃内容物或
、便秘：脑出血患者因需绝对卧床休息时间长，排便习惯发生改变及肠蠕
再加上吞咽困难进食流质或半流质食物，大便形成量少，排便间隔时间
就会加重脑出血的症状。当便秘时腹胀不适，会使病人烦躁不
多摄入富含粗纤维的食物，
协助患者顺
:大黄、苏
但是便秘的发生仍然是难以避免的。对已形成便秘的患者，予
低压灌肠，应禁止大量灌肠，以免颅内压骤然
、尿路感染：
1-2次
及时排空集尿袋，定时排空
倾听患者主诉，以便及早发现感染，发现尿液有混浑浊，
可采用间接夹管方式夹闭导尿管，每3-4小时开放一次，
帮助病人和家属识别脑疝和消化道出血先兆，关心病人和
进食高蛋白，高维生素，低脂，清淡饮食，多食蔬菜水果，。
限制钠盐摄入，每天少于3克，以免引起高血压，加重脑水肿。
做主动或被动运动，生活有规律，适当参加体育运
.脑出血的定义：
(cerebral hemorrhage)又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性
病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高
高血压
脑动脉粥样硬化、脑动脉炎；
血液病(白血病、再障、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症、镰
)；
脑淀粉样血管病；
动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病；
硬膜静脉窦血栓形成；
夹层动脉瘤；
原发性或转移性肿瘤；
梗死后脑出血、抗凝或溶栓治疗；
50岁以上高血压病患者。
CT扫描可确诊。
内囊出血（好发部位为大脑基底节区壳核附近）：①病灶侧瞳孔散大。
)。③对侧半身感觉减退或缺
④对侧偏盲。⑤头及眼偏向病灶侧。本病例患者为左侧基底节区脑出血出血
7ml，故出现右侧鼓腮不能，口角向左歪斜，伸舌左偏，无震颤。颈部无抵
桥脑出血：①起病急骤，常呈闪电式，意识丧失早，常伴有高烧。②病初
)，很成发展为双侧瘫痪。③双
脑室出血：①发病急，突然昏迷。②阵发性强直性痉挛，上肢屈曲，下肢
小脑出血：①先出现急性剧烈的眩晕。②呕吐频繁，脉搏缓慢。③颈项强
) 体征：
、壳核或内囊出血 大脑基底节区壳核附近是脑出血的好发部位，由于壳核
一般局限型血肿较少，扩展型血肿居
临床症状较轻不伴有明显的偏瘫，若出血量较大者，在出血灶周
出现病灶对侧偏瘫或有短暂性意识障碍。腰穿脑脊液大
CT扫描诊断外很难与缺血性脑卒中鉴别。
血肿向上后方向发展，累及内囊后支及丘脑受压。临床表现为
压眶或痛刺激时健侧肢体有自发动作，而瘫痪肢体
病变累及内囊后支时，对侧出现感觉障碍和同向性偏盲，构成内囊损害的“三
”，即病灶对侧偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲。典型的内囊三偏征是不常见的。
预后良好。若出血量较大呈扩展型血肿者，临
双侧出现病理反射阳性，高热等中线结构受损，病情逐
、脑出血 丘脑出血属内侧型出血，常为丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破
CT扫描以来，对丘脑出血可做出明确诊断。丘脑出血量小者
临床表现为病灶对侧偏身的深浅感觉缺失，自发性偏侧疼痛或
此型丘脑出血预后良好。若出血量较大且波及内囊或破入脑室，可出
“日
”，瞳孔小或不等大，光反应减弱或消失，此时与壳核－内囊出血很难鉴别。
可引起继发性脑室出血。丘脑腹外侧核受损，可出现共济失调性偏
．脑叶出血 亦称为皮质下白质出血，除伴有高血压病史外，其他病因有动
)。常见的脑叶出血的定
1) 额叶出血：以精神障碍为主，如摸索、强握现象、表情呆板和反应迟
2)颞叶出血：临床表现为头痛、恶心、呕吐等高颅压症状，出血可破入蛛
出现脑膜刺激征。若出血向内侧扩展时导致病灶对侧同向上1/4象限
对侧轻偏瘫和偏身感觉障碍。主侧半球出血，可出现感觉性失语或命名性失
3)顶叶出血：主要临床表现为不均等偏瘫，多以下肢重于上肢及面部，偏
Gerstmann综合征（手指失认，不能辨别左
)，可导致病灶对侧同向下1/4象限盲。
4)枕叶出血：以视野改变为主，主要为同向偏盲，血肿大者可出现海马后
．中脑出血 较少见，如出血位于被盖一侧，出现Weber综合征，表现为
、小脑出血 其临床特点为起病急骤，多以眩晕、头痛呕吐为首发症状，其
发病初期意识多清楚，有的迅速进入昏迷，也有的逐渐
90％以上，说明小脑出血较少立
无意识障碍的小脑出血患者多数可查到小脑体征，主要表现为纳吃、构
瞳孔中度缩小，注视麻痹及锥体束征，此与小脑出血后
脑膜刺激征以颈强直多见或有强迫头位。 小脑出血可分为三型：
1) 急性型：暴发起病，进展迅速，立即出现意识障碍，可在1～2小时内
2) 亚急性型：起病相对为渐进，常以头痛、头晕、呕吐、共济失调等症
48
3) 缓慢进展型：逐渐起病，病情进展缓慢，早期小脑症状很突出。头痛、
、桥脑出血 其临床表现比较复杂，因桥脑中有向心、离心各种神经纤维通
有些脑神经核及其发出纤维和网状结构等。而出血的部位及出血量大小之差
①意识大多清楚；②病灶同侧面神经外
Horner征；⑥可出现交叉性感觉障碍；⑦眼球浮动是桥脑出血常
双侧或扩延型桥脑出血的临床表现为：①意识障碍重，可呈深度
“针尖样”；⑥中枢性高热；⑦出现上消化道出血；⑧常出现呼吸循环衰竭；
24小时内死亡。
．脑出血破入脑室 传统的观念认为脑出血破入脑室是临床上一种严重的征
从而缓解或解
故预后较好；大量出血破入脑室如能及时行脑室引流，部
脑室内血肿量大时可形成脑室系统梗阻，常有丘脑下部损害的
.脑出血的预防
,这
要预防便秘
，多吃一些富含纤维的食物，
;可有效防治便秘。
血管收缩，血压容易上升，要注意保
使身体适应气候变化。还要根据自己的健康状况，进行一些适宜的体育锻炼，
尽多用左上肢及左下肢，尤其多用左手，可减轻大
又能锻炼大脑的右半球，以加强大脑右半球的协调机能。医学
脑溢血最容易发生在血管比较脆弱的右脑半球，所以防范脑溢血的发
如无诱因的剧烈头痛、头晕、
保持镇静并立即将患者平卧。千万不要急着将病人送往医院，以免路途震
迅速松解患者衣领和腰带，保持室内空气流通，天冷时注意保暖，天热时
如果患者昏迷并发出强烈鼾声，表示其舌根已经下坠，可用手帕或纱布包
可用冷毛巾覆盖患者头部，因血管在遇冷时收缩，可减少出血量。
患者大小便失禁时，应就地处理，不可随意移动患者身体，以防脑出血加
在患者病情稳定送往医院途中，车辆应尽量平稳行驶，以减少颠簸震动;
20度角，并随时注意病情变化。
4～6周，待病情稳定后进行康复锻炼。在康复锻
首先是腿的锻炼，先进行腿的负重训练。协
患者双手有轻度浮肿，我们要协助进行由下而上的按摩，
“作业
”，如：梳头、抓米等练习。
告知患者及家属，半年内是脑出血患者最佳的康复
级 完全瘫痪、肌力完全丧
级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动
级 肢体可移动位置，但不能抬高
级 可抬起肢体但不能抵抗外力，
级 能做对抗阻力的运动，但肌力减弱
级 肌力正常
5度）
度 完全能独立，可自由活动
度 需要使用设备或者器械
度 需要他人的帮助和监护、教育
度 既需要他人帮助，也需要设备和器械
度 完全不能独立，不能参加活动
昏迷量表
1974年由Teasdale和Jennett制订出
昏迷量表（Glasgow Coma Scale,GCS）。
状态 分数
eyes open）
） 自发性的睁眼反应 声音刺激有睁眼反应 疼痛刺激有睁眼反应 任何刺激均无睁眼反应 对人物、时间、地点等定向问题清楚 对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题 4 3 2 1 5 4
） 言语不当，但字意可辨 言语模糊不清，字意难辨 任何刺激均无语言反应 可按指令动作 能确定疼痛部位 对疼痛刺激有肢体退缩反应
2 1 6 5 4 3 2 1
15分，最低分是3分，分数越高，意识状态越好。低于3分
GCS评分为3-6分说明患者预后差。这个量表简单易行，比较实
但小孩，特别是3岁以下的孩子因不合作无法用；老年人反应迟钝常得低分；
聋哑人、精神病人等使用也受限制，特别是昏迷前的意识障碍无法用
GLASGOW昏迷量表可将患者意识分为九个类型
cloudiness） 往往突然发
生，意识轻度不清晰，表现为迷罔、
(somnolent state) 意识较不清晰，整天睡，唤醒后定向力仍
意识范围不缩小，但注意力不集中，如不继续对答，又重新陷入睡眠状态。
(twilight state) 意识不清晰，主要表现为意识范围的缩小。也
患者可以感知较大范围的事物，但对其中的细节感知模糊，好像在黄昏
(confusing state) 或称精神错乱状态(psycho-derangement)，
五、谵妄状态(delirium state) 意识严重不清晰。定向力差，自知力有时相
在美国，未达到昏迷的意识障碍
昏睡状态(sopor state) 或称浅昏迷状态(slight coma)，意识严重不清晰。
仅在疼痛刺激时才有防御反应。有时会发出含混不
(coma) 意识严重不清晰。对外界刺激无反应，疼痛刺激也不
(deep coma) 最严重的意识障碍。一切反射包括腱反射和
肌张力低下。有时病理反射也消失。个别病人出现去大脑或去
(stupor state) 指一种特殊的意识状态，患者意识不清楚，但
不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠，对外界刺激无反应。
有时称为睁眼昏迷、去大脑状态或植物人。常见于弥散性脑病
24床）。 除了上述几种意识障碍的类型外，还有些特殊
(akinetic mutism)和闭锁综合征(locked-in
等。两者临床表现和木僵状态相似，但均保留部分意识或完全清醒，