女性性激素调查表

女性性激素检测信息调查表

姓名：年龄：婚姻状况：孕产史：孕（）产（）

现病史：

月经初潮时间：月经周期：月经量：

本次月经时间：本次月经结束时间：月经结束第天

填表日期：年月日

初步结论：

□青春期前□青春期□成人□绝经期

□滤泡期□排卵高峰期□黄体期□妊娠期

填表说明：

1.选择“性激素六项”的顾客，须填写此表，以便准确诊断；

2.“初步结论”由咨询医师在相应项目中打√；

3.性激素的分泌，在不同年龄、不同身体状况下相差很大，尤其是女性可相差数十倍。因此，请如实填写以上信息。

青春期前：12岁以前儿童。

青春期：12至18周岁。

成人：18周岁以上。

绝经期：50岁前后，连续停经一年以上。

滤泡期：在月经周期的前半周期中，卵泡发育直达成熟，此时即卵泡期，大约在月经周期的第6—7天。排卵高峰期：卵泡的体积达到18mm时，卵泡发生破裂，成熟卵母细胞从卵泡中缓慢挤出称排卵，约在月经周期的14天。

黄体期：卵子排出后，细胞内聚积较多的黄体固醇脂类物质，卵泡周围的纤维母细胞增生形成黄体，排卵后9天达到高峰，此期间未受孕黄体即开始萎缩，大约在月经周期的22天。

妊娠期：受孕后即为妊娠期。