精神科治疗的观察与护理
精神科治疗的观察与护理
精神疾病的治疗一直是临床上一个非常棘手的问题，药物治疗是主要手段之一。随着医学的发展，许多非药物疗法，如电休克治疗、心理治疗、职业治疗、物理治疗、社会干预等治疗也受到重视。由于精神障碍的发病机制与生物、心理、社会因素密切相关，因此在采用药物治疗的同时，还需要结合心理治疗和社会功能康复治疗等方式，通过综合的干预帮助患者获得最佳的疗效。
第一节精神障碍的药物治疗与护理
精神障碍的药物治疗是以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整，达到控制精神病性症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并以提高患者生活质量为最高目的。目前临床使用的精神科药物可有效地抑制精神症状，但通常不能清除症状。精神药物是指那些对中枢神经具有高度亲和力、能够改善患者认知、情感和行为的药物。精神药物的种类繁多，按监床作用特点可以分为六类：①抗精神病药；②抗抑郁药；③心境稳定剂／抗躁狂药；④抗焦虑药；⑤中枢神经兴奋药；促智药，脑代谢促进药。
一、抗精神病药
抗精神病药( antipsychotics) 主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发，控制躁狂发作，还可用于其他具有精神病性症状的各类精神障碍：这类药物通常能有效地控制精神病患者的精神运动性兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常的行为等精神
症状，但对患者的认知功能没有明显的治疗作用。
（一）抗精神病药的分类
1.典型抗精神病药典型抗精神病药主要与多巴胺2 (D：)受体结合，竞争性的抑制多巴胺功能，通过减弱多巴胺中脑一边缘通路的过度活动，进而改善精神分裂症的幻觉、妄想、兴奋等阳性症状。其代表药如氯丙嗪_。
2．非典型抗精神病药非典型抗精神病药除了作用于D2受体之外，还对其他神经递
质受体影响广泛，尤其是对5一羟色胺(5一HT)受体有阻断作用，它们可以间接降低中脑一皮质和黑质一纹状体多巴胺通路中的5-HT 活性，增加多巴胺的传递，从而逆转这些药物的D2拮抗作用，改善裂症的思维贫乏、社交活动退缩、情感淡漠等阴性症状，降低锥体外系不良反应的发生。自20世纪90年代以来，利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮等新一代非典型抗精神病药被应用于临床。
（二）抗精神病药的临床应用
抗精神病药的治疗作用主要包括：①消除／改善精神病性症状，如幻觉、妄想；②激活或振奋作用（改善阴性症状）；③非特异性镇静（控制激越、兴奋躁动或攻击行为）；④巩固疗效、预防复发。
1. 适应证：精神分裂症、分裂情感障碍、躁狂发作、偏执性精神障碍以及其他伴有精神病性症状的精神障碍。
2．禁忌证：严重的心血管疾病、急性肝炎、严重肾病、肾功能不全、严重感染、血液病、造血功能不良、昏迷、抗精神病药物过
敏等。老年人、孕妇、儿童慎用。
3．应用原则：抗精神病药的选择要考虑靶症状、各类药物药理学特点、常见不良反应、患者的个体差异、既往用药情况等因素。对于药物治疗依从性好的患者，以口服给药方式为主。药物剂量遵循个体化原则，初始用药从一般小剂量开始，经过1~2周逐渐加至有效治疗剂量。老年、儿童患者从小剂量开始，一般为成人剂量的1/3。对于治疗依从性差的患者，可以选择速溶片、口服液或注射针剂。长期服药维持治疗可以显著减少精神分裂症的复发，对于首发病例、缓慢起病的精神分裂症患者，维持治疗的时间至少需要2～5年，而多次发病或缓解不全的精神分裂症患者则建议终生服药。
（三）临床常用的抗精神病药
1．氯丙嗪（又名冬眠灵）氯丙嗪是临床应用最早的抗精神病药。起效快，分布于全身各组织。具有显著的抗精神病作用，镇静作用也较强。主要用于治疗急、慢性精神分裂症，心境障碍的躁狂发作，尤其对精神运动性兴奋、急性幻觉、妄想、思维障碍、躁狂性兴奋、行为离奇等疗效显著。此外还有镇吐、降温等作用。氯丙嗪可引起全身多个系统的不良反应，以锥体外系反应（EPS）最为突出。
2．氟哌啶醇口服吸收迅速，药理作用与氯丙嗪相同。主要特点为抗精神病作用强，疗效好，显效快。主要用于治疗精神分裂症。对于改善阳性症状疗效显著，常用于治疗不协调精神运动兴奋、幻觉、妄想、思维联想障碍、敌对情绪、攻击行为。锥体外系反应最
常见，长期使用可引起迟发性运动障碍。
3.氯氮平氯氮平为非典型抗精神病药，口服吸收快，药理作用广泛，具有多受体阻断作用。具有明显的抗精神病作用，而很少引起锥体外系反应。对精神分裂症的阳性症状、阴性症状均有较好的疗效。适用于急、慢性精神分裂症，主用于治疗难治性精神分裂症。最严重的不良反应是易引起白细胞减少。
4.利培酮利培酮为非典型抗精神病药，口服后迅速吸收、完全，适用于急、慢性精神分裂症，可改善阳性症状、阴性症状、情感症状和认知功能，对激越、攻击行为、睡眠障碍，效果较好。出院维持急性期有效治疗剂量的精神分裂症患者其复发率显著低于减量维持治疗的患者。易引起高催乳素血症，体重增加，锥体外系副反应。
5．喹硫平喹硫平的化学结构类似于氯氮平，它能明显地改善精神分裂症患者阳性症状，而且对老年患者的精神症状有明显的疗效，耐受性好，同时可以缓解阿尔茨海默病患者伴有的精神和行为症状，其治疗精神分裂症阴性症状的疗效与利培酮、奥氮平相当。
（四）抗精神瘸药的常见不良反应及处理措施
大多数抗精神病药会产生程度不同的不良反应，特别是长期使用或剂量较大时，更易出现药物不良反应（表11-1）。药物引起的不良反应除了药物因素外，还与患者的年龄、性别、遗传因素、过敏体质等因素有关。
注：:O表示轻微或无；“+”~“+++”表示由弱至强；“？”
表示未定
1．锥体外系反应锥体外系反应是典型抗精神病药物最常见的不良反应之一，发生率约为50%—700%。锥体外系反应的发生与抗精神病药物种类、剂量、疗程、年龄、个体等因素有关。经典抗精神病药发生锥体外系反应的几率较高，而非典型抗精神病药氯氮平、奥氮平和低剂量利培酮的锥体外系反应发生率相对较低。锥体外系反应的主要临床表现有四种：①药源性帕金森综合征：②急性肌张力障碍；③静坐不能；④迟发性运动障碍。
（1)药源性帕金森综合征（Parkinsonsm Syndrome）：多数在治疗2周后出现，发生率约为30 %。
临床表现：主要表现为静止性震颤，以上肢远端多见，如手部的节律性震颤呈“搓丸样”动作；其次还表现为肌张力增高，出现肌肉僵直，呈现“面具样脸”，走路呈“慌张步态”，严重者可出现吞咽困难、构音困难、全身性肌强直类似木僵；有的表现为运动不能，自发活动少，姿势少变。
处理措施：若患者病情稳定，可遵医嘱减少抗精神病药的剂量。若病情不允许，剂量不可减少者，应遵医嘱更换锥体外系反应较轻的药物，也可加用抗胆碱能药物，如盐酸苯海索、东莨菪碱；或加用抗组胺药，如苯海拉明、异丙嗪。
(2)急性肌张力障碍(acute dystonia)：急性肌张力障碍是使用抗精神病药治疗过程中最常见的锥体外系反应早期症状，常在首次用药后或治疗一周内发生，以儿童和青少年较为多见。急性肌张力障
碍表现为个别肌群突发的持续痉挛和异常的姿势，持续时间从数秒至数小时，多反复出现。
临床表现：挤眉弄眼，似做鬼脸，眼球向上凝视，说话困难和吞咽困难，痉挛性斜颈（表现为多种姿势，头向一侧扭转，颈部前倾或后仰），四肢与躯干扭转性转。痉挛（表现为全身扭转、脊柱前凸、后凸、侧弯，骨盆倾斜，角弓反张）。
当急性肌张力障碍出现时，常伴有焦虑、烦躁、恐惧等情绪，亦可伴有瞳孔散大、出汗等自主神经症状。处理措施：立即安抚患者，通知医生并遵医嘱给予抗胆碱能药物、抗组胺类药物或苯二氮卓类药物。如肌注东莨菪碱0.3mg, -般20分钟内见效，必要时30分钟后重复注射；或口服苯海索2mg，3次／日；或口服氯硝西泮0.5~4mg,或肌注地西泮5—10mg。
(3)静坐不能(akathisia)：患者主观上想静坐，而客观上表现为不停的运动，发生在服药后1~2周，发生率约为50 010，其中以氟哌啶醇发生率最高（用药l周内的发生率达75%）。
临床表现：轻者主观感受为心神不宁，腿有不安宁感觉，不能静坐。重者则出现做起躺下，来回走动，焦虑，易激惹，烦躁不安，恐惧，甚至出现冲动性自杀企图
处理措施：轻者可安抚患者，转移患者注意力，重者则立即通知医生并遵医嘱减少抗精神病药物的剂量，或遵医瞩使用抗胆碱药（如苯海索2-4mg/次，3次／日）或苯二氮卓类药物（如阿普唑仑0.8~1.6mg/次，3次／日）。
(4)迟发性运动障碍(tardive dyskinesia)：临床表现：为长期应用抗精神病l药物后，出现异常不自主运动的综合征。主要表现为有节律或不规则、不自主的异常运动，以口、唇、舌、面部不自主运动最为突出，称为“口-舌-颊三联症”。有时伴有肢体或躯干的舞蹈样运动。
处理措施：迟发性运动障碍尚无有效方法，重在早期预防（如不随意使用盐酸苯海索）、早期发现、及时处理。
2．体位性低血压多发生于抗精神病药治疗的初期，肌肉注射半小时或口服1小时后，即可出现降压反应，尤以注射给药发生率最高。使用氯丙嗪、氯氮平、奥氮平者容易出现。增加抗精神病药物剂量过快、体质较弱、老年患者及基础血压偏低者较易发生。
临床表现：突然改变体位时，出现头晕、眼花、心率加快、面色苍白、血压下降，可引起晕厥、摔伤。个别病例诱发心肌梗死、脑血管意外。严重时可呈现出休克症状。
处理措施：①轻者应立即将患者放平，取平卧或头低脚高位，松解领扣和裤带，短时即可恢复，密切观察生命体征，随时监测血压的变化，做好记录；②对年老体弱的患者，护士要密切观察服药过程中血压的情况，发现异常应及时联系医生，严重或反复出现低血压者，应通知医生并遵医嘱减药或换药；③严重反应者，应立即通知医生采取急救措施，遵医嘱使用升压药，去甲肾上腺素1~ 2mg，加入5%葡萄糖溶液200~ 500ml，静脉滴注。禁用肾上腺素，因为肾上腺素可使p受体兴奋，血管扩张，使血液流向外周及脾脏，从而
加重低血压反应；④患者意识恢复后，护士要及时做好心理疏导和安抚工作，尽最大努力消除患者的负性体验，同时还要嘱咐患者变换体位时（起床、如厕），动作要缓慢，如感觉头晕时，应尽快平卧休息，以防意外发生。
3．体重增加抗精神病药导致的体重增加比较常见，长期治疗时更为明显。大部分抗精神病药可能是由于药源性高催乳素血症引起的胰岛素敏感性改变，以及性腺、肾上腺激素分泌失调而引起体重增加。非典型药氯氮平、奥氮平、利培酮所致的体重增加是由于药物直接作用于进食有关的中枢神经受体而产生。
处理措施：①充分理解尊重患者的心理需求，耐心向患者讲解疾病、药物和体重变化三者之间的关系，帮助患者树立持续用药的信心；②指导患者合理摄入饮食，限制糖类、脂肪类事物，提倡多食高纤维、低能量的食物和叶类蔬菜，以减少热量摄人；③鼓励患者增加活动量，多消耗体内热量，例如：每天快走45分钟，每周至少5天；④指导患者消除不健康的生活习惯，矫正不良行为，对饮食、运动制定合理计划，并进行自我监督；⑤如上述措施无效，可遵医嘱减药或换药。
4．过度镇静典型抗精神病药（如氯丙嗪、奋乃静）以及非典型抗精神病药物（如氯氮平、奥氮平、喹硫平）均可引起过度镇静。多为首次使用镇静作用较强的药物，或剂量过大、服药次数过多而引起，老年患者更易出现。
临床表现：思维、行为迟滞，乏力、嗜睡，注意力不易唤起，
无欲、主动性降低，对周围环境缺乏关注，睡眠过多，活动减少。严重者影响患者的生活质量和工作效率。
处理措施：轻者可不予处理，随着治疗时间的延长，患者能够逐渐适应或耐受，重者则遵医嘱予以减药。
5．胃肠道不良反应临床表现：口干、恶心、呕吐、食欲缺乏、上腹饱满、腹泻、便秘和麻痹性肠梗阻。
处理措施：胃肠道不良反应多出现在服用抗精神病药的初期，多数患者在治疗过程中可自行消失，反应严重者，经减药或停药即可恢复。对于便秘的患者则提醒他们注意饮食，多吃富含维生素的蔬菜和水果，鼓励患者经常增加活动以促进肠蠕动增加，养成定时排便的习惯，必要时遵医嘱使用开塞露，通便灵协助排便。
6．尿潴留具有抗胆碱能作用的药物能抑制膀胱逼尿肌的收缩，抑制尿道括约肌松弛，引起尿潴留，常发生在治疗的初期。对老年人及前列腺肥大者应予注意。具有抗胆碱能作用的药若联合应用更易发生。
处理措施：①鼓励患者尽力自行排尿，或采取物理的方法诱导排尿；②及时与医生取得联系遵医嘱给予新斯的明10~ 20mg口服，3次／日。若无效时，可遵医嘱行导尿术；③做好心理疏导，耐心安慰患者，消除紧张情绪，对曾经发生过此类症状的患者，更应加强宣教工作；④护士要密切观察患者的排尿情况，及时发现不适，记录处理情况。
7.白细胞减少症周围血白细胞计数低于4 x l09/L，称为白细胞减
少症。抗精神病药氯氮平、氯丙嗪等均可引起白细胞减少症，其中氯氮平发生率最高。多数发生在治疗头两个月内。
临床表现：白细胞减少症仅有乏力、倦怠、头昏、发热等全身症状，轻重不等的继发感染症状，如咽炎、支气管炎、肺炎、泌尿系感染等。一般预后良好，继续服药可自行恢复。绝大多数患者在5—30天恢复正常。
处理措施：
轻度减少：白细胞计数(3—3.5) xl09/L．可遵医嘱继续药物治疗，每周2次血常规检查，注意预防感染。并适当给予升高白细胞的药物。
中度减少：白细胞计数(2～3) xl09/L，应遵医嘱立即停药，每天监测血常规，白细胞计数正常后可再用药物，并注意观察，预防感染。给予升高白细胞的药物。
重度减少：白细胞计数<2×l09/L，应遵医嘱立即停药，每天监测血常规，直至白细胞及分类恢复正常2周。应用抗感染药物，慎用／禁用此类抗精神病药物。尽快给予升高白细胞的药物。
预防：氯氮平是引起白细胞减少症最常见的药物。在开始试用阶段，应遵医嘱每周为患者检查一次血常规，如发现体温升高、咽痛、乏力，应遵医嘱随时监测白细胞计数变化。
8．恶性综合征(NMS) 引起的主要药物以抗精神病药最为常见。抗精神病药物中几乎所有的药物均可引起NMS，尤其是高效价低剂量的抗精神病药物，其中以氟哌啶醇居多，但新型抗精神病药物也
有相关报道。通常认为：口服、肌注、静脉给药均可引起，但肌注及静脉注射时更易于发生。恶性综合征往往出现在更换抗精神病药物的种类或加量过程中以及合并用药时（如锂盐合并氟哌啶醇）。兴奋、拒食、营养状况欠佳、既往有脑器质性疾病的患者在使用抗精神病药物、抗抑郁药物时更易发生，男女无差异，各年龄均可发生。恶性综合征的发生率虽然仅为1%左右，但死亡率高达20%以上。
临床表现：①高热；②严重的锥体外系症状（肌肉强直、运动不能等）；③意识障碍；④自主神经功能紊乱（多汗、流涎、心动过速、血压不稳）；⑤急性肾衰；⑥循环衰竭。实验室检查可发现白细胞计数增高，氨基转移酶升高、肌酸磷酸激酶( CPK)和肌红蛋白升高。
处理措施：①遵医嘱立即停用抗精神病药物；②遵医嘱给予支持治疗，调节水、电解质及酸碱平衡，给氧，保持呼吸道通畅，必要时人工辅助呼吸，物理降温，保持适当体位，防止发生压疮，预防感染，保证充足营养。目前对恶性综合征尚无有效治疗方法，早期发现、及时处理是治疗原则。当患者出现症状高热、意识障碍、严重锥体外系症状时，需要警惕恶性综合征的出现，立即通报医生予以诊治。
二、抗抑郁药
抗抑郁药( antidepressants)是一类主要用于治疗和预防各种抑郁障碍的药，是临床最常用、发展最快的精神药物。目前抗抑郁症的起效时间为服用药物2周左右，故在起效前要注意加强对抑郁症患
者的护理。
（一）抗抑郁药的分类
抗抑郁药按其作用机制可以分为七类：①单胺氧化酶抑制剂( MAOIs)；三环类抗抑郁药( TCAs)；③NE/DA摄取抑制剂(NDRI)；④选择性5-HT再取抑制剂( SSRls)；⑤5- HT和NE再摄取抑制剂(SNRI)；
⑥5- HT2A受体拮抗和5- HT再摄取抑制剂(SARIs)；⑦NE和特异性5．HT抗抑郁药(NaSSA)量11-2）。它们多数通过对5-HT、NE的再摄取抑制作用，阻断突触后膜的相受体，促进突触前膜的递质释放，提高突触间隙的5．HT、NE的浓度，从而起到抗抑郁的作用。
表11-2抗抑郁代表药物与常用治疗剂量
分类代表药英文名常用治疗剂量
三环类抗抑郁药TCAs 阿米替林 amitriptyine 150~ 300mg/d
单胺氧化酶抑制剂( MAOIs) 苯乙肼 phenelzine 15 ~75mg/d
NE/DA摄取抑制剂(NDRI) 安非他酮 bupropion 225-450mg/d
择性5- HT再摄取抑制剂(SSRIs) 氟西汀 fluoxetine 20-40mg/d
帕罗西汀 paroxetine 20~ 50mg/d l
舍曲林 sertraline 50~ 200mg/d
氟伏沙明 fluvoxamine 100—200mg/d
西酞普兰 citalopram 20~ 40mg/d
5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRI) 文拉法辛 venlafaxine 150—375mg/d
5-HT2A受体拮抗剂和5-HT再摄取抑制剂(SARIs) 曲唑酮trazodone 150~ 300mg/d
NE和特异性5-HT抗抑郁药(NaSSA) 米氮平 mirtazapine 15~ 45mg/d
（二）抗抑郁药的临床应用
1．适应证适用于治疗各类以抑郁症状为主的精神障碍。还可用于治疗焦虑症、惊恐发作、恐惧症、创伤后应激障碍、神经性贪食。氯米帕明可用于治疗强迫症。