最新车祸伤病人护理查房
车祸伤病人护理查房
一、基本信息
闫洪义男 44岁诊断：失血性休克、蛛网膜下腔出血、头皮裂伤、鼻骨骨折、舌裂伤、多发肋骨骨折（右侧）、右侧血气胸、纵隔积气、皮下气肿、脾破裂、右下肢胫腓骨骨折
二、案例背景
患者是因1小时前发生车祸，伤及头、右侧胸部、腹部及右下肢等，于8:00在全麻下行脾完全切除+剖腹探查术，术毕于10：15转入ICU。
三、入科查体
入科后生命体征示：T36℃P85次/分R简易呼吸器辅助Bp170/80mmHg。患者持续呼吸机辅助，Simv+psv模式，潮气量500ml，Ps12，peep5，氧合维持在94%—98%，痰液为少量黄色粘痰。入科后呈麻醉未醒状态，RASS评分在0— -1分呼之睁眼，但未能保持十秒。双侧瞳孔等大2mm，对光反射微弱。患者额部有一约8cm长伤口，给予清创缝合，纱布敷料包扎，现敷料完好干燥无渗血。患者舌体裂伤，给予舌体缝合修补。患者胸廓对称，无畸形，从颈部至第四肋大面积皮下气肿，触之有捻发感，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。右侧胸腔有一胸腔闭式引流，水柱波动明显，引流液为血性液，引流管周围皮肤完好，敷料干燥无渗出。患者腹部膨隆，未见胃肠型及蠕
动波，内有三根腹腔引流管，左侧两根，右侧一根，引流液均为血性液，周围敷料干燥无渗液。患者入科时右下肢胫腓骨骨折呈三截畸形状态，给予石膏托+绷带（内衬棉布、纱布垫）包扎固定，右足背动脉搏动明显，血运、皮温良好。
四、治疗原则
1.密切监测生命体征
2.及时完善相关检查（血气分析、血分析、凝血四项及床旁摄片）
3.持续呼吸机辅助呼吸
4.输血、补液维持循环
5.维持水电解质、酸碱度的平衡
6.保护各个脏器功能，防止并发症
7.抗感染、止血等对症治疗
8.请相关科室会诊
五、用药治疗
1、补充胶体、扩充血容量
①白蛋白、血浆、悬浮红细胞②天晴宁③美凌格
2、血管活性药
①去甲肾
3、保护胃黏膜及肝脏功能
①洛赛克②还原性谷胱甘肽
4、抗生素
①美罗培南②邦达③左氧氟沙星
5、止血类
①巴曲亭②生长抑素
6、化痰类
①开顺②氨溴索
六、相关的护理诊断及护理措施
1、意识障碍与麻醉未醒有关
①观察患者的意识状态及瞳孔大小和反射。
②严密观察病情变化，监测生命体征变化。
③保持气道通畅，监测Spo2。
2、气体交换受损与多发肋骨骨折、双肺挫伤有关
①评估观察病人的呼吸、形态、频率，按时翻身扣背按需吸痰。
②保持舒适体位，遵医嘱使用胸带加压固定。
③遵医嘱应用抗生素、化痰药物观察疗效及不良反应。
④氧疗护理，遵医嘱给予呼吸机辅助，改善缺氧，加强呼吸功能锻炼。
⑤遵医嘱留取动脉血标本监测血气分析。
⑥应用呼吸机的患者，采取VAP集束化护理措施。
3、清理呼吸道无效与意识障碍、无法自行咳痰有关
①评估患者咳嗽及痰液的情况，保持气道通畅，根据痰液的粘稠度给予适当的湿化。
②保持温湿度适宜温度在20-24℃，湿度在50-60%。
③翻身、扣背，指导患者进行有效咳嗽，给予机械辅助排痰。
④按需吸痰，严格执行手卫生及无菌原则；观察痰液的颜色、性质、量。
⑤遵医嘱给予化痰药物和雾化吸入。
4、低效性呼吸形态与麻醉未醒、血气胸、纵膈气肿有关
①观察呼吸的频率、节律及Spo2。
②保持气道通畅，按时翻身扣背按需吸痰，遵医嘱使用化痰药。
③氧疗护理，遵医嘱给予呼吸机辅助，改善缺氧。
④应用呼吸机者，采取VAP集束化护理措施。
5、体液不足与外伤导致失血、失液有关
①严密监测生命体征尤其是血压的变化。
②遵医嘱进行输血、输液，统计出入量。
③密切观察引流液的颜色、性质、量；刀口敷料周围的渗血、渗液情况，并及时与医师汇报。
④控制输液量及速度，防止发生肺水肿。
6、体温过高与外伤感染、手术创伤有关
①Q4h测量体温严密监测体温及热型的变化。
②遵医嘱应用抗生素预防感染。
③保持床单元干净舒适，遵医嘱进行物理降温。
④严格执行手卫生、无菌操作原则，预防交叉感染。
7、营养失调与手术消耗、进食受限有关
①密切监测患者血糖情况。
②遵医嘱给予静脉或者鼻饲营养。（注：采取鼻饲营养时应抬高床头采取半卧位）
③病情允许的情况下鼓励患者进水进食。
8、皮肤完整性受损与长期卧床有关
①评估患者皮肤受损的危险（Braden评分）放置防压疮的标识卡。
②保持床单元干净、整洁、平整。
③使用气垫床并按时翻身，避免局部组织长时间受压。
④避免摩擦力和剪切力，必要时使用保护性辅料（美皮康、康惠尔）。
9、躯体移动障碍与意识障碍，不能有目的的移动躯体有关
①评估患者肢体活动度，可协助病人被动的进行功能锻炼。
②保持床单元的舒适与整洁，按时翻身扣背。
③躁动、意识障碍的患者，可使用床栏、约束带，以防坠床。
④保持肢体的功能位，鼓励指导患者进行有效的自主活动。
10、潜在并发症呼吸机相关性肺炎
①评估留置气管插管的必要性。
②无禁忌者抬高床头30℃。
③保持呼吸道通畅，按需吸痰及时吸引声门下分泌物，及时倾倒冷凝水。
④严格执行手卫生、无菌操作原则。
⑤按时给予患者口腔护理，保持清洁。
⑥遵医嘱尽早停用应激性溃疡预防用药。
11、潜在并发症导管血流相关感染
①评估留置深静脉的时间，每日评估导管的必要性尽早拔除。
②定期换药，如有卷边、污染应立即更换。
③严格执行手卫生操作，按照正规操作进行冲封管。
12、潜在并发症尿路感染
①评估患者留置导尿管的时间及导尿管的必要性，应尽早拔除。
②严格执行手卫生。按时给予尿道口及会阴擦洗。
③密切观察尿道口周围皮肤有无红肿及尿液的颜色、性质。
④遵医嘱应用预防性抗生素。
13、潜在并发症有双下肢深静脉血栓形成的危险
①评估患者肢体活动情况，评估下肢DVT评分，高危者悬挂标识卡。
②遵医嘱给予主动或者被动的肢体功能锻炼。
③遵医嘱应用抗凝药物，并严密观察有无出血倾向。
④定期复查B超。
14、潜在并发症管路滑脱
①评估患者的管路评分，高危者班班交接并悬挂防管路滑脱标识卡。
②向清醒患者讲解留置管路的重要性及管路滑脱的危险性，取得患者的配合。
车祸伤病人护理查房
车祸伤病人护理查房 一、基本信息 闫洪义男 44岁诊断：失血性休克、蛛网膜下腔出血、头皮裂伤、鼻骨骨折、舌裂伤、多发肋骨骨折（右侧）、右侧血气胸、纵隔积气、皮下气肿、脾破裂、右下肢胫腓骨骨折 二、案例背景 患者是因1小时前发生车祸，伤及头、右侧胸部、腹部及右下肢等，于8:00在全麻下行脾完全切除+剖腹探查术，术毕于10：15转入ICU。 三、入科查体 入科后生命体征示：T36℃P85次/分R简易呼吸器辅助Bp170/80mmHg。患者持续呼吸机辅助，Simv+psv模式，潮气量500ml，Ps12，peep5，氧合维持在94%—98%，痰液为少量黄色粘痰。入科后呈麻醉未醒状态，RASS评分在0— -1分呼之睁眼，但未能保持十秒。双侧瞳孔等大2mm，对光反射微弱。患者额部有一约8cm长伤口，给予清创缝合，纱布敷料包扎，现敷料完好干燥无渗血。患者舌体裂伤，给予舌体缝合修补。患者胸廓对称，无畸形，从颈部至第四肋大面积皮下气肿，触之有捻发感，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。右侧胸腔有一胸腔闭式引流，水柱波动明显，引流液为血性液，引流管周围皮肤完好，敷料干燥无渗出。患者腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，内有三根腹腔引流管，左侧两根，右侧一根，引流液均为血性液，周围敷料干燥无渗液。患者入科时右下肢胫腓骨骨折呈三截畸形
状态，给予石膏托+绷带（内衬棉布、纱布垫）包扎固定，右足背动脉搏动明显，血运、皮温良好。 四、治疗原则 1.密切监测生命体征 2.及时完善相关检查（血气分析、血分析、凝血四项及床旁摄片） 3.持续呼吸机辅助呼吸 4.输血、补液维持循环 5.维持水电解质、酸碱度的平衡 6.保护各个脏器功能，防止并发症 7.抗感染、止血等对症治疗 8.请相关科室会诊 五、用药治疗 1、补充胶体、扩充血容量 ①白蛋白、血浆、悬浮红细胞②天晴宁③美凌格 2、血管活性药 ①去甲肾 3、保护胃黏膜及肝脏功能 ①洛赛克②还原性谷胱甘肽 4、抗生素 ①美罗培南②邦达③左氧氟沙星 5、止血类 ①巴曲亭②生长抑素
车祸外伤病程记录
X X X X 医院 病案记录单 姓名: XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XX XX．XX．XX 19：30 首次病程记录 患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx 时平车入院。患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短 2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均正常。四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：胸部CT（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸；腰椎CT示：L3-5突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节 第- 1 -页
胸外伤病人的护理查房
胸外伤病人的护理查房 胸外伤护理查房 1.病史介绍 患者，周某，男，42岁，车祸伤致胸部疼痛，气促，呼吸困难1小时入院，查体:患者痛苦面容，全身多处皮肤擦伤，血压100/60mmHg，心率110次/分，呼吸30次/分，门诊拍胸片报告:左侧第5-8肋骨骨折，断端有错位，左侧液气胸，创 伤性湿肺。入院后急诊在局麻下行左侧胸腔闭式引流术，术毕胸腔引流出血性液体600ml,并有大量气泡逸出，术后行抗炎、止血对症治疗。胸腔引流术后第三天拔除胸管2小时后诉胸闷，呼吸困难，再次置入胸管，见大量气泡逸出，今日术后第2天，胸管未见气泡逸出，无胸闷，呼吸困难等不适。诊断:肋骨骨折，左侧液气胸，创伤性湿肺 2.护理诊断 (1)气体交换受损:与肺组织萎缩有关 (2)低效性呼吸型态:与分泌物多、疼痛、肺组织损伤有关 (3)清理呼吸道低效:与疼痛有关 (4)疼痛:与胸部损伤，引流管刺激有关 (5)焦虑:急性损伤、呼吸困难、疼痛有关 体液不足、组织灌注量改变:与大量失血有关 (6 3.护理措施 (1)密切观察病情变化，持续血压、氧饱和度的监测，观察呼吸运动，吸氧， 听诊双肺呼吸音，抽血查血气分析，掌握患者的呼吸情况。 (2)保持呼吸道通畅，半卧位休息，出现反常呼吸，立即局部加压外固定，行 雾化吸入，叩背辅助咳痰，指导深呼吸锻炼，疼痛不敢咳痰时，用双手固定胸廓，
减轻疼痛，也可刺激胸骨上窝，辅助咳痰。痰多无力咳痰时根据情况采取吸引器吸痰或纤维支气管镜灌洗，或气管切开吸痰，防止肺不张和肺部感染的发生。 (3)保持胸管的固定通畅，定时挤压胸管，半卧位休息，鼓励深呼吸咳嗽，促进肺的复张。记录引流液的颜色、性质和量，有异常及时通知医生处理。引流液多时要勤挤压胸管，防止凝固性血胸形成。 (4)止痛治疗，减轻疼痛和不适。评估疼痛的程度，指导患者深呼吸放松，消除紧张恐惧，减轻疼痛。必要时给于口服止痛药，或微量泵持续静脉泵入鲁诺西康止痛。 (5)营养支持:告知家属提供高蛋白、高热量、高维生素软食，入牛奶、豆浆、鸡蛋、鸡汤、排骨汤、瘦肉、鱼等多食水果蔬菜，保持大便通畅。 (6)维持循环稳定:严密观察生命体征变化，及时补充血容量，，出血多时建立两条静脉通路，给予止血、输血治疗。 (7)持续胸带外固定，松紧适宜，定时擦洗胸部皮肤，观察局部皮肤情况，有无发红、发痒等过敏情况，有异常及时处理。 (8)活动指导:活动时注意避免患侧卧位，避免弯腰扭腰等动作，防止延迟性血气胸的发生。 (9)心理护理:安尉患者和家属，消除紧张恐惧情绪，取得患者及家属的配合