PDCA降低护士给药错误发生率

降低护士给药错误发生率

一、事情经过：

2014年第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。

二、制定计划

1.整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。

——完成时间：2014年07月

2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。——完成时间：2014年08月

3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。

——完成时间：2014年09月

三、实施计划

1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。

2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。

3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。

4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。

5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。

6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。

四、检查阶段

1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。

2.统计第三季度给药错误共6例。

五、处理阶段

1.护士给药正确率提高。

2.定期对护理人员进行给药流程和规范。

3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。

六、效果评价

1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。

2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。

护理不良事件持续改进记录表

2014年度护理部

PDCA案例：降低护士给药错误发生率

主题选定

降低护士给药错误的发生率

一、改进前调查结果

4-6月住院病人给药错误发生率统计如下

二、给药错误原因分析（特性要因图）

三、改进方案

1.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。

2.加强各项相关制度、流程如：医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程等的培训。

四、改进措施

1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。

2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。

3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。

4.规范护理书写、剂量书写

5.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。

6.输液单电脑打印，加药前必须双人核对。

7.加强护患沟通，用药宣教落实到位。

五、改进后效果

六、 2014年4-9月用药差错在不良事件中的比例（%）

0.05

0.10.150.20.250.30.35第二季度

第三季度

七、结论

1.住院病人给药错误由原来3.03%降低至

2.08%。

2.落实查对制度、医嘱核对与处理流程及用药流程，监督有力。

3.强化了护理人员给药安全风险管理意识。